Pertinence et faisabilité d un système de surveillance des effets de la pollution atmosphérique

ÉTUDES Santé publique 2000, volume 12, n o 3, pp. 329-341 Pertinence et faisabilité d un système de surveillance des effets de la pollution atmosphérique Relevance and feasability of a surveillance system about atmospheric pollution effects S. Cassadou (1), L. Pascal (1), H. Prouvot (1), C. Declerq (2), P. Saviuc (1), L. Filleul (1), S. Medina (1), D. Elstein (1), A. Le Tertre (1), C. Le Goaster (1), A. Zeghnoun (1), P. Quénel (1) Résumé : Le nouveau contexte réglementaire en matière de qualité de l air et les résultats des travaux épidémiologiques des dix dernières années sur les effets à court terme de la pollution atmosphérique ont conduit l Institut de Veille Sanitaire à proposer un programme de surveillance épidémiologique dans neuf villes françaises. La première phase de ce programme s est attachée à étudier la faisabilité d un tel système de surveillance. Une organisation à deux niveaux, local et national, a été élaborée afin de recueillir les données métrologiques et sanitaires pertinentes en étroite collaboration avec les professionnels de chacun des domaines. L analyse des relations entre les variations temporelles de séries journalières des deux types d indicateurs ont permis de produire des courbes exposition-risque pour la mortalité. La faisabilité organisationnelle et technique d un tel système de surveillance a pu être confirmée par la première étape de ce programme. Summary : New regulations on the quality of air together with the epidemiological results obtained in the last 10 years on the short-term effects of air pollution on health have led the InVS to set up a program of epidemiological surveillance in 9 French cities. The first phase of this program was dedicated to the study of feasibility of such a surveillance system. Metrological and health data collection was conducted at both local and national levels in order to obtain significant data in close collaboration with experts of each field. The analysis of the relationship between temporal variations of daily series of the two types of indicators have allowed to obtain dose-response relationships between air pollution and mortality. The organisational and technical feasibility of such a surveillance system was confirmed in the first phase of the program. Mots-clés : pollution atmosphérique - surveillance - santé - épidémiologique. Key words: air pollution - surveillance - health - epidemiology. (1) Institut de Veille Sanitaire. (2) Observatoire Régional de la Santé Nord Pas-de-Calais. Tiré à part : P. Quénel Réception : 06/01/2000 - Acceptation : 29/08/2000

330 S. CASSADOU et al. Introduction La loi sur l air et l utilisation rationnelle de l énergie du 30 décembre 1996 [1] prévoit dans son article 3 que «l État assure [ ] la surveillance de la qualité de l air et de ses effets sur la santé...». La loi précise également qu «un dispositif de surveillance de la qualité de l air et de ses effets sur la santé sera mis en place» et que «le plan régional de la qualité de l air s appuie sur [ ] une évaluation de la qualité de l air et de ses effets sur la santé publique....». Cette nouvelle approche introduit donc les notions de surveillance et d évaluation des effets sanitaires qui, désormais, doivent apporter des éléments de décision dans les choix relatifs à la protection des populations. Ces dispositions traduisent également la remise en question de l approche normative de la gestion des risques liés à la pollution atmosphérique et qui prévalait jusqu alors [2, 3] : il ne s agit plus de se déterminer par rapport à une valeur seuil de référence mais par rapport à un risque acceptable, fondé sur une évaluation quantitative des risques. En effet, les résultats des études épidémiologiques réalisées au cours des dix dernières années [4, 5] ont fondamentalement remis en question les valeurs de référence retenues jusque là et qui, actuellement, sont en cours de révision. La nouvelle législation intervient donc dans un contexte scientifique ayant beaucoup évolué dans le champ de l épidémiologie environnementale. Les connaissances méthodologiques et les techniques d analyse permettent aujourd hui d évaluer l impact sanitaire de niveaux de pollution atmosphérique plus faibles qu auparavant : on est passé «de la loupe au microscope électronique» [6]. Certaines des études évoquées précédemment et d autres plus récentes [7-9] sont basées sur l analyse de l association entre des séries de niveaux journaliers de pollution et des séries de niveaux journaliers d indicateurs sanitaires tels que la mortalité. Ces méthodes ont une puissance statistique élevée et permettent de mesurer des risques faibles, caractéristiques des conditions actuelles de l exposition de la population à la pollution atmosphérique urbaine. Par ailleurs, les nouvelles dispositions législatives apportent une dimension régionale à l évaluation des effets sanitaires au travers des plans régionaux de la qualité de l air (PRQA) [10,11] élaborés sous l autorité du préfet de région. Or, les seules études épidémiologiques françaises disponibles lors de la promulgation de la loi, concernaient la région parisienne [12] et l agglomération lyonnaise [13]. Une évaluation intégrant d autres régions devenait donc importante pour une meilleure articulation entre les objectifs et les décisions prises au niveau local. De plus, en terme de faisabilité, l implantation dans les grandes agglomérations françaises de réseaux de mesure de la qualité de l air depuis plusieurs années [14] permettaient désormais de disposer d indicateurs de pollution atmosphérique valides et pertinents pour plusieurs grandes villes. Enfin, au cours des dernières décennies, la pollution atmosphérique en milieu urbain s est qualitativement et quantitativement modifiée. En effet, au cours des années 1970-80, la mise en place de mesures de contrôle des émissions industrielles et le développement d un programme nucléaire de production d énergie ont abouti à une diminution notable des concentrations des principaux polluants atmosphériques résultant des émissions industrielles et du chauffage [15]. La pollu-

