Swiss Society for Reconstructive Dentistry Schweizerische Gesellschaft für Rekonstruktive Zahnmedizin Société Suisse de Médecine Dentaire Reconstructive Società Svizzera di odontoiatria Ricostruttiva En référence aux Directives pour la formation postgrade structurée en médecine dentaire reconstructive Prof. Dr. C. P. Marinello, M.S.
Préambule Le 11 janvier 2008, les directeurs de clinique de toutes les cliniques universitaires suisses s occupant de médecine dentaire reconstructive, ainsi que certains membres de la commission d examen pour la médecine dentaire reconstructive et le président de la SSRD se sont rencontrés au château de Huningen. Le but de cette rencontre était d échanger les propres expériences faites jusque là dans le secteur de la formation postgrade ainsi que de discuter des tâches et activités de la commission d examen dans l environnement d une formation continue qui se transforme constamment. En outre, il fallait discuter des exigences recuises pour la documentation et, dans le cadre de l examen, celles devant être remplies par les candidats voulant se spécialiser. Dans ce contexte, le président de la commission d examen était prié d élaborer une documentation décrivant systématiquement les points minimaux qui conduisent à l obtention du titre de formation continue «médecin spécialiste pour la médecine dentaire reconstructive». Le présent manuel est une première version qui devra subir une adaptation continuelle en vue d une simplification du processus. Les indications dans ce manuel sont basées sur les «Directives pour la formation postgrade structurée en médecine dentaire reconstructrice» et sur les expériences faites par la commission d examen. Elles ont été établies, dans la mesure du possible, selon le point de vue des candidats, car il s est avéré que ces directives ont été ressenties par une partie des candidats comme déconcertantes. Le manuel doit permettre de montrer que la conclusion d une formation postgrade en médecine dentaire reconstructive couronnée de succès soit le résultat de l acceptation des cas documentés, de l existence d un examen postgrade et enfin de la réception du diplôme correspondant. En particulier, il faut rappeler, sans a priori et de manière transparente, que toutes ces exigences peuvent être remplies. Le manuel répond aux questions suivantes : Que signifie la formation continue en général? (art. 3, RFP SSO) Quels sont les buts généraux de la formation (art. 3, RFP SSO) Quels cas relèvent de la médecine dentaire reconstructive? Quels sont les documents à soumettre obligatoirement? Comment est évaluée la documentation des cas? Comment est évalué le colloque? Qu est-ce qui fait partie du catalogue des matières cliniques et théoriques? Comment se présente une documentation de cas systématique? En raison de la complexité de la thématique, cette documentation paraît étendue. Celui qui cherche des indications minimale les trouve dans «informations concernant le patient, la personne traitante et la reconstruction (1 re page)» et «table des matières de la documentation des cas». Toutes les autres indications servent à l explication du minimum. Il est attendu du médecin dentiste spécialisée en médecine dentaire reconstructive qu il accomplisse de manière autonome l effort intellectuel de rassembler documents, résultats et dossiers qui pour son propre cas peuvent être désignés comme pertinents, limités à l essentiel, respectivement adéquats. La commission d examen est convaincue que, par ces explications, une bonne base motivante a pu être crée pour la promotion de la médecine dentaire reconstructive auprès de jeunes dentistes. Veuillez tenir compte dans l annexe des réflexions personnelles de la commission de spécialisation des examens. Le Président de la commission d examen de la médecine dentaire reconstructive Le Prof. Dr. C.P. Marinello, M.S. Bâle, le 31 août 2008 2
Introduction Que signifie la formation continue en général (art. 3 RFP SSO )? La formation continue est l acquisition régulière des connaissances nécessaires dans la pratique, des expériences et l aptitude pour des activités dentaires définies p.ex. la médecine dentaire reconstructive après la conclusion des études. Quels sont les buts généraux de la formation (art. 3 RFP SSO)? a) Approfondissement et élargissement des connaissances et habilités acquises; b) Acquisition d expérience et assurance dans le diagnostic et la thérapie, spécialement dans la branche choisie ainsi que la garantie de la qualité y nécessaire; c) Approfondissement du respect et de l attitude éthique envers la vie humaine et envers chaque patient en tenant compte de son environnement; d) Pouvoir agir de manière autonome dans des situations d urgence de médecine dentaire; e) Approfondissement des connaissances sur les mesures entreprises pour la sauvegarde et la promotion de la santé ainsi que pour la prévention et l empêchement des troubles de la santé; f) Approfondissement des connaissances sur la santé générale, en particulier concernant l utilisation économique des moyens; g) Introduction dans les règles de la collaboration avec les collègues en Suisse et à l étranger, avec les membres d autres groupes médicaux ainsi qu avec les autorités responsables de la santé publique; h) Sensibilisation et aptitude pour la formation continue pendant toute la durée de l exercice professionnel de médecin dentiste. Qu est-ce la médecine dentaire reconstructive? La médecine dentaire reconstructive est une spécialité médicale, qui met l accent principal en étroite collaboration interdisciplinaire sur l encadrement clinique et la réhabilitation orale dans le cas de dents manquantes ou d endommagements de la substance dure des dents. Elle inclue tous les aspects