CAM btp ACTE iard ACTE vie ACTE services GROUPE CAMACTE Siège social : 5 rue Jacques Kablé BP 448 67009 STRASBOURG CEDEX Tél. 03 88 37 69 00 Fax 03 88 37 69 99 www.camacte.com Cachet de l apporteur MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE LOCAUX INDUSTRIELS FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE Code apporteur DEMANDE D OFFRE AFFAIRE NOUVELLE DEMANDE DE REMPLACEMENT DE LA POLICE N N DE SOUSCRIPTEUR DATE D EFFET SOUHAITEE PERIODICITE : ANNUELLE SEMESTRIELLE TRIMESTRIELLE Échéance principale 1 RENSEIGNEMENTS GENERAUX NOM (ou RAISON SOCIALE) ADRESSE CODE POSTAL VILLE TELEPHONE TELECOPIE E-MAIL FORME JURIDIQUE NUMERO D IDENTIFICATION INSEE 2 REFERENCES DATE DE CREATION EFFECTIF MONTANT DU CHIFFRE D AFFAIRES H.T. réalisé par l Entreprise au cours de l exercice écoulé : F 3 ACTIVITE PROFESSIONNELLE EXERCEE par le Souscripteur (pour les activités exercées dans les locaux dont l assurance est demandée voir point 6.7) 4 ANTECEDENTS Avez-vous déjà été assuré pour ce risque?... OUI N de contrat Nom de la Cie d assurance Date d effet Date de résiliation Cause de la résiliation DETAIL DES SINISTRES NOMBRE DE SINISTRES DECLARES AU COURS DES 3 DERNIERES ANNEES Année de déclaration Description succincte du sinistre Nature du sinistre Montant de l indemnité 161.33.2000 Page 1/4
5. QUALITE DU PROPOSANT 5.1 - Le proposant agit en qualité de : - cochez la réponse exacte - PROPRIETAIRE COPROPRIETAIRE LOCATAIRE OCCUPANT FONDS DE COMMERCE occupant partiel seul occupant non occupant souscripteur pour compte d autrui déposant dépositaire non occupant occupant avec garantie du bâtiment occupant sans garantie du bâtiment syndic de copropriété total partiel agissant pour le compte du propriétaire Renonciation à Recours Avez vous renoncé à recours, par clause figurant au contrat de bail en tant que :. propriétaire à l encontre de locataires ou occupants? OUI. locataire ou occupant à l encontre du propriétaire? OUI. copropriétaire, dans un immeuble assuré par le syndic? OUI propriétaire du fonds gérant libre autre à préciser 6. DESCRIPTION ET ENVIRONNEMENT DU RISQUE A ASSURER 6.1 - SITUATION DU RISQUE N RUE CODE POSTAL VILLE 6.2 LE BATIMENT - les murs extérieurs sont constitués pour au moins 75 % en maçonnerie, en vitrage, en panneaux de métal, fibre-ciment, en panneaux composites constitués d un isolant minéral pris en sandwich entre deux plaques de métal ou fibre-ciment, quelle que soit l ossature verticale... OUI - la couverture est constituée pour au moins 75 % en ardoises ou tuiles, en vitrages, en plaques simples de métal, fibre-ciment, en panneaux composites constitués d un isolant minéral pris en sandwich entre deux plaques de métal ou fibre-ciment, en béton avec isolant minéral (ou sans isolant) et étanchéité quelle que soit la charpente de toiture... OUI - sans revêtement intérieur des murs extérieurs et sans aménagement intérieur (sous-plafond, fauxplafond, sous-toiture) constitués à plus de 25 % en matériaux combustibles... OUI 6.3 - Le bâtiment est frappé d expropriation d alignement construit sur terrain d autrui commun ou contigu à une ou des entreprises industrielles 6.4 - Le risque est situé dans un bâtiment classé «Monument Historique» ou inscrit à l inventaire supplémentaire des monuments historiques à moins de 10 m d entreprises industrielles en dehors d une agglomération en zone artisanale ou industrielle dans un centre commercial d une surface inférieure à 2 000 m2 supérieure à 2 000 m2 dans un immeuble de grande hauteur (supérieur à 28 m) dans un immeuble d une surface développée supérieure à 20 000 m2 6.5 - La surface développée des locaux à assurer est pour : le bâtiment principal de m² les dépendances de m² les annexes de m² au total de m² Si le risque à assurer comporte plus d une pièce à usage privatif ; complétez l annexe «Locaux à usage privatif» 6.6 - Quel est l usage des locaux? bureaux ateliers magasins dépôts autres (à préciser) 6.7 Quelle est l activité professionnelle exercée dans les locaux à assurer? 7. MOYENS DE PROTECTION/PREVENTION 7.1 - Les locaux sont dotés : 7.11 - d une installation électrique vérifiée... OUI 7.12 - d une installation d extincteurs mobiles... OUI Nombre conforme aux règles APSAD 7.13 autres (RIA ) 161.33.2000 Page 2/4
