Analyse des accidents du travail et des maladies professionnelles 65 rue Kepler BP 239 85006 La Roche-sur-Yon cedex Tél : 02 51 44 50 60 Fax : 02 51 37 00 66 www.cdg85.fr maison.des.communes@cdg85.fr
OBJECTIFS DE LA SÉQUENCE o Connaître la procédure à suivre pour analyser un accident du travail. o Connaître les principes de base d élaboration d un arbre des causes. o Savoir construire un arbre des causes simple.
Les conséquences d un accident du travail ou d une maladie professionnelle. Définitions. La prévention des accidents et maladies professionnelles. Les indicateurs en santé sécurité au travail. L analyse d accident et la méthode de l arbre des causes. Étude de cas : construction d un arbre des causes. L Élaboration des mesures de prévention. Conclusion SOMMAIRE
CONSÉQUENCES DES A.T. / M.T. Les conséquences d un accident du travail ou d une maladie professionnelle sont nombreuses et dramatiques pour l agent concerné et la collectivité. Conséquences humaines : douleurs ; handicaps ; usure physique ; usure mentale ; perte de compétences. Conséquences financières : frais liés à l accident ; désorganisation des services ; remplacement de l agent ; défaillance du service public. Conséquences juridiques : responsabilités juridiques de la collectivité, de l employeur et des agents. Conséquences sociales : dégradation du climat social ; perte d emploi; reclassement.
DÉFINITIONS L accident de service : c est un fait précis ou un événement fortuit provoquant une lésion corporelle qui doit s être produit : sur le lieu de travail, sur le temps de travail, à l occasion de l exercice des fonctions de l agent.
DÉFINITIONS L accident de trajet : c est également un accident de service, survenu à un agent pendant le trajet d aller ou de retour entre la résidence principale et le lieu de travail.
DÉFINITIONS La maladie professionnelle : c est la conséquence directe de l exposition d un travailleur à un risque physique, chimique, biologique. Elle résulte des conditions dans lesquelles l agent exerce son activité professionnelle.
LA PRÉVENTION Danger ou phénomène dangereux : source potentielle de dommage. Situation dangereuse : situation dans laquelle un individu est exposé à un danger. Élément déclenchant : évènement faisant basculer la situation dangereuse en événement accidentel. Dommage : préjudice subi par une ou plusieurs personnes. Évènement déclenchant Situation dangereuse Individu Danger : lame tranchante Dommage
PRÉVENTION Pour qu un accident survienne, l ensemble des paramètres évoqués précédemment doivent être réunis. L analyse des accidents du travail doit permettre de mettre en place des actions de prévention ou de protection visant à supprimer ou réduire les conséquences de l accident :
PRÉVENTION Actions de préventions : elles interviennent en amont de l élément déclencheur (avant l accident pour éviter qu il ne se produise). Armoire électrique fermée à clé ; habilitation du personnel au risque électrique ; signalisation des travaux Actions de protection : elles interviennent pendant l accident (après l élément déclencheur pour supprimer ou limiter les dommages) Protection par disjoncteur différentiel ; gants isolants ; écran de protection Actions de prévisions : Elles interviennent après l accident pour limiter les lésions sur les agents. Achat d un défibrillateur ; formation du personnel aux premiers secours ; organisation des secours.
LES INDICATEURS EN SANTÉ SÉCURITÉ AU TRAVAIL Pour mesurer l évolution des accidents du travail et des maladies professionnelles, des indicateurs peuvent être utilisés : Taux de fréquence = nombre d accidents avec arrêt / nombre d heures travaillées x 1 000 000. Il indique le taux de fréquence avec lequel les accidents surviennent dans la collectivité. Indice de fréquence = nombre d accidents avec arrêt / nombres d agents x 1 000. Il indique l indice de fréquence avec lequel les accidents surviennent dans la collectivité.
LES INDICATEURS EN SANTÉ SÉCURITÉ AU TRAVAIL Taux de gravité = nombre de jours d arrêt / nombre d heures travaillées x 1 000 Il indique le taux de gravité des accidents en fonction du nombre de jours d arrêt. Indice de gravité = somme de taux d incapacité permanente / nombres d heures travaillées x 1 000 000 Il indique la somme des taux d incapacité permanente en fonction du nombre d heures travaillées.
