CHAPITRE 12 Prothèse amovible complète Avec la collaboration de V. Dupuis et H. Lafargue Plan du chapitre PREMIÈRE CONSULTATION DEUXIÈME CONSULTATION EMPREINTES PRIMAIRES ESSAYAGE ET ADAPTATION DU PORTE-EMPREINTE INDIVIDUEL RÉALISATION DU JOINT PÉRIPHÉRIQUE EMPREINTES SECONDAIRES ENREGISTREMENT DU RAPPORT MAXILLOMANDIBULAIRE ENREGISTREMENT ET TRANSFERT DE LA RELATION INTERMAXILLAIRE CHOIX DES DENTS PROTHÉTIQUES ESSAYAGE ESTHÉTIQUE ET FONCTIONNEL REMISE DES PROTHÈSES SÉANCE DE RÉGLAGES Guide clinique d odontologie 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
234 Prothèse amovible complète PREMIÈRE CONSULTATION Anamnèse, examen clinique. Prescription radiographie panoramique. DEUXIÈME CONSULTATION Analyse de la radiographie panoramique. Devis. Mise en condition tissulaire. Mise en condition neuromusculo-articulaire. EMPREINTES PRIMAIRES MATÉRIAUX D'EMPREINTE Au plâtre : indication quasi générale ; précis et fiable ; PEI non perforé type Cerpac ; contre-indications : patient irradié, hyposialie. À l'alginate : coopération difficile ; réflexe nauséeux ; morphologie avec forte contre-dépouille ; porte-empreinte de type Schreinemakers ou à défaut PEI du commerce (adhésif sur PE ou PE perforé). RÉALISATION Empreinte mandibulaire à réaliser en première intention : patient assis, tête droite, respiration nasale ; faible épaisseur de matériau et garnissage intrabuccal avec abaisse-langue ; insertion par l'arrière d'abord ; faire tirer la langue, puis mouvement de gauche à droite. Empreinte maxillaire : patient assis, buste droit, respiration nasale ; enduction : vestibule + palais ; on commence par le bord postérieur, puis bascule antérieure.
ESSAYAGE ET ADAPTATION DU PORTE-EMPREINTE INDIVIDUEL 235 Remarque Si le PEI se détache du plâtre : cela ne pose pas de problèmes. Éventuellement, en présence de bulles dans l'empreinte : combler à la cire. ESSAYAGE ET ADAPTATION DU PORTE-EMPREINTE INDIVIDUEL EXAMEN DU PORTE-EMPREINTE INDIVIDUEL MAXILLAIRE Sur le plâtre Limites : à 1 mm du fond du vestibule ; dégager de 2 mm au niveau des freins et des brides. Bourrelets : en antérieur : inclinaison de 15 ; 3 à 4 mm de large ; en latérale : rectiligne ; 5 à 6 mm d'épaisseur ; incliné à 45 en arrière au sommet des tubérosités ; hauteur : maxillaire : 21 mm au niveau antérieur, 18 mm au niveau postérieur à partir du fond du vestibule, mandibulaire : 18 mm à partir du fond du vestibule. En bouche Efficacité du bourrelet Latéral : soutien des joues. Antérieur : soutien des lèvres. Tests statiques Vérifier les surextensions au niveau du vestibule, rectifier si besoin avec une fraise résine montée sur Pièce à Main. Tests dynamiques Vérification du joint postérieur : faire souffler le patient par le nez, narines bouchées, puis tousser ; prononciation du «Ah» grave. Ouverture extrême, bâillement, latéralités vérifier les interférences au niveau des poches paratubérositaires (= zones ampullaires d'einsering) et des secondes molaires. Rire forcé, creusement des joues vérifier les zones latérales moyennes (prémolaire/molaire). Siffler, mimer le baiser vérifier la zone antérieure médiane.
