FICHE D ENTREPRISE DE

FICHE D ENTREPRISE DE Article R. 241-41-3 du code du travail Dans chaque entreprise ou établissement qu il a en charge, le médecin du travail établit et met à jour une fiche d entreprise sur laquelle sont consignés notamment les risques professionnels et les effectifs de salariés exposés à ces risques. Pour l application du présent article dans les entreprises de travail temporaire, il n est pas tenu compte des salariés qui sont liés à elles par un contrat temporaire. Pour les entreprises adhérentes à un service de santé au travail interentreprise, la fiche est établie dans l année qui suit l adhésion de l entreprise ou de l établissement à ce service. Cette fiche est transmise à l employeur. Elle est tenue à la disposition de l inspecteur du travail et du médecin-inspecteur régional du travail et de la main d œuvre. Elle est présentée au comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail en même temps que le bilan annuel prévu à l article L. 236-4. La fiche d entreprise peut être consultée par les agents des services de prévention des caisses régionales d assurance maladie et par ceux des organismes mentionnées à l article L. 231-2. SOMMAIRE I. RENSEIGNEMENTS GENERAU II. INSTALLATIONS GENERALES III. APPRECIATION DES RISQUES IV. ACTIONS TENDANT A LA REDUCTION DES RISQUES DOCUMENTATION REMISE : - Guide d évaluation des risques «couvreurs» de la CRAM des Pays de la Loire - Contenu standard d une trousse de secours - Récapitulatif des affichages dans l entreprise - Tableaux des Maladies Professionnelles : o Tableau des maladies professionnelles n 1 o Tableau des maladies professionnelles n 8 o Tableau des maladies professionnelles n 16 o Tableaux des Maladies Professionnelles n 25 : Affections consécutives à l inhalation de poussières minérales renfermant de la silice cristalline (quartz, cristobalite, tridymite), des silicates cristallins (kaolin, talc), du graphite ou de la houille o Tableaux des Maladies Professionnelles n 30 : Affections professionnelles consécutives à l inhalation de poussières d amiante o Tableau des maladies professionnelles n 30 bis o Tableau des maladies professionnelles n 36 o Tableau des maladies professionnelles n 36 bis o Tableaux des Maladies Professionnelles n 42 : Atteinte auditive provoquée par les bruits lésionnels o Tableaux des Maladies Professionnelles n 44 : Affections consécutives à l inhalation de poussières minérales ou de fumées, contenant des particules de fer ou d oxydes de fer o Tableaux des Maladies Professionnelles n 47 : Affections professionnelles provoquées par les poussières de bois o Tableaux des Maladies Professionnelles n 57 : Affections péri-articulaires provoquées par certains gestes et postures de travail

o Tableaux des Maladies Professionnelles n 66 : Affections respiratoires de mécanisme allergique o Tableaux des Maladies Professionnelles n 69 : Affections provoquées par les vibrations et chocs transmis par certaines machines-outils, outils et objets et par les chocs itératifs du talon de la main sur des éléments fixes o Tableaux des Maladies Professionnelles n 79 : Lésions chroniques du ménisque o Tableaux des Maladies Professionnelles n 97 : Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par des vibrations de basses et moyennes fréquences transmises au corps entier o Tableaux des Maladies Professionnelles n 98 : Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes - Fiches conseils : o Maladies Professionnelles indemnisables o Manutentions manuelles et lombalgies - Tableau d étude des Fiches de Données de Sécurité FORMATIONS PROPOSEES PAR LE SERVICE DE SANTE AU TRAVAIL - Gestes et postures - Sauveteur Secouriste du Travail - http://www.pst.com Version n 3 mise à jour le 24/06/2011 Page 1 N.B. : «ce document est informatif. Pour autant, il ne peut être exhaustif et ne saurait être utilisé dans le cadre d une action en responsabilité quelle qu elle soit»