L ANALYSE D ACCIDENT o L analyse d accident est une analyse a posteriori puisqu elle intervient lors de la survenue d un accident, incident ou d une maladie professionnelle. o Son objectif est de déterminer les causes d accident et de décider des mesures à adopter pour réduire ou supprimer le ou les risques en question.
L ANALYSE D ACCIDENT L enquête : o Le but de l enquête est de recueillir et d analyser les faits correspondants aux éléments d une situation de travail qui ont mené à l accident. o Pour être efficace, l enquête doit répondre à une méthodologie précise et objective : il ne s agit pas de déterminer les fautes et les responsabilités des impliqués, mais bien de proposer des actions de prévention. o Les enquêtes doivent êtres réalisées à minima par l employeur et l assistant de prévention. Les membres du C.H.S.C.T. peuvent également être associés.
L ANALYSE D ACCIDENT Les différentes phases de l analyse d accident : 1. Le recueil des faits 2. L analyse des faits 3. L élaboration des mesures de prévention 4. La mise en place et le suivi des mesures
L ANALYSE D ACCIDENT 1. Le recueil des faits: Il permet de collecter tous les éléments liés directement ou indirectement à l enquête : L observation des lieux de l accident Les photos ou croquis L entrevue avec les témoins ou impliqués La consultation des rapports (rapport d accident) ou des registres
L ANALYSE D ACCIDENT 1. Le recueil des faits: Méthode I / TA / MA / MI : Individu : Qui a été blessé? Qui effectuait le travail? Qualification formation? Capacités physiques? Tâche : Que faisait la victime et comment le faisait-elle? A quel rythme? Que faisaient les personnes à proximité et celles impliquées dans la même tâche? Matériel : Quel était le matériel utilisé? État du matériel? Le matériel était-il contrôlé? Quand et par qui? Les équipements et les dispositifs de sécurité fonctionnent-ils? Milieu : A quel endroit l accident s est-il produit? Le poste de travail était-il encombré? Ambiances de l environnement de travail : bruit ; températures ; éclairage
L ANALYSE D ACCIDENT 1. Le recueil des faits: FAIT OU OPINION : Un fait est un élément concret, précis, observable et objectif : «il fait 30 C» ; «La voiture roule à 90 km/h». Une opinion (jugement) est le point de vue d une personne qui interprète les faits à partir de son propre cadre de référence : «le travail est mal organisé» ; «l atelier est trop petit». La présence d opinion dans les éléments recueillis peut fausser les étapes de l analyse d accident. Pour garantir l objectivité de la démarche, le travail doit être collectif.
L ANALYSE D ACCIDENT 2. L analyse des faits : Deux méthodes : L arbre des causes Le diagramme d'ishikawa (méthodes des 5 M) L arbre des causes : Il se construit à partir du fait ultime : «Marc s est entaillé la main droite». Il faut ensuite se poser les questions suivantes dans l ordre : Qu a-t-il fallu pour que cela arrive? Est-ce nécessaire? Est-ce suffisant?
L ANALYSE D ACCIDENT 2. L analyse des faits : L arbre des causes : Se poser systématiquement, pour chaque fait recueilli, les questions suivantes : Quelle est la cause de ce fait? A t-elle été nécessaire à la production de ce fait? A t-elle été suffisante, c est-à-dire n y a t-il pas eu d autres causes elles- mêmes nécessaires?
L ANALYSE D ACCIDENT 2. L analyse des faits : Fait ultime Qu a-t-il fallu pour que Pierre se fracture la cheville? Que Pierre trébuche sur les outils au sol
L ANALYSE D ACCIDENT 2. L analyse des faits : Qu a-t -il fallu pour que Pierre trébuche sur les outils au sol? Que Pierre entre dans la pièce A pour récupérer le fax. Est-ce nécessaire? Oui, si Pierre ne rentre pas dans la pièce, il ne trébuche pas sur les outils au sol. Est-ce suffisant? Non, les outils de Fabrice était également au sol.
