TABLE DES MATIERES. Page INTRODUCTION... 1 MATERIELS ET METHODE... 2 PARTIE A ALIMENTATION DE L ENFANT ET DEL ADOLESCENT CHAPITRE I : ALIMENTATION DU NOURRISSON ET DE L ENFANT EN BAS AGE I. PERIODE DE L'ALIMENTATION LACTEE EXCLUSIVE... 4 1. Le lait maternel.... 4 1-1 Composition et variabilité du lait de femme.... 5 1-2 L allaitement maternel et prévention des maladies.... 8 1-3 Suppléments en sels minéraux, oligoéléments et vitamines.... 9 2. lait de vache... 9 3. Les substituts du lait maternel... 10 3-1 Préparations pour nourrissons... 10 3-2 Préparations de suite.... 11 3-3 Aliments spéciaux et substituts du lait... 11 I. DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE... 14 1. Modalités de la diversification alimentaire... 14 2. La poursuite de la diversification... 16 3. Les erreurs nutritionnelles les plus courantes de l enfance... 18 III - PREVENTION DES ALLERGIES ALIMENTAIRES... 19 1
CHAPITRE II : ALIMENTATION DE L ENFANT A PARTIR DE 3 ANS ET JUSQU A L ADOLESCENCE. I - LES RYTHMES ALIMENTAIRES... 22 1. Conséquences des modalités des prises alimentaires... 22 2. Conséquences des prises alimentaires multiples... 23 II - LA CONSOMMATION ALIMENTAIRE CHEZ L ENFANT DE PLUS DE 3 ANS ET DE L ADOLESCENT... 23 1. Augmenter la consommation de fruits et légumes... 24 2. Augmenter la consommation de calcium et de la vitamine D... 24 3. Les risques d une consommation excessive de lipide... 25 4. Consommation des glucides... 26 5. L activité physique... 27 6. Les régimes restrictifs... 29 7. Végétarisme et végétalisme... 30 PARTIE B REGIMES DIVERS EN PATHOLOGIES PEDIATRIQUES CHAPITRE I : DIETETIQUE ET TROUBLES DIGESTIFS. I - LE REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN... 32 1. Définition... 32 2. Les erreurs diététiques à l origine des régurgitations... 32 3. Traitements... 32 II - VOMISSEMENTS ACETONEMIQUES... 34 1. Le traitement... 34 III - CONSTIPATION FONCTIONELLE DU NOURISSON ET DU JEUNE ENFANT... 34 1. Mesures diététiques... 35 2
IV- DIARRHEES AIGUËS DU NOURRISSON ET DU JEUNE ENFANT... 37 1. Prise en charge diététique de la diarrhée aiguë... 37 1-1 Réhydratation orale... 37 1-2-Renutrition précoce.... 38 2. Prévention nutritionnelle de la diarrhée... 40 V- COLON IRRITABLE... 41 1. Prise en charge diététique... 41 CHAPITRE II : INTOLERANCES ET ALLERGIES ALIMENTAIRES. I - ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE... 42 1. Chez le jeune nourrisson de moins de 6 mois.... 42 2. Chez le nourrisson âgé de plus de 6 mois... 42 3. Durée du régime... 44 4. Prévention... 46 II- REGIME DE L INTOLERANCE AU LACTOSE... 47 1. Régime en pratique... 47 2. Allergie alimentaire au lait de vache ou intolérance au lactose?... 48 III- INTOLERANCE AU GLUTEN... 48 1. Régime sans gluten en pratique... 49 2. Indications du régime sans gluten chez l enfant... 51 CHAPITRE III : MALADIES METABOLIQUES ET HEREDITAIRES. I- REGIME DES INTOLERANCES AUX SUCRES... 52 1. Régime de l'intolérance héréditaire au fructose... 52 1-1 Principes de la prise en charge diététique... 52 1-2 Problèmes posés par le régime.... 53 2. Régime de la galactosémie... 55 3
2-1 Principes du régime.... 55 2-2 Régime en pratique.... 56 2-3 Durée du régime.... 56 2-4 Principes de surveillance et devenir à long terme... 58 3. Régime du déficit en saccharase-isomaltase... 58 3-1 Principes du régime... 58 3-2 Régime en pratique.... 58 3-3 Durée du régime.... 59 4. Régime des malabsorptions du glucose et du galactose par anomalie du transporteur intracellulaire... 61 II- LA PHENYLCETONURIE.... 61 1. Principe et réalisation pratique du régime... 61 1-1 Aliments utilisés dans le régime.... 61 1-2 Choix du régime.... 66 1-3 Indications du régime pauvre en PHE.... 70 III- LA MUCOVISCIDOSE.... 70 1. Définition... 70 2. Déficit nutritionnel... 71 3. Prise en charge nutritionnelle... 71 3-1 En absence de situation de dénutrition ou à risque de dénutrition.... 71 3-2 En cas de situation de dénutrition ou à risque de dénutrition.... 73 IV- LES HYPERCHOLESTEROLEMIES DE L ENFANT... 75 1. Introduction... 75 2. Le traitement diététique... 75 2-1 Limiter les graisses... 76 2-2 Rééquilibrer les acides gras.... 76 2-3.Augmenter les apports en fruits et légumes.... 77 2-4 Préparation des aliments... 77 4
V - DIABETE DE L ENFANT ET DE L ADOLESCENT... 78 1. Introduction... 78 2. Prise en charge diététique... 79 VI- L OBÉSITÉ CHEZ LE JEUNE ENFANT... 83 1. Le risque de voir se développer une obésité?... 84 2. Facteurs favorisant la prise de poids excessive... 84 3. Recommandations pratiques... 85 CHAPITRE IV : DIETETIQUE ET NEPHROPATHIES DE L ENFANT. I- INTRODUCTION... 88 II- REGIMES RESTREINTS EN SODIUM... 88 1. Indications... 88 2. Apport de sodium restreint... 89 3. Restriction de sodium sévère... 90 III- DIETETIQUE DE L INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE ET TERMINALE... 91 IV- DIETETIQUE DE L INSUFFISANCE RENALE AIGUE... 98 V- DIETETIQUE DES ENFANTS TRANSPLANTES... 99 VI- DIETETIQUE DU SYNDROME NEPHROTIQUE... 100 VII- DIETETIQUE DES DEFAUTS DE CONCENTRATION URINAIRE, EXEMPLE DU DIABETE INSIPIDE NEPHROGENIQUE... 101 VIII- DIETETIQUE DES LITHIASES... 101 1. Lithiases oxaliques... 101 2. Lithiases uriques... 102 CHAPITRE V : LES MALADIES CARDIOVASCULAIRES. I- DIETETIQUE DE L ENFANT CARDIAQUE... 103 II-L HYPERTENSION ARTERIELLE CHEZ L ENFANT... 104 5
INTRODUCTION Il ne fait plus de doute aujourd hui que le maintien et l optimisation de l état de santé des enfants sont directement liés à la qualité et à la quantité de leur alimentation. Les grandes maladies de la nutrition (diabète, athérosclérose obésité) pourraient parfois être déterminées ou leur survenue facilitée par des déséquilibres des apports alimentaires, dès les premiers jours de vie et jusqu à la fin de l adolescence. Il s agit alors essentiellement pour les enfants et les adolescents d acquérir progressivement de bonnes habitudes en matière d alimentation et d activité physique qui leur permettront de protéger leur santé tout au long de leur vie. La nutrition pédiatrique à cet âge a donc également une dimension préventive. L élaboration de ce travail a eu donc, pour première ambition, de permettre une meilleur approche de ce que gagnerait à être, sur la base des connaissances scientifiques actuelles, l alimentation de l enfant de la naissance à la fin de l adolescence. Dans un second temps nous essayons de mettre en évidence la place de la diététique dans le traitement et la prévention des pathologies pédiatriques. Nous avons choisi de réserver la première partie de ce mémoire à l alimentation de l enfant et de l adolescent normales, nous y détaillerons dans le premier chapitre les principes de l alimentation de l enfant de la naissance à trois ans et dans le deuxième chapitre l alimentation de l enfant à partir de 3 ans et jusqu à l adolescence. La deuxième partie de ce mémoire sera consacrée à la diététique spécifique de l enfant atteint de pathologies diverses, nous y traiterons les régimes d éviction en cas des allergies et des intolérances alimentaires. Nous y détaillerons également la prise en charge diététique de la plupart des maladies digestives du nourrisson et du jeune enfant, des maladies métaboliques et héréditaires, de la néphropathie de l enfant ainsi que celle de la maladie cardiovasculaire. 6