236 Prothèse amovible complète EXAMEN DU PORTE-EMPREINTE INDIVIDUEL MANDIBULAIRE Sur le plâtre Limites : à 1 mm du fond du vestibule ; dégager de 2 mm au niveau des freins et des brides. Bourrelets : antérieur : 2 à 3 mm de large, vertical (0 à 5 ), profil interne concave ; latéral : 5 à 6 mm de large, vertical. En bouche Efficacité du bourrelet Soutien des joues. Respect du volume de la langue. Réglage de la hauteur. Tests statiques : bouche demi-ouverte Vérification des surextensions vestibulaires et linguales : un doigt de chaque côté aucune élévation ou mobilité. Tests dynamiques : bouche grande ouverte En vestibulaire, vérifier : la liberté des fibres antérieures du masséter en distovestibulaire ; les surextensions au niveau des poches de Fisch (insertion du buccinateur au niveau de la moitié postérieure de la ligne oblique externe) ; les surextensions au niveau du ligament ptérygomaxillaire ; les surextensions au niveau du trigone rétromolaire ; la liberté des freins et des brides. En lingual, cinq mouvements sont nécessaires pour régler le PEI (figure 12.1) : pointe de la langue au palais : zones 1 et 1 ; pointe de la langue au-dessus du bourrelet latéralement jusqu'à toucher la joue : du côté du déplacement : zone 2, du côté opposé : immédiatement en arrière, zone 2 ; porter la langue au milieu de la lèvre supérieure : pour vérifier la liberté du frein lingual, côté déplacement : zone 3, côté opposé au déplacement : zone 3 ; langue très en avant, caresser la lèvre inférieure : zone 4.
RÉALISATION DU JOINT PÉRIPHÉRIQUE 237 Figure 12.1 Réglage du PEI : mouvements de la langue et zones concernées. 1, 1 Pointe de la langue au palais. 2, 2 Pointe de la langue au-dessus du bourrelet latéralement jusqu'à toucher la joue. 3, 3 Porter la langue au milieu de la lèvre supérieure. 4 Langue très en avant puis caresser sa lèvre inférieure. Source : Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothèse complète : clinique et laboratoire. T. 1. Paris : Éditions Cdp ; 2004. Une fois ces quatre tests faits, deux tests sont à réaliser bouche fermée : déglutir : sans difficultés, PEI stable ; en cas de gêne, retoucher l'angle distal du PEI au niveau de la niche rétromolaire linguale ; simuler le baiser : réduit le volume du vestibule antérieur, mobilise vers le haut le frein labial inférieur. RÉALISATION DU JOINT PÉRIPHÉRIQUE Matériaux utilisés pour la réalisation du joint périphérique : Pâte de Kerr ; Permadyne orange (joint à réaliser en une fois, tous les tests de Herbst étant réalisés à la suite les uns des autres). JOINT PÉRIPHÉRIQUE AU MAXILLAIRE (figure 12.2) 1. Enregistrement des zones latérales : a. Partie latérale postérieure droite b. Partie latérale postérieure gauche Ouverture forcée et latéralité droite et gauche c. Partie latérale antérieure droite d. Partie latérale antérieure gauche Creuser les joues et porter les lèvres en avant
238 Prothèse amovible complète Figure 12.2 Réalisation du joint périphérique au maxillaire. Source : Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothèse complète : clinique et laboratoire. T. 1. Paris : Éditions Cdp ; 2004. 2. Puis en antérieur (de canine à canine) lèvre supérieure tendue vers le bas puis simulation du baiser. 3. Secteur postérieur prononciation du «Ah» grave le plus longtemps possible. Une fois ces étapes réalisées, le patient peut faire les mouvements qu'il souhaite pour tester le PEI. JOINT PÉRIPHÉRIQUE À LA MANDIBULE Le matériau est déposé en lingual de la première prémolaire droite à celle de gauche. PEI maintenu par deux doigts au niveau des 26 puis faire réaliser les mouvements suivants (figure 12.3) : 1. monter la langue au palais ; 2. lécher la lèvre supérieure d'une commissure à l'autre ; 3. lécher la lèvre inférieure ; 4. prononcer «ME», «MA», «MI» ; 5. déglutir ; 6. rire complètement, la langue en dehors et en avant.