POLLUTION ATMOSPHÉRIQUE URBAINE ET SANTÉ 331 tion due aux déplacements des biens et des personnes est désormais prépondérante, tout particulièrement dans les zones urbaines, et la circulation automobile y est devenue l un des principaux responsables des effets de la pollution sur la santé [16-19]. Devant ces évolutions, et en considérant que la grande majorité de la population vit aujourd hui en zone urbaine, la principale question qui se pose en termes de santé publique est de savoir quel est l impact sur la santé des populations des niveaux de pollutions ambiantes urbaines actuellement observés [20]. Dans l optique d apporter des éléments de réponse à cette question et de répondre aux attentes de la réglementation, le Réseau National de Santé Publique (RNSP, devenu Institut de Veille Sanitaire depuis le 3 mai 1999) a initié en 1997 une étude de faisabilité pour la mise en place d une surveillance des effets sanitaires de la pollution atmosphérique. L objectif général de ce programme était d étudier la faisabilité d un système de surveillance épidémiologique multicentrique des effets de la pollution atmosphérique urbaine sur la santé. Les objectifs plus spécifiques étaient : 1) de contribuer au développement de l expertise de santé publique dans le domaine de la pollution atmosphérique ; 2) de définir une organisation aux niveaux national et local, précisant le rôle respectif des différents acteurs de la surveillance épidémiologique des effets sur la santé de la pollution atmosphérique ; 3) de mettre au point, avec l ensemble des partenaires, un protocole standardisé de surveillance ; 4) de faire le cas échéant, des recommandations sur la nature et la structure du dispositif à pérenniser. Cet article traite plus spécifiquement de la faisabilité d un tel système de surveillance, les résultats en terme de risque relatif ville par ville et les résultats de l analyse combinée sur l ensemble de ces villes seront publiés par ailleurs. Méthodes Aspects organisationnels Pour atteindre les objectifs fixés, un dispositif à deux niveaux a été défini comprenant d une part, une coordination nationale et d autre part, un réseau local d animation et de coordination de pôles de surveillance épidémiologique. L Institut de Veille Sanitaire (InVS) devait assurer la coordination scientifique nationale des pôles locaux de surveillance épidémiologique (figure 1), apporter un soutien méthodologique aux pôles et élaborer, avec leur collaboration, le protocole définissant les modalités de collecte, de validation, de traitement et de diffusion de l information. Dans chacun des pôles de surveillance ont été constitués un comité technique et un comité de pilotage (figure 2). Selon les configurations locales, le comité technique était coordonné par la Cellule Inter-Régionale d Épidémiologie d Intervention (CIREI), la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) ou la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS). Le comité technique, animé par un épidémiologiste, était en outre constitué d un ingénieur métrologiste de l Association Agréée de Surveillance de la Qualité de l Air (AASQA), d un représentant du Département d Information Médicale (DIM) d un Centre Hospitalier et de partenaires techniques impliqués dans le champ de l environnement ou de la santé publique. Ce

332 S. CASSADOU et al. comité technique avait pour missions : 1) d animer et de structurer, au niveau local, l expertise dans le domaine de la surveillance épidémiologique et de l évaluation des risques appliquées au champ de la pollution atmosphérique ; 2) de participer à l élaboration du protocole d étude ; 3) de collecter, de valider et de mettre en forme, dans une perspective de surveillance épidémiologique, l ensemble des données de la surveillance ; 4) d exploiter ces données conformément au protocole défini ; 5) d informer régulièrement le comité de pilotage de l état d avancement des travaux et de présenter, en temps voulu, les résultats sous une forme appropriée à la prise de décision. Afin que les résultats issus de la surveillance épidémiologique puissent être intégrés dans les processus d évaluation et de décision au niveau local, le comité technique devait travailler en relation avec un comité de pilotage placé sous l autorité du Pré- Ministère de l Aménagement du Territoire et de l Environnement Institut de veille sanitaire Ministère chargé de la santé Pôles locaux de surveillance épidémiologique Partenaires Nationaux INSERM (SC8) RNSA METEO RNTMT autres... Figure 1 : Coordination nationale. Coordination nationale Comité technique CIREI - DRASS - DDASS Réseau de surveillance de la qualité de l air Département d Information Médicale ORS, Facultés, laboratoires etc. Comité de pilotage Plan Régional pour la Qualité de l Air (groupe Air-Santé) Figure 2 : Organisation d un pôle local de surveillance.

