Flore cutanée bactérienne Les bactéries et la peau Michèle Girouard Dermatologue Flore cutanée bactérienne résidante Flore cutanée bactérienne transitoire La flore cutané bactérienne résidante : Bactérie riches en structures d attachement aux récepteurs épidermiques Bactéries non pathogènes, leur colonisation occasionne des problèmes cutanés mineurs Font compétition aux bactéries pathogènes Absente chez le nouveau né jusqu à 6 mois de vie Flore cutanée bactérienne résidante 50% : Staphylocoque épidermidis, hominis, haemolyticus Ne causent pas de problème habituellement infections profondes/septicémie chez l immunosupprimé 50% : Corynébactérium Acinetobacter Quelques Gram - : E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter Propionibactérium Causent des problèmes qui ne menacent pas la survie Flore cutanée bactérienne résidante 50% : Staphylocoque épidermidis, hominis, haemolyticus Ne causent pas de problème habituellement infections profondes/septicémie chez l immunosupprimé 50% : Corynébactérium Acinetobacter Quelques Gram - : E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter Propionibactérium Causent des problèmes qui ne menacent pas la survie Le corynébacterium L humidité et l occlusion en favorisent la colonisation d où : Bromhydrose axillaire : Mauvaise odeur Trichomycose axillaire ou pubienne : Manchons jaunâtres autour des poils
Le corynébacterium L humidité et l occlusion en favorisent la colonisation d où : Bromhydrose axillaire : Mauvaise odeur Trichomycose axillaire ou pubienne : Manchons autour des poils Kératolyse punctiforme plantaire : Érosions superficielles de 1 à 2 mm aux plantes Kératolyse punctiforme À l émondage, l épiderme sous jacent sain Dans le cas de verrues plantaires Capillaires thrombosés stimulés par le papillomavirus points noirs qui à l émondage saignent Le corynébacterium L humidité et l occlusion en favorisent la colonisation d où : Bromhydrose axillaire : Mauvaise odeur Trichomycose axillaire ou pubienne : Manchons autour des poils Kératolyse punctiforme plantaire : Érosions superficielles de 1 à 2 mm aux plantes Érythrasma : Aisselles, aines, entre les orteils Plaques rouges brunâtres nettes, squameuses o Fluorescence corail à l examen à la lampe de Wood Érythrasma Le corynébacterium L humidité et l occlusion en favorisent la colonisation d où : Bromhydrose axillaire : Mauvaise odeur Trichomycose axillaire ou pubienne : Manchons autour des poils Kératolyse punctiforme plantaire : Érosions superficielles de 1 à 2 mm aux plantes Érythrasma : Aisselles, aines, entre les orteils Plaques rouges brunâtres nettes, squameuses o Fluorescence corail à l examen à la lampe de Wood Diagnostic différentiel : o Tinea aines o Intertrigo o Candidiase o Psoriasis inversé
Tinea cruris : infection à dermatophyte Intertrigo Dans les plis chez la personne âgée avec la peau plus fine L occlusion favorise avec la multiplication des bactérie de la flore Inflammation Rougeur intense, pas brunâtre comme dans l érythrasma, dans le creux des plis Candidiase Dans les plis chez la personne âgée diabétique avec la peau plus fine L occlusion favorise la multiplication des bactéries de la flore cutanée et du candida de la flore cutanée favorisé par le diabète Inflammation Rougeur dans le creux des plis Pustules en marge Psoriasis inversé Érythème vif Des plis axillaires, sous mammaires, aines et typiquement le nombril et tout le pli fessier Antécédents personnels Psoriasis en goutte ou squames au cuir chevelu, plaques sèches aux coudes ou aux genoux Antécédents familiaux de psoriasis Flore cutanée bactérienne résidante 50% : Corynébactérium Quelques Gram - : E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter Propionibactérium Les bâtonnets gram Humidité en favorise la multiplication Colonisation de l intertrigo, du pso inversé, du tinea pedis accentuation de l inflammation : o plus rouge et plus suintant Colonisation des plaies trop d humides Arrêt de guérison Douleur augmentée Odeur Écoulement + abondant Folliculite à Gram : pustules tour de bouche dans l acné sous antibiothérapie prolongée, par colonisation des follicules par des Gram -