EMPREINTES SECONDAIRES 239 Figure 12.3 Réalisation du joint périphérique à la mandibule : mouvements de la langue. Test du joint périphérique = précelles qui exercent une pression sur la partie antérieure du bourrelet : vers le haut et vers l'arrière : bruit de succion ; traction derrière le bourrelet et vers l'avant. Remarque Quand le volume des crêtes est peu prononcé, stabiliser le PEI en enregistrant les poches de Fish à la pâte de Kerr. Déposer de la pâte de Kerr au niveau de la ligne oblique externe en débordant sur le trigone rétromolaire puis : demander au patient d'ouvrir largement la bouche en maintenant le PEI ; réaliser des mouvements de latéralité du menton ; toucher la joue droite puis la joue gauche. EMPREINTES SECONDAIRES MATÉRIAUX Pâte à l'oxyde de zinc eugénol (Impression Paste ). Élastomères polysulfures regular (Permalstic ). Polyéther : Permadyne bleue (basse viscosité) ; Impregum.
240 Prothèse amovible complète MAXILLAIRES (encadré 12.1) Palais plat moyenne à haute viscosité. Palais creux faible viscosité. Encadré 12.1 Protocole de réalisation PEI porté en bouche. Le patient bascule la tête en avant. PEI inséré d'abord en distal puis basculé et enfoncé en avant lentement. Placer les doigts au niveau des 5, 6 et exercer une pression digitale contrôlée. Opérateur derrière le patient. PEI maintenue en place avec un seul doigt au milieu du palais. Faire faire au patient les mêmes mouvements que pour l'élaboration du joint périphérique. MANDIBULAIRES (encadré 12.2) Encadré 12.2 Protocole de réalisation PEI porté en bouche pendant que le miroir écarte les lèvres. D'abord l'insérer dans la zone des volets linguaux puis basculer vers l'avant. Praticien devant le patient. Pression bilatérale au niveau des 5 et 6. Faire faire au patient les mêmes mouvements que pour l'élaboration du joint sublingual. ENREGISTREMENT DU RAPPORT MAXILLOMANDIBULAIRE Prérequis Base d'occlusion dure avec Stent's Blanc Godiva. Patient détendu et de préférence assis. Articulateur : Quick Master réglé à 40 de pente condylienne et 15 d'angle de Bennett avec table incisive réglable (+ table de montage ou arc facial). RÉGLAGE DE LA BASE D'OCCLUSION Réglage du bourrelet supérieur Réglage du soutien labial. Réglage de la hauteur du bourrelet : entièrement caché : homme ou personne âgée ; légèrement apparent : femme ; ou selon les goûts du patient et les impératifs de guidage bilatéralement équilibré.
ENREGISTREMENT ET TRANSFERT DE LA RELATION INTERMAXILLAIRE 241 Plan de Fox, examen : de face : bourrelet parallèle au plan bipupillaire ; de profil : bourrelet parallèle au plan tragus aile du nez. Réglage du point interincisif. Détermination de la dimension verticale d'occlusion (DVO) Mesure de la dimension verticale de repos (DVR) : patient assis, dos en contact avec le dossier, tête non appuyée, épaules tombantes, avant-bras sur cuisses, respiration calme, contrôlée ; mise en place de deux repères : bout du nez, pointe du menton ; réaliser la mesure de la DVR entre ces deux repères après avoir fait réaliser un bâillement intense et/ou une déglutition et/ou une respiration calme et répétée ; insérer la base supérieure et réaliser une nouvelle mesure (elle devient parfois légèrement supérieure). L'estimation de l'espace libre d'inocclusion (ELI) est en moyenne de 1 à 3 mm. DVO = DVR ELI Réglage du bourrelet inférieur Soustraction de stents à froid pour arriver à la DVO recherchée (contacts plan/ plan). Vérifier l'absence de : téguments tendus ; plis faciaux effacés ; aspect figé de la face ; béance linguale ; incapacité à émettre les phonèmes courants. Contrôle final de la DVO : test de déglutition. ENREGISTREMENT ET TRANSFERT DE LA RELATION INTERMAXILLAIRE Encoches dans le bourrelet supérieur. Aluwax en mandibulaire en regard des encoches. Enregistrement de la RIM en relation centrée.
