APPORT DE L'IMPLANTOLOGIE BASALE DANS LA PRISE EN CHARGE D'UN CAS COMPLEXE.

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1 APPORT DE L'IMPLANTOLOGIE BASALE DANS LA PRISE EN CHARGE D'UN CAS COMPLEXE. Hervé Guibert. Docteur en chirurgie dentaire. (1) Luigi Bertaud. Docteur en chirurgie dentaire. Ancien Interne. (2) (1),(2) 28, rue Baudot Basse-Terre. Mme D. 53 ans, se présente à la consultation, sur les conseils de l'orthodontiste de son fils, pour prise en charge globale. Elle se plaint d'un déficit fonctionnel à la mastication, lié à l'instabilité de sa prothèse adjointe maxillaire, et à un édentement bilatéral postérieur mandibulaire, non compensé. Elle confie également une perte de confiance, et une gène dans ses relations professionnelles, liées à son édentement. L'édentement est lié à des extractions successives, pour motif carieux. L'anamnèse médicale générale est sans particularité. Cet article propose une démarche thérapeutique fiable, associant gestion des délais de cicatrisation, prise en compte des impératifs liés à l'anatomie et aux exigences de la patiente. EXAMEN CLINIQUE : L'examen clinique exo-buccal montre une nette diminution de la hauteur du tiers inférieur de la face, non compensée par la prothèse amovible en place. La diminution du soutien labial est peu visible, compte tenu du caractère charnu des lèvres rouges. L'examen endo-buccal montre un édentement maxillaire de classe IV (antérieur étendu), et un édentement mandibulaire de classe I (bilatéral postérieur.) Une abrasion irrégulière du bloc antéro-mandibulaire est notée, en rapport avec l'absence de calage postérieur. L'examen des modèles montés sur articulateur, révèle une egression de la 26, ainsi qu'une hauteur prothétique postérieure, augmentée par le déficit vertical des crêtes mandibulaires. Aspect clinique initial. EXAMENS COMPLEMENTAIRES : Le cliché panoramique réalisé met en évidence une hauteur de crête favorable au maxillaire, à l'exception des secteurs sous sinusiens. Les secteurs postérieurs mandibulaires sont associés à une faible hauteur verticale au dessus des nerfs alvéolaires inférieurs. Un dentascanner a été réalisé, et confirme la très faible hauteur sus-canalaire à la mandibule, avec une largeur suffisante. Les coupes transverses maxillaires mettent en évidence une insuffisance horizontale.

2 Cliché panoramique. Coupe scannograpghique axiale maxillaire. Insuffisance verticale postérieure, et épaisseur de crête réduite au niveau de l'arc antérieur. Hauteur sus-canalaire inférieure à 3mm. Coupe scannographique axiale mandibulaire PROBLEMATIQUE LIEE AU CAS : La patiente souhaite une réhabilitation fixe, afin de corriger son déficit fonctionnel. La préoccupation esthétique est maximale, et le souci de la temporisation impose une contrainte permanente, durant toute la durée du traitement. Le volume osseux disponible est insuffisant en hauteur à la mandibule, et au niveau des secteurs sous sinusiens, et en épaisseur au niveau de l'arc antérieur maxillaire. La gestion de l'arcade supérieure permet une approche axiale, mais nécessite une expansion de crête, lors de la préparation des logements implantaires, ainsi qu'un comblement des sinus droit et gauche, avec implantation simultanée. Les contraintes anatomiques, particulières à la mandibule édentée, permettent d'envisager deux schémas thérapeutiques distincts. Options 1 : - Chirurgie d'aménagement pré-implantaire mandibulaire : greffes d'apposition. Implantation dans un second temps, et mise en charge après respect du délai de cicatrisation. Limites : - Taux de résorption non prévisible. (Chirurgie complémentaire impossible à exclure.) - Nécessité d'un site donneur. - Chirurgie d'implantation différée. (Temps supplémentaire.) Option 2 : - Implantoplogie basale. Chirurgie en 1 temps, avec pose de la prothèse sous 3 jours.