y-relatifs tels que biologiques, fonctionnels, psychosociaux, technologiques et ayant trait aux matériaux. Cette spécialité médico-dentaire couvre éga- lement de manière interdisciplinaire des questions de stratégies d encadrement à long terme. De ce fait, une haute responsabilité au niveau individuel des patients et de la population est accordée à la médecine dentaire reconstructive. Au premier plan, il y a une intention centrée sur le patient et orientée sur la prévention et l utilité sanitaire. Celle-ci est entendue globalement, elle vise le maintien des structures orales et comprend explicitement la qualité de vie qui dépend de la santé orale. Le but est en collaboration avec le technicien dentiste d encourager une réhabilitation fixe et/ou amovible de qualité sur des dents naturelles ou des implants, en tenant compte des disciplines spécialisés comme celles des myoarthropathies et des biomatériaux, ainsi que la médecine dentaire des personnes âgées et handicapées (DGZPW). Quels sont les buts de la médecine dentaire reconstructive Le médecin spécialiste en médecine dentaire reconstructive doit avoir des connaissances théoriques fondées et des expériences cliniques dans la médecine dentaire reconstructive et à part les connaissances en anatomie et physiologie du système stomatognate ainsi qu en étiologie, en pathogenèse, en diagnostic, en prévention et thérapie des maladies orales aussi posséder des connaissances spécifiques théoriques et cliniques en parodontologie, endodontologie, implantologie ainsi que de leurs domaines avoisinants. Des connaissances médicales dans la gériatrie, la médecine interne, neurologie, psychologie etc. sont désirables. Il doit connaître la littérature spécialisée, savoir transmettre ses connaissances spécialisées, promouvoir le respect et l attitude éthique envers les patients ainsi que posséder des connaissances de santé publique, en particulier concernant l utilisation économique des moyens; assumer la responsabilité envers les patients et les confrères, promouvoir la collaboration avec le prothésiste dentaire, soigner les connaissances et la compréhension pour les biomatériaux. 3
Avec la formation continue pour l obtention du titre de médecin dentiste spécialiste en médecine dentaire reconstructive, le candidat doit acquérir des connaissances et aptitudes pour être capable d exercer des activités engageant sa propre responsabilité dans le domaine entier de la médecine dentaire reconstructive. Au terme de sa formation il doit être capable de: soigner de façon autonome des patients avec des problèmes reconstructifs, effectuer des consultations et/ou des examens spéciaux, ainsi que fournir des conseils, savoir évaluer correctement le rapport entre les coûts et les profits des mesures diagnostiques, prophylactiques et thérapeutiques dans la médecine dentaire reconstructive et les appliquer de manière éthique et responsable envers la vie humaine ainsi qu envers chaque patient en respectant son environnement, reconnaître et prendre en compte les problèmes interdisciplinaires et les relations entre la médecine générale et les maladies de la cavité buccale, d analyser et d interpréter de manière autonome des travaux scientifiques, de participer à des projets de la recherche. Questions concernant l examen specialisé Quels sont les cas qui relèvent de la médecine dentaire reconstructive? Prothèse fixe Reconstructions prothétiques étendues de cas complexes* avec couronnes simples (partielles ou complètes) et/ou avec des ponts avec considérations spécifiques concernant des matériaux particuliers Prothèse amovible Reconstructions prothétiques étendues de cas complexes* avec prothèses coulées, prothèse partielle avec attachements, prothèse hybride ou prothèse totale avec considérations spécifiques concernant des matériaux particuliers Médecine dentaire pour personnes âgées et handicapées Soins médico-dentaires et reconstruction prothétique de cas complexes* multidisciplinaires de patients âgés ou vivant dans un home, de cas complexes* avec des affections générales (p.ex. des manifestations orales) et de cas complexes* à la suite de traumatisme ou d élimination chirurgicale d une tumeur (prothèse suite à une résection ou une lésion) Myoarthropathies de l appareil masticatoire Traitement complet de cas complexes* avec douleurs dans le domaine de la mâchoire et du visage (MAP) * le degré de difficulté doit correspondre clairement à une formation postgrade. En l occurrence, la complexité ne se rapporte pas seulement à l envergure d une reconstruction (dans le cas de travaux prothétiques), mais inclure en particulier la problématique causale de la situation de départ. Complexité signifie cependant aussi multitude des facteurs impliqués et leur interdépendance mutuelle comme cause a) d une décision difficilement structurable, b) d une multitude de solutions possibles et c) d un pronostic difficile. Quelles sont les documents à soumettre obligatoirement? Le diplôme fédéral de médecin dentiste ou un diplôme étranger équivalent reconnu Certificat attestant une formation postgrade d au moins trois ans dans un établissement de formation postgrade reconnue par la SSO. Une lettre de recommandation du directeur de cet établissement avec attestation de la compétence clinique. Présentation de 2 publications scientifiques ayant trait à la médecine dentaire reconstructive dans un périodique à politique éditoriale dont au moins un en tant que premier auteur Le justificatif du paiement de la taxe due conformément au règlement de la SSO sur les émoluments Curriculum vitae 4