Traitement : corynebacterium Bromhydrose, trichomycose axillaires, érythrasma ou kératolyse punctiforme Antisudorifiques Savon antiseptiques régulièrement utilisés dans la douche Antibiotiques topiques : Clindamycine en lotion Antifungiques topiques de type imidazole Comme il sont antibactériens et antifungiques L intertrigo, le tinea des plis ou la candidiase répondent aussi Traitement :bâtonnets Gram - Traiter la cause du problème à l origine Antibiotiques topiques qui couvrent les Gram - : Onguent iodosorb Flamazine en crème Acné avec folliculite à Gram - : Isotrétinoine po Flore cutanée bactérienne résidante 50% : Corynébactérium Quelques Gram - : E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter Propionibactérium Propionibacterium acnes A besoin de sébum Existe quasi exclusivement en zones sébacées Atteint son maximum à la puberté Joue un rôle dans l inflammation des lésions d acné o Papules érythémateuses o Pustules o Kystes inflammés Flore cutanée bactérienne transitoire Bactéries pathogènes qui ne survivent sur la peau que quelques heures Se multiplient sous des gants occlusifs Faible capacité d attachement à moins de blessure S il y a un bris cutané pour s attacher, elles se multiplient puis peuvent entrer dans les tissus et causer une infection Transmises entre humains ou par contact avec des objets inertes La densité de la flore bactérienne résidante et transitoire des mains chez les travailleurs de la santé Plus élevée que la population générale Le Médecin du Québec, vol 41, #7, juillet 2006 La flore cutanée bactérienne transitoire Le lavage des mains avec une solution antiseptique ou hydro alcoolisée Élimine 99 % de la flore transitoire La flore résidante protectrice revient très rapidement Les souillures et le C. difficile nécessitent un lavage avec eau/savon Résistance naturelle de la peau contre l infection La concurrence des bactéries de la flore résidante Épiderme intact Couche cornée qui s élimine régulièrement Ph acide de 5.5 Couche lipidique antimicrobienne Faiblesses naturelles contre l infection Annexes (poils, ongles) : des portes d entrée
Flore cutanée bactérienne transitoire Streptocoque pyogène groupe A béta-hémolytique Staphylocoque Aureus Pseudomonas Infections à streptocoque Streptocoque pyogène du groupe A β hémolytique : 2 sérotypes Pharyngé Cutané Sérotype pharyngé Sérotype cutané Réponse immunitaire : Réponse immunitaire : Antistreptolysine O (ASO) Anti-DNAse Anti-hyaluronidase Complications : Complications : Glomérulonéphrite en 10 j Glomérulonéphrite en 21 j Rhumatisme articulaire aigu Rhumatisme articulaire aigu rare Scarlatine Scarlatine Les deux souches Urticaire chronique, érythème polymorphe et l érythème noueux Infections cutanées à streptocoque S. pyogène, Le sérotype cutané, en transit sur la peau de 1% des gens Le sérotype pharyngé, pharynx et nez chez 10 % des gens Bris de l épiderme Bactéries adhèrent, se multiplient et causent une infection Facteurs favorisant : Température ambiante élevée Humidité Pauvre hygiène Surpopulation : o Garderie, prison Infections cutanées à streptocoque Impétigo non bulleux Érysipèle Cellulite Infections invasives à streptocoque Maladie cutanée due à des toxines : Choc toxique Fièvre scarlatine Érythème périnéal récidivant Infections secondaires Impétigo non bulleux Agents étiologiques Streptocoque pyogène et/ou Staphylocoque aureus Multiplication sur un bris cutané de Streptocoque qui était en transit sur la peau intacte 10 jours avant l infection Multiplication sur un bris cutané de staphylocoque aureus déjà présent tour du nez/bouche L infection cutanée la + commune de 2 à 6 ans, mais se voit à tout âge Très contagieux, s étend vite sur la peau et entre individus Sur une blessure, une piqûre, de l eczéma, un Herpès Simplex Tour du nez, de la bouche, sur les membres Infection de l épiderme : Agglomérations de vésicules fragiles sur fond rouge qui se brisent rapidement parce que très superficielles, suintent Croûtes jaunes mielleuses