POLLUTION ATMOSPHÉRIQUE URBAINE ET SANTÉ 333 fet. Sa composition était variable selon les pôles mais, afin d être cohérent avec la mise en place des PRQA, ce comité de pilotage devait, dans la mesure du possible, s articuler avec le groupe «Air-Santé» du PRQA. Ses missions étaient : 1) d assurer le suivi des travaux du comité technique ; 2) d assurer la diffusion de l information au niveau local ; 3) de veiller à l utilisation des résultats de la surveillance épidémiologique dans les politiques de lutte contre la pollution atmosphérique ; 4) de faire des recommandations pour optimiser le réseau de surveillance de la qualité de l air en fonction des résultats épidémiologiques. Aspects techniques Le schéma d étude retenu était celui des études de séries chronologiques visant à identifier les variations temporelles de la survenue d un événement sanitaire et à relier ces variations à celles des indicateurs environnementaux [21, 22]. Il s agit d études écologiques où l exposition à la pollution atmosphérique et l effet sanitaire sont mesurés de façon agrégée à l échelle de la population : on étudie les relations à court terme entre des séries journalières d indicateurs de pollution atmosphérique qui caractérisent l exposition de la population et des séries journalières de données sanitaires (ici la mortalité) qui caractérisent indirectement l état de santé de la population exposée. La modélisation de la relation entre les deux séries prend en compte les facteurs de confusion potentiels, i.e. les facteurs variant simultanément avec les deux séries, que sont les variations saisonnières de la mortalité, les variables météorologiques, les épidémies virales. Dans la perspective d un système de surveillance, les événements de santé et le niveau d exposition de la population devaient pouvoir être recueillis en routine par des systèmes d information déjà existants. Sur cette base, la sélection des agglomérations s est faite selon les critères suivants : 1) existence d une AASQA permettant la construction de séries pluriannuelles d indicateurs de pollution atmosphérique ; 2) nombre journalier d événements sanitaires suffisant pour permettre la modélisation des données (taille de la population d étude «suffisamment» élevée) ; 3) villes «contrastées» du point de vue de la nature des polluants atmosphériques (i.e. des sources de pollution), des niveaux moyens journaliers de pollution atmosphérique, des conditions climatiques ainsi que des activités socio-économiques ; 4) motivation forte des partenaires dans cette phase de faisabilité. Pour chaque pôle, une zone d étude a été définie selon deux principes généraux : la population de la zone d étude devait être exposée de façon homogène à la pollution atmosphérique (i.e. la moyenne des expositions individuelles pouvait être supposée bien représentée par un indicateur global d exposition) et appartenir à l aire d attraction des établissements hospitaliers participant à l étude. Les données de pollution devaient être fournies par les AASQA, les polluants retenus étant le dioxyde de soufre (SO 2 ), les particules (Fumées Noires et PM13), le dioxyde d azote (NO 2 ) et l ozone (O 3 ). Des mesures sont réalisées tous les quarts d heure par les AASQA et leur moyenne sur une heure constitue la moyenne horaire. La moyenne de ces mesures sur 24 heures constituait la valeur journalière de l indicateur. Afin de refléter l exposition moyenne de la population, les mesures recueillies devaient être, dans toutes les villes,