MATERIELS ET METHODE Matériels : Les références bibliographiques utilisés comme matériels pour réaliser ce mémoire ont été récoltés grâce à 3 moteurs de recherche : PuBMed, EMC- Consulte et Science Direct. Le MESH bilingue (Médical Subjects Headings) a été utilisé comme outil pour traduire les mots clés, que nous avons utilisé dans notre recherche, en anglais. Les mots clés étaient : diététique, enfant, alimentation, régime. Méthode : Nous avons ainsi récolté 300 publications que nous avons par la suite triées en rajoutant d autre mot clés (allaitement maternel, constipation, allergie alimentaire, phénylcétonurie, gluten, diabète ) Ceci nous a permis de trier les articles selon qu ils traitent la diététique chez l enfant et l adolescent normal ou chez l enfant et l adolescent pathologique. 7
PARTIE A : ALIMENTATION DE L ENFANT ET DE L ADOLESCENT 8
CHAPITRE I : ALIMENTATION DU NOURRISSON ET DE L ENFANT EN BAS AGE. Pendant la période de la première enfance, l alimentation participe étroitement au processus de développement et de maturation de toutes les fonctions de l organisme, par le choix des aliments progressivement introduits, par des apports quantitativement et qualitativement adaptés à des besoins évolutifs, par les conditions d apprentissage proposées à l enfant. La prise en compte de ces données aujourd hui indiscutées permet d atteindre les principaux objectifs nutritionnels recherchés à cet âge : assurer une croissance somatique satisfaisante, un développement harmonieux, éviter les déséquilibres alimentaires, prévenir les carences ou déficiences fréquentes ; fer, vitamines K et D, participer à la prévention des allergies, de l obésité et acquérir de bonnes habitudes alimentaires [1]. I. PERIODE DE L'ALIMENTATION LACTEE EXCLUSIVE. Elle date de la naissance jusqu'à 4 à 6 mois. Le lait maternel reste le meilleur choix pour l'alimentation du nourrisson, il couvre à lui seul les besoins nutritionnels de l'enfant jusqu'à 6 mois et peut ensuite représenter l'apport lacté de la diversification. Les laits infantiles seront utilisés en absence d'allaitement maternel (allaitement artificiel) ou en complément de celui-ci (allaitement mixte) [2]. 1. Le lait maternel. De tout temps, les médecins ont observé que l allaitement au sein des jeunes enfants permettait de leur assurer un développement harmonieux et de prévenir un certain nombre de maladies. Ce constat clinique est de plus en plus conforté par des explications scientifiques. Le lait maternel présente en effet de nombreux avantages nutritionnels et immunitaires par rapport aux laits industriels. Il est constamment 9
adapté aux besoins physiologiques de l enfant. L importance du lait maternel pour la santé de l enfant a conduit les experts de L OMS à recommander en mai 2001 un allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois de vie pour tous les nouveau-nés de tous les pays [1]. 1-1 Composition et variabilité du lait de femme. (Tableau 1). Protéines et substances azotées Les caséines du lait de femme forment des micelles beaucoup plus petites que celles du lait de vache. 60 % des protéines ne précipitent pas avec les caséines, elles sont dites protéines solubles. Le pourcentage élevé de ces dernières et les micelles de caséine de petite taille expliquent la coagulation plus fine du lait de femme dans l estomac du nourrisson, contribuant à une vidange gastrique plus rapide. Parmi ces protéines solubles, certaines ont un rôle fonctionnel essentiel comme les immunoglobulines, en particulier les IgAs, les lactoferrines, le lysozyme, la bétadéfensine 1, des enzymes (en particulier une lipase), des facteurs de croissance (IGF1, TGF, G-CSF, l EGF). On trouve aussi l érythropoïétine, des protéines de liaison des folates, des vitamines B12 et D, de la thyroxine, des corticostéroïdes et différentes cytokines, pro-inflammatoires (TNF-α, IL1β, IL6, IL8, IL12, IL18) ou anti-inflammatoires (IL10, TGFβ2), dont le rôle physiologique reste à préciser. Le lait de femme n est donc pas un simple véhicule de nutriments ; il a de nombreuses propriétés biologiques [3, 4, 9]. Lipides et digestibilité des graisses. La digestibilité et le coefficient d absorption des graisses du lait de femme sont très supérieurs par rapport a ceux du lait de vache grâce essentiellement á la présence, dans le lait de femme, d une enzyme : une lipase. 10
Le lait de femme contient des acides gras polyinsaturés (AGPI), acides gras essentiels mais aussi leurs homologues supérieurs, l acide arachidonique (AA : 0,46g/100g d acides gras) et l acide docosahexaénoïque (DHA : 0,25 g/100 g d acides gras) qui ont un rôle démontré dans les processus de maturation cérébrale et rétinienne. Il est riche en cholestérol (2,6 à 3,9 mm) dont on connaît le rôle dans la structure des membranes, comme précurseur hormonal et dans le développement cérébral [6]. Glucides et oligosaccharides du lait de femme. Le lait de femme mature contient 75 g/l de glucides dont 63 g de lactose et 12 g d oligosaccharides. Quasiment absents du lait de vache, ces oligosaccharides constituent une originalité majeure du lait de femme. Ce sont de véritables prébiotiques. Leur rôle dans la protection vis-à-vis des infections digestives et aussi extradigestives est aujourd hui bien démontré [7]. Autres composants du lait de femme. La teneur relativement faible en azote et en sels minéraux permet de limiter la charge osmolaire rénale à des valeurs assez faibles ; 93 mosm/l-308 mosm/l pour le lait de vache. Cette faible charge osmolaire rénale constitue une sécurité en cas de pertes hydriques excessives, par transpiration ou diarrhée. Les différents oligoéléments comme le fer et le zinc ont une meilleure biodisponibilité en raison des ligands présents dans le lait de femme, qui facilitent leur absorption [3]. Le lait de femme : un aliment évolutif. Le colostrum sécrété peu après l accouchement est plus riche en cellules immunocompétentes (10 fois plus), en oligosaccharides (22 à 24 g/l contre 12 à 13 g/l), et en protéines (22 contre 11 g/l). L augmentation porte sur les protéines solubles fonctionnelles comme les immunoglobulines, en particulier les IgAs, les 11
