Page 1/12 Division des élèves et de l action éducative Récapitulatif des pièces à joindre au dossier de sorties scolaires avec nuitées Autorisation de départ Pour les départements autres que les Alpes Maritimes, 3 exemplaires de la demande d autorisation + 3 exemplaires de toutes les autres pièces (IEN- 2 DSDEN) Projet pédagogique et éducatif Programme détaillé du séjour (emploi du temps) Actions ultérieures Conditions d accueil L établissement d accueil doit être inscrit au répertoire départemental. Hébergement dans les familles la vérification de chacune des autorisations parentales sur ce mode d hébergement a été effectuée. Attestation de l enseignant + liste des élèves et coordonnées des familles d accueil Encadrement de la vie collective - taux d'encadrement (jour et nuit) suffisant Photocopie du diplôme de la personne titulaire du PSC1 (ex A.F.P.S.) ou B.N.P.S. ou B.N.S. Encadrement des activités physiques et sportives - taux d'encadrement suffisant Photocopie des cartes professionnelles des intervenants extérieurs pour les activités sportives Fiche de transport + copie du schéma de conduite - pour les trajets aller et retour (contrat de la SNCF le cas échéant) - pour les déplacements durant le séjour Attestation de prise en charge le transport est organisé par une collectivité territoriale ou par un centre d accueil. Liste des passagers avec numéros de téléphone des responsables légaux Le cas échéant : Sortie en bateau : fournir le certificat de navigation à jour à la date du séjour Sortie randonnée pédestre ou en vélo : joindre itinéraire + agrément de la Direction Académique si des bénévoles (par exemple : parents/retraités) accompagnent Activité canoë kayak ou voile : tests nautiques - joindre la liste des élèves ayant réussi les tests Rappel des délais (hors vacances scolaires) : 10 semaines au moins avant la date de départ si le séjour a lieu dans un autre département Nom et signature Directeur(trice) d école :
Page 2/12 Division des élèves et de l action éducative A adresser en 3 exemplaires à l Inspecteur de circonscription. Nom et adresse ou cachet de l établissement scolaire : Téléphone : Fax : maternelle élémentaire élémentaire avec section enfantine spécialisée Classe(s) concernée(s) : Effectif de la (des) classe(s) : Nombre d élèves participant à la sortie : Nom et prénom des enseignants qui partent (souligner le nom de celui qui assure la coordination du projet) : N de Portable ou les enseignants peuvent être joint pendant la durée du séjour : Le projet pédagogique est à joindre obligatoirement au dossier de demande d autorisation. Il devra comporter : le projet pédagogique et éducatif le programme détaillé du séjour les actions ultérieures : évaluation et exploitation des acquis pédagogiques et éducatifs de la sortie scolaire avec nuitée(s). Date de départ de l école (jour et heure) : Jour et heure d arrivée sur le lieu d hébergement : SEJOUR Date de départ du lieu d hébergement (jour et heure) : Jour et heure du retour à l école : Durée (nombre de nuitées) Itinéraire détaillé : Itinéraire détaillé : Nature (préciser : organisme, hôtel, centre, chalet...) : Nom de l établissement d accueil : Adresse : Téléphone : STRUCTURE D HEBERGEMENT TRANSPORT Type(s) de transport utilisé(s) : routier ferroviaire maritime aérien Responsable de l organisation du transport (choix du transporteur) : collectivité territoriale centre d accueil enseignant autre :... Coût total : FINANCEMENT Participation d une collectivité territoriale (préciser) : ASSURANCE Il a été vérifié qu il a été souscrit une assurance responsabilité civile / individuelle accidents Participation d une association (préciser) : Autres financements (préciser) : Assurance collective éventuelle :. Participation familiale :
