Candidat(e) Préconisation de la commission pédagogique : VAE Partielle VAE Totale

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1 Validation des Acquis de l Expérience VAE Dossier de Recevabilité Livret 1 Candidat(e) Prénom : Nom : La demande de VAE porte sur le titre RNCP : Niveau : Date de réception du livret : Dossier VAE suivi par : Date de réception du règlement étape : (livret et instruction de la demande par la commission pédagogique) Décision de la Commission Pédagogique Date : Demande VAE non recevable recevable Préconisation de la commission pédagogique : VAE Partielle VAE Totale * La VAE vise l obtention de tout ou partie d une certification sur la base de la reconnaissance de l expérience professionnelle. Le livret est à retourner à : GES Executive Education VAE 11, rue Érard Paris

2 Sommaire 1 Coordonnées candidat(e) 2 Formation générale et professionnelle 3 Motivation et projet 4 Synthèse de l expérience professionnelle et extra professionnelle 5 Détail des activités professionnelles 6 Détail des activités extra-professionnelles 7 Déclaration sur l honneur 8 Documents et justificatifs à fournir

3 1 Coordonnées candidat(e) Mlle / Mme M. Nom : Prénom : Nom d usage (si différent) : Né(e) le à Âge : ans Nationalité : Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone personnel : personnel : professionnel : Téléphone 2 Formation générale et professionnelle Avant l entrée dans la vie active Indiquez les 3 dernières formations suivies. Indiquez les diplômes obtenus. Précisez les modalités et l obtention ou non du titre ou diplôme visé. Année Formation / Études suivies Diplôme d État, d école, CQP ou titre RNCP préparé Alternance ou Apprentissage Diplôme ou titre obtenu Exemple 2002 / / 2002 École Supérieure de Commerce de Dijon IUT Techniques de Commercialisation Diplôme d Études Supérieures Commerciales Administratives et Financières Non Oui DUT Oui Oui... / / / /...

4 Après l entrée dans la vie active Indiquez l intitulé des formations suivies dans le cadre professionnel de la Formation Continue ayant fait l objet de la délivrance d une certification de branche (CQP), d un titre enregistré au RNCP (Répertoire National des Certifications Professionnelles), d un diplôme d État, d un diplôme d école ou d une reconnaissance interne à l entreprise. Formations diplômantes ou certifiantes Année Intitulé de la formation Validation visée Durée de la formation Cadre de la formation : Plan de formation, Période de professionnalisation, CIF (Congé Individuel de Formation), Cours du soir, Demandeur d emploi Si la formation visait un titre, un CQP ou un diplôme, l avez-vous obtenu? Oui / Non 2003 Administrateur de biens Titre RNCP niveau II 1 an Période de pro Oui Exemple 2010 Technicien Réseaux 2003 Manager d unité Licence pro Attestation d entreprise 6 mois Congé individuel de formation (CIF) temps plein Oui 4 mois Plan de formation Oui 2002 Préparation au TOEIC TOEIC 1 an Cours du soir Oui Formations Qualifiantes Exemple Année Intitulé de la formation Durée de la formation 2007 Gestion du temps 2 jours

5 Cadre réservé à la Commission Pédagogique 3 Motivation et projet Présentez votre projet professionnel et / ou personnel ; les raisons pour lesquelles vous souhaitez vous engager dans une VAE ou une VAP. Explicitez la cohérence entre vos formations, votre expérience professionnelle et extra professionnelle, vos compétences et la certification que vous souhaitez obtenir par la VAE (notamment au regard du référentiel de compétences du titre choisi) ou la dérogation que vous souhaitez obtenir par la VAP. Concernant la VAE, précisez les compétences du titre visé que vous pensez ne pas maîtriser ou maîtriser de manière insuffisante.