Impétigo non bulleux Impétigo non bulleux S étend en périphérie, guérison centrale : rose pâle puis hypopigmentation au centre guéri en 2 à 3 semaines sauf si dermite chronique A la culture : staphylocoque aureus et/ou streptocoque pyogène Différentiel : Herpes simplex, varicelle, dermite contact Faible réponse ASO car lipides cutanés supprime cet Ac Niveaux d Anti-DNAse élevés Complications : Lymphangite régionale, cellulite Glomérulonéphrite post streptococcique : < 1 cas/1,000,000 de population/an en pays développé Scarlatine possible Pas de rhumatisme articulaire aigu décrit Urticaire chronique, érythème polymorphe et l érythème noueux Impétigo non bulleux : traitement Mupirocin en onguent tid 5 jours Le meilleur agent topique Équivalent au traitement systémique per os Antibiotique per os Si pas de réponse au traitement topique Si nombreuses lésions Doit couvrir le streptocoque et le staphylocoque N a pas été démontré que permet d éviter la GMN Ecthyma C est un impétigo plus profond Chez les gens malnutris ou pauvre hygiène Ulcères profonds croûtés Jambes surtout Laissent des cicatrices Même traitement que le traitement per os de l impétigo Céphalexin 250 mg qid, 25 mg/kg/j en 4 doses Clindamycin 300-400 mg tid, 10-20 mg/kg/j en 3 doses Érysipèle Érysipèle Le streptocoque pyogène via un bris cutané infecte le derme superficiel Début abrupt Membre inférieur, visage Rougeur, chaleur, gonflement et sensibilité, rapidement Rebord net palpable, bulles claires, pétéchies, purpura Traînée lymphatique, adénopathies, leucocytose Fièvre, tachycardie, hypotension, leukocytose Contour net Érythème Œdème Chaleur Asymétrie
Bulles épidermiques et purpura Érysipèle Facteurs favorisant qui rendent la peau plus fragile ou hôte moins fort: Œdème par Insuffisance veineuse/lymphatique/érysipèle ancien Trauma cutané, impétigo, ulcération, fissures entres les orteils Immunosuppression, obésité, alcoolisme Tinea pedis (porte d entrée) Érysipèle Endommage le réseau lymphatique : Lymphoedème résiduel Récidives fréquentes Laboratoire : Hémoculture : + dans 5 % On doit le faire quand même Utile si complication s installe et on veut connaître la cause et la sensibilité Aspiration à aiguille non utile Culture des plaies peut être utile Cellulite bactérienne Infection du derme profond et du tissus sous-cutané à partir d un bris épidermique avec les mêmes prédispositions que érysipèle Streptocoque Pyogène le plus souvent/staphylocoque Aureus quand associé au furoncle/abcès ou site d injection/cathéter Gram +/ -, anaérobes, pseudomonas : chez le diabétique Si membre inférieur atteint : Récidives communes comme l érysipèle car lymphatiques endommagés Érysipèle Traitement (5 jours aussi bon que 10 jours) Per os chez les gens en santé Céphalexine 500 mg qid ou 25mg/kg/j en 4 doses Clindamycine 300 mg tid ou 10-20 mg/kg/j en 3 doses Intra veineux si patient diabétique ou immunosupprimé Céphazoline 1 g q 8 hres ou 50 mg/kg/j en 3 doses Clindamycin 600 mg/kg q 8 hres ou 25-40 mg/kg/j en 3 doses Cellulite bactérienne Prodrome : Frissons, fièvre (parfois absente chez la personne âgée) Rougeur, chaleur, gonflement et douleur d installation rapide Bordure floue Visage ou extrémités Leucocytose (parfois absente chez la personne âgée) Faire des cultures de la porte d entrée et hémocultures