Page 3/12 Division des élèves et de l action éducative ENCADREMENT Nom et prénom (date de naissance pour les intervenants extérieurs) Enseignant(s) Qualification (pour les intervenants extérieurs) Rôle ATSEM (le cas échéant) Intervenants extérieurs pour l encadrement de la vie collective Intervenants extérieurs dans le cadre des enseignements Parmi les membres de l encadrement, personne(s) titulaire(s) d un diplôme de secourisme (AFPS, BNPS ou BNS) : OBSERVATIONS EVENTUELLES : Fait à..., le... Signature de l enseignant coordonnateur du projet : Date de transmission par le Directeur d école à l Inspecteur de circonscription : Signature du Directeur d école : Avis de l Inspecteur de circonscription sur le contenu Favorable Défavorable Date : et l organisation pédagogiques Motif : Signature Observations éventuelles : Avis du Directeur Académique Favorable Défavorable Date : du département d accueil Motif : Signature Observations éventuelles : Décision de départ du Directeur Académique Accord Refus Date : du département d origine Motif : Signature Observations éventuelles :
Page 4/12 Division des élèves et de l action éducative Division des Elèves et de l Action Educative ENCADREMENT TRANSPORT DANS LE CADRE D UNE SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S) Accompagnateur retenu par l enseignant pour l encadrement des élèves durant le transport uniquement (et non durant le séjour) Nom, prénom Date et lieu de naissance Adresse Téléphone Qualité* Aller (cocher) Retour (cocher) 1 2 3 4 5 Qualité * : Parent d élève : PE Personnel Communal : PC + fonction Lieu du séjour : Dates du séjour : Signature du Directeur et cachet de l école :
Page 5/12 Division des élèves et de l action éducative Demande d autorisation de départ en sortie scolaire avec nuitées FICHE D INFORMATION SUR LE TRANSPORT à remplir par l organisateur de la sortie, ou la collectivité territoriale ou le centre d accueil en charge du transport trajet aller trajet retour date de départ date de retour effectif total ** (élèves + accompagnateurs) de... à... de... à...... heure de départ... heure d arrivée *... heure de départ... heure d arrivée *.. Km.. Km * après avoir pris connaissance du schéma de conduite fourni par le transporteur ** le taux d encadrement des élèves pendant le transport est identique au taux défini pour la vie collective. L ensemble des élèves, qu ils soient d une ou de plusieurs classes, est considéré comme constituant une seule classe. Descriptif de l itinéraire (pour une sortie de plusieurs jours, indiquez tous les trajets prévus) : Nom / raison sociale et adresse du transporteur : Téléphone : Pour les entreprises de transport public routier de personnes, numéro d inscription au registre préfectoral autorisant à exécuter des services de transports occasionnels (SIRET) : PIECES A JOINDRE : Si le transporteur est choisi par l enseignant : copie de la licence communautaire Si le transporteur est choisi par une collectivité territoriale, un centre d accueil ou l organisateur de la sortie (organisme ou association) : attestation de prise en charge du transport. Dans tous les cas : copie du schéma de conduite fourni par le transporteur. ATTENTION Le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors strapontins (signalées sur la carte violette, configuration «transports d adultes» lorsque le véhicule n a pas été conçu uniquement pour le transport en commun d enfants).
Page 6/12 Division des élèves et de l action éducative SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEES FICHE DE DEPART à remplir au moment du départ par le transporteur, la collectivité territoriale ou le centre d accueil assurant le transport (document à remettre à l organisateur de la sortie et à conserver à l école) VEHICULE(S) Marque / modèle N d immatriculation N de carte violette CONDUCTEUR(S) Nom(s) prénom(s) : N de permis de conduire : ATTENTION : Le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors strapontins (signalées sur la carte violette, configuration «transports d adultes» lorsque le véhicule n a pas été conçu uniquement pour le transport en commun d enfants).