lactoferrines, différents facteurs de croissance (G-CSF, EGF, IGF1), les différentes cytokines, alors que les caséines sont pratiquement absentes. Tous ces éléments contribuent à protéger le nouveau-né, qui est particulièrement vulnérable aux infections. En quelques jours, la composition rejoint celle du lait mature. Le lait des femmes qui accouchent prématurément est plus riche en AGPI, ce qui correspond aux besoins plus élevés des prématurés en ces AGPI pour la maturation cérébrale. En cours de tétée, la composition du lait change et s enrichit en graisses et en micelles de caséine. [3, 11]. Tableau 1 : Teneurs indicatives en énergie, protides, lipides, glucides et minéraux du lait de femme, du lait de vache, des laits pour nourrissons, et des laits de suite : valeurs moyennes entre parenthèses [3, 8, 10]. Pour 100 ml Lait de vache Lait de femme Laits premier âge à protéines adaptées Laits premier âge à protéines non modifiées Laits de suite deuxième âge Laits de suite croissance Poudre (g) liquide liquide 12,7 à 14 (13,3) 12,6 à 15 (13,7) 13 à 16 (14,7) Liquides Calories (kcal) 65 67 66 à 73 (68,5) 66 à 72 (69) 63 à 76 (71) 63 à 71 (66) Protides (g) 3,7 1 1,5 à 1,8 (1,65) 1,6 à 1,9 (1,8) 2 à 3 (2,3) 2,2 à 3,2 (2,6) Caséine (%) 80 40 44 à 50 60 à 80 80 80 Lipides (g) 3,5 3,5 3,2 à 3,7 (3,6) 2,6 à 3,8 (3,3) 2,5 à 3,6 (3,1) 2,4 à 3,5 (2,8) Acide linoléique (mg) 90 350 370 à 670 (520) 350 à 740 (525) 400 à 690 (515) 210 à 540 (390) Acide α linolénique (mg) Traces 37 30 à 70 (50) 30 à 100 (55) 39 à 90 (52) 38 à 100 (58) Glucides (g) 4,5 7,5 6,7 à 7,9 (7,4) 6,8 à 9,5 (7,9) 6,2 à 9,1 (8,1) 5,5 à 8,1 (7,6) Lactose (% des sucres) 100 85 71 à 100 (77) 47 à 76,5 (73) 42 à 88 41 à 100 Dextrine-maltose (g) 0 0 1,1 à 1,9 (1,7) 1,8 à 2,6 (2,1) 0,7 à 4,9 (2,3) 0 à 3,2 (1) Autres sucres Aucun Oligosacc Aucun Amidon : Gui C et Pel. Amidon : Gui C, Lem Amidon : Mil harides Saccharose : Saccharose, fructose, Saccharose : Lem et Pel glucose : Lem Gui PP Nest Sels minéraux (mg) 900 210 250 à 400 (315) 250 à 500 (400) 500 à 680 (550) 520 à 800 (670) Sodium (mg) 48 16 16 à 20 (17,5) 16 à 28 (23) 19 à 43 (33) 32 à 42 (37) Calcium (mg) 125 33 43 à 75 (54,5) 50 à 93 (70) 80 à 108 (88) 95 à 111 (102) Calcium/Phosphore 1,25 2 1,4 à 2 (1,7) 1,2 à 1,9 (1,4) 1,17 à 1,7 (1,3) 1,2 à 1,57 (1,3) Fer (mg) 0,03 0,05 0,7 à 0,8 (0,8) 0,7 à 1 (0,8) 0,8 à 1,4 (1,2) 1 à 1,4 (1,2) Gui C : Guigoz confort ; Lem : Lemiel ; Nest : Nestlé-junior ; Gui. PP : Guigoz Premiers Pas ; Mil : Milupa croissance. 12
1-2 L allaitement maternel et prévention des maladies. La recherche des bénéfices de l allaitement maternel, tant pour la santé de la mère que pour celle de l enfant, a fait et fait toujours l objet de nombreuses publications [1, 3, 11]. Différents travaux montrent que l allaitement maternel, lorsqu il est exclusif et dure plus de 3 mois, diminue l incidence et la gravité des infections digestives, ORL et respiratoires du jeune enfant [12-16]. Cet effet s explique par les anticorps et les facteurs immunitaires contenus dans le lait maternel.il s agit du principal bénéfice santé de l allaitement maternel, responsable d une diminution de la morbidité et de la mortalité chez l enfant allaité, y compris dans les pays industrialisés [1, 3]. Le rôle de l allaitement au sein dans la prévention de l allergie reste l objet de débats. Malgré quelques publications qui montrent l absence d effet protecteur sinon son rôle aggravant à moyen et long terme vis-à-vis de l allergie respiratoire, nombreuse sont les publications qui montrent le rôle préventif vis-à-vis de la dermatite atopique et l asthme [17-23]. L allaitement au sein exclusif et associé à une diversification retardée fait l objet d une recommandation unanime dans la prévention de l allergie alimentaire de la part des comités nord-américains (6 mois) et européens (4/6 mois pour l ESPGHAN) [3, 24]. Certains travaux montrent aussi que l allaitement maternel pourrait avoir un rôle favorable dans la protection contre le risque de diabète insulinodépendant chez l enfant [1, 3, 48-53]. Par ailleurs, plusieurs études épidémiologiques ont mis en évidence un effet protecteur de l allaitement maternel vis-à-vis de la survenue de l obésité au moins jusque dans l enfance et l adolescence ; la poursuite de cet effet bénéfique au-delà, à l âge adulte, reste incertaine, et sans qu il soit possible, compte tenu de tous les biais pouvant exister, d affirmer s il s agit d un effet direct 13
de la composition du lait maternel ou d un ensemble de comportements bénéfiques à la santé de l enfant [1, 3, 25-35]. 1-3 Suppléments en sels minéraux, oligoéléments et vitamines. Il est conseillé de donner aux enfants nés à terme, alimentés au sein une supplémentation médicamenteuse en vitamine D (800 à 1 000 UI/j ; 400 à 800 UI/j chez ceux nourris avec un lait infantile) de la naissance jusqu à 18 mois [36, 2, 11]. Tous les enfants doivent recevoir à la naissance un apport de vitamine K1 pour prévenir la maladie hémorragique du nouveau-né. Chez les enfants nourris au sein, il faut poursuivre l apport oral de vitamine K1 à raison de 2 mg/semaine pendant toute la durée de l alimentation au sein exclusive afin d éviter la forme tardive de la maladie hémorragique [36, 2, 1]. Il est recommandé d ajouter un supplément de vitamine B12 chez les enfants allaités dont la mère est végétarienne et surtout si elle est végétalienne [11]. Chez les enfants nés avec des réserves de fer faibles, il existe des risques importants d anémie au cours des 6 premiers mois. Il est donc conseillé de leur apporter précocement du fer sous forme de préparations médicamenteuses [1, 11]. De la naissance à deux ans, la prescription médicamenteuse de fluor devrait être systématique lorsque l eau consommée est peu ou non fluorée ( à 0,3 mg/l) et ceci afin de prévenir la carie dentaire [36, 2, 1, 11]. 2. Lait de vache. (Tableau 1) Le lait de vache n est pas recommandé avant l âge de 12 mois. Alimenter un nourrisson exclusivement avec ce lait l expose à des déficiences nutritionnelles graves et à des troubles digestifs. Les limites nutritionnelles du lait de vache sont : 14