Cellulite bactérienne Diagnostic différentiel : Dermite de stase inflammatoire Hx d OMI vespéral, dermite de stase, inflammation progressive lente Dermite de contact allergique ou irritative Pas d œdème du derme Goutte, Arthropathie aiguë de Charcot Herpes simplex, zona Cellulite bactérienne Traitement (5 jours aussi bon que 10 jours) Cloxacilline, Céphalexine, Céfazoline, Clindamycine comme pour l érysipèle Chez le diabétique, couvrir les Gr +/- et les anaérobes Amoxicilline/clavulanate 875-125 mg po bid est une option po Pénicilline, Cipro et Clindamycine 600 mg/kg q 8 heures iv Traitement de l érysipèle et de la cellulite Surélever le membre atteint Traiter la condition sous jacente Dermite de stase Dermite de contact allergique ou irritative Tinea pedis Prévenir les récidives des érysipèles/cellulite des membres inférieurs Bas support Pour les récidives malgré tout, comme c est le plus souvent par le streptocoque Pénicilline benzathine IM q mois de 1.2 MU chez l adulte Cellulite et érysipèle Complications : Septicémie Infection invasive à streptocoque
Les infections invasives à streptocoque Sous Clinda po : Rougeur, douleur, œdème sévère, purpura, leuco 35 CPK 665 Infection profonde qui suit les fascias des tissus mous : fasciite nécrosante Souvent, porte d entrée cutanée bénigne Érythème extensif et œdème important pas de réponse aux traitement initial installation rapide Labo: Leucocytose importante faite de neutrophiles CPK élevés 49 50 Les infections invasives à streptocoque Progression marquée en < 24 heures Érythème rapide, bulles, purpura et ecchymoses, gaz tissulaires, nécrose cutanée Douleur profonde sévère et anesthésie cutanée Œdème et induration au-delà de l érythème Toxicité systémique : Fièvre, tachycardie (>100 battements/minute) Hypotension (< 90 mm Hg ) Leukocytose avec des PMNs Protéine C réactive de > 13 mg/l, CPK à 2-3 fois la N Insuffisance rénale Fasciite nécrosante Exploration chirurgicale : diagnostique et thérapeutique Fascia enflé gris mat avec zones de nécroses, les plans entres les tissus se séparent Biopsie et culture des tissus profonds Complication Syndrome du choc toxique 51 52 Le syndrome du choc toxique Certains sérotypes précis y sont associés Production d exotoxines pyrogéniques et de protéases Réaction immune de type superangigène de l hôte avec surproduction de cytokines face aux exotoxines du streptocoque Libération de facteurs de nécrose tissulaire et d interleukines Hypotension : tension artérielle < 90 mm Hg et 2 ou + des critères : Coagulation intra vasculaire disséminée, plaquettes < 100,000 Atteinte hépatique Atteinte rénale Syndrome de détresse respiratoire de l adulte Érythème généralisé, nécrose des tissus mous, fasciite, myosite nécrosante, gangrène Fasciite nécrosante Forme monomicrobienne Streptocoque pyogène, Staphylocoque aureus, Peptostreptocoque La plupart acquis dans la communauté 2/3 des cas aux membres inférieurs Causes sous jacentes : Diabète, MVAS ou insuffisance veineuse avec œdème Varicelle ou bris cutané banal/piqûre d insecte : Taux de mortalité élevée : 50-70% chez les patients avec hypotension et insuffisance des tous les organes vitaux 53 54
Fasciite nécrosante Forme poly microbienne : Flore intestinale (coliformes, anaérobes) Associée avec : Chirurgie abdominale Ulcère de pression, abcès péri anal ou vulvo-vaginal, déchirure mucosale GI ou GU (gangrène de Fournier) Site d injection d abus de substance Fasciite nécrosante : traitement Chirurgie pour débridement Antibiothérapie ajustée selon les cultures Si monomicrobien : Pénicilline 2-4 MU q 4-6 hres IV et clindamycine 600-900 mg/kg q 8hres IV Vancomycin 30mg/kg/j en 2 doses IV si allergie à la pénicilline et clindamycine Si polymicrobien : Ampicilline-sulbactam 1.5-3 g q 6-8 h iv et clindamycine et ciprofloxacin 400 mg q 12 h iv Les immun globulines IV ne peuvent être recommandées avec certitude dans le traitement du choc toxique 55 56 Infections cutanées à streptocoque Impétigo non bulleux Érysipèle Cellulite Infections invasives à streptocoque Maladie cutanée due à des toxines : Choc toxique Fièvre scarlatine Érythème périnéal récidivant Infections secondaires Scarlatine Due à une toxine érythrogène d une souche de streptocoque pyogène de type phargyngé Plus fréquent en climat froid Incubation de 2 à 5 jours Pharynx rouge enflé Fièvre, anorexie, vomissement 58 Scarlatine Stries rouges dans les plis des membres (lignes de Pastia) fragilité capillaire Langue blanche avec papilles saillantes rouges langue framboisée Érythème en chair de poule au tronc, généralisé en 1 à 2 jours qui respecte le tour de la bouche Desquamation s installe en 7 à 10 jours Différentiel : Exanthème scarlatiniforme médicamenteux Exanthème scarlatiniforme viral 59 60