7.2 - Inoccupation des locaux Sont-ils inoccupés plus de 45 jours par an, en une ou plusieurs périodes... OUI 7.3 - Les moyens de protection sont les suivants - cochez la ou les cases concernées - : 7.31 - Les portes donnant vers l extérieur ou les parties communes sont : métalliques en bois à âme pleine autres à préciser munies d une serrure de sûreté ou d un verrou de sûreté à double entrée munies dune serrure 3 points ou 3 serrures dont 2 de sûreté munies d une serrure 5 points 7.32 - Les vitrines, devantures et autres ouvertures accessibles (soupiraux, impostes ) sont munies : de volets ou persiennes métalliques en bois en plastique de rideaux métalliques à lames pleins à enroulement de grilles à enroulement à mailles extensibles de panneaux grillagés avec boulons à clavettes cadenas de barreaux métalliques ou éléments décoratifs métalliques, scellés et espacés de 15 cm au maximum de panneaux constitués par des panneaux de verre de produits verriers bi-feuillés produits verriers type 333-4 (3 éléments verriers de 3mm d épaisseur minimum chacun collés par des films plastiques) ou plus (à préciser) autres protections (à préciser) 7.33 Système d alarme contrôlé annuellement Les locaux sont équipés :. d un système d alarme....oui dans l affirmative, joindre le descriptif ou le certificat de conformité si agrément APSAD. d un système d alarme relié à un centre de télésurveillance... OUI dans l affirmative, joindre la copie du contrat 7.34 Protection des dépendances et garages : Les portes sont équipées d un système de fermeture de sûreté... OUI Les parties vitrées des portes et ouvertures sont munies : - cochez la case concernée -. de volets ou persiennes métalliques en bois en plastique 8. - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CONTENU 8.1 - La valeur du contenu excède-t-elle 150 fois la valeur exprimée en Euros de l indice RI?...OUI. Vous êtes propriétaire de votre matériel... OUI. Vous êtes locataire de votre matériel... OUI Dans l affirmative précisez les nom et adresse de la Société de crédit et la date de fin de bail 8.2 - Le risque comporte : - cochez la ou les cases concernées - un stockage de liquides inflammables autre que pour le chauffage des locaux supérieur à 1000 litres et/ou 500 kg de gaz un stock d emballages vides combustibles supérieur à 50 kg en matières plastiques 200 kg en matières autre que matières plastiques un stock de matières alvéolaires combustibles supérieur à 100 Kg des installations frigorifiques d une capacité supérieure à 120 m 3 8.3 - Les marchandises sont :. stockées à plus de 10 cm du sol... OUI. entreposées en cave....oui dans la négative précisez où elles sont stockées 161.33.2000 Page 3/4
9 - LES MONTANTS DE GARANTIE SOUHAITES Incendie... dont matériel Informatique matériel et marchandises bâtiment valeur à neuf Dommages électriques... Frais de reconstitution d archives... néant Vol néant Vol sur la personne... néant Détériorations immobilières suite à vol... Dégâts des eaux... OUI Bris des glaces... Bris de machine... néant Pertes d exploitation... néant Pourcentage de Marge Brute retenue % (M.B. = C.A. annuel + production immobilisée achats de matières premières, de matières consommables, d emballages, de marchandises.) Valeur vénale du fonds de commerce... néant Responsabilité Civile propriétaire d immeuble... néant OUI Perte de marchandises en chambre froide... néant Garantie pour du matériel et/ou des marchandises stockés à une autre adresse... OUI néant dans l affirmative précisez : la nature, le montant et l adresse Autres garanties souhaitées :. Responsabilité Civile (y compris R.C. Exploitation)... OUI. Responsabilité Civile Exploitation... OUI. garantie des biens confiés... OUI dans l affirmative précisez la nature et la valeur du matériel ou des marchandises concernés :. autres : OBSERVATIONS Je certifie que les déclarations figurant sur la présente proposition sont, à ma connaissance, conformes à la vérité et qu elles doivent servir de base à l établissement du contrat d assurance que je désire souscrire. EN CAS DE FAUSSE DECLARATION, IL SERA FAIT APPLICATION DES SANCTIONS PREVUES AUX ARTICLES L 113-8 OU L 113-9 DU CODE DES ASSURANCES. Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d organismes professionnels de l assurance. J ai la possibilité de demander la communication des renseignements me concernant contenus dans ces fichiers et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. FAIT A le LE PROPOSANT Faire précéder la signature de la mention manuscrite «LU et APPROUVE» 161.33.2000 Page 4/4
CAM btp ACTE iard ACTE vie ACTE services GROUPE CAMACTE Siège social : 5 rue Jacques Kablé BP 448 67009 STRASBOURG CEDEX Tél. 03 88 37 69 00 Fax 03 88 37 69 99 www.camacte.com Annexe TECHNIQUE au FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE - LOCAUX INDUSTRIELS N DE SOUSCRIPTEUR NOM (ou RAISON SOCIALE) 1 CONSTRUCTION ossature... : métallique non protégée béton maçonnerie bois lamellé-collé autres murs extérieurs... : maçonnerie métallique sans isolation métallique avec isolant minéral métallique avec isolant mousse plastique bois plastique translucide si bois ou plastique % niveaux... : nombre plancher... : béton bois maçonnerie nature des solives charpente... : métallique non protégée béton bois lamellé-collé bois de section minimum 15 cm x 15 cm autres couverture... : métallique sans isolation métallique avec isolant minéral tuiles/ardoises fibre-ciment métallique avec isolant mousse plastique plastique translucide % autres aménagements intérieurs : présence de contre murs, faux plafonds et/ou sous plafonds OUI dans l affirmative précisez la nature des matériaux 2 - CHAUFFAGE mode de chauffage... : bureaux : eau chaude électrique atelier : eau chaude électrique air chaud sans magasin : eau chaude électrique air chaud sans chaudière ou générateur.. : extérieur des locaux intérieur en local maçonnerie intérieur dans locaux chauffés autres 3 INSTALLATIONS ELECTRIQUES (joindre N18) Organisme vérificateur : Date de la dernière vérification 4 EXTINCTEURS MOBILES (joindre Q4) Organisme vérificateur : Date de la dernière vérification 161.08.2000 Page 1/2
5 AUTRES MOYENS DE PROTECTION / PREVENTION Interdiction de fumer : OUI R.I.A. (robinets d incendie armés) : nombre Certificat Q5 : OUI Exutoire de fumées et chaleur OUI détecteur automatique d incendie OUI Autres 6 ATELIERS DE TRAVAIL DU BOIS Interdiction de fumer : OUI respectée : OUI Aspiration des sciures et copeaux : dans silo extérieur en maçonnerie / métallique dans sacs à l intérieur des ateliers autres 7 LIQUIDES INFLAMMABLES Nature des produits : fuel-oil gas-oil essence huiles autres Mode de stockage : citerne aérienne citerne enterrée fût Quantité (par produit) : Situation du stockage : extérieur du bâtiment intérieur du bâtiment en local spécial en maçonnerie à + 10 m à 10 m Avec présence de bac de rétention : OUI 8 OBSERVATIONS éventuelles et CROQUIS Je certifie que les déclarations figurant sur la présente proposition sont, à ma connaissance, conformes à la vérité et qu elles doivent servir de base à l établissement du contrat d assurance que je désire souscrire. EN CAS DE FAUSSE DECLARATION, IL SERA FAIT APPLICATION DES SANCTIONS PREVUES AUX ARTICLES L 113-8 OU L 113-9 DU CODE DES ASSURANCES. Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d organismes professionnels de l assurance. J ai la possibilité de demander la communication des renseignements me concernant contenus dans ces fichiers et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. FAIT A le LE PROPOSANT Faire précéder la signature de la mention manuscrite «LU et APPROUVE» 161.08.2000 Page 2/2