I. RENSEIGNEMENTS GENERAU Date : jeudi 8 décembre 2011 Création Mise à jour A. SERVICE DE SANTE AU TRAVAIL Médecin du travail : Adresse de convocation : Téléphone : Fax : Mail : B. ACTIVITE DE L ENTREPRISE Adhérent n : Forme Juridique : Raison Sociale : Adresse : Téléphone : Fax : Mail : Employeur : Code APE/NAF : Siret : Nature de l activité : Convention collective : Date de création : Interlocuteur : Délégués du personnel oui non Document Unique oui non date : Version n 3 mise à jour le 24/06/2011 Page 2 N.B. : «ce document est informatif. Pour autant, il ne peut être exhaustif et ne saurait être utilisé dans le cadre d une action en responsabilité quelle qu elle soit»

C. EFFECTIF Effectif SMS SMR Total CDI CDD Contrats d apprentissage Contrats de qualification Contrats spéciaux Intérimaires Entreprise extérieure Effectif total dont : Femmes Hommes Temps plein Temps partiel Travailleurs reconnus handicapés < 18 ans D. CONDITIONS GENERALES DE TRAVAIL Code du travail SMS/SMR : Arrêté du 11/07/1977 fixant la liste des travaux nécessitant une surveillance médicale spéciale LISTE DES TRAVAU ET EPOSITIONS NÉCESSITANT UNE SURVEILLANCE MEDICALE RENFORCEE (S.M.R.), d'après les textes suivants : - article R.241-50 du Code du travail (décret du 28/07/2004) - décrets pris en application de l'article L.231-2.2 du Code du Travail, dont décret du 03/09/1992, décret du 01/02/2001(décret CMR 97/2001), décret du 23/12/2003 - arrêté du 18 / 09 / 2000 et du 13 / 07 / 2006 - loi du 09/05/2001 (article L.213) et décret du 03/05/2002 - arrêté du 11/07/1977, et circulaire du 29/04/1980. - décret du 23 / 12 / 2003 Poste de travail Nombre de salariés Horaires SMS/SMR Version n 3 mise à jour le 24/06/2011 Page 3 N.B. : «ce document est informatif. Pour autant, il ne peut être exhaustif et ne saurait être utilisé dans le cadre d une action en responsabilité quelle qu elle soit»

II. INSTALLATIONS GENERALES A. CARACTERISTIQUES DES LOCAU Version n 3 mise à jour le 24/06/2011 Page 4 N.B. : «ce document est informatif. Pour autant, il ne peut être exhaustif et ne saurait être utilisé dans le cadre d une action en responsabilité quelle qu elle soit»

Diagnostic amiante oui non non renseigné Diagnostic plomb oui non non renseigné B. EQUIPEMENTS SOCIAU Salle de pause oui non Réfectoire oui non Boissons chaudes Boissons froides à disposition à disposition Vestiaires oui non Toilettes hommes femmes handicapés Douches oui non Lavabo oui non Eau chaude froide Type de séchage des mains : C. HYGIENE GENERALE aération naturelle aération/ventilation mécanique Climatisation oui non Chauffage oui non Eclairage naturel oui non Eclairage artificiel oui non Entretien des locaux oui non sous-traité Version n 3 mise à jour le 24/06/2011 Page 5 N.B. : «ce document est informatif. Pour autant, il ne peut être exhaustif et ne saurait être utilisé dans le cadre d une action en responsabilité quelle qu elle soit»

D. INDICATEURS DE RESULTATS DE L ANNEE PRECEDENTE Année Nombre d AT avec arrêt Nombre d AT sans arrêt Taux de fréquence 1 Taux de gravité 2 Nombre de MP Nombre de maladie à caractère professionnel Nombre autres pathologies remarquées Total Année N de MP Intitulé MP Nb de MP Déclarée et/ou reconnue 1 Nombre d AT avec arrêt * 1 million / nombre d heures travaillées 2 Nombre de jours d arrêt * 1000 / nombre d heures travaillées Version n 3 mise à jour le 24/06/2011 Page 6 N.B. : «ce document est informatif. Pour autant, il ne peut être exhaustif et ne saurait être utilisé dans le cadre d une action en responsabilité quelle qu elle soit»