Scarlatine Bon prognostic Complications : Adénite Otite Arthrite Rhumatisme articulaire aigu Traitement : Antibiotique par la bouche qui couvre le streptocoque : Céphalexine Clindamycine 61 62 Érythème périnéal récidivant Médié par une toxine pyrogénique Érythème et œdème péri anal suivi de desquamation En 24-48 heures d une pharyngite à Streptocoque Récidives fréquentes Les infections secondaires à streptocoque Multiplication de Staphylocoque aureus et/ou de streptocoque pyogène Sur une dermatite, sur une plaie, sur le l herpes simplex ou sur une brûlure d où impétiginisation Le site devient croûté mielleux Culture nécessaire pour identifier le streptocoque Traitement : Traiter le problème cutané sous jacent Traiter comme l impétigo 63 64 Flore cutanée bactérienne transitoire Streptocoque pyogène groupe A béta-hémolytique Staphylocoque Aureus Pseudomonas 65
Staphylocoque Aureus Transite sur la peau de 20 % des gens Surtout en zone intertrigineuse À l entrée des narines chez 20 à 40 % des adultes Surtout les diabétiques, dialysés, travailleurs de la santé, patients avec dermite chronique et utilisateurs de drogue IV Du nez, il se rend sur la peau et colonise un site avec bris de la barrière épidermique, d où infection cutanée Les porteurs chroniques auront des récidives d infection à staphylocoque aureus Sans flore cutanée résidente, le nouveau né est vulnérable au staphylocoque aureus Infections cutanées à staphylocoque aureus Impétigo non bulleux et bulleux Folliculite, furoncle Cellulite Paronychie aiguë Infections secondaires Maladie due à une toxine : Nécroépidermolyse bulleuse aiguë staphylococcique Choc toxique 67 68 Impétigo bulleux Rare Un sérotype, phage groupe II de staphylocoque aureus produisant une toxine épidermolytique : Bulle Surtout les nouveaux nés Sans flore résidente Chez les porteurs de staphylocoque Les abrasions mineures et l occlusion favorisent Impétigo bulleux Bulles claires superficielles minces donc de courte durée Lésions très rondes qui en se brisant laissent une base luisante Guérison centrale et extension périphérique Sites atteints Périné Plis Ombilic Visage 69 70 71 72
Infections cutanées à staphylocoque aureus Impétigo bulleux Impétigo non bulleux et bulleux Folliculite, furoncle Cellulite Paronychie aiguë Infections secondaires Maladie due à une toxine : Nécroépidermolyse bulleuse aiguë staphylococcique Choc toxique Frottis et culture du liquide Cocci Gram + en grappe Recherche d un réservoir Un porteur dans l entourage Différentiel : Autres maladies bulleuses Traitement : Cloxacilline 250 qid po ou 12 mg/kg/j en 4 doses po Clindamycine 300-400 mg tid po ou 10-20 mg/kg/j en 3 doses si allergie à la pénicilline 75 76 La folliculite bactérienne à staphylocoque Folliculite bactérienne Infection superficielle du follicule pileux Staphylocoque aureus à la culture des lésions Petite pustule à l entrée d un follicule sur une base érythémateuse 77 78