L ANALYSE D ACCIDENT 2. L analyse des faits : Il convient ensuite de vérifier si les faits positionnés dans le graphique ont réellement participé à la survenue de l accident : pour cela, il suffit de supprimer l un des faits, ce qui doit rendre l accident impossible.
L ANALYSE D ACCIDENT 2. L analyse des faits : Les types de liaisons dans l arbre des causes : Les enchainements : un seul fait a été causé par un seul antécédent. La main de Paul touche la pièce nue sous tension Paul s électrise
L ANALYSE D ACCIDENT 2. L analyse des faits : Les conjonctions : un seul fait a été causé par un plusieurs antécédents. L ouvrier se déplace L ouvrier glisse Une flaque d huile au sol
L ANALYSE D ACCIDENT 2. L analyse des faits : Les disjonctions : plusieurs faits ont en commun un seul et même antécédent. Marc arrive en retard Marc n a pas de gants Marc n a pas de casque
L ANALYSE D ACCIDENT 2. L analyse des faits : Le diagramme d'ishikawa (méthode des 5 M) : Après avoir listé les faits, ceux-ci sont regroupés dans différentes catégories : Main d œuvre : caractéristiques individuelles (formation, âge, sexe ) Milieu : environnement, facteurs d ambiance Méthode : tâches exécutées, résultats recherchés ou obtenus Matières : matériel en cause, équipements, agrès Moyens : organisation, procédure
L ANALYSE D ACCIDENT 2. L analyse des faits : Le diagramme d'ishikawa (méthode des 5 M) : Les faits sont ensuite étudiés séparément pour remonter jusqu à la cause racine. Une fois que les causes probables de l accident sont répertoriées, des mesures de prévention vont pouvoir être proposées.
ÉTUDE DE CAS EN SOUS-GROUPE A partir du compte-rendu d accident suivant : Incendie au poste de travail : «L accident s est passé au niveau d un poste de contrôle. Dans cet espace, il est interdit de fumer (d ailleurs, il n y a pas de cendrier) et le bureau de notre Monsieur Martin (MM), opérateur sur ce poste, était en désordre. M.M. fait une pause et allume une cigarette. Il jette des papiers dans la poubelle à côté du bureau. Au même moment, il aperçoit le chef d équipe qui arrive et jette précipitamment sa cigarette dans la poubelle. La cigarette n est pas éteinte et la poubelle prend feu immédiatement. C est alors qu il s aperçoit qu il a malencontreusement jeté son chèque de paie dans la poubelle et que celui-ci est en train de brûler aussi. Il se précipite pour le récupérer et se brûle la main.» - Listez les faits, - Construisez l arbre des causes.
ÉTUDE DE CAS EN SOUS-GROUPE : CORRECTION Liste des faits : - Il est interdit de fumer - Il aperçoit le chef d équipe - La cigarette n est pas éteinte - Il jette précipitamment sa cigarette - Il n y a pas de cendrier - La poubelle prend feu - M.M. se brûle la main - Il met la main dans la poubelle - Il y a des papiers dans la poubelle - Il veut récupérer son chèque
L arbre des causes : ÉTUDE DE CAS EN SOUS-GROUPE : CORRECTION
ÉTUDE DE CAS EN SOUS-GROUPE A partir du compte-rendu d accident suivant : L accident RICHARD : Victime : Monsieur RICHARD 20 ans Qualification professionnelle : Manœuvre spécialisé Lésions et conséquences : Fracture du rocher ayant entraîné le décès Employeur : Entreprise de salaisons Accident : 28/12/1999 à 10h30 Lieu : Combles au dessus du local expéditions
ÉTUDE DE CAS EN SOUS-GROUPE A partir du compte-rendu d accident suivant : L accident RICHARD : La victime était occupée occasionnellement à gerber des cartons d emballage dans le grenier central où il y a un plancher robuste ceinturé de murs de maçonnerie hauts de 1,50 m. Afin de récupérer quelques cartons qui étaient entreposés de l autre côté du mur, Mr RICHARD a tenté de marcher sur un faux-plafond placé sous la soupente. Ce faux-plafond était peu solide. Il était en effet composé de plaques de polystyrène expansé posées sur un quadrillage léger de fers profilés en T, et suspendu à la charpente par des fils de fer. Le plafond s est enfoncé sous le poids de la victime qui, passant au travers d une plaque, est tombée d une hauteur de 4 mètres. Dans sa chute, Mr RICHARD a accroché d une jambe un câble électrique, ce qui l a fait basculer à la renverse, tête en bas. - Listez les faits, - Construisez l arbre des causes.