III. APPRECIATION DES RISQUES A. RISQUES PHYSIQUES Nature des risques Nombre MPI SMR Commentaires/préconisations Facteurs Sonore 42 Capotage, protections individuelles contre le bruit d ambiance Lumineuse Visières, lunettes protectrices Visières, vêtements manches longues aérés si chaleur, crème Ultraviolets (expositions solaires) Rayonnements solaire, lunettes protectrices Infrarouges et ultraviolets (brasure) Port de lunettes de chalumiste Poussières amiante 3 30 Balisage/périmètre de sécurité, mode opératoire, phase de décontamination des outils et du personnel, collecte des déchets dans des sacs spéciaux, élimination des déchets dans les décharges appropriées, aspirateur à filtre à haute efficacité. Poussières, fumées, aérosols Poussières bois 47 Poussières fer 44 Poussières silice (ardoise) 25 Demi-masques jetables à poussières de type FFP3, combinaisons jetables à capuche étanche aux poussières de type F5 3 La présence d amiante et de plomb impliquent la mise en œuvre de mesures de prévention et protection spécifiques et réglementées (Cf. : amiante protection des travailleurs. INRS, 2007 / plomb : les dispositions des articles R.4412-152 et R.4412-156 à R.4412-161 du code du travail fixent des dispositions spécifiques au plomb concernant notamment l interdiction de l emploi du plomb dans les travaux de peinture, la mise à disposition de vestiaires, de douches, le stockage et l entretien des vêtements contaminés, le respect de règles d hygiène et enfin les modalités de la surveillance médicale spéciale à mettre en œuvre. Avant toute chose : - intervention sur peinture, canalisations anciennes, se renseigner sur la présence ou non de plomb auprès du propriétaire - intervention sur matériaux amiantés, se renseigner sur la présence ou non de plomb auprès du propriétaire Version n 3 mise à jour le 24/06/2011 Page 7 N.B. : «ce document est informatif. Pour autant, il ne peut être exhaustif et ne saurait être utilisé dans le cadre d une action en responsabilité quelle qu elle soit»

Poussières végétales (chaumes) 66 Fibres minérales (laine de verre, laine de roche) Fumées de soudage Vibrations 69/97 Autres Ondes Electromagnétiques (travaux à proximité des antennes relais) Aspiration des poussières à la source, emploi de procédés par voies humides Gants, vêtements de travail Masques jetables type FFP2 ou FFP3 Principe de substitution, sinon captage des poussières à la source. Demi-masques jetables à poussières de type FFP3, combinaisons jetables à capuche étanche Privilégier les procédés les moins émissifs (soudage par résistance, TIG substituer les électrodes en tungstène thorié) Ventilation, aspiration (aspiration mobile ou intégrée) Brasage : substituer les baguettes à base de plomb ou de cadmium Casques à visière automatique polarisant Gants en cuir Demi-masques jetables de type FFP3 si opération de courte durée, ou à cartouches combinées NOBP3 Remplacement des clés à choc par des serreuses, visseuses rotation continue. Mise en place par l opérateur de téléphonie d un périmètre de sécurité avec balisage autour des antennes relais empêchant toute pénétration dans la zone d exclusion. Coupure d émission pendant toute la durée d une intervention directe sur l antenne ou dans sa zone d exclusion ; coupure planifiée par l opérateur de téléphonie en liaison avec le gestionnaire d immeuble et contrôlée à l aide d un dosimètre détecteur. Version n 3 mise à jour le 24/06/2011 Page 8 N.B. : «ce document est informatif. Pour autant, il ne peut être exhaustif et ne saurait être utilisé dans le cadre d une action en responsabilité quelle qu elle soit»