Présentation d une documentation concernant le traitement reconstructeur de 8 patients: 5 cas dans le domaine pratiqué principalement 3 cas dans d autres domaines 2 cas avec une phase de soins post-thérapeutiques d au moins un an Les documents doivent être envoyés au secrétaire de la SSRD jusqu au 31 décembre de l année en cours. Des documents supplémentaires facultatifs (non contenus dans le curriculum) peuvent contenir: affiliation à des sociétés spécialisées activités de formation postgrade (dans l ordre chronologique: laquelle? organisation?) journal d activité pendant la phase de formation postgrade (formation d étudiants, activités de consultation particulières, exposés, séminaires, cours de formation continue, établissement de documentations pour l enseignement, collaboration avec d autres cliniques, services rendus, etc.) catalogue opératoire (implants, interventions chirurgicales parodontales) aperçu du choix des patients et leurs traitements, avec nom du patient, catégorie de soins, soins au maxillaire supérieure, soins au maxillaire inférieure. incidents particuliers, durée des traitements, durée du suivi, coûts). Comment est évaluée la documentation des cas? Les documentations des cas sont examinées par tous les membres de la commission d examen, qui sont nommés pour l année correspondante. Généralement ce sont 6 collègues. Chaque membre évalue de manière indépendante et dépose une appréciation écrite sur les cas isolés et sur l œuvre entier du candidat. En outre, les trois cas qui seront discutés dans le colloque sont choisis. Le président de la commission d examen résume les appréciations. En cas de résultat positif, le candidat est invité au colloque. En cas d équivoques, la commission se rencontre et décide ensemble sur la suite de la procédure. Les facteurs suivants sont évalués: Intégralité des documents concernant les points pertinents pour le cas correspondant Sélection de la documentation en vue du type de reconstruction (catégorie) Discussion diagnostique, intellectuelle et thérapeutique concernant la problématique correspondante aux cas; direction des patients, coûts à envisager, efficacité du processus de travail, Planification systématique des cas et exécution de la thérapie reconstructive avec réévaluations Documentation photographique adéquate, c.à.d. relative au cas individuel de manière pertinente/judicieuse Degré de difficulté, respectivement complexité du cas Exécution clinique Respect des aspects fixés dans les objectifs de la formation postgrade Comment est évalué le colloque? Les examinateurs participants au colloque sont les même que ceux qui ont évalué les cas. Le colloque dure 2 heures. Au maximum 10 minutes doivent suffire pour présenter le cas: des questions sont ensuite posées concernant le cas ainsi que le domaine général de la médecine dentaire reconstructive (voir «catalogue des matières»). A cette occasion, on tient compte de la matière principale (spécialisation) de la formation postgrade de médecin dentiste spécialiste. Les facteurs suivants sont appréciés: capacité de présenter les cas de manière concentrée, pertinente et complète concernant la problématique capacité d expliquer la procédure thérapeutique utilisée de manière argumentative et basée sur des données scientifiques connaissance de la littérature classique et récente pertinente connaissance fondamentale des domaines spécialisés contenus dans le catalogue des matières du point de vue clinique et scientifique. Qu est-ce qui appartient au catalogue des matières cliniques et théoriques? 1. Prothèse fixe (sur dents naturelles ou implanto-portée) Avantages et inconvénients de couronnes complètes (design de l armature, CCM, couronnes céramo-céramiques); couronnes partielles (onlay,facettes); ponts (design de l armature et du pont: CCM, céramo-céramique); ponts en extension; ponts collés etc. 5
Aspects pratiques, tels que préparation du pilier (design, effets), prise d empreinte (porte-empreinte, matériaux pour la prise d empreinte), prise d occlusion/ occlusion, reconstruction provisoire (procédé et matériaux, à court terme, à long terme), choix de la couleur/esthétique modèle de travail et procédure en laboratoire, éléments de systèmes implantaires; insertion et suivi etc. 2. Prothèse amovible (sur support dentaire, implanto-portée, à appui muqueux) Avantages et inconvénients de prothèse coulée, prothèse avec attachement (extra coronaire, intra coronaire, télescopique, attachement adhésif etc.) prothèse hybride, prothèse totale Aspects pratiques, tels que comme mentionné sous le point prothétique fixe et en plus: mensuration des modèles, systématique et directives du montage des dents, des éléments de construction relatifs à la prothèse et aux implants dentaires, design de l armature pour modèles coulés 3. Médecine dentaire pour personnes âgées et handicapées Perturbation du développement et malformations (tissus durs et mous); prothèse pour résection et malformation; problématique spécifique du traitement de patients âgés et handicapés, y compris les manifestations orales d affections générales, de maladies infectieuses etc. 4. Myoarthropathies de l appareil masticatoire Etiologie et pathogénèse des myoarthropathies, physiologie de la douleur, diagnostic (anamnèse, examen clinique de l appareil masticatoire compte tenu des structures adjacentes, diagnostic (diagnostic différentiel des différentes formes de myoarthropathies ainsi que diagnostic différentiel des douleurs cervicales, du visage et d autres douleurs) thérapie (thérapie initiale, physiothérapie, thérapie médicamenteuse, thérapie par attelle, thérapie psychologique) 5. Science des biomatériaux Céramique, matières plastiques, alliages, implants, matériaux pour prise d empreinte, ciments, matériaux pour la technique dentaire etc. Documentation des cas Tous les cas traités par le candidat lui-même doivent être assortis d une