334 S. CASSADOU et al. celles des stations urbaines de fond : stations éloignées de toute source ponctuelle d émission, qu elle soit automobile ou industrielle. De plus, les niveaux moyens mesurés sur la période d étude pour un polluant par les stations sélectionnées ne devait pas dépasser un différentiel de 20 µg/m 3. Enfin, le coefficient de corrélation entre les séries de valeurs mesurées par ces stations devaient être supérieur ou égal à 0,6. L indicateur était ensuite construit par moyenne arithmétique journalière des mesures des stations sélectionnées. Les données de mortalité étaient recueillies auprès de l Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) à partir des statistiques concernant les causes initiales de décès codés selon la classification internationale des maladies 9 e révision. Les trois indicateurs de mortalité étaient le nombre de décès toutes causes hors accidents (codes CIM9 < 800), pour cause respiratoire (codes CIM9 : 390-459) et pour cause cardiovasculaire (codes CIM9 : 460-519). Les admissions hospitalières devaient être fournies par les DIM des établissements hospitaliers publics ou participant au service public, à partir des données produites par le Programme de Médicalisation des Systèmes d Information (PMSI). Les données d incidence de syndromes grippaux et les données météorologiques, co-facteurs de la modélisation, devaient être obtenues respectivement auprès du Réseau National Téléinformatique de surveillance et d information des Maladies Transmissibles (RNTMT) et de Météo France. L analyse statistique des relations à court terme entre indicateurs de pollution et indicateurs sanitaires reposait sur un modèle de régression de Poisson [23]. Au cours de cette première phase du projet, seules les données de mortalité ont été analysées. Une analyse a tout d abord été réalisée dans chaque ville pour chaque indicateur de pollution disponible localement et sur les trois indicateurs de mortalité. Une analyse combinée a ensuite été effectuée au niveau national, toujours polluant par polluant, comprenant un test d hétérogénéité des risques relatifs locaux et l estimation d un risque relatif combiné. Résultats Les résultats rapportés ici concernent la faisabilité du projet. Cette première phase a permis d effectuer l analyse statistique pour les indicateurs de mortalité, et de recueillir des données pertinentes pour les indicateurs d admissions hospitalières. Aspects organisationnels Sept pôles de surveillance ont été mis en place dans huit agglomérations : Bordeaux, Le Havre, Lille, Lyon, Marseille, Rouen, Strasbourg et Toulouse (Le Havre et Rouen constituent un seul pôle de surveillance). Les résultats du programme ERPURS ont permis d associer l agglomération parisienne au projet et de disposer ainsi de huit pôles de surveillance sur neuf agglomérations (tableau I). La coordination nationale a apporté l expertise statistique nécessaire au niveau local au travers d une formation et d un encadrement méthodologique continus. De plus, un dispositif rétroactif de validation des résultats établis localement a été mis en place au niveau national : les données ont été réanalysées par un statisticien ayant l expérience de ces méthodes. Sur le plan épidémiologique, le protocole élaboré en commun a permis de

POLLUTION ATMOSPHÉRIQUE URBAINE ET SANTÉ 335 Tableau I : Caractéristiques géographiques et démographiques * des neuf zones d étude, 1990 Zones Communes Surface Population Nombre Km 2 Densité au km 2 Nombre Bordeaux 18 283 1 971 557 670 Le Havre 17 199 1 306 259 965 Lille 86 612 1 744 1 067 563 Lyon 10 132 5 801 765 789 Marseille 5 355 2 409 855 411 Paris 124 762 8 059 6 178 359 Rouen 38 320 1 342 428 971 Strasbourg 27 304 1 273 422 642 Toulouse 62 635 955 606 706 * Source : INSEE, RP90. développer l expertise nécessaire pour : sélectionner les données de pollution et de santé pertinentes ; construire les indicateurs nécessaires à la surveillance épidémiologique ; savoir interpréter les résultats statistiques en termes épidémiologiques. Au