Page 7/12 Division des élèves et de l action éducative ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE DE TRANSPORT (Lorsque le choix du transporteur est assuré par une collectivité territoriale, un centre d accueil ou un organisateur de voyages scolaires) M.. en ma qualité de Maire de.... ou de responsable du centre d accueil... ou de l organisme... atteste que le transport décrit ci-dessous et concernant la (les) classe(s) de : Ecole....... Enseignant (s)...... Effectif transporté (élèves + accompagnateurs)... est organisé par mes soins en conformité avec la réglementation en vigueur. Descriptif du transport : Trajet Aller : Lieu, date et heure de départ Lieu, date et heure d arrivée. Trajet Retour : Lieu, date et heure de départ Lieu, date et heure d arrivée. Observations : Cachet de la collectivité territoriale ou du centre d accueil ou de l organisme de voyages Fait le Signature
Page 8/12 Division des élèves et de l action éducative Division des Elèves et de l Action Educative INTERVENANTS EXTERIEURS A L EDUCATION NATIONALE DANS LE CADRE D UNE SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S) Accompagnateur recruté par l enseignant pour l encadrement de la vie collective NOM :. Prénom : Date et lieu de naissance :.. Adresse :.. Téléphone :.. Qualité : parent d élève Personnel communal ( fonction :. ) Autre :... Diplôme de secourisme : AFPS BNPS BNS (joindre une copie) Pièces à fournir (excepté pour les titulaires de la fonction publique) - certificat médical d aptitude à la vie collective - extrait de casier judiciaire n 3 (http://www.cjn.justice.gouv.fr) Lieu du séjour :. Dates du séjour : SIGNATURE DE L INTERVENANT : SIGNATURE DU DIRECTEUR ET CACHET DE L ECOLE :
Page 9/12 Division des élèves et de l action éducative DEMANDE D AUTORISATION D UN ANIMATEUR DANS UN CENTRE D ACCUEIL DE CLASSES DE DECOUVERTE Participation à l encadrement des élèves du premier degré pour les activités suivantes : vie collective, animations socioculturelles, jeux et promenades sur sentiers reconnus et balisés 1 ère demande Renouvellement (année scolaire.) NOM DU CENTRE D ACCUEIL : ADRESSE : TELEPHONE : NOM du DIRECTEUR ou de la DIRECTRICE : ANIMATEUR NOM : Prénom : Date et lieu de naissance : Adresse : Téléphone : Spécialité(s) : Qualifications : - Diplômes avec date d obtention (y compris diplôme de secourisme : AFPS, BNPS, BNS ) : - Activités antérieures, stages : Pièces à fournir obligatoirement : pour une 1 ère demande : photocopie des diplômes, certificat médical d aptitude à la vie collective avec des enfants, extrait de casier judiciaire n 3 (http://www.cjn.justice.gouv.fr) pour un renouvellement : certificat médical, extrait de casier judiciaire n 3. Cette autorisation ne sera accordée, à titre précaire et révocable, que pour une durée maximale d un an. Elle implique que l intervenant extérieur travaille en collaboration étroite avec l enseignant chargé de la classe - qui demeure responsable - et suive les directives qui pourront être adressées par les responsables de l Education nationale. Je soussigné(e) déclare avoir pris connaissance des conditions liées à cette autorisation. DATE : SIGNATURE DE L INTERVENANT : SIGNATURE DU DIRECTEUR DU CENTRE D ACCUEIL :
Page 10/12 Division des élèves et de l action éducative DATE DU TRANSPORT : DESTINATION : LISTE DES PASSAGERS (à joindre obligatoirement au dossier de demande d'autorisation de sortie avec nuitée(s) et un exemplaire à remettre au transporteur au moment du départ) (art.60ter de l'arrêté du 02/07/1982 modifié par l'arrêté du 18 mai 2009 relatif aux transports en commun de personnes) Raison sociale du transporteur Tél. : Immatriculation du véhicule : ÉCOLE : CLASSE : Tél. : VILLE : DÉPARTEMENT : VILLE DE DÉPART : Nombre d'adultes : Nombre d'enfants : NOMS PRÉNOMS DATE DE NAISSANCE QUALITÉ (Adulte ou Enfant) RESPONSABLE LÉGAL TÉLÉPHONE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Page 11/12 Division des élèves et de l action éducative 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
Page 12/12 Division des élèves et de l action éducative DSDEN DES ALPES-MARITIMES SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE - Division des Elèves et de l Action Educative BILAN QUALITATIF D UN SEJOUR EN CLASSE DE DECOUVERTE à compléter par l enseignant après le séjour et à retourner à la Direction des services départementaux des AM ECOLE : CODE POSTAL : COMMUNE : NOM DE L ENSEIGNANT : NIVEAU - CYCLE : EFFECTIF : NOM CENTRE D ACCUEIL : Qualité de l information préalable donnée par le centre : Organisation générale du centre : Transports : Qualité de l accueil lors de l installation : Hébergement : Restauration qualité : Restauration quantité : Propreté des locaux : Hygiène des enfants -linge : Santé -Suivi médical -Soins : Implication de la direction : OBSERVATIONS ET DIFFICULTES RELEVEES Qualité de l animation vie collective sportive culturelle scientifique environnement OBSERVATIONS ET DIFFICULTES RELEVEES Savoir Savoir être Savoir faire disponibilité Réalisation du projet pédagogique : Matériel et équipement : Remarques complémentaires et suggestions :(accompagnées d un rapport plus complet si nécessaire)