3 L'option 1 implique une intervention supplémentaire de mise en place des implants, après respect d'un délai d'incorporation du greffon (minimum de 3 mois), ainsi qu'une mise en charge envisageable après ostéointégration des implants.(minimum de 3 mois.) La difficulté liée à la temporisation est majeure, et la résorption liée aux augmentations verticales augmentent la difficulté d'une telle prise en charge. La prise en compte de l'aspect psychologique oriente vers une réhabilitation de type "basal". PRESENTATION DE L'APPROCHE BASALE : L'implantologie basale constitue une technique de choix dans le traitement des crêtes résorbées. Mécaniquement, elle se fonde sur l'ancrage tricortical, qui rend possible, et nécessaire, la mise en charge immédiate. Plaque Victory 33x9/9 G2-DP. Chapes de transfert. Vérouillée par impaction au niveau des tables interne et externe, et par l'émergence crestale du fut, la plaque offre une surface de contact étendue, dont la rétention est complétée par la mise en place de vis auto perforantes. Dans le cas ou des dents naturelles sont présentes, la solidarisation de l'ensemble des éléments prothétiques doit être envisagée dès le stade de l'empreinte, à l'aide de chapes de transferts. La rigidité du montage est la condition sinequanone du succès de la réhabilitation. MISE EN OEUVRE DU PLAN DE TRAITEMENT : 1) Rétablissement de courbes occlusales, par la mise en place de prothèses adjointes maxillaire et mandibulaire, et d'inlays cores et couronnes provisoires au bloc incisivo-canin inférieur. Réalisation d'une couronne céramo-métallique sur 27. 2) Comblements sinusiens (Gen-Os. PRED), et implantation maxillaire en un temps sous anesthésie locale. (Implants coniques autotaraudants en titane allié TA6V, à hexagone interne, switch platform, cône morse, et micro spires cervicales.) Une expansion a été réalisée, avec comblement au Gen-Os (PRED), et mise en place d'une membrane Evolution. (PRED). Mise en place de l'implant en place de 34. 3) Réalisation de chapes de transferts métalliques, sur le bloc antérieur. 4) Chirurgie mandibulaire, avec pose de plaques et vis d'ostéosynthèse auto forantes. Comblement au RTR et PRF. Empreinte avec solidarisation rigide des transferts d'empreinte, et des chapes métalliques en place. Enregistrement du rapport inter-maxillaire à l'aide des prothèses amovibles provisoires. 5)Pose de la prothèse mandibulaire monobloc, (à 3 jours post opératoires), vissée. 6) Réalisation de la prothèse maxillaire sur implants, transvissée, à + 3 mois post opératoires. 7) Réalisation du bridge mandibulaire définitif, suivant le même protocole d'empreinte.

4 Rétablissement de la DVO, au moyen de prothèses provisoires. Comblement sinusien droit.(genos Osteobiol) (Implants i-cône. Medical Production.) Expansion de crête. Noter les fenestrations Vis de cicatrisation, pour une chirurgie en 1 temps. Recouvrement des fenestrations. (GenOs.) Mise en place d'une membrane résorbable.

5 Lambeau muco périosté, avec exposition franche des tables linguale et vestibulaire. Mise en place d'une plaque vissée. (Victory) Secteur 4. Procédure identique. Fraisage d'une saignée horizontale au dessus du nerf alvéolaire inférieur. Adjonction de biomatériau, et recouvrement Plaque assurée par les vis auto perforantes.

6 Solidarisation des transferts à la résine chémopolymérisable (luxabite.) Prothèse fixe complète, vissée sur implants et scellée sur les dents naturelles. Arcade maxillaire après dépose des vis de cicatrisation. Transferts vissés en place. Empreinte silicone globale. Aspect clinique à + 10 jours post opératoires. Mise en place de piliers multi. Empreinte pop-in.(silicone double mélange.)

7 Coiffes de cicatrisation. Réalisation de l'armature. Armature métallique transvissée. Bridge complet céramo-métallique. (Laboratoire Florent Ballon.) Vue occlusale maxillaire finale, avec bridge complet transvissé. Vue occlusale mandibulaire finale, avec bridge complet scellé - transvissé en place.

8 Restauration : - Globale. - Fonctionnelle. - Esthétique. - Immédiate. Vue clinique finale. Cliché panoramique après réalisation prothétique.

9 CONCLUSION : La résorption des secteurs postérieurs mandibulaires constitue une difficulté majeure dans la prise en charge implantaire des patients édentés. La faible hauteur séparant le sommet de crête du NAI, impose généralement un aménagement chirurgical complexe, lourd, dont le manque prévisibilité et la temporisation constituent souvent un obstacle, pour ces patients. L'approche basale, avec une mise en charge à 3 jours, évite l'inconfort lié à la temporisation, et présente un avantage décisif sur le plan psychologique. Elle est cependant réservée à la gestion des cas fortement résorbés. La solution basale, nécessite une vision globale, et une compétence multiple, car elle réclame une gestion "prothétique" dès la réalisation du dernier point de suture. Cette continuité chirurgico-prothétique, impose une rigueur sans faille dans la mise en œuvre du traitement. L'impact psychologique de ces mises en charge immédiates, lorsqu'elle sont réalisées chez ces patients, est à la hauteur des contraintes de mise en œuvre. Vue initiale. Vue finale. Bibliographie : BESSADE J, SCORTECCI G : L'implantologie basale : la troisième voie. Les dix points clés en implantologie ; SCORTECCI G, MISCH C, ODIN G : Implantologie basale : une approche fondée sur la preuve. Implantodontie 12 (2003) PELEG M, GARG AK : Predictability of simultaneous implant placement in the severely atrophic posterior maxilla : a 9-year longitudinal experience study of 2132 implants placed into 731 human sinus grafts. The int Journal of Oral and Maxillofacial implants Jan.Feb ; 21(1) : Victory S.A. 11 rue Lamartine Nice. FRANCE. Medical Production S.A. 3, Av Maréchal de Lattre de Tassigny Fontenay sous bois. FRANCE. Pred 79Av Aristide Briant Bat 6 sur Parvis Arcueil cédex.