niveau local, cette expertise a pu être partagée au sein de la majorité des comités techniques avec les producteurs de données afin d utiliser au mieux celles qui étaient disponibles, valider ou améliorer leur qualité, réfléchir à de nouvelles procédures ou stratégies de recueil orientées vers les besoins de la surveillance. La valorisation du projet auprès des utilisateurs locaux des résultats a été moins développée. En effet, les comités de pilotage ont parfois rencontré quelques difficultés pour remplir les missions qui leur étaient assignées. Les raisons en étaient variables selon les pôles : effectif important rendant ces comités difficilement opérationnels, positionnement difficile à établir avec le groupe air-santé du PRQA, composition élargie ne permettant pas de garantir la confidentialité des résultats nécessaire au débat scientifique et technique avant la communication aux décideurs. Au total, l articulation locale entre les différentes instances comité technique, comité de pilotage, groupe Air Santé du PRQA, coordination nationale a nécessité et nécessitera encore du temps et de la réflexion pour que le positionnement de chacun soit optimal. Aspects techniques Concernant les données de pollution, les quatre polluants avaient été mesurés sur la période d étude dans sept des neuf zones d étude : Bordeaux n avait pas de mesure de NO 2 ni d O 3 et Lille ne disposait que de mesures de SO 2. Après prise en compte des critères de sélection exposés plus haut, quatre villes ont pu disposer de l ensemble des quatre indicateurs d exposition à la pollution (tableau II). Dans chaque ville, pour chacun des polluants disponibles et pour chaque station de mesure de pollution de fond sélectionnée, les données ont pu être fournies, sous forme de

336 S. CASSADOU et al. valeurs horaires exprimées en µg/m 3. Concernant la construction des indicateurs d exposition, la qualité, la disponibilité et l homogénéité des données recueillies dans l objectif spécifique de l étude ont pu être testées et discutées en concertation étroite avec les réseaux de mesure de la qualité de l air. Les principales difficultés et limites ont concerné d une part, le nombre de stations disponibles pour construire une série journalière qui soit représentative de la pollution ambiante de l agglomération (stations de fond) et d autre part, l ancienneté des mesures parfois insuffisante, ce qui a raccourci la longueur des séries modélisées (de l ordre de deux ans pour les plus courtes) (tableau II). Ce dernier aspect a limité, dans certaines villes, la précision et la robustesse des résultats locaux. Tableau II : Nombre de stations de mesure retenues *, niveau moyen journalier des immissions et périodes d analyse des relations entre indicateurs de mortalité et indicateurs de pollution atmosphériques Zones FN PM13 SO 2 NO 2 O 3 Bordeaux Nbre stations 4 6 Niveau (µg/m 3 ) 16-11 - - Période 72 mois 72 mois Le Havre Nbre stations 3 3 2 2 1 Niveau (µg/m 3 ) 16 36 34 37 47 Période 59 mois 40 mois 48 mois 72 mois 44 mois Lille Nbre stations 4 Niveau (µg/m 3 ) - - 24 - - Période 72 mois Lyon Nbre stations 5 4 2 Niveau (µg/m 3 ) - - 24 43 63 Période 34 mois 24 mois 24 mois Marseille Nbre stations 2 3 Niveau (µg/m 3 ) 20-18 - - Période 72 mois 72 mois Paris Nbre stations 12 4 9 8 5 Niveau (µg/m 3 ) 21 25 19 56 30 Période 39 mois 39 mois 39 mois 39 mois 39 mois Rouen Nbre stations 3 2 2 2 Niveau (µg/m 3 ) 19 33 30 35 - Période 63 mois 55 mois 50 mois 54 mois Strasbourg Nbre stations 1 1 1 1 Niveau (µg/m 3 ) - 32 25 54 49 Période 41 mois 41 mois 41 mois 58 mois Toulouse Nbre stations 3 2 Niveau (µg/m 3 ) - - - 30 70 Période 29 mois 32 mois * Stations répondant aux critères de sélection définis a priori pour les besoins de surveillance épidémiologique.