documentation complète avec anamnèse, évaluations, (départ, réévaluation, conclusion) et appropriée en ce qui concerne la planification et le déroulement de la thérapie. Informations concernant le patient, medecin dentiste traitant et reconstruction (1 re page) Domaine spécialisée Prothèse pour malformations, prothèse partielle, prothèse sur implants etc. Type de travail Maxillaire: prothèse pour malformation téléscopique (télescopes 17, 16, 25, 26) Mandibule: traitement avec couronne individuelle Procera 46, 47 pont implanto-porté 41 36 Photo portrait du patient Patient Nom et prénom Date de naissance Etat civil Profession Enfants Garant (le patient paie lui-même, assurance, service social) Indications sociales importantes concernant la personne Médecin dentiste traitant Nom Prothésiste dentaire Nom, lieu du laboratoire technique dentaire Période de traitement Date du début du traitement Date de conclusion du traitement Date du suivi depuis la Date du dernier examen de contrôle Coûts Partie clinique Partie technique dentaire Résumé La documentation du cas doit être complétée par une feuille A4 qui présente sur le verso à part des indications concernant le 6
patient en mots-clé (voir ci-dessus) un résumé en images de la situation de départ, et au verso à part les indications concernant la reconstruction un résumé en images de la situation finale. Le résumé contient généralement un portrait du patient ainsi qu un status photographique intra oral et un OPT et/ou un status radiologique des dents individuelles. Le but est de procurer rapidement une vue d ensemble du cas à un consultant extérieur. Tables des Matieres de la documentation de cas (n inclut pas les cas MAP) 1. Anamnèse 1.1. Désir, souhait du patient 1.2. Première impression 1.3. Anamnèse médicale 1.4. Anamnèse médico-dentaire 2. Evaluations 2.1. Evaluations cliniques 2.1.1. Evaluation extra oral 2.1.2. Evaluation intra oral 2.1.2.1. Evaluation stomatologique 2.1.2.2. Evaluation dentaire 2.1.2.3. Evaluation parodontale 2.1.2.4. Evaluation endodontique 2.1.2.5. Evaluation du traitement prothétique 2.1.3. Evaluations radiographiques 2.1.4. Evaluations fonctionnelles 2.1.5. Evaluations esthétiques (extra oral, intra oral) 2.1.6. Evaluations MAP-spécifique 2.1.7. Autres Evaluations 3. Diagnostic 3.1. Diagnostic de médecine générale 3.2. Diagnostic stomatologique 3.3. Diagnostic dentaire 3.4. Diagnostic parodontal 3.5. Diagnostic endodontique 3.6. Autres diagnostics 4. Catalogue des problèmes/etiologie 5. Pronostic 5.1. Pronostic par dent individuel 5.2. Pronostic global 6. Planification du traitement 6.1. Objectifs du traitement 6.2. Thérapies alternatives 6.3. Propre planification du traitement 6.4. Plan de traitement 7. Documentation du déroulement 7.1. Traitement préalable 7.2. Réévaluation 7.3. Phase reconstructive 7.3.1. Phase diagnostique 7.3.2. Traitement préalable 7.3.3. Traitement provisoire 7.3.4. Réévaluation 7.3.5. Prise d empreinte 7.3.6. Phase clinico-reconstructive et phase laboratoire 7.3.8. Reconstruction définitive et mise en bouche 7.3.8. Hygiène buccale et des prothèses 2.2. Analyses des modèles 2.2.1. Intra maxillaire 2.2.2. Inter maxillaire 2.2.3. Diagnostique 8. Fin du traitement 8.1 Evaluation clinique finale 8.1.1 Evaluation extra-orale finale 8.1.2 Evaluation intra-orale finale 8.1.2.1 Evaluation stomatologique finale 8.1.2.2 Evaluation dentaire finale 7
8.1.2.3. Evaluati on parodontal finale 8.1.2.4. Evaluation endodontique finale 8.1.2.5. Appréciation des soins prothétiques 8.1.3. Evaluation radiographique finale 8.1.4. Evaluation fonctionnelle finale 8.1.5. Evaluation esthétique finale 8.1.6. Evaluation MAP-spécifique 8.1.7. Autres évaluations finales 8.2. Examens de contrôle/suivi 8.3. Evaluation recall 9. Epicrise Explications concernant la documentation des cas 1. Anamnèse 1.1. Requête, désir du patient Pourquoi le patient vient-il au cabinet? (envoi, traitement de dents manquantes, esthétique, fonction); quels sont ses problèmes principaux? L historique dentaire du patient jusqu ici Quels sont les interventions dentaires faites jusqu ici Quels sont les moyens financiers à disposition? Quels sont les facteurs de risque et/ou les facteurs limitant la thérapie? 10. Documentation originale /annexes 10.1. Fiche de traitement du patient 10.2. Radiographies, status parodontal 10.3. Modèles, dessins des reconstructions (éventuellement soins provisoires) 10.4. Déclaration écrite de l accord pour documentation 10.5. Déclaration d accord pour la pose d implants 10.6. Documents spéciaux, réservés au cas 11. Liste des matériaux 1.2. Première impression Description du patient (soigné, sociable, introverti, optimiste, compréhensible, consciencieux, flexible, compliqué, rigide ) Situation familiale (état civil, cercle d amis) Situation professionnelle (indépendant, employé) Signification et importance des dents; intérêt et investissement temporel 1.3. Anamnèse médicale Etat physique et psychique Médicaments (types, quantité, effet ciblé) Maladies dans le passé Anamnèse de tabagisme et de l alcool Médecins/dentistes traitants Risques particuliers? 1.4. Anamnèse dentaire Traitements par un médecin dentiste dans le passé (fréquence, dernière fois, risque de caries, risque parodontal)? Soins par une hygiéniste dentaire dans le passé? Habitudes d hygiène buccale, moyens d hygiène? Eventuellement de la documentation ancienne (radiographies, constats, modèles) pour documentation Raisons pour la perte des dents? Eventuellement anamnèse familiale (caries, parodontite) 8
