4Si l autre conducteur refuse de signer. 5En cas d accident en chaîne, vous

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1 Mode d emploi du Constat amiable - Déclaration d accident Ce constat est conforme au modèle retenu par le Comité Européen des ssurances (C.E.) utiliser pour tout accident automobile Que faire en cas d accident? Quelles qu en soient les circonstances, conservez votre sang-froid et restez courtois. S il n y a que des dégâts matériels : Présentez spontanément votre attestation d assurance et votre permis de conduire et remplissez tranquillement et soigneusement, avec l autre conducteur, un seul et même constat amiable. S il y a un blessé même léger : lertez d abord la Police ou la Gendarmerie. Comment remplir un constat d accident? Sur les lieux de l accident 1. Utilisez un seul carnet de constat amiable pour 2 véhicules en cause (2 pour 3 véhicules, etc.). Peu importe qui le fournit ou le remplit. Employez de préférence un stylo à bille et appuyez fort, le double sera plus lisible. 2. N oubliez pas, en rédigeant le constat : de vous reporter pour répondre aux questions : a) de la rubrique 8, à vos documents d assurance (contrat ou carte verte), b) de la rubrique 9, à votre permis de conduire ; d indiquer avec précision le point de choc initial (rubrique 10) ; de mettre une croix (X) dans la case à hauteur de chacune des rubriques de circonstances (n 1 à 17), s appliquant à l accident (rubrique 12) et d indiquer le nombre de cases ainsi marquées ; d établir un croquis de l accident (rubrique 13). 3. Si l accident a eu des témoins, écrivez leur nom et adresse, surtout en cas de difficultés avec l autre conducteur. 4. Signez et faites signer le constat par l autre conducteur. Remettez-lui un des exemplaires, conservez l autre. Chez vous Complétez les renseignements dont a besoin votre ssureur, en remplissant la déclaration d accident au verso du constat. N oubliez pas de préciser où et quand votre véhicule sera visible pour que l expert puisse au plus vite examiner les dégâts. Ne modifiez en aucun cas la partie constat (recto). Transmettez ce document sans retard à votre ssureur. Cas particuliers Si l autre conducteur est en possession d un formulaire également conforme au modèle retenu par le Comité Européen des ssurances, mais établi dans une langue différente, sachez qu il est identique au vôtre. Vous pouvez donc l utiliser en suivant la traduction de rubrique en rubrique (elles sont numérotées à cet effet) sur votre propre carnet. Mais n omettez pas ensuite de remplir chez vous la déclaration d accident en utilisant alors le verso d un formulaire de constat imprimé dans votre langue nationale que vous transmettrez sans retard à votre assureur avec le volet du constat étranger. Le présent formulaire servira également dans les cas d accident sans tiers (lésés), par exemple : dégâts matériels propres, vol, incendie, etc. Dès réception d un nouveau carnet de constat, mettez-le dans la boîte à gants de votre véhicule Constat Européen d ccident Valable dans tous les pays de la Communauté Européenne ne nous fâchons pas restons courtois soyons calme Voir mode d emploi Votre Courtier Gan Eurocourtage

2 TTENTION : Vous devez transmettre le constat dans les cinq jours qui suivent lʼaccident et ce, dans tous les cas de figure. 1Le recto du constat doit être rempli et signé par chaque conducteur sur le lieu même de l accident. près séparation des feuillets, chaque conducteur conserve un exemplaire qui ne doit pas être modifié. 2u verso, vous trouverez les indications pour bien remplir ce constat. Utilisez un stylo à bille de sorte que vos déclarations s impriment nettement sur les deux feuillets de ce constat. 3Ne laissez pas de rubriques sans réponse. Mais vous ne devez cocher que la ou les cases correspondant aux circonstances de votre accident. CONSTT IEN REMPLI, CCIDENT MIEUX RÉGLÉ. Si aucune case ne convient, indiquez les circonstances de l accident dans la rubrique Observations. 4Si l autre conducteur refuse de signer le constat, envoyez malgré tout votre exemplaire à votre courtier d assurances dans le délai de cinq jours. 5En cas d accident en chaîne, vous devez établir un constat avec chacun des conducteurs des véhicules entrés en collision avec le vôtre. 6 N oubliez pas de prendre les coordonnées des témoins éventuels.