79 La folliculite bactérienne à staphylocoque Diagnostic différentiel Folliculites autres: Chimique: contact avec du goudron Pityrosporon Folliculite bactérienne à pseudomonas Pseudo folliculite Acné Traitement : Mupirocin onguent tid 5 jours (pas différent que sans traitement) Traiter l état de porteur de staphylocoque ou contact avec un porteur 80 Infections cutanées à staphylocoque aureus Impétigo non bulleux et bulleux Folliculite, furoncle Cellulite Paronychie aiguë Infections secondaires Maladie due à une toxine : Nécroépidermolyse bulleuse aiguë staphylococcique Choc toxique Furoncle Infection staphylococcique profonde du follicule pileux Nodule induré, rouge, douloureux en zone pileuse, devient pustuleux Furoncles 81 82 Furoncles Laboratoire : Staphylocoque aureus Différentiel : Hidradénite Traitement : Incision et drainage en général suffisent Si cellulite extensive et fièvre Cloxacilline 250 mg qid po ou 12mg/kg/j en 4 doses Clindamycine 300-400 mg/kg/j tid ou 10-20 mg/kg/j en 3 doses Si récidives fréquentes Porteur de staphylocoque aureus dans le nez ou au périnée Contacts avec porteurs Traitement des porteurs de staphylocoques aureus Mupirocin onguent tid à l entrée du nez les 5 premiers jours de chaque mois Réduction de 50 % des récidives de furoncles Peu d antibiotiques systémiques atteignent une concentration nasale suffisante pour éliminer le staphylocoque aureus sauf : Clindamycine 150 mg die pour 3 mois diminue les récidives de furoncles de 80 % 83 84
Infections cutanées à staphylocoque aureus Impétigo non bulleux et bulleux Folliculite, furoncle Cellulite Paronychie aiguë Infections secondaires Maladie due à une toxine : Nécroépidermolyse bulleuse aiguë staphylococcique Choc toxique Paronychie aiguë Staphylocoque aureus Entrent par un pli unguéal blessé Gonflement, rougeur, chaleur, douleur, d installation rapide 85 86 Paronychie au majeur droit Paronychie aiguë Différentiel : Paronychie chronique À candida Eczéma avec perte de cuticule et onychodystrophie Psoriasis acral Herpes simplex sur un doigt : Herpetic whitlow Traitement : Mupirocin ou antibiotique par la bouche actif contre le staphylocoque aureus si atteinte sévère : cloxacilline, clindamycine Rétablir la barrière épidermique des tours des ongles 87 88 Infections cutanées à staphylocoque aureus Impétigo non bulleux et bulleux Folliculite, furoncle Cellulite Paronychie aiguë Infections secondaires Maladie due à une toxine : Nécroépidermolyse bulleuse aiguë staphylococcique Choc toxique Syndrome du choc toxique staphylococique Médié par des toxines Associé à l usage des tampons vaginaux Associé à infection staphylococcique Post partum Furoncle, abcès cutané, cellulite, fasciite nécrosante Osteomyélite Infection de plaie Infection des voies respiratoires supérieures 89 90
Nécroépidermolyse bulleuse aiguë staphylococique/ssss Un sérotype de staphylocoque aureus produisant une toxine épidermolytique Surtout chez les enfants : Super antigène et facteurs circulants toxiques L infection staphylococcique est : Voies respiratoires supérieures/tractus urinaire/conjonctives Fièvre soudaine/irritabilité/peau douloureuse/érythème diffus pire aux plis et autour de la bouche En 24-48 heures, bulles superficielle/larges zones de peau qui lèvent Muqueuses intactes Différentiel Nécrolyse épidermique toxique NET (TEN) Atteinte des muqueuses Histologiquement atteinte plus profonde de l épiderme Cause généralement médicamenteuse Infections cutanées à staphylocoque aureus Impétigo non bulleux et bulleux Folliculite, furoncle Cellulite Paronychie aiguë Infections secondaires Maladie due à une toxine : Nécroépidermolyse bulleuse aiguë staphylococcique Choc toxique staphylococcique 91 92 Syndrome du choc toxique staphylococique Fièvre soudaine/vomissements/diarrhée Céphalées/pharyngite/myalgie Choc toxique Érythème étendu/œdème des mains et des pieds Érythème des muqueuses avec ulcérations possibles Desquamation généralisée en 10-21 jours Traitements antibiotiques iv/immunoglobulines/support en soins intensifs Diagnostic différentiel : Syndrome du choc toxique streptococcique Flore cutanée bactérienne transitoire Streptocoque pyogène groupe A béta-hémolytique Staphylocoque Aureus Pseudomonas 93 Pseudomonas aeruginosa Bacille Gram - Produit une pyocyanine pigment bleu/vert Odeur particulière Peu pathogène Agresse les hôtes affaiblis Se trouve facilement dans l eau Favorisé par la chaleur de l eau Pseudomonas Infection unguéale : Pigment vert sous l ongle Folliculite à pseudomonas Otite du diabétique Ecthyma gangrenosum Plaie diabétique colonisée ou infectée Brûlure colonisée ou infectée 95 96