2. Evaluations 2.1. Evaluations cliniques Les constats doivent être illustrés avec une documentation photographique appropriée, relative au cas individuel qui est pertinente et judicieuse. Pour l examen extra oral, des prises de vue de face-, de profil et en détail pour autant qu elles soient intéressants sont de rigueur. Pour l examen intra oral, un 5 e bilan (frontal, maxillaire et mandibule, occlusal, côtés droits et gauches) ainsi que des photos de détail sont nécessaires, pour autant qu ells soient d intérêt. 2.1.1. Evaluation extra orale Appréciation de la peau du visage, de la bouche, des lèvres, du nez, du menton, innervation (moteur, sensitive), ganglion lymphatique etc. symétrie/asymétrie, physionomie (cf. avec 2.1.5 évaluation esthétique) 2.1.2. Evaluation intra orale 2.1.2.1. Evaluation stomatologique Appréciation de la joue, langue, palais dur, crête alvéolaire, plancher buccal, abouchements des glandes salivaires, amygdales, salive (qualité, quantité) etc., indications sur les zones maxillaires édentées, évaluation de la crête alvéolaire incluse. 2.1.2.2. Evaluation dentaire Évaluation clinique de départ avec schéma dentaire (status dentaire): sensibilités,obturations, pertes de substance, lésions cunéiformes, version des dents, classe d Angle, traitements endodontiques (modifications péri-apicales), implants, etc. ainsi que des aspects spécifiques. Bref résumé des évaluations les plus importants. Evaluation de la suffisance/insuffisance des travaux dentaires existants. 2.1.2.3. Evaluation parodontale Evaluation clinique initiale avec schéma dentaire: mesure des profondeurs de sondage, mesures des atteintes de furcations, saignements au sondage, mobilités dentaires. Bref résumé des évaluations parodontales les plus importantes. Rapport sur l hygiène buccale. Indications concernant le niveau d attache et des récessions gingivales. 2.1.2.4. Evaluation endodontique Sensibilité, obturation du canal radiculaire (modifications périapicales) évaluation de la suffisance/insuffisance des traitements endodontiques. 2.1.2.5. Evaluation des traitements prothétiques Evaluation des reconstructions existantes par rapport à l esthétique, la fonction, la précision des marges, l hygiène, l adaptation (important en vue d un remplacement). Documentation photographique spéciale éventuelle. Indication éventuelle aux aspects relatifs au matériel. 2.1.3. Evaluation radiologique Radiographie panoramique (orthopantomogramme), status radiographique des dents individuelles, Bite Wings, radiographies spéciales (scanographie, TVP, IRM etc.). Description des conditions pathologiques les plus importantes. Etablir des rapports avec les évaluations cliniques. 2.1.4. Evaluation fonctionnelle («cas normal») Mobilité de la mandibule. Douleurs causés par des mouvements de la mandibule. Ouverture de la mâchoire maximale active (et passive, le cas échéant). Surocclusion verticale et horizontale (overbite, overjet), position de repos. Constat musculaire: palpation des muscles masticateurs (dolent/indolent), contraction musculaire, évaluation de l articulation temporo-mandibulaire: palpation de l articulation temporo-mandibulaire (bruits, restriction du mouvement, douleurs). Analyse directe de l occlusion. Indications en schéma ou individuels. Les particularités spécifiques universitaires sont prises en considération. 2.1.5. Evaluation esthétique (extra oral, intra oral) Visage: forme, proportion, ligne bipupillaire, plan d occlusion, ligne médiane du visage, ligne des lèvres (a)symétrie, axe du nez Ligne médiane: dentaire au maxillaire et à la mandibule, philtrum, axe du visage Profil: proportions, longueur de la lèvre supérieure, soutien des lèvres, position et axe des dents antérieures du maxillaire et de la mandibule 9
Phonétique: distincte, indistincte (nasal, stigmatisme) avec justification Sourire: Ligne du sourire (position d après Vig et Brundo 1978) Position des bords incisifs au maxillaire et à la mandibule des dents antérieures: Visibilité, harmonie du cours des bords incisifs, respectivement position vestibulo-linguale Hauteur occlusale: Ecart le plus étroit en parlant, position en phase de repos Forme des dents, Couleur des dents Profil du rebord marginal de la gencive, etc. 2.1.6. Evaluation MAP-spécifique Les cas complexes de douleurs myoarthropatiques peuvent être présentés en tant que cas individuels, aussi bien qu en tant que cas principal. Pour ce faire, il faut présenter des anamnèses, des considérations psychosociales, fonctionnelles et cliniques spéciales ainsi que illustrations étendues. Pour le «cas normal», les évaluations fonctionnelles sous le point 2.1.4. sont suffisantes. Les particularités spécifiques universitaires sont prises en considération. 2.1.7. Autres évaluations p.ex. évaluation microbiologique, sécrétion salivaire, téléradiographies 2.2.2. Relation Intermaxillaire Description dans les dimensions suivantes: verticales (infra occlusion, élongation, manque de tissu osseux/mou ), sagittale (classe d Angle, version, migration) et transversale (version, migration, non occlusion, manque de tissu osseux/mou). 2.2.3. Diagnostic Wax-up et/ou set-up avec dents prothétiques pour la documentation du traitement provisoire/définitif. Diagnostic pré-implantaire et planification de l intervention chirurgicale. Sélection de l implant. Peut être judicieux déjà dans le cadre d une évaluation et/ou pendant le traitement préalable. 3. Diagnostic Le diagnostic peut être structuré comme indiqué dans ce manuel (cas complexe) ou bien résumé (cas simple). 3.1. Diagnostic de médecine générale Etat physique et psychique; restrictions physiques et psychiques. Diagnostic du médecin. Fumeur/non-fumeur (pack/d) etc. cf. évaluations. 3.2. Diagnostic stomatologique Stomatite due à une prothèse, candidose etc. cf. évaluations. 