POLLUTION ATMOSPHÉRIQUE URBAINE ET SANTÉ 337 Tous les pôles ont pu néanmoins disposer d au moins un indicateur d exposition satisfaisant aux critères de définition élaborés en commun et faire des recommandations quant aux stratégies locales à adopter dans la perspective d une surveillance. Le recueil des données de mortalité a été simple dans la mesure où la production de ces données est centralisée par l INSERM. Leur qualité est étroitement liée à celle des certificats de décès (tableau III). Les données d admissions hospitalières du Programme de Médicalisation des Systèmes d Information (PMSI) disponibles au sein des DIM des établissements hospitaliers publics ou participant au service public n ont pas pu être recueillies sur la totalité des villes mais un premier travail exploratoire sur les modalités techniques de ce recueil a été réalisé. En particulier, une application (Epi- PMSI) a été développée à partir du logiciel Microsoft Access spécifiquement pour les besoins de l étude. Cette application a permis, à partir des fichiers d activité hospitalière, l extraction des données pertinentes conduisant à la construction de l indicateur agrégé : nombre journalier d admissions pour une pathologie déterminée (tableau IV). Les données disponibles présentaient néanmoins certaines limites vis à vis de l indicateur à construire : 1) l absence d un item «motif d admission» qui, par défaut, a été remplacé par le diagnostic principal codé par le premier service accueillant le patient, 2) l absence d un item «admission programmée» qui aurait permis d écarter formellement les hospitalisations sur rendez-vous, 3) la date récente d im- Tableau III : Nombres moyens journaliers de décès dans les neuf zones d étude Zones Mortalité Mortalité Mortalité totale * cardio-vasculaire ** respiratoire *** Bordeaux 12,3 (3,7) 4,5 (2,2) 0,9 (0,9) Le Havre 6,3 (2,6) 1,9 (1,4) 0,4 (0,7) Lille 22,4 (5,2) 7,6 (2,9) 1,8 (1,5) Lyon 15,5 (4,2) 5,3 (2,4) 1,2 (1,2) Marseille 21,7 (5,2) 8,0 (3,0) 1,7 (1,3) Paris 125,0 (15,8) 39,0 (7,5) 9,0 (3,7) Rouen 10,0 (3,3) 3,0 (1,8) 0,7 (0,9) Strasbourg 8,5 (3,0) 3,1 (1,8) 0,6 (0,8) Toulouse 10,2 (3,3) 3,7 (1,9) 0,7 (0,9) * CIM 9 < 800 ; ** CIM 9 = 390-459 ; *** CIM 9 = 460-519) ; ( ) écart-type. Tableau IV : Nombres moyens journaliers d'admissions hospitalières dans six des neuf zones d'étude Zones Causes Causes cardio-vasculaire * respiratoire ** Bordeaux 39,3 18,9 Marseille 45,4 28,0 Paris 205,0 84,0 Rouen 24,9 17,5 Strasbourg 22,9 8,4 Toulouse 22,0 15,2 * CIM 9 = 390-459 ; ** CIM 9 = 460-519.

338 S. CASSADOU et al. plantation du PMSI dans les établissements qui limitait la longueur des séries hospitalières. Enfin, l analyse statistique des indicateurs de mortalité a pu être réalisée dans tous les pôles par l épidémiologiste avec le logiciel S-PLUS. Dans quelques-unes des villes, la précision et la robustesse des résultats locaux ont été limitées, soit par la faible longueur des séries journalières de l indicateur d exposition, soit par le faible compte journalier de décès (mortalité respiratoire). Néanmoins, ces résultats locaux ont permis de tester leur hétérogénéité au niveau national pour une même variation du niveau de pollution, l excès de risque est apparu homogène sur l ensemble des villes et d estimer un risque combiné pour chaque indicateur. En effet, l analyse combinée, réalisée au niveau national a pu disposer pour chaque polluant d au moins quatre résultats locaux (tableau II). Discussion Au cours des deux années pendant lesquelles cette étude de faisabilité a été menée, une expérience a été acquise permettant de porter un regard critique sur le dispositif de surveillance tel qu il avait été imaginé lors de l élaboration de ce projet, tant sur ses modalités organisationnelles que sur son contenu méthodologique et technique. Sur le plan organisationnel, le dispositif à deux niveaux a montré son efficacité par rapport aux objectifs d un système de surveillance. En particulier, les échanges constants entre les partenaires techniques (métrologistes, hospitaliers) au niveau local ont créé une dynamique autour de la thématique air et santé valorisée par le soutien de la coordination nationale. Néanmoins, il faut considérer cette organisation dans la perspective d une pérennisation du système de surveillance, d un élargissement des indicateurs métrologiques et sanitaires à prendre en compte et de l utilisation des résultats pour les agglomérations non couvertes par le dispositif actuel. Dans ce cadre, un renforcement des moyens, statistiques au niveau national et épidémiologiques au niveau local, semble nécessaire. Par ailleurs, l articulation au niveau local entre la production des résultats de la surveillance épidémiologique et leur utilisation dans les