B. RISQUES CHIMIQUES L employeur a la responsabilité de créer et de fournir la fiche d exposition en cas d exposition à un produit CMR (Cancérogène, Mutagène, Reprotoxique). Nature des risques par référence aux substances utilisées dans l entreprise et figurant à l annexe de l arrêté du 20 avril 1994 et du 21 février 1990 modifié, relatif à la classification et l'étiquetage. Nouveaux pictogrammes : 4 corrosif toxicité aigüe (même toxicité CMR - sensibilisation gaz sous pression à faible dose) (forte dose) respiratoire grave - toxicité spécifique pour certains organes cibles explosif inflammable comburant dangereux pour l environnement Anciens pictogrammes : C : Corrosif T : Toxique T+ : Très Toxique n : Nocif i : Irritant E : Explosif F : Facilement F+ : Extrêmement O : Comburant N : Dangereux inflammable inflammable pour l environnement Définition des produits dangereux (Annexe de l Arrêté du 20/4/94) Très toxique : substances qui par inhalation, ingestion, ou pénétration cutanée peuvent entraîner des risques graves, aigus ou chroniques pouvant entraîner des risques extrêmement graves, aigus ou chroniques et même la mort. Toxiques : substances qui par inhalation, ingestion, ou pénétration cutanée peuvent entraîner des risques graves, aigus ou chroniques pouvant entraîner des risques extrêmement graves, aigus ou chroniques et même la mort. Corrosives : substances qui, en contact avec des tissus vivants, peuvent exercer une action destructrice sur ces derniers. Irritantes : substances non corrosives qui par contact immédiat, prolongé ou répété avec la peau ou les muqueuses, peuvent provoquer des réactions inflammatoires. Nature des risques particuliers attribués aux produits dangereux (Arrêté du 20/4/1994) Cancérogènes : R 45 Peut causer le cancer R 49 Peut causer le cancer par inhalation R 40 Possibilité d effets irréversibles Mutagènes : R 46 Peut causer des altérations génétiques héréditaires R 68 : Possibilité d'effets irréversibles Reprotoxique : R 60 Peut altérer la fertilité R 61 Risque pendant la grossesse d effets R 62 Risque possible d altération de la fertilité R 63 Risque possible pendant la grossesse d'effets néfastes pour l'enfant 4 Pour plus d informations, cf. le document ED 6041 sur le site de l INRS : www.inrs.fr Version n 3 mise à jour le 24/06/2011 Page 9 N.B. : «ce document est informatif. Pour autant, il ne peut être exhaustif et ne saurait être utilisé dans le cadre d une action en responsabilité quelle qu elle soit»

Remarques : Agent chimique dangereux Goudrons, bitumes, HAP FDS transmise Nbr de salariés MPI SMR Commentaires/préconisations Privilégier le procédé d émulsion à l eau Substituer les fluxants à base de dérivés de houille par des produits tels que les dérivés de l huile de colza Manchettes, vêtements de travail Maques de type A2P2 Gants de haute protection chimique Privilégier les colles sans isocyanate Isocyanates (colles) En cas de formation de vapeurs / aérosols : demi-masques à cartouche de type FFA2BP2 Gants en butyle Acide chlorhydrique Gants épais (nitrile, vinyle, néoprène) Lunettes Privilégier les procédés générant peu de poussières Ciments Gants en nitrile ou en néoprène doublés en jersey Produits démoussants Port de gants conseillé Port de protection respiratoire (NOBP3) Port de gants indispensable Plomb Mesure d hygiène à respecter (ne pas boire, manger, fumer pendant les opérations de brasure) Respecter une hygiène des mains C. RISQUES INFECTIEU Toute plaie doit être désinfectée rapidement et la vaccination anti-tétanique doit être vérifiée et mise à jour tous les 10 ans. Version n 3 mise à jour le 24/06/2011 Page 10 N.B. : «ce document est informatif. Pour autant, il ne peut être exhaustif et ne saurait être utilisé dans le cadre d une action en responsabilité quelle qu elle soit»

D. RISQUES ET CONTRAINTES LIES AU TRAVAIL Nbr de Risques salariés Posture Debout Assis Accroupi / agenouillé Appuyé sur coudes / poignets Bras en l air Antéflexion du tronc Manutention Charges portées manuellement 98 Charges portées avec engins de manutention non motorisés Charges portées avec engins de manutention motorisés Charge mentale Charge mentale opérationnelle (charge quantitative) Charge mentale émotive et risques psychosociaux (liés à l ambiance générale de travail et aux rapports au sein de la collectivité de travail, relation avec le public ) Travail sur écran Autres risques MPI SMR Commentaires/préconisations Gestes répétitifs 57 Varier les activités Travail sur standard téléphonique Multiplicité des lieux de travail 57D 79 57B 57C Genouillères ou protections des genoux intégrées dans le vêtement de travail Aide à la manutention : treuils, monte matériaux, chariot élévateur à flèche télescopique et nacelle. Formation/sensibilisation à la manutention : Prévention des Risques Lies à l'activité Physique & Ergonomie (PRAPE) Version n 3 mise à jour le 24/06/2011 Page 11 N.B. : «ce document est informatif. Pour autant, il ne peut être exhaustif et ne saurait être utilisé dans le cadre d une action en responsabilité quelle qu elle soit»