2.2. Analyse du modèles Modèles d étude sur socle ou montés en articulateur (dépendant de la complexité du cas). Documentation photographique en occlusion droite, gauche, frontale et occlusale, ainsi que des aspects de détail, dans la mesure où ils sont informatifs. 2.2.1. Relations Intra-maxillaire Description de la dimension verticale, sagittale et transversale, d (a) symétries, du plan d occlusion, de la crête édentée, de dysfonctionnements liés à la crête, de la dimension des espaces, des versions, rotations et migrations, ainsi que les confirmations d éventuelles évaluations cliniques. 3.3. Diagnostic dentaire Classe dentaire selon Kennedy. Obturations. Reconstructions fixes et amovibles etc. cf. évaluations. 3.4. Diagnostic paradontal Diagnostic selon classification du «International Workshop for Classification of Periodontal Diseases and Conditions (Annals of Periodontology, Vol. 4:1,1999)»: maladies gingivales (provoquées/non provoquées par la plaque) paradontite chronique (localisée, généralisée); degré de gravité paradontite agressive (localisée, généralisée); degré de gravité Appréciation récapitulative des récessions, niveau d attache, atteintes de furcation, mobilité dentaire et conditions de la muqueuse peri-implantaire. Niveau de l hygiène buccale etc. cf. évaluations. 10
3.5. Diagnostic endodontique Particularités quant à la sensibilité, et aux parodontites apicales etc. cf. évaluations 3.6. Autres diagnostics Diagnostics fonctionnels, diagnostics orthodontiques etc. cf. évaluations 4. Catalogue des problèmes/etiologie Enumération des problèmes spécifiques pour le patient, qui peuvent/ne peuvent pas être résolus sans compromis. facteurs personnels (compliance) facteurs de médecine dentaire résumés selon diagnostic et pronostic, énumération des problèmes spécifiques vu du médecin traitant, qui doivent être résolus/non-résolus/résolus avec compromis. Les causes des maladies et les facteurs qui influencent la thérapie et le pronostic, peuvent être discutés sous ce point ou être mentionnés séparément. 5. Pronostic 5.1. Pronostic par dents individuel Utilisation du schéma des pronostics avec répartition «mauvais, sans espoir, douteux, bon/sûr». Complément avec commentaire explicatif nécessaire; indications pour la signification stratégique. Appréciation du risque pour les implants. 5.2. Pronostic global Description de la situation globale et des différentes situations locales, en tenant compte de l évaluation ainsi que de la collaboration du patient (de l hygiène buccale et des moyens financiers ainsi que de la participation personnelle du patient et de ses aptitudes d adaptation). Dans quelle mesure les désirs du patient (fonctionnel, esthétique) peuvent-ils être remplis? de tenir compte des aspects suivants: i) des désirs du patient, ii) des évaluations, iii) des diagnostics dentaux/parodontaux/endodontiques etc. et iv) de la coopération et des finances du patient. 6.2. Alternatives de thérapie Alternative de thérapie 1 Quoi (fixe, amovible, implanto-portée, dentaire,) avantages? Inconvénients? Coûts? etc. Alternative de thérapie 2 Quoi (fixe, amovible, implanto-portée, dentaire,) avantages? Inconvénients? Coûts? etc. Alternative de thérapie 3 etc. «Comme le patient a refusé d autres interventions chirurgicales, des augmentations osseuses et des tissus mous n entraient pas en ligne de compte. Une solution prothétique comprenant des implants n étaient pas prévue non plus, si bien que seul un traitement conventionnel comprenant une prothèse amovible s appuyant sur des piliers naturels en vue du remplacement des tissus mous et durs a pu être considérée» «Le patient payait lui-même le traitement et pouvait financer les coûts du traitement. Il ne mentionnait (auc)une limite déterminée de francs. X; mais il voulait régler le traitement global en paiements échelonnés» 6.3. Planification personnelle du traitement Description de la séquence choisie par le patient (??). Processus de décision avec intégration possible des arguments cliniques et scientifiques («evidence based dentistry».) 6.4. Planification du traitement Un plan du traitement basé sur les diagnostics, les désirs du patient et des possibilités financières, est défini. En principe, les phases suivantes sont parcourues: 6. Planification du traitement 6.1. Buts du traitement Au premier plan il y a une cavité buccale sans inflammation, qui subjectivement peut être classée comme fonctionnelle et esthétiquement adéquate. Il faudrait penser également au travail fondamental du dentiste de préserver les dents. Le but du traitement est Traitement initial et phase d hygiène: c est ici que les mesures nécessaires urgentes biologiques et techniques sont exécutées. En outre, une liste des mesures nécessaires au niveau paradontal, y-inclus l hygiène buccale, est établie ; ces dernières sont exécutées de manière autonome ou en collaboration avec l hygiéniste dentaire. 11
Réévaluation: Après instauration de conditions saines au niveau paradontal, une réévaluation dentaire et paradontale des dents piliers restantes, des implants, de la muqueuse, de la coopération etc. est exécutée. (voir plus bas). Traitement préliminaire: c est ici qu une liste des mesures nécessaires au niveau chirurgical, (implantaire), parodontal et conservateur est établie ; ces dernières sont exécutées soit de manière autonome ou en coopération avec d autres collègues spécialistes. En outre, il faut déterminer les traitements endodontiques, chirurgicaux, provisoire etc. Phase prothétique: c est ici que la liste des mesures prothétiques prévues est établie dans l ordre chronologique. Suivi/phase de maintien: C est ici que le type et la fréquence du recall est déterminé, en respectant les possibilités et les limites du patient. 