-Sa pauvreté en fer qui de plus est très mal absorbé. -Pauvre en acides gras essentiels et en vitamine C. -Une teneur excessive en protéines et en sodium. [1, 11, 37] 3. Les substituts du lait maternel [1, 9, 10]. On désigne habituellement sous cette appellation des préparations industrielles ayant une composition qui les rapproche de celle du lait de femme. 3-1 Préparations pour nourrissons [10]. Elles sont destinées aux nourrissons, de la naissance à 4 ou 6 mois. Laits pour nourrissons (laits de premier âge) : tableau 1 Leur composition est fixée pour qu ils puissent répondre, à eux seuls, comme le lait maternel, aux besoins nutritionnels de la naissance à l âge de 4 à 6 mois. On en distingue deux groupes principaux : - les laits à protéines non modifiées : dans lesquels la proportion de caséine est proche de celle du lait de vache, en tout état de cause supérieure à 50% ; leur teneur en protéines doit être comprise entre 2,25 et 3 g/100 kcal. - les laits à protéines adaptées : dans lesquels le pourcentage de protéines solubles doit être égal ou supérieur à celui de la caséine ; leur teneur en protéines peut être comprise entre 1,8 et 3 g/100 kcal. Préparations pour nourrissons à base de soja. Les isolats de protéines de soja peuvent être utilisés seuls, ou mélangés à des protéines de lait de vache pour leur fabrication. L indice chimique des protéines ne 15
peut être inférieur à 80 % de celui des protéines du lait de femme, avec une teneur en méthionine disponible au moins égale à celle des protéines du lait de femme ; leur teneur en L-carnitine doit être au moins égale à 7,5 ímol/100 kcal, leur teneur en fer comprise entre 1 et 2 mg/100 kcal, leur teneur en zinc comprise entre 0,75 et 2,4 mg/100 kcal. Autant ces préparations ainsi modifiées s avèrent excellentes sur le plan nutritionnel, autant il faut mettre en garde contre d autres préparations à base de soja, non adaptées qui, utilisées seules, feraient courir à l enfant des risques de carences. 3-2 Préparations de suite [10] Laits de suite (tableau 1). Ils sont destinés aux nourrissons après l âge de 4 à 6 mois, et aux enfants en bas âge chez lesquels la diversification a été mise en route et pour lesquels le lait n est plus l aliment exclusif. Dans ces préparations de suite, on distingue : - les laits de deuxième âge, utilisés entre 4 à 6 mois et 1 an. - les laits de croissance, utilisés de 1 à 3 ans. Préparations de suite à base de soja. Certaines préparations à base de soja répondent à la réglementation propre aux préparations de suite et sont utilisées à partir de 4 à 6 mois, âge de la diversification (exemple : Prosobee 2e âge). 3-3 Aliments spéciaux et substituts du lait. Ces préparations, utilisables dans des situations pathologiques, ne répondent pas aux limites fixées par les arrêtés de 1976, 1978 et 1994 de la France [38, 39, 40]. 16
Laits pour prématurés et dysmatures. Ces formules spéciales comportent un apport protéique et sodé supérieur à celui des laits pour nourrissons, un enrichissement en triglycérides à chaîne moyenne (TCM), en certaines vitamines, en particulier B9, C, D, E, et surtout en homologues supérieurs des acides gras essentiels comme le DHA et l AA, on peut comme exemple citer les laits Pré-Aptamil, Pré-gallia, Pré-Guigoz [10, 37]. Laits pré -épaissis «antirégurgitations». Il s agit de laits destinés aux nourrissons souffrant de régurgitations. Leur composition est très proche des laits pour nourrissons, à l exception du produit épaississant qui, qualitativement (farine de caroube) ou quantitativement (amidon de riz ou de maïs), les fait sortir du cadre réglementaire des laits pour nourrissons bien portants. Parmi ceux qui sont épaissis par la farine de caroube, on peut citer Milumel AR 1er et 2e âge, Nutrilon AR 1er âge et 2e âge ; parmi ceux qui sont épaissis par de la farine de maïs, les laits ModilacAR et NidalAR 1 et 2 [10]. Laits pauvres en lactose. Ces laits sont parfois proposés dans la réalimentation des diarrhées sévères ou des rechutes diarrhéiques. Plusieurs d entre eux ne comportent comme protéine que de la caséine, à l exclusion des protéines solubles réputées plus allergisantes (Novalac AD ), d autres comportent protéines solubles et caséine (O-Lac, Modilac sans lactose ). O-Lac, étant totalement dépourvu de lactose, est également adapté au traitement diététique de la galactosémie congénitale [10, 37]. 17
Aliments lactés hypoallergéniques ou hypoantigéniques Dans ces laits, qu il serait préférable d appeler hypoantigéniques dits «HA», une hydrolyse partielle des protéines vise à réduire les propriétés allergisantes. Leur utilisation exclusive durant les 4 premiers mois de la vie réduit, dans les familles à risque, l incidence des intolérances aux protéines du lait de vache et de l eczéma atopique. On les propose aussi en complément de l allaitement maternel, quand une supplémentation très temporaire s avère nécessaire, de façon à éviter les accidents allergiques de type I au moment du sevrage. Tous les laits d appellation HA entrent dans cette catégorie : Gallia HA, Guigoz HA, Nidal HA [10, 37, 41]. Substituts du lait à base de protéines hydrolysées. L hydrolyse beaucoup plus poussée des protéines aboutit à des peptides de petit poids moléculaire (<1700 Da) ce qui les distingue des laits hypoantigéniques. Ils sont pour la plupart dépourvus de lactose et réservés à des indications thérapeutiques très précises : allergie aux protéines du lait de vache (APLV), réalimentation des diarrhées graves ou survenant avant l âge de 3 mois, résections étendues du grêle. Parmi ces produits, on peut citer l Alfaré, le Galliagène, le Nutramigen et le Néocate qui ne comporte que des acides aminés. [10] Autres substituts du lait D autres formules sont destinées à des indications thérapeutiques particulières, souvent exceptionnelles : laits contenant presque exclusivement des TCM, laits ne comportant comme sucre que du fructose, laits pauvres en calcium, et toute une gamme de produits réduisant ou excluant un ou plusieurs acides aminés pour le traitement des aminoacidopathies et des acidémies organiques (gammes thérapeutiques SHS, Milupa, Mead Johnson ). On peut citer en exemple ; le Maxamaid XP, utilisés dans le traitement de la phénylcétonurie. 18