ÉTUDE DE CAS EN SOUS-GROUPE : CORRECTION Liste des faits : - 1 : Décès - 2 : Fracture du rocher - 3 : Travail occasionnel - 4 : Mr RICHARD gerbe des cartons dans le grenier central - 5 : Présence de cartons de l autre côté des murs - 6 : Mr RICHARD récupère des cartons de l autre côté du mur - 7 : Mr RICHARD tente de marcher sur le faux-plafond - 8 : Faux-plafond : structure légère - 9 : Le faux-plafond s enfonce - 10 : Mr RICHARD passe au travers du faux-plafond - 11 : Chute de 4 mètres - 12 : Mr RICHARD accroche un câble électrique avec sa jambe - 13 : Mr RICHARD bascule tête en bas - 14 : Mr RICHARD chute sur la tête
ÉTUDE DE CAS EN SOUS-GROUPE : CORRECTION L arbre des causes :
L ÉLABORATION DES ACTIONS DE PRÉVENTION 3. Élaboration des mesures de prévention L analyse des faits effectuée, l étape suivante va consister à proposer une ou plusieurs actions de prévention pour chaque fait ayant participé à l accident. Il convient dans un premier temps de noter toutes les mesures de prévention proposées sans distinction. Le choix des mesures interviendra ensuite.
L ÉLABORATION DES ACTIONS DE PRÉVENTION 3. Élaboration des mesures de prévention Critères de sélection : CRITERES UTILISES : Cotation Aspect réglementaire La mesure est conforme à la réglementation 1 La mesure n'est pas conforme à la réglementation 0 Possibilité de déplacement du risque La mesure ne gènère pas d'autre risque 2 La mesure génère un autre risque ou le déplace 1 Coût pour l'opérateur Mesure "transparente" ou facilitant le travail 3 Faible charge de travail supplémentaire 2 Contrainte ou charge de travail supplémentaire 1 Contrainte innacceptable pour l'opérateur 0 Stabilité de la mesure dans le temps Mesure à caractère permanent 3 Effet à moyen terme 2 Effet à court terme 1 Délai d'application Application immédiate 3 Application à moyen terme (moins de 6 mois) 2 Application à long terme (plus de 6 mois) 1 Aspect économique Pas de prévision budgétaire 3 Prévision budgétaire nécessaire 2 Gros travaux (infrastructure ou process) 1
L ÉLABORATION DES ACTIONS DE PRÉVENTION 4. Mise en place et suivi des mesures de prévention Efficacité des mesures de prévention dans l ordre à privilégier : Mesures de sécurité intrinsèque : dispositif permettant de limiter les phénomènes dangereux et intégrer dès sa conception (moteur antidéflagrant). Mesures de sécurité collective : carter de protection ; isolation phonique; capteur de fumée. Mesures de sécurité individuelle : gants ; chaussures de sécurité ; casque. Consignes instructions : affiches ; pictogrammes.
L ÉLABORATION DES ACTIONS DE PRÉVENTION 4. Mise en place et suivi des mesures de prévention La superposition de plusieurs mesures de prévention d ordres divers (organisationnelles, techniques, humaines) est un atout majeur qui permettra de réduire le risque, voire de le supprimer. Plus la mesure de prévention se situe au niveau des causes sources, plus sa portée sera importante. Pour que la mise en œuvre des mesures de prévention soit effective, il est indispensable de mettre en place un suivi (échéancier). Actions identifiées (Humaines / Organisationnelles / Techniques) Responsable de l'action Date de mise en place prévue Etat d'avancement (%) Date de réalisation Commentaire sur l'efficacité Poser une signalisation systématiquement. SERVICE TECHNIQUE 01/01/14 60
CONCLUSION 65 rue Kepler BP 239 85006 La Roche-sur-Yon cedex Tél : 02 51 44 50 60 Fax : 02 51 37 00 66 www.cdg85.fr maison.des.communes@cdg85.fr