7. Documentation du déroulement La documentation du déroulement peut être établie soit par une description chronologique des étapes individuelles en référence aux dates de la fiche du patient et en ajoutant les évaluations intermédiaires nécessaires (status parodontal, status radiographique, réévaluations) ainsi que de la documentation photographique des étapes cliniques les plus importantes (p.ex. traitement préliminaire, traitement provisoire etc.) ou structurée tel que indiqué ci-dessous. En plus il faudra une description justifiant les traitements adoptés pour les cas individuels. Le candidat décidera quels aspects sont importants et lesquels le sont moins (pertinence, proportionnalité, utilité). Les aspects reconstructifs sont au premier plan et doivent être documentés en conséquence. Les aspects de diagnostic reconstructifs (wax-up, set-up, soins provisoires, essais s etc.) au début et pendant le traitement, sont particulièrement importants. Le travail avec le laboratoire dentaire doit également être examiné. Les difficultés pendant le traitement et / ou dans la collaboration avec le laboratoire dentaire ou les changements dans la planification doivent être retenus. Il ne faut pas oublier l hygiéniste dentaire, dont le travail doit être inclus dans le déroulement du traitement. D éventuelles thérapies, planifiées avec des collègues, ou exécutées par ceux-ci, doivent être mentionnées. Les matériaux qui sont utilisés en clinique et en technique dentaire, sont énumérés dans le texte et doivent être résumés dans une liste à la fin de la documentation. La documentation du déroulement structurée se présente comme suit: 7.1. Traitement préalable comme suit: Chirurgical, parodontal, conservatoire, endodontique, orthodontique, provisoire, etc. 7.2. Réévaluation!! Pour cette étape, il faut mettre un point d exclamation! Car le clinicien «efficace» peut parfois oublier cette étape. La réévaluation est l étape la plus importante dans le cadre d un déroulement contrôlé d un traitement, puisqu elle confirme soit la thérapie planifiée initialement (évaluation initial et ainsi la vérification et la confirmation de la décision prise au début du traitement), ou permet un changement ciblé de la planification (lors de changements de conditions, il faut formuler une nouvelle décision). C est pourquoi, elle est faite au moins après les soins préalables ou initiaux dans les cas simples, et plusieurs fois dans les cas complexes (p.ex. la dernière fois avant la prise d empreinte définitive). A part les aspects biologiques, la réévaluation porte également sur les aspects significatifs fonctionnels de la reconstruction (absence de douleur, contrôle de la relation intermaxillaire etc.) et esthétiques (soins provisoires, prise en charge des tissus mous etc.) 7.3. Phase reconstructive 7.3.1. Phase diagnostique 7.3.2. Traitement préliminaire Si cela n a pas été fait sous 7.1. 7.3.3. Traitement provisoire 7.3.4. Réévaluation 7.3.5. Prise d empreinte 7.3.6. Phase reconstructive clinique et de laboratoire Description (chronologique) des étapes cliniques qui sont nécessaires à partir du moment de la prise d empreinte, à la fabrication définitive de la reconstruction (p.ex. détermination de la dimension verticale 12
et horizontale, essais etc.), ainsi que l explication des aspects techniques dentaires et relatifs aux matériaux. 7.3.7. Reconstruction et mise en bouche définitive 7.3.8. Hygiène buccale et prothétique 8. Fin du traitement 8.1. Evaluation clinique finale Documentation photographique du évaluation clinique final avec des photos extra orales et intra orales. L envergure du évaluation doit correspondre à la documentation initiale pour permettre une comparaison. Il est désirable que la documentation soit autocritique. En outre, il faut ajouter les évaluations de la situation dentaire, parodontale et fonctionnelle sous forme de tableaux. Dans certains cas, il est judicieux d ajouter des modèles finaux. Un résumé devra mentionner et discuter, le cas échéant, les aspects cliniques et ceux relatifs aux matériaux les plus importants. 8.1.1. Evaluation extra-orale finale 8.1.2. Evaluation intra- orale finale 8.1.2.1. Evaluation stomatologique finale 8.1.2.2. Evaluation dentaire finale 8.1.2.3. Evaluation parodontale finale 8.1.2.4. Evaluation endodontique finale 8.1.2.5. Appréciation des soins prothétiques 8.1.3. Evaluation radiographique finale 8.1.4. Evaluation fonctionnelle finale L évaluation fonctionnelle finale est souvent oubliée Il s agit surtout de justifier le concept d occlusion choisi. 8.1.5. Evaluation esthétique finale 8.1.6. Evaluation MAP-spécifique 8.1.7. Autres évaluations finales 8.2. Contrôle postopératoire/suivi Qu est-ce qui a été évalué? Mentionner et documenter les aspects positifs et négatifs ainsi que décrire les mesures entreprises. Documenter les réévaluations respectivement les évaluations lors des recall. Les échecs doivent être mentionnés! 8.3. Evaluation lors des recall L envergure de cette évaluation doit correspondre à la documentation initiale pour permettre une comparaison. 9. Epicrise Une épicrise est une description récapitulative et en même temps autocritique du cas, dans laquelle une discussion de la solution des problèmes mentionnés (désir du patient, fonctionnel, esthétique, pécunier) ainsi que le pronostic de la solution choisie sont au premier plan. Le succès ou l échec du traitement et le suivi sont à discuter. Quelle était la situation de départ? Qu est-ce qui a été entrepris? Est-ce que on ferait tout de la même manière ultérieurement? Qu est-ce qu on planifierait/ferait différemment aujourd hui? Comment serait le pronostic des alternatives en comparaison avec les procédures choisies? Comment peut-on voir le traitement du point de vue de l analyse des coûts et des avantages? Les coûts sont-ils appropriés? L investissement était-il adéquat? Comment est l efficacité du traitement? Comment le patient juge-t-il le traitement ultérieurement? Quelle est la capacité d hygiène de la reconstruction et comment est le contrôle de plaque du patient? Est-ce que les désirs et les attentes fonctionnels et esthétiques du patient (esthétique, fonctionnalité, adaptation) ont été remplis? Quel est le pronostic pour une reconstruction? Egalement, la procédure choisie doit être fondée, respectivement soutenue scientifiquement. 