politiques locales de prévention doit être mieux appréhendée au cours de la deuxième phase du projet, notamment au travers du rôle et de la composition des comités de pilotage. Cela pourra être discuté localement en particulier avec les services déconcentrés des Ministères de la Santé et de l Environnement. Concernant les aspects techniques, la qualité et la disponibilité des données d une part, et la méthode d analyse adoptée d autre part, ont permis, au cours de cette première phase, l établissement de courbes exposition-risque et la quantification d un impact sanitaire de la pollution atmosphérique urbaine sur la mortalité, impact qui s est révélé homogène sur l ensemble des villes. Le schéma d étude par séries temporelles a montré sa faisabilité dans le cadre d une approche multicentrique de la surveillance et pour des villes de faible importance en regard de celles étudiées dans les travaux antérieurs [13]. Néanmoins, la puissance nécessaire à l analyse statistique étant conditionnée par un nombre minimal d événements sanitaires journaliers et donc par un effectif minimal de population, la limite inférieure de taille d agglomération a probablement été atteinte avec les 250 000 habitants du

POLLUTION ATMOSPHÉRIQUE URBAINE ET SANTÉ 339 Havre (tableau I). La validité et la signification intrinsèque de ces résultats sont discutés par ailleurs [24] et feront l objet de publications spécifiques mais leur cohérence semble acquise avec ceux observés dans d autres travaux menés soit avec le même schéma d étude sous des latitudes diverses [7-9], soit avec des schémas d étude différents [25]. Par ailleurs, ce travail a permis de préciser les conditions minimales requises en termes de durée d observation, permettant d estimer de manière fiable (i.e. avec des intervalles de confiance étroits) les relations à court terme entre la pollution atmosphérique et la mortalité. Il semble en effet que des séries chronologiques de moins de trois années soient trop courtes pour permettre une modélisation précise et robuste. Ces conditions pourront être revues en fonction des résultats de la deuxième phase sur les données d admissions hospitalières et une nouvelle analyse de la mortalité sur une période plus longue. Néanmoins, elles ne concernent que les situations où l on désire construire une relation exposition/risque. Pour les agglomérations de taille modeste ou ne disposant que de courtes périodes de données métrologiques, une démarche d évaluation de l impact sanitaire utilisant des relations exposition/risques établies par ailleurs a d ores et déjà été élaborée [26]. Concernant l exposition à la pollution atmosphérique, seuls trois pôles ont pu construire les quatre indicateurs (SO 2, NO 2, particules et O 3 ) actuellement utilisés dans la surveillance épidémiologique, faute de mesures existantes pour l ensemble des indicateurs ou d un recul suffisant des mesures existantes. Cette situation n était pas rédhibitoire dans le cadre d une étude de faisabilité puisque l analyse combinée, disposant pour chaque polluant de plusieurs résultats locaux (au moins quatre) a pu être menée à bien. Néanmoins, la réflexion entamée avec les AASQA au cours de cette première phase devrait permettre d une part, de ne pas modifier radicalement la configuration des réseaux de mesures en conservant un certain nombre de stations nécessaire à la construction d indicateurs pluriannuels et d autre part, d enrichir ces réseaux en vue de compléter le panel des polluants mesurés dans chaque ville. Dans tous les cas, l existence d un système de surveillance de l impact sanitaire de la pollution atmosphérique permettra de renforcer le rôle sanitaire des AASQA. Enfin, concernant les indicateurs sanitaires, le recueil des données de mortalité et d admissions hospitalières doit être poursuivi afin de disposer de séries journalières de trois à quatre années pour ces indicateurs. De plus, l intégration d information à visée épidémiologique au contenu du PMSI est apparue importante pour une meilleure qualité des données d admission hospitalière vis à vis de leur utilisation dans la surveillance épidémiologique. En tout état de cause, une analyse de sensibilité des résultats vis à vis des indicateurs d admissions hospitalières permettra, au cours de la deuxième phase, de mieux discuter son contenu informatif. Au total, la quantification de l impact sanitaire à court terme de la pollution atmosphérique urbaine apparaît faisable dans le cadre d un système de surveillance multicentrique. Si la deuxième phase de ce travail en confirme les premiers résultats, ce système de surveillance devrait constituer un outil d aide à la décision dans les politiques locales et nationales de réduction des risques liés à la pollution atmosphérique.