II-DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE. Le passage à l alimentation diversifiée nécessite une maturation psychomotrice, digestive, métabolique et sociale qui n est pas atteinte au mieux avant l âge de 4 voire de 6 mois. Une diversification précoce, avant 4 mois est un facteur de risque d allergie alimentaire. Toutefois, au-delà de six mois, l alimentation lactée exclusive ne couvre plus les besoins du nourrisson [2, 36, 42]. 1. Modalités de la diversification alimentaire. Les aliments à introduire initialement. La diversification permet d introduire progressivement les aliments, les textures, les goûts et les différents modes d alimentation. L ordre des aliments présentés sur le tableau 2 a en fait peu d importance et dépendra des goûts du bébé et des habitudes familiales [42]. - Le lait : Dès le début du cinquième mois, le lait pour nourrissons est remplacé par un lait de suite : Allaitement maternel ou 4 biberons de 210 ml d'eau faiblement minéralisée + 7 mesures arasées de lait 2e âge. Le volume proposé pour chaque biberon peut être adapté en plus ou en moins selon l'appétit de l'enfant, en restant dans des limites raisonnables (30 ml d'eau + 1 mesure de lait) [36, 2]. - Les légumes : les légumes sont introduits progressivement dans le biberon ; Faire cuire une soupe de légumes (sans ajouter de sel) et remplacer l'eau de l'un des biberons de lait (habituellement celui de midi) par le bouillon de légumes (210 g de bouillon + 7 mesures de lait). Les jours suivants, ajouter progressivement les légumes mixés, en diminuant légèrement la quantité de poudre de lait, afin d'arriver au bout de 2 semaines à un biberon de soupe épaisse ne contenant plus que 5 mesures de lait. Il est aussi possible d'ajouter un peu de légumes d'un «petit pot» 19
dans le biberons du midi. Enfin, il est possible de débuter progressivement les légumes directement à la cuillère en complément du biberon de lait ou de la tétée. Éviter les légumes «à goût fort» ou à risque allergique marqué ou trop riches en fibres : choux, raves, navets, oignons, poireaux (vert), céleris, petits pois, tomates, salsifis, cardons, artichauts, poivrons, aubergines, persil [2]. - Les fruits : à midi ou en complément du biberon de l'après-midi, 15 j environ après le début des légumes, il est possible de commencer les compotes de fruits «maison» en utilisant des fruits bien mûrs, cuits et mixés, sans sucre ajouté si possible ou les «petits pots» de fruits (si on commence les fruits en même temps que les légumes, l'enfant risque de préférer le goût sucré et de refuser les légumes). L'introduction de certains fruits, comme le kiwi, parfois responsables de réactions allergiques, peut être reportée au-delà de 1 an. Il est préférable de proposer un seul fruit par jour afin que l'enfant apprenne le goût particulier de chaque fruit [2]. - Viandes et des poissons : alors que la quantité des légumes et des fruits proposés est progressivement augmentée, l'introduction des viandes et des poissons est effectuée dans le repas de midi (10 g dans le biberon ou à la cuillère), suivie de celle d'un demi-jaune d'œuf si nécessaire [36]. - Farines : Il est possible d'ajouter 2 cuillères à café de farine 1er âge sans gluten dans le biberon du soir [2]. Aliments dont l introduction doit être retardée, y compris chez le nourrisson sain [1, 42]. Les aliments contenant du gluten (pain, gâteaux, céréales contenant du gluten) ne doivent pas être donnés avant 6 mois, en raison du risque de maladie coeliaque. 20
La consommation de lait de vache en l état sera reportée idéalement au-delà de l âge de 3 ans et elle est fortement déconseillée avant 1 an. Il y a peu de règles concernant les aliments potentiellement allergisants chez le bébé sain, sans antécédents personnels ou familiaux d allergies : introduction de l oeuf après 6 mois et introduction des fruits à coque et des produits contenant de l arachide après l âge d un an. 2. La poursuite de la diversification [1, 42]. La diversification de l'alimentation est poursuivie en variant au maximum les goûts et en laissant l'enfant s'adapter spontanément aux habitudes de la famille. Garder au moins 500 ml de lait de suite par jour jusqu à la fin de la première année. Idéalement, 500 ml de lait de suite ou de lait de croissance devraient être consommés entre 1 et 3 ans. Pour les enfants qui boivent mal le lait, on peut utiliser des laitages à base de lait de suite. Introduire les aliments un par un pour tester leur acceptation par le bébé ; en cas de refus : proposer l aliment de nouveau quelques jours après ; ne pas remplacer l aliment refusé (par un dessert sucré par exemple). Préparer des biberons d un volume légèrement supérieur à la prise habituelle du bébé pour lui laisser assurer sa propre régulation ; inversement ne pas forcer à finir son biberon ou son plat. La seule boisson au cours ou en dehors des repas est l eau pure. Eviter d ajouter du sel aux aliments industriels (petits pots, plats ) et limiter les apports de sel dans les préparations maison. 21