Pseudomonas Infection unguéale : Pigment vert sous l ongle Folliculite à pseudomonas Otite du diabétique Ecthyma gangrenosum Plaie diabétique colonisée ou infectée Brûlure colonisée ou infectée Folliculite à pseudomonas Causée par le pseudomonas de l eau des bains tourbillons Favorisé par l occlusion, la chaleur et l humidité Lésions sous le maillot Multiples papulo-pustules érythémateuses prurigineuses du même âge, monomorphes Résolution spontanée en 2 semaines 97 98 Echthyma gangrénosum Comme un impétigo non bulleux mais plus profond et plus grand Ulcération nette ronde à centre nécrotique Plus souvent chez le diabétique ou l immunosupprimé Pseudomonas 99 100 Pseudomonas Infection unguéale : Pigment vert sous l ongle Folliculite à pseudomonas Otite du diabétique Ecthyma gangrenosum Plaie diabétique colonisée ou infectée Brûlure colonisée ou infectée Colonisation bactérienne de plaie Multiplication de la flore cutanée transitoire dans une plaie chronique Favorisée par l excès d humidité Écoulement nouveau Odeur nouvelle Fibrine excessive dans la plaie Douleur accrue Plaie qui cesse de s améliorer Traitement : Corriger l excès d humidité Débrider 101 102
Infections cutanées bactériennes secondaires Plaie infectée : Une bactérie pathogène entre dans les tissus Rougeur à plus de 2 cm du bord de la plaie Chaleur, gonflement, douleur Fièvre sauf personne âgée ou diabétique qui peuvent de pas en avoir La glycémie du diabétique s élève Culture, après débridement, du tissus propre au fond de la plaie à la curette stérile Traitement de cellulite selon les sensibilités du germe isolé Abcès cutané Collection de pus dans le derme et le tissus sous cutané Nodules douloureux fluctuants avec souvent une pustule au sommet et un gonflement érythémateux autour Typiquement poly microbien Contient les bactéries de la flore cutanée Staphylocoque aureus seul dans 25 % des abcès 103 104 Abcès cutané Diagnostic différentiel Kyste épidermoide inflammé Matériel kératineux fromagé, rupture des parois et extrusion du contenu stimulent l inflammation Hidradénite Comédons ouverts, papules et kystes d âge variés, aisselles, seins, aines, bas des fesses Traitement : Drainage chirurgical dans les 3 cas, mèches Antibiotiques systémiques souvent inutiles à moins de cellulite ou hôte immunosupprimé SARM : staphylocoque résistant à la méthicilline Méthicilline (1959) Pénicilline semi synthétique résistante à la pénicillase Staphylocoque aureus résistant à la méthicilline Acquis à l hôpital (1961) : SARM-AH Diagnostic en 12 mois d une chirurgie/hospitalisation/dialyse Acquis dans communauté (1993) : SARM-AC 15 % des cas de SARM sont acquis dans la communauté 60 % des cas d infection des tissus mous en salle d urgence au USA sont à SARM-AC 105 106 SARM : staphylocoque résistant à la méthicilline SARM-AH peut persister pour des années donc «mismatch» Génétique du SARM-AC différente du SARM-AH Gène codant pour la toxine leucocidine de Panton-Valentine (PVL) Toxine associée aux lésions cutanées nécrotiques, par la clinda Forme non invasive sont habituellement associée au SARM-AC SARM-AC Forme plus souvent non invasive : Impétigo, folliculite, furoncle, cellulite, abcès ou paronychie Pneumonie, septicémie, fasciite nécrosante, choc toxique : rares Favorisé par : Dommages cutanés, usage fréquent d antibiotique per os Équipement sportif contaminé partagé, surpopulation, contacts physiques étroits : Personnel militaire, prisonniers, utilisateurs de drogues, sansabris, enfants en garderie, homosexuels et HIV, aborigènes, sports de contacts, sans abris Gens et en santé aussi 107 108