10. Annexes 10.1. Fiche de traitement du patient 10.2. Radiographies, status parodontal Début: OPT, radiographies de dents individuelles, status par date Réévaluation: radiographies de dents individuelles, status par date Conclusion du traitement: OPT, radiographies de dents individuelles, status par date Contrôle postopératoire: radiographies de dents individuelles, status par date 13
En ce qui concerne les radiographies, il faudra observer d un côté la règle ALARA et de l autre, penser à l obligation élargie de présenter une documentation dans le cadre de l examen de spécialiste. 10.3. Modèles, dessins de construction (éventuellement soins provisoires) Etant donné que les modèles en plâtre sont délicats et difficiles à transporter, ils ne devraient faire partie de la documentation (non plus les articulateurs) qu en cas de nécessité. Une documentation photographique adéquate peut remplacer le modèle en plâtre. Modèles d étude ; date. Modèles définitifs ; date. (Modèles finaux ; date) (Modèles de la situation de l évaluation lors du recall après X années ; date) 10.4. Déclaration écrite de l accord pour documentation Signée par le patient et munie de la date. 10.5. Déclaration d accord pour la pose d implants Signée par le patient et munie de la date. 10.6. Documents spéciaux, réservés au cas 11. Liste des matériaux Matériaux d empreinte, rebasage direct, matériaux provisoires, composite, pâtes d indicateur, ciments, articulateur, matériaux en relation avec l occlusion, dents prothétiques, alliages, matières plastiques, céramique, matériaux pour implants, médicaments. matériaux techniques dentaires additionnels importants (p.ex. conditionnement de la surface). APPENDICE Réflexions de la commission d examen de spécialisation pour la formation postgrade en médecine dentaire reconstructive: Qui se porte candidat pour le titre de formations postgrade de la SSRD produit une prestation très respectable uniquement en remplissant les conditions pour une candidature, prouve par le traitement de cas complexes en matière de médecine dentaire reconstructive, qui dure souvent plusieurs mois ou années, qu il possède des connaissances et aptitudes qui dépassent clairement ceux des généralistes. a choisi un domaine spécialisé vaste et très complexe qui, à part des connaissances spécialisées, demande des connaissances fondées en parodontologie, implantologie etc.ainsi qu en d autres spécialités en partie de la médecine humaine (gériatrie, neurologie, psychologie etc.) L appréciation des cas par la commission d examen de spécialisation pour la formation postgrade distingue entre des critères objectifs (tels que intégralité de l évaluation, diagnostic exact, observation du procès verbal de traitement, exécution du traitement techniquement et opérationnellement correct, infractions claires contre le principe du «primum nihil nocere», documentation étendue, reconnaissance et discussion des problèmes qui se manifestent) et observation des critères retenus dans les «directives pour la formation postgrade structurée en médecine dentaire reconstructive» des critères (en partie) subjectifs (p.ex. appréciation des évaluations exécutées et leurs conséquences sur la planification, l exécution et le traitement de l épicrise, degré de difficulté) qui peuvent représenter tout à fait la doctrine établie d une institution de formation et donc ne doivent pas nécessairement correspondre avec la vue des experts. Dans les cas de doute, ies critères internationaux basés sur l évidence pour autant qu ils existent font foi. 14
des facteurs spécifiques relatifs aux patients, respectivement leurs désirs peuvent être notés dans le cas isolé, ils ne peuvent cependant pas être utilisés comme justification systématique pour une thérapie. La commission suppose également dans l intérêt du directeur des programmes qu on ne propose pas des candidats à la spécialisation qui ne remplissent peut-être pas les conditions fixées par le règlement. ne coure pas le risque qu un candidat ne démontre pas les connaissances dans le colloque qui lui sont attestées dans la lettre de recommandation. n établisse pas une lettre de recommandation pour des prestations qu il n ait pas «supervisé» lui-même ou au moins contrôlés lui-même. Même si le directeur des programmes n a pas contrôlé lui-même tous les cas déposés avant leur remise, il est tout de même responsable de la qualité des aspects linguistiques et de contenu. La commission d examen de spécialisation doit pouvoir partir du principe que dans les cliniques de prothèse en Suisse il existe un curriculum de formation postgrade comparable au point de vue du contenu et du niveau, les aspects théoriques et pratiques en clinique qui ne sont pas communicables soient acquis en coopération avec des collègues internes/externes, les collègues aient décerné un certificat important dans un domaine spécialisé et que ceci sera documenté à l extérieur. Pour que la motivation principale à la spécialisation soit maintenue, le niveau des exigences ne doit pas être baissé. la collaboration avec la technique dentaire soit encouragée, la qualité de procédure et des constats (précision, finition, esthétique etc.) soit jugée et que la responsabilité en soit assumée. 15