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3. les erreurs nutritionnelles les plus courantes de l enfance. Beaucoup de mères ignorent la supériorité de l allaitement au sein même s il ne dure que quelques semaines et refusent d allaiter. Bien que les laits industriels représentent un progrès, certains nourrissons tolèrent mal ces derniers ; c est le rôle des professionnelle de la santé d encourager l allaitement maternelle pour ces nombreux avantages tant pour la mère que pour son enfant. Diversification trop précoce ; elle favorise les allergies alimentaires et fait courir le risque d une consommation de lait insuffisante [37]. Non recours à une préparation adaptée à l age de l enfant ; rappelant que le lait de vache expose le nourrisson à une charge osmotique trop importante pour sa capacité à concentrer ses urines ainsi qu à des carences notamment en fer [37]. Mauvaise reconstitution d une préparation ; il faut toujours s assurer que les parents réalisent la reconstitution correctement en respectant une hygiène convenable notamment lorsque un nourrisson présentent des troubles du transit. L eau doit être versée dans le biberon en premier et la poudre versée ensuite (1 cuillère à mesure rase pour 30 ml d eau pour une reconstitution normale à 13-15 ). L eau doit être faiblement minéralisée (minéraux <500mg/L) [37, 36]. Valse des laits ; La présence de troubles du transit a parfois comme effet de faire changer de marque de préparation trop souvent. Ces changements sont délétères pour le transit et majorent l angoisse des parents [37]. Attention à l usage trop précoce des farines infantiles [36]. Excès d ajouts (farines) ; Il se solde souvent par une obésité qui est parfois perçue comme signe de bonne santé. Il est important de combattre cette idée alors que la prévalence de l obésité de l enfant est actuellement en pleine croissance et constitue un problème de santé publique [37, 36]. 23
Penser à faire boire le nourrisson ; Beaucoup de mères méconnaissent l importance des besoins hydriques du nourrisson qui sont de 120ml /kg /jour. Attention à l usage abusif de sel et de sucre [36]. III- PREVENTION DES ALLERGIES ALIMENTAIRES. Les protéines du lait de vache constituent la principale cause d allergies alimentaires durant les premiers mois de vie. Lorsque l alimentation se diversifie, l oeuf devient l aliment le plus fréquemment responsable de l eczéma (ou dermatite atopique) du nourrisson. également très largement responsable d eczéma, l arachide est- comme les crustacés (surtout la crevette ) ou encore le kiwi- capable d induire des accidents anaphylactiques sévères, d autant plus graves que l enfant est plus grand, qu il est asthmatique et qu il a déjà présenté un accident avec cet aliment [1]. Régime chez la mère pendant la grossesse et l allaitement Des études ont montré la possibilité du passage des allergènes alimentaires à travers le placenta et le lait maternel [43]. L exclusion des aliments à risque pendant l allaitement diminue la prévalence de l allergie chez l enfant. La consommation d arachide est probablement nocive au cours de la grossesse. Les données épidémiologiques pourraient conduire à proposer systématiquement à toutes les femmes qui allaitent dont l enfant est à risque d allergie l exclusion des allergènes les plus fréquents. Toutefois, l exclusion de l oeuf, du lait de vache et du poisson pourrait poser des problèmes nutritionnels à la mère et à l enfant, Il vaut donc mieux se contenter de conseiller à ces femmes l exclusion de tout aliment contenant de l arachide, ce qui ne pose aucun problème d ordre nutritionnel. Lorsque l allaitement maternel s associe à une allergie alimentaire, il vaut mieux exclure de l alimentation de la mère les principaux allergènes alimentaires [1, 3]. 24
Promouvoir l allaitement maternel. La plupart des auteurs recommandent donc l allaitement maternel prolongé, au mieux jusqu à l âge de six mois, à défaut et au minimum jusqu à l âge de quatre mois. Par ailleurs, tous les experts s accordent sur l importance de l allaitement exclusif, c est-à-dire sans diversification alimentaire concomitante pendant cette période [1, 3]. Privilégier les laits «HA» pour les enfants a risque. L effet préventif des laits hypoallergéniques a été démontré dans certaines études [44, 45, 46, 47], sous réserve qu ils soient utilisés chez des enfants «à risque» pendant au moins six mois et de façon exclusive. L effet préventif sur l eczéma semble bien démontré, tandis que l effet préventif sur l asthme est plus discuté. Malgré des analyses récentes soulignant que l effet préventif des préparations HA reste encore à démontrer, l utilisation de ces préparations est très généralement recommandée, au moins chez les enfants «à risque». Les formules extensivement hydrolysées habituellement réservées au traitement des APLV peuvent parfois être utilisées en matière de prévention, notamment lorsqu il existe des antécédents familiaux (parents ou fratrie) de cette allergie [1]. Eviter les préparations á base de protéine de soja avant l age de 6 mois. Ces préparations sont déconseillées lorsque l enfant est à risque allergique car le soja lui-même peut être responsable d allergies [1, 2]. Introduction différée des aliments. Cette mesure est largement bénéfique en termes de prévention de l allergie, surtout si l enfant est «à risque» en raison du terrain familial. Chez ce dernier, certains aliments méritent une mention spéciale, en raison d un pouvoir allergénique particulier (Tableau 3) [1]. 25
TABLEAU 3 : Prévention allergique chez l enfant normale et chez l enfant à risque [1] Je suis enceinte, quels aliments dois-je éviter? Puis-je allaiter? J allaite mon enfant, quels aliments dois-je éviter? Tous les enfants L enfant «à risque» (si un ou ses deux parents et /ou un frère ou une soeur sont allergiques) - Il n y a pas d aliments particuliers - Il faut éviter tout aliment contenant de à éviter. l arachide *. - L allaitement maternel est particulièrement recommandé de façon exclusive idéalement jusqu à 6 mois révolus, et à défaut jusqu à 4 mois révolus. - Il n y a pas d aliments particuliers à éviter. - Il faut éviter de consommer tout aliment contenant de l arachide*. Je n allaite pas mon enfant Ou j alterne l allaitement au sein et les biberons avec un «lait» infantile, quel «lait» choisir? Quand débuter la Diversification alimentaire? Quand introduire les fruits et légumes? Lesquels éviter? - Il faut utiliser un lait 1 er âge jusqu à 4 à 6 mois révolus. - Pas d autres aliments que le lait avant 4 mois révolus et, idéalement, pas avant 6 mois révolus. - Idéalement après 6 mois révolus (pas avant 4 mois révolus), sans en éviter en particulier. - Le «lait» infantile utilisé doit être de préférence une préparation hypoallergénique, pendant au moins 6 mois**. Il est préférable de ne pas donner à l enfant des préparations à base de protéines de soja avant 6 mois révolus. - Pas d autres aliments que le lait avant 6 mois révolus. - Après 6 mois révolus. Le kiwi et le céleri ne doivent pas être donnés avant l âge de 1 an. Quand introduire les farines infantiles? *** avec ou sans gluten? Quand introduire la viande et le poisson? - Idéalement : après 6 mois révolus (avec gluten) ; éventuellement après 4 mois révolus, mais sans