Déplacements Conditions climatiques Si canicule : pour limiter les effets de la chaleur, prévoir de l eau potable fraîche (au moins 3 litres/personne). Si température froides : vêtements approprié, chauds, boissons chaudes à disposition Hygiène générale Douches pour travaux salissants. E. RISQUES D ACCIDENTS PREPONDERANTS Risques de chutes Chute de plain pied Chutes de hauteur Chutes d objet Risques Machines dangereuses (fondoir, matériels électroportatifs, tronçonneuse, plieuse etc.) Risques liés à l utilisation d engins mobiles, aux appareils de levage Risques électriques Nb de salariés Commentaires/préconisations la prévention collective sera toujours privilégiée à la protection individuelle (cf. harnais antichute). Filets antichute, protections en bas de pente et en rives latérales. Cheminements aluminium sur couvertures en matériaux fragiles : planchers de circulation boulonnés sur la fixation des plaques ou fixés sur des planches à tasseaux ou des échelles plates Echelles de toit souples à marches antidérapantes Echafaudages adaptés, sur taquets d échelle ou sur consoles suspendues Protection en bas de pente et en rives latérales, filets antichute. Chaussures de sécurité Port d un casque Conformité, notice d'instruction (fondoir conforme : capotage évitant les projections au chargement, robinet de soutirage à fermeture automatique, bac de rétention). Conformité et contrôles périodiques par un organisme agréé Habilitation du personnel Habilitation du personnel Matériel électrique aux normes, présence d un différentiel 30 ma Version n 3 mise à jour le 24/06/2011 Page 12 N.B. : «ce document est informatif. Pour autant, il ne peut être exhaustif et ne saurait être utilisé dans le cadre d une action en responsabilité quelle qu elle soit»

Risques d explosion ou d incendie Formation à l utilisation des extincteurs. Vêtements de travail ininflammables Autres risques Risques liés à l intervention d une entreprise extérieure Plan particulier de sécurité et de protection de la santé (PPSP) Risques routiers Entretien des véhicules Respect du code de la route (pas de téléphone au volant) Objets coupants Gants anti-coupure Risques de brûlure Gants anti-chaleur Version n 3 mise à jour le 24/06/2011 Page 13 N.B. : «ce document est informatif. Pour autant, il ne peut être exhaustif et ne saurait être utilisé dans le cadre d une action en responsabilité quelle qu elle soit»

IV. ACTIONS TENDANT A LA REDUCTION DES RISQUES Résultats des mesurages et prélèvements disponibles : EPI mis à disposition selon le poste de travail : EPC mis en place : A. MESURES D URGENCE Affichage procédures d urgence oui non Affichage numéros d urgence oui non Plan d évacuation oui non Trousse de secours oui non Trousse de secours dans les véhicules oui non Vérification de la trousse de secours : oui non Extincteurs : oui non nombre : date de révision : RIA : oui non nombre : date de révision : Procédures particulières éventuelles (douche, lave-œil) oui non B. MESURES CONCERNANT LA FORMATION A LA SECURITE, MOYENS, MODALITES Habilitation électrique oui non Formation retrait d amiante non friable oui non CACES oui non si oui, numéro : Nacelle oui non Habilitation travail en hauteur oui non (harnais, échafaudage) Manipulation des produits dangereux oui non Formation incendie oui non Formation gestes et postures oui non C. CONSIGNES DE SECURITE Signalisation des zones à risque (RI, bruit ) oui non

Consignes générales de sécurité (ne pas fumer, boire ou manger sur les lieux de travail ) oui non Etablissement de fiches de postes (risques, FDS, procédures, EPI, ) oui non D. MESURES CONCERNANT LES SOINS ET LES PREMIERS SECOURS Secourisme : - Nombre de personnes formées : - Actualisation de leur formation :