3 Comment bien remplir votre constat d accident Circonstances : Dix-sept 12. cas de figure sont prévus par le constat. Si aucun ne correspond aux circonstances de l accident, ne cochez aucune case. Certaines méritent quelques précisions. Cases 8 Cochez cette case si vous avez heurté à l arrière le véhicule vous précédant, qui circulait sur la même file. 10 Cochez cette case si vous avez quitté votre file pour prendre celle de l autre véhicule, ou lorsque vous avez fait un écart en direction de ce véhicule. 12 et13 Cochez cette case uniquement si vous avez changé de direction dans une intersection de voies. 15 Cochez cette case uniquement si votre véhicule empiétait sur la partie de la chaussée réservée à la circulation dans l autre sens. Evitez les indications vagues. Si vous 2. êtes en pleine campagne, précisez la nature de la route (vicinale, départementale, nationale) et son numéro. S il y a des blessés, même 3. légers, indiquez, au verso du document, leurs coordonnées et la nature de leurs blessures. 8. Véhicule Recopiez ou vérifiez les indications concernant le conducteur de l autre véhicule, ces informations se trouvent sur l attestation d assurance du véhicule ou encore sur le papillon vert collé sur le pare brise. case total Précisez le nombre total de cases cochées dans votre colonne. Si aucune case n a été marquée,inscrivez 0. Localisation du point de choc : Indiquez bien le point de choc INITIL à l aide d une flèche et non pas l ensemble des dégâts subis. Si votre véhicule a été projeté sur un autre véhicule, indiquez-le dans la case OSER- VTIONS. Rue St-Claude Rue des Lilas Dégâts apparents : Enumérez les dégâts visibles. Emettez des réserves, si vous n êtes pas sûr d avoir tout répertorié (Exemple: Sous réserve d un examen approfondi ). Croquis : Le croquis est nécessaire pour préciser la position des véhicules U MOMENT DU CHOC. Identifiez bien les véhicules et et leurs sens de marche. Dessinez le bord de la chaussée et le milieu de celle-ci. Indiquez bien la signalisation (feux, panneaux, inscriptions au sol). Conseil : au besoin, faites d abord un brouillon! Pour vous aider, les sigles à utiliser : Véhicule 2 roues Piéton Camion Feu rouge alise de priorité STOP Signature : La signature des conducteurs implique la reconnaissance des indications portées sur le document. En cas de désaccord, précisez nettement, lors de la rédaction et non après, votre divergence de vue dans la case OSERVTIONS. Le verso du constat amiable n est à remplir qu après séparation des feuillets. De retour à son domicile, chacun y inscrit les informations complémentaires indispensables.

4 CONSTT MILE D'CCIDENT UTOMOILE 1 Date de l accident Heure 2 Localisation : Lieu : Pays : Feuillet 1/2 3 lessé(s) même léger(s) non oui 4 Dégâts matériels à des véhicules autres que et objets autres que des véhicules non oui non oui 5 Témoins : noms, adresses et tél VÉHICULE Nom :... Prénom :... dresse :... NOM :... N de contrat :... N de carte verte :... ttestation d assurance gence (ou bureau ou courtier) :... NOM :... dresse :... NOM :... Prénom :... Date de naissance :... dresse : Permis de conduire n :... Catégorie (,,...) :... Permis valable jusqu au :... initial au véhicule par une flèche au véhicule : CIRCONSTNCES 1 *en stationnement / à l arrêt 1 2 *quittait un stationnement / 2 ouvrait une portière 3 prenait un stationnement 3 4 sortait d un parking, d un lieu 4 privé, d un chemin de terre 5 s engageait dans un parking, 5 un lieu privé, un chemin de terre 6 s engageait sur une place 6 7 roulait sur une place 7 8 heurtait à l arrière 8 en roulant dans le même sens et sur même file 9 roulait dans le même sens 9 et sur une file différente 10 changeait de file doublait virait à droite virait à gauche reculait empiétait sur une voie 15 réservée à la circulation et en sens inverse 16 venait de droite 16 (dans un carrefour) 17 n avait pas observé un signal 17 de priorité ou un feu rouge Mettre une croix dans chacune des cases utiles pour préciser le croquis * Rayer la mention inutile indiquer le nombre de cases marquées d une croix signer obligatoirement par les DEUX conducteurs. Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité mais un relevé des identités et des faits servant à l accélération du règlement. 13 Croquis de l accident au moment du choc 13 Préciser : 1. le tracé des voies - 2. la direction (par des flèches) des véhicules, - 3. leur position au moment du choc - 4. les signaux routiers - 5. le nom des rues (ou routes). 15 Signature des conducteurs 15 VÉHICULE Nom :... Prénom :... dresse :... NOM :... N de contrat :... N de carte verte :... ttestation d assurance gence (ou bureau ou courtier) :... NOM :... dresse :... NOM :... Prénom :... Date de naissance :... dresse : Permis de conduire n :... Catégorie (,,...) :... Permis valable jusqu au :... initial au véhicule par une flèche au véhicule : Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, un droit d accès et de rectification des informations vous concernant vous est ouvert auprès des entreprises d assurances destinataires du présent constat.