340 S. CASSADOU et al. REMERCIEMENTS Cette étude a bénéficié d un financement conjoint du Ministère de l Aménagement du Territoire et de l Environnement et du Ministère chargé de la Santé. BIBLIOGRAPHIE 1. Loi n 96-1236 du 30 décembre 1996 sur l air et l utilisation rationnelle de l énergie. Journal Officiel de la République Française 1 er janvier 1997. 2. Quénel P. Surveillance de santé publique et environnement. Rev Epidémiol Sante Publique 1995 ; 43 : 412-422. 3. De Köning H.W. La fixation des normes en matière d environnement. Recommandations à l intention du décisionnaire. OMS 1989 ; 101 pages. 4. Schwartz J. Air pollution and daily mortality : a review and meta analysis. Environ Res 1994 ; 64 : 36-52. 5. Momas I., Pirard P., Quénel P. et al. Pollution atmosphérique urbaine et mortalité : une synthèse des études épidémiologiques publiées entre 1980 et 1991. Rev Epidemiol Sante Publique 1993 ; 41 : 30-43. 6. Festy B., Dab W. Pollution atmosphérique et santé : le vrai, le faux, l incertain. Pollution atmosphérique 1998 ; 160 : 5-7. 7. Katsouyanni K., Schwartz J., Spix C. et al. Short term effects of air pollution on health : a European approach using epidemiologic time series data : The APHEA protocol. J of Epidemiol Community Health 1996 ; 50 : S12-S18. 8. Morgan G., Corbett S., Wlodarczyk J. Air pollution and Hospital Admissions in Sydney, Australia, 1990 to 1994. Am J Public Health 1998 ; 88 : 1761-1766. 9. Burnett R.T., Cakmak S., Brook J.R. The effect of the ambient air pollution mix on daily mortality rates in 11 Canadian cities. Can J Pub Health 1998 ; 89 (3) : 152-156. 10. Décret n 98-362 du 6 mai 1998 relatif aux plans régionaux de la qualité de l air. Journal Officiel de la République Française 13 mai 1998. 11. Circulaire DGS/VS3/n 98/189 du 24 mars 1998 relative aux aspects sanitaires des plans régionaux de la qualité de l air. Ministère de l Emploi et de la Solidarité DGS 24 mars 1998. 12. Medina S., Le Tertre A., Quénel P., Le Moullec Y. Évaluation de l impact de la pollution atmosphérique urbaine sur la santé en Île-de-France (Étude ERPURS). ORS Île-de-France 1994 ; 104 pages. 13. Quénel P., Zmirou D., Le Tertre A. et al. Impact de la pollution atmosphérique urbaine de type acido-particulaire sur la mortalité quotidienne à Lyon et dans l agglomération Parisienne. Santé Publique 1995 ; 4 : 363-376. 14. Stroebel R., Target A., Goguet J.P., Flambard C. XVII es journées nationales des associations agrées de surveillance de la qualité de l air : Rappel historique de la surveillance de la qualité de l air. Pollution Atmosphérique 1998 ; 160 : 65-70. 15. Ademe. La qualité de l air en France 1994-1995. Zones urbaines, industrielles et rurales. Ademe 1997 ; 150 pages et annexes. 16. Ademe. La pollution automobile et ses effets sur la santé. Etat des connaissances. Interrogations et propositions. Ademe 1995 ; 43 pages. 17. O.M.S. Véhicules à moteur et pollution atmosphérique. Impact sur la santé publique et mesures d assainissement. O.M.S. 1992 ; 256 pages. 18. Quénel P., Medina S., Ferry R. La pollution atmosphérique dans les Métropoles. Pollution Atmosphérique 1994 ; 143 : 54-66. 19. SFSP. La pollution atmosphérique d origine automobile et la santé publique. Bilan de 15 ans de recherche internationale. Société Française de Santé Publique 1996 ; 251 pages. 20. Quénel P. Pollution atmosphérique urbaine et santé. Quels risques accepte-t-on pour la santé publique? Synergie Environnement 1995 ; 5 : 26-28. 21. Morgenstern H. Uses of ecological analysis in epidemiological research. American Journal of Public Health 1982 ; 72 : 1336-1344. 22. Walter S.D. The ecological method in the study of environmental health. I : Overview of the method, II : Methodologic issues and feasibility. Environ Health Perspect 1991 ; 94 : 61-73.

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