gluten. - Idéalement : après 6 mois révolus (jamais avant 4 mois révolus). Quand introduire les oeufs? - Après 6 mois révolus. - Après 1 an. - Après 6 mois révolus (avec ou sans gluten). - La viande peut être introduite après 6 mois révolus, le poisson et les crustacés pas avant l âge de 1 an. Quand introduire les fruits à coque (noix, noisettes, amandes) et les produits qui contiennent de l arachide? - Après l âge de 1 an. **** - Après l âge de 3 ans. **** * Produit contenant de l arachide: pâte ou beurre de cacahuète, cacahuètes. Sur avis médical, d autres aliments peuvent être exclus de l alimentation. ** Sur avis médical, des formules à base de protéines très hydrolysées doivent être utilisées dans certaines situations. *** Il faut distinguer l allergie à la farine de blé, qui évolue comme une allergie alimentaire, de la maladie coeliaque (ou intolérance au gluten), qui dure toute la vie. **** Les fruits à coque entiers ne seront pas donnés avant 4-5 ans pour éviter les risques de «fausse route». 26
CHAPITRE II : ALIMENTATION DE L ENFANT A PARTIR DE 3 ANS ET JUSQU A L ADOLESCENCE. La croissance somatique pendant l enfance et l adolescence va toujours être très dépendante des apports alimentaires. Les dimensions comportementales et psychologiques de l alimentation sont des éléments essentiels à prendre en compte dans le développement de l enfant et de l adolescent. Des recommandations nutritionnelles ont été publiées récemment, en France, dans le cadre du PNNS et peuvent être considérées comme l état de l art actuel sur le sujet. Pour certaines de ces recommandations, les bénéfices sont visibles dès l enfance, pour d autres, il s agit essentiellement pour les enfants et les adolescents d acquérir progressivement des habitudes de vie qui leur permettront de protéger leur santé tout au long de leur vie. La nutrition pédiatrique à cet âge a donc également une dimension préventive. I- LES RYTHMES ALIMENTAIRES. L organisation de la vie familiale et scolaire fait que l alimentation est structurée en trois repas par jour chez l adulte : le petit déjeuner, le déjeuner, et le dîner, auxquels s ajoute le goûter pris dans l après-midi chez les enfants. Cependant, d autres rythmes sont possibles dans d autres contextes ou d autres pays. 1. Conséquences des modalités des prises alimentaires. Pourquoi faut-il vraiment encourager la prise d un petit déjeuner? Depuis une dizaine d années, les études montrent qu un petit déjeuner correct permet de contribuer à assurer les apports journaliers adéquats en énergie, en macro et micronutriments. En France, contrairement à d autres pays, en particulier les États- Unis d où proviennent de nombreuses études, «sauter» le petit déjeuner chez les enfants et les adolescents reste rare : cela concerne moins de 10 % d entre eux.. 27
Le goûter? Le goûter pris dans l après-midi, souvent à la sortie de l école, est important pour l enfant, et ne doit pas être confondu avec d autres prises alimentaires non structurées s apparentant plus à du grignotage. Idéalement, il se compose d un ou deux aliments à choisir parmi les groupes suivants : fruits ou jus de fruits, laitages, produits céréaliers. 2. Conséquences des prises alimentaires multiples. En tant que telles Il ne semble pas que le nombre quotidien de repas ait, en tant que tel, un rôle régulateur majeur vis-à-vis du bilan énergétique et donc un effet sur le poids. On connaît mal les effets de la consommation de collations ou de snacks sur la régulation du bilan énergétique. Selon leur composition Différentes études montrent que les prises alimentaires en dehors des repas et du goûter sont constituées de produits gras ou sucrés (biscuits, viennoiseries, chocolat...). Ces aliments à forte densité énergétique qui, venant en surplus de repas suffisants, augmentent l apport calorique journalier, ne sont donc pas souhaitables. Ces prises alimentaires pourraient, notamment lorsque l enfant est peu actif et qu elles se font en regardant la télévision par exemple, contribuer à la constitution d un excès de poids. II- LA CONSOMMATION ALIMENTAIRE CHEZ L ENFANT DE PLUS DE 3 ANS ET DE L ADOLESCENT. Comment aider à mettre en oeuvre de bonnes pratiques nutritionnelles pendant l enfance et l adolescence? Comment prévenir les grandes maladies de la nutrition que sont l obésité, le diabète, l athérosclérose? Quels conseils nutritionnels concrets donner aux parents? Ce sont des questions dont les réponses seront résumées dans cette deuxième partie de ce chapitre. 28
1. Augmenter la consommation de fruits et légumes (tableau 4). Les fruits et légumes ont un rôle clé dans l équilibre nutritionnel. Peu énergétiques, ils constituent l une des principales sources alimentaires en fibres, vitamines, minéraux et autres composants biologiquement actifs, nécessaires au fonctionnement optimal de l organisme, notamment l organisme en croissance. Des études montrent qu une consommation suffisante de fruits et légumes peut être associée à une réduction du risque de certaines pathologies dès l enfance, mais aussi à plus long terme. Les fruits et légumes jouent un rôle dans la lutte contre les surcharges pondérales ; en effet ils contribuent à la satiété et leurs niveaux de consommation sont par ailleurs inversement corrélés aux niveaux d apports en graisses et sucres, qui sont incriminés dans les surcharges pondérales. Dans un autre registre, la consommation de fruits et légumes jouerait également un rôle bénéfique dans le profil insulinique des enfants. 2. Augmenter la consommation de calcium et de la vitamine D, (tableau 4). Le calcium est le principal nutriment responsable de la minéralisation osseuse. Il a également des fonctions importantes au niveau cellulaire (transmission neuromusculaire, métabolisme des adipocytes). Pour certaines tranches d âge, les apports en calcium sont insuffisants par rapport aux recommandations ; les filles entre 10 et 19 ans constituent, en France par exemple, un groupe à risque. L acquisition d une masse osseuse optimale à la fin de l adolescence (pic de masse osseuse) pourrait être un moyen de diminuer le risque de fractures ostéoporotiques après la ménopause. La vitamine D est indispensable à une absorption optimale et une bonne fixation du calcium sur l os. Elle joue également un rôle dans de nombreuses fonctions cellulaires comme l immunité. Pour certaines tranches d âge, les apports en vitamine D sont aussi insuffisants par rapport aux recommandations. En France par exemple, plusieurs études chez des jeunes de 10 à 17 ans ont mis en évidence des taux de vitamine D dans le sang inférieurs à la normale, particulièrement en période hivernale. 29