5 déclaration à remplir et à transmettre dans les cinq jours à votre assureur Cette déclaration complémentaire vous permet de mieux expliquer les circonstances de lʼaccident : toutefois les éléments qui sont contraires à ceux mentionnés au recto signé de votre adversaire ne peuvent lui être opposés. 1. nom de l assuré : profession : n tél. : 2. conducteur du véhicule : profession Est-il : célibataire marié autre Est-il le conducteur habituel du véhicule? OUI NON Réside-t-il habituellement chez lʼassuré? OUI NON Est-il salarié de lʼassuré? OUI NON Sinon à quel titre conduisait-il? Motif du déplacement : 3. circonstances de l accident : (à préciser dans tous les cas même si un procès-verbal de gendarmerie ou un rapport de police a été établi). CROQUIS Désigner les véhicules et conformément au recto. Préciser : 1. Le tracé des voies - 2. La direction (par flèches) des véhicules, - 3. Leur position au moment du choc - 4. Les signaux routiers - 5. Le nom des rues (ou routes). 4. -t-il établi un procès-verbal de gendarmerie OUI NON un rapport de police OUI NON une main-courante OUI NON Si oui, rigade ou Commissariat de : 5. véhicule assuré : Lieu habituel de garage : EXPERTISE des DÉGÂTS : Réparateur chez qui le véhicule sera visible tél. : fax : Quand? Éventuellement téléphoner à : a été volé, indiquer son numéro dans la série du type (voir carte grise) : Si le est gagé ou fait lʼobjet dʼun contrat de location (ou crédit-bail) : nom et adresse de lʼorganisme concerné : véhicule est un poids lourd : poids total en charge : était attelé à un autre véhicule (tractant ou remorqué) au moment de lʼaccident, indiquer le poids total en charge : Nom de la Société qui lʼassure : n de contrat dans la Société : 6. dégâts matériels autres quʼaux véhicules et (nature et importance ; nom et adresse du propriétaire) : 7. blessé(s) NOM... Prénom... Âge... dresse Téléphone... Profession... Situation au moment de lʼaccident... (conducteur, passager du véhicule ou, cycliste, piéton) Portait-il casque ou ceinture?... OUI NON OUI NON 1 ers soins ou hospitalisation à... Nature et gravité des blessures le 20 Signature de lʼassuré :