SARM-AC Drainage chirurgical, culture et antibiogramme Traitement per os si nécessaire, drainage suffit dans > 85 % des cas Doxycilline ou minocycline 8 ans et pas enceinte, 100 mg bid Clindamycine, 300-450 mg tid po ou 10-20 mg/kg/j en 3 doses Trimethoprim-sulfamethoxazole, 1-2 co ds bid ou 8-12 mg/kg/j en 2 doses mais ne couvre pas le streptocoque pyogène Garder la vancomycin pour les cas nécessitant hospitalisation Vérifier la réponse 24-48 heures après Changer l antibiotique selon la culture et sensibilité Si progression de la maladie Microbe résistant ou infection plus profonde et plus sérieuse nécessitant hospitalisation et traitement iv SARM-AH Patients admis en milieu hospitalier ou résidences La plupart des formes invasives sont AH La forme invasive infecte le sang, le liquide céphalorachidien, les os, les organes internes, le liquide pleural, le liquide péricardien Complications plus communes 20 % de mortalité Plus souvent chez les gens de plus de 65 ans Traitement 10 j de vanco 30 mg/kg/j en 2 doses IV, 40 mg/kg/j en 4 doses seule ou avec de la gentamycine SARM-AH sont souvent résistantes à la clindamycine et au triméthoprime-sulfaméthoxazole 109 110 SARM Colonisation nasale : 1.3 % des gens de la communauté 5.4 % des membres d équipes sportives 13 % des travailleurs de la santé La décolonisation est recommandée dans les cas de récidives ou de transmission aux contacts Bien que ceci n est pas associé à une réduction d incidence d infection clinique à SARM selon revue Cochrane randomisée à double insu SARM Colonisation et infection de plaies par du SARM Récidives fréquentes dues à la colonisation de l entrée du nez ou de la peau Transmis par contact avec sécrétions, environnement, mains contaminées Traitement du patient et des porteurs de l entourage Éliminer la plaie sinon le staph demeurera Mupirocin entrée du nez tid 5 jours et sur les lésions Savons antiseptiques sur le reste de la peau Antibiothérapie systémique selon la sensibilité peut être nécessaire 111 112 Morsures animales 80 % des plaies son d âge mineur 20% requiert soins et comptent pour 1% des visites en salle d urgence La plupart par des chiens ou des chats Si consultation < 8 heures de la morsure Soins de plaie et mise à jour de l immunité contre le tétanos Si consultation après 8-12 heures de la morsure c est généralement parce qu il y a infection installée : Plaie non purulente 30% morsure de chien, 42 % morsure de chat Plaie purulente: 58 % morsure de chien, 39 % morsure de chat Abcès : 12 % morsure de chien, 19 % morsure de chat Morsure animale 60 % bactéries aerobes et anaérobes mixtes Pasteurella dans 50 % des morsures de chien et 75 % des morsures de chat Staphylocoque et streptocoque dans 40 % des morsures des 2 types d animaux Morsure chat souvent plus sévère et plus d ostéomyélite et arthrite septique 113 114
Morsure animale Traitement si cellulite ou abcès, durée de 5-10 jours similaire pour chiens et chats : Amoxicillin-clavulanate per os Doxycilline est une alternative Femme enceinte allergique à la péni ou l enfant :Azithromycin 250-500 mg die Traitement controversé pour plaie non infectée : Écrasement, associé, sur les mains ou proche des os ou articulation ou chez l immunocompromis : 3-5 jours d antibiotiques prophylatiques Nettoyer avec salin et débrider Stéri-Strips plus prudents que sutures puis points ensuite ou par 2 ième intention Plasticien pour points au visage après irrigation saline et antibio prophylactiques Infection des tissus mous Infections des tissus mous compliquées et menaçant la vie : Fièvre, atteinte cutanée extensive d installation rapide, durcissement des tissus sous cutanés, douleur disproportionnée aux trouvailles physiques, dénudement de peau, saignement cutanés avec ou sans bulle et crépitants Léthargie et désorientation possibles Admettre si : Neutrophilie, CPK élevés, BUN bas C réacive protéine > 13 mg / L 115 116 Infections cutanées bactériennes Les infections cutanées bactériennes peuvent donner lieu à : Bactériémie Endocardite infectieuse 50 % des cas d infection d une prothèse totale orthopédique de source hématogène Les bactéries et la peau Questions 117 118