La puberté, et en particulier la fin de la puberté, semble être une période particulièrement sensible en ce qui concerne le statut en vitamine D. 3. Les risques d une consommation excessive de lipide. Les aliments qui contribuent le plus à l apport en lipides totaux et AGS chez les enfants sont le beurre, la charcuterie, les biscuits, la viande, les plats composés, le fromage. Pendant l enfance, une consommation excessive de lipides peut favoriser un déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques et pourrait être un des facteurs augmentant le risque d obésité. À l âge adulte, les bénéfices d une consommation modérée de lipides concernent le domaine de la prévention cardiovasculaire. Plusieurs études ont montré une relation entre la quantité d AGS et le risque de morbi-mortalité cardio-vasculaire chez l adulte. D autres études, toujours chez l adulte, suggèrent que le déséquilibre énergétique pouvant entraîner le surpoids voire l obésité est un facteur de risque de plusieurs cancers. L excès de lipides totaux, qui contribuent au déséquilibre énergétique, pourrait être associé à un risque augmenté de certains cancers chez l adulte. Compte tenu de ces données, et dans une optique de prévention, il apparaît souhaitable d encourager dès l enfance l apprentissage de bonnes habitudes alimentaires, en ce qui concerne la consommation de lipides. Mais il ne s agit absolument pas de soumettre les enfants à un régime pauvre en lipides. Réduire l apport excessif de lipides implique d augmenter la part de glucides complexes et limiter la consommation des aliments riches en graisses (voir tableau 4) : - la viande, le poisson et les oeufs font partie du plat principal du midi ou du soir sans en être l élément dominant. Il faut privilégier les morceaux les moins gras de ces aliments. Pour un enfant en bonne santé, on considère qu une portion de viande de 50 g/jour ou un oeuf (vers 4 à 5 ans) et 100 g/jour ou deux oeufs (vers 12 ans) suffisent. 30
- Consommer du poisson au moins deux fois par semaine. Les graisses contenues dans le poisson peuvent avoir des effets protecteurs sur la santé. - Réduire la consommation des graisses saturées, en limitant la consommation de certains aliments (viennoiseries et pâtisseries qui peuvent être par ailleurs riches en sucre, charcuterie, fritures, chips, beurre, crème fraîche, fromage...). - Préférer les graisses d origine végétale et varier les huiles. 4. Consommation des glucides, (tableau 4). Il existe, par rapport aux apports nutritionnels conseillés, un déséquilibre alimentaire franc au bénéfice des protéines et des lipides et au dépens des glucides, notamment des glucides complexe avec un apport en céréales et en amidon insuffisant [48]. Glucides simples Chez les enfants, la consommation en excès de glucides simples, dont les principaux groupes d aliments vecteurs sont les produits laitiers, les boissons sucrées ainsi que le sucre et les produits à base de sucre (chocolat, glaces, etc.), s accompagne souvent d une ration alimentaire pauvre en micronutriments. Plusieurs études montrent en effet une relation inverse chez les enfants entre les apports en glucides simples ajoutés aux aliments et les apports en certaines vitamines (A, B1, B2, B9, D) et minéraux (fer, calcium, zinc). D autres études montrent que les apports en glucides simples, notamment par le biais des boissons sucrées, sont plus élevés chez les enfants en surpoids ou obèses par rapport à ceux de corpulence normale. Une consommation excessive de glucides simples et une fréquence élevée des prises d aliments sucrés sont des facteurs de risque connus de caries dentaires, quand l hygiène bucco-dentaire et les apports en fluor sont insuffisants. Glucides complexes Comme chez les adultes, les enfants et les adolescents ayant des apports de glucides complexes suffisants consommeraient globalement moins de lipides et 31
sembleraient présenter un risque inférieur d obésité ou d adiposité. L augmentation des apports en fibres (par une consommation accrue de fruits, légumes et produits céréaliers peu raffinés ou complets) pourrait permettre la prévention des épisodes de constipation chez les enfants. L adoption dès l enfance d un comportement bénéfique pour la santé future est importante. D une façon générale, les adultes consommant les quantités les plus élevées de glucides complexes ont le profil de santé le plus bénéfique vis-à-vis de nombreuses maladies chroniques. Ainsi, d après des données obtenues chez l adulte, les maladies cardiovasculaires, le diabète et certains cancers pourraient être prévenus par une consommation suffisante de glucides complexes par le biais des produits céréaliers, des légumes secs et des fruits et légumes. 5. l activité physique (tableau 4). La sédentarité, facteur de risque de maladies chroniques, doit être combattue chez l enfant. Elle serait l une des causes principales de l installation de l obésité chez les enfants. La surcharge pondérale et l adiposité sont fortement corrélées au temps passé devant la télévision et les jeux vidéo. Lorsqu elle est installée, l obésité est associée à une faible activité physique et diminue la vie sociale. Elle contribue à isoler l enfant obèse et à favoriser le grignotage par ennui. Il semble qu une dépense physique régulière, d intensité modérée et prolongée (la pratique régulière de la marche, par exemple), soit plus bénéfique qu une activité ponctuelle de forte intensité. La pratique régulière d activité physique dès le jeune âge permettrait de réduire l incidence des maladies cardio-vasculaires à l âge adulte, elle peut avoir une répercussion favorable sur le profil lipidique sérique. Le niveau d activité physique chez les enfants peut être aussi associé à un meilleur profil insulinique. L activité physique, et notamment sportive, contribue à la constitution d un squelette osseux solide. Elle contribue également au développement des cavités, parois et vascularisation cardiaques et de l ampliation thoracique, favorables à une bonne ventilation pulmonaire et au développement des qualités motrices. 32