6 CONSTT MILE D'CCIDENT UTOMOILE 1 Date de l accident Heure 2 Localisation : Lieu : Pays : Feuillet 2/2 3 lessé(s) même léger(s) non oui 4 Dégâts matériels à des véhicules autres que et objets autres que des véhicules non oui non oui 5 Témoins : noms, adresses et tél VÉHICULE Nom :... Prénom :... dresse :... NOM :... N de contrat :... N de carte verte :... ttestation d assurance gence (ou bureau ou courtier) :... NOM :... dresse :... NOM :... Prénom :... Date de naissance :... dresse : Permis de conduire n :... Catégorie (,,...) :... Permis valable jusqu au :... initial au véhicule par une flèche au véhicule : CIRCONSTNCES 1 *en stationnement / à l arrêt 1 2 *quittait un stationnement / 2 ouvrait une portière 3 prenait un stationnement 3 4 sortait d un parking, d un lieu 4 privé, d un chemin de terre 5 s engageait dans un parking, 5 un lieu privé, un chemin de terre 6 s engageait sur une place 6 7 roulait sur une place 7 8 heurtait à l arrière 8 en roulant dans le même sens et sur même file 9 roulait dans le même sens 9 et sur une file différente 10 changeait de file doublait virait à droite virait à gauche reculait empiétait sur une voie 15 réservée à la circulation et en sens inverse 16 venait de droite 16 (dans un carrefour) 17 n avait pas observé un signal 17 de priorité ou un feu rouge Mettre une croix dans chacune des cases utiles pour préciser le croquis * Rayer la mention inutile indiquer le nombre de cases marquées d une croix signer obligatoirement par les DEUX conducteurs. Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité mais un relevé des identités et des faits servant à l accélération du règlement. 13 Croquis de l accident au moment du choc 13 Préciser : 1. le tracé des voies - 2. la direction (par des flèches) des véhicules, - 3. leur position au moment du choc - 4. les signaux routiers - 5. le nom des rues (ou routes). 15 Signature des conducteurs 15 VÉHICULE Nom :... Prénom :... dresse :... NOM :... N de contrat :... N de carte verte :... ttestation d assurance gence (ou bureau ou courtier) :... NOM :... dresse :... NOM :... Prénom :... Date de naissance :... dresse : Permis de conduire n :... Catégorie (,,...) :... Permis valable jusqu au :... initial au véhicule par une flèche au véhicule : Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, un droit d accès et de rectification des informations vous concernant vous est ouvert auprès des entreprises d assurances destinataires du présent constat.

7 déclaration à remplir et à transmettre dans les cinq jours à votre assureur Cette déclaration complémentaire vous permet de mieux expliquer les circonstances de lʼaccident : toutefois les éléments qui sont contraires à ceux mentionnés au recto signé de votre adversaire ne peuvent lui être opposés. 1. nom de l assuré : profession : n tél. : 2. conducteur du véhicule : profession Est-il : célibataire marié autre Est-il le conducteur habituel du véhicule? OUI NON Réside-t-il habituellement chez lʼassuré? OUI NON Est-il salarié de lʼassuré? OUI NON Sinon à quel titre conduisait-il? Motif du déplacement : 3. circonstances de l accident : (à préciser dans tous les cas même si un procès-verbal de gendarmerie ou un rapport de police a été établi). CROQUIS Désigner les véhicules et conformément au recto. Préciser : 1. Le tracé des voies - 2. La direction (par flèches) des véhicules, - 3. Leur position au moment du choc - 4. Les signaux routiers - 5. Le nom des rues (ou routes). 4. -t-il établi un procès-verbal de gendarmerie OUI NON un rapport de police OUI NON une main-courante OUI NON Si oui, rigade ou Commissariat de : 5. véhicule assuré : Lieu habituel de garage : EXPERTISE des DÉGÂTS : Réparateur chez qui le véhicule sera visible tél. : fax : Quand? Éventuellement téléphoner à : a été volé, indiquer son numéro dans la série du type (voir carte grise) : Si le est gagé ou fait lʼobjet dʼun contrat de location (ou crédit-bail) : nom et adresse de lʼorganisme concerné : véhicule est un poids lourd : poids total en charge : était attelé à un autre véhicule (tractant ou remorqué) au moment de lʼaccident, indiquer le poids total en charge : Nom de la Société qui lʼassure : n de contrat dans la Société : 6. dégâts matériels autres quʼaux véhicules et (nature et importance ; nom et adresse du propriétaire) : 7. blessé(s) NOM... Prénom... Âge... dresse Téléphone... Profession... Situation au moment de lʼaccident... (conducteur, passager du véhicule ou, cycliste, piéton) Portait-il casque ou ceinture?... OUI NON OUI NON 1 ers soins ou hospitalisation à... Nature et gravité des blessures le 20 Signature de lʼassuré :