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7 4 Synthèse de l expérience professionnelle et extra professionnelle Expérience professionnelle totale : Vous êtes en activité : (rémunérée ou non) Salarié(e) en CDI Intérimaire Travailleur indépendant En temps plein Fonctionnaire Salarié(e) en CDD Bénévole Auto entrepreneur À temps partiel : % Militaire Vous êtes en inactivité : Demandeur d emploi depuis le En CSP (Convention de Sécurisation Professionnelle) Autre : précisez Votre expérience professionnelle (de la plus récente à la plus ancienne) Année Poste Nom et adresse de l entreprise Secteur d activité Contrat* Statut** * Contrat : CDD, CDI, intérim, bénévole, indépendant, auto-entrepreneur, fonctionnaire, militaire ** Statut : Dirigeant, Cadre supérieur, Cadre, Agent de Maîtrise, Employé

8 Votre expérience extra-professionnelle (de la plus récente à la plus ancienne) Année Missions Nom et adresse de l entreprise, organisation ou association Secteur d activité 5 Détail des activités professionnelles Poste actuel (ou dernier poste significatif) Période : du au Entreprise : Secteur d activité : Fonction : Fonction de votre hiérarchique : Temps plein Temps partiel : (fréquence ou pourcentage) Effectif de l entreprise ou de l établissement : personnes Missions principales et activités :

9 Compétences acquises et mobilisées dans la fonction : Cadre réservé à la Commission Pédagogique

10 Poste n 2 Période : du au Entreprise : Secteur d activité : Fonction : Fonction de votre hiérarchique : Temps plein Temps partiel : (fréquence ou pourcentage) Effectif de l entreprise ou de l établissement : personnes Missions principales et activités : Compétences acquises et mobilisées dans la fonction :

11 Cadre réservé à la Commission Pédagogique Poste n 3 Période : du au Entreprise : Secteur d activité : Fonction : Fonction de votre hiérarchique : Temps plein Temps partiel : (fréquence ou pourcentage) Effectif de l entreprise ou de l établissement : personnes Missions principales et activités :

12 Compétences acquises et mobilisées dans la fonction : Cadre réservé à la Commission Pédagogique

13 6 Détail des activités extra-professionnelles Mission n 1 Période : du au Organisation : Secteur d activité : Fonction : Fonction de votre hiérarchique : Temps plein Temps partiel : (fréquence ou pourcentage) Effectif de l entreprise ou de l établissement : personnes Missions principales et activités :

14 Compétences acquises et mobilisées dans la fonction : Cadre réservé à la Commission Pédagogique

15 Mission n 2 Période : du au Organisation : Secteur d activité : Fonction : Fonction de votre hiérarchique : Temps plein Temps partiel : (fréquence ou pourcentage) Effectif de l entreprise ou de l établissement : personnes Missions principales et activités :

16 Compétences acquises et mobilisées dans la fonction : Cadre réservé à la Commission Pédagogique

17 7 Déclaration sur l honneur Je soussigné(e), déclare sur l honneur que toutes les informations et documents fournis sont exacts et que, conformément à l article 3 du décret n du 16 avril 2002 : La présente candidature à la validation des acquis de l expérience en vue de l obtention du titre de (Intitulé exact du diplôme et option éventuelle) constitue l unique demande pour ce titre ou diplôme, pour la même année civile. Je m engage à ne pas présenter plus de trois candidatures à la validation des acquis de l expérience pour des diplômes, certificats ou titres différents durant la présente année civile. Fait à, le Signature du / de la candidat(e) Le faux et l usage de faux sont punis de trois ans d emprisonnement et de euros d amende (code pénal, art.441-1) «Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation, est puni de deux ans d emprisonnement et de euros d amende» (code pénal art.441-6) La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations : «Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d établir la preuve d un droit ou d un fait ayant des conséquences juridiques.»

18 8 Documents et justificatifs à fournir! Attention : N oubliez pas de signer la déclaration sur l honneur (page précédente) Copie d une pièce d identité (CNI ou passeport) Un CV Copie de vos diplômes, titres, attestations de formation Copie de vos contrats de travail, attestation d organisations, d associations ou toute forme d attestation de l expérience Si possible : Copie de vos entretiens annuels d évaluation Copie de vos fi ches de paie Lettres de recommandations de supérieurs hiérarchiques Contenus des formations suivies Un chèque de 30 de frais de dossier à l ordre de ANAPIJ! Conditions particulières : Après validation du Livret 1 et si vous êtes déclaré «recevable» il vous sera demandé de fournir les éléments suivants avec le Livret 2 : TOEIC (Test of English for International Communication) Pour toute validation d un titre de niveau 2 il vous sera demandé de valider un score minimum de 650 points au TOEIC Pour toute validation d un titre de niveau 1 il vous sera demandé de valider un score minimum de 750 points au TOEIC. PPa GES ExEcutivE Education 11, rue Érard Paris Tél : executive education.fr