242 Prothèse amovible complète CHOIX DES DENTS PROTHÉTIQUES De préférence en céramique. Noter sur le bourrelet supérieur : le milieu interincisif ; la position des pointes canines (approximativement à l'aplomb externe des ailes du nez) ; la projection du bord inférieur de la lèvre supérieure lors du sourire (en fonction de la recherche ou non de la visibilité de la fausse gencive). Noter : le sexe du patient ; la forme du visage ; l'âge. Choix de la teinte : à l'aide du patient qu'on guide. Si possible fournir une photo du patient où apparaissent ses dents naturelles. ESSAYAGE ESTHÉTIQUE ET FONCTIONNEL Présence d'un proche souhaitable. Vérifier teinte/forme/gencive. Vérifier le montage sur le modèle (retrouver une position unique, stable). Essayage : maquette supérieure : stable, rétentive en statique et en sollicitation dynamique ; maquette inférieure : idem ; les deux maquettes en bouche, faire serrer doucement sur deux cotons pendant 2 min puis vérifier : qualité de l'engrènement, coïncidences des points interincisifs, dimension verticale : prononciation de «Mississippi», «six et sept», approbation du patient. REMISE DES PROTHÈSES Contrôle des prothèses avant l'arrivé du patient : vérifier la présence d'une position de contact stable. Immersion dans l'eau tiède. Essayage l'une après l'autre (mandibulaire en premier), contrôler : la rétention ; la stabilité ; l'esthétique.
SÉANCE DE RÉGLAGES 243 Essayage des deux en même temps : faire serrer 2 min sur deux cotons, puis faire serrer les dents diamètre de glissement. Équilibration immédiate sur papier articulé épais : faire claquer ; en intercuspidation maximale : contacts bilatéraux, sur cuspides palatines des prémolaires et molaires maxillaires, sur cuspides vestibulaires prémolaires et molaires mandibulaires, pas ou peu de contacts antérieurs. À ce stade, pas de recherche d'équilibration en propulsion et diduction (vérifier juste l'absence de difficultés pour ces deux mouvements). Contrôle du joint sublingual, périphérique et postérieur. Donner les conseils d'usage. SÉANCE DE RÉGLAGES Une semaine après la remise des prothèses. Équilibration et adaptation, règles à respecter : en intercuspidation maximale : marque sur cuspide d'appui : retoucher la fosse antagoniste (sauf en cas d'interférences non travaillantes), en propulsion, retoucher : le pan distal des cuspides vestibulaires maxillaires, le pan mésial de la cuspide linguale mandibulaire (dont on peut diminuer la pointe) ; en rétropulsion : versant distaux maxillaires et/ou mésiaux mandibulaires (inverse de la propulsion) ; en latéralité : côté travaillant : retouche des versants internes des cuspides guides (vestibulaire en maxillaire, linguale en mandibulaire), côté équilibrant : retouche du versant interne de la cuspide vestibulaire mandibulaire. Rappel Cuspides d'appui = palatines maxillaires ; vestibulaires mandibulaires.
244 Prothèse amovible complète Bibliographie Hüe O, Berteretche MV. Prothèse complète réalité clinique, solutions thérapeutiques. Quintessence International ; 2003. Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothèse complète : clinique et laboratoire. T. 1. Paris : Éditions CdP ; 2004 Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothèse complète : clinique et laboratoire. T. 2.. Paris : Éditions CdP ; 2005 Rignon-Bret C. Prothèse amovible complète, prothèse immédiate, prothèses supraradiculaire et implantaire. Paris : Éditions CdP ; 2002.