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Royaume de Belgique INSTITUT ROYAL DES ELITES DU TRAVAIL Commissariat général du Gouvernement Intermédiaires d assurances nr-em Label Avenir Label Spécialiste Label Expert 9 FORMULAIRE D INSCRIPTION Veuillez renvoyer ce document, dûment complété et signé, à l Institut royal des Elites du Travail, rue des Poissonniers 13 boîte 11 à 1000 Bruxelles, au plus tard le 30 octobre 2014. Nom comme mentionné sur votre carte d identité INFORMATIONS PERSONNELLES Prénom(s) comme mentionné(s) sur votre carte d identité Rue N o Boîte adresse de votre domicile Commune Province N o de téléphone Courriel Date de naissance N o de GSM @ Nationalité Code postal Si vous n êtes pas ressortissant(e) d un des Etats-Membres de l Union Européenne, depuis quelle date êtes-vous domicilié(e) dans un des Etats-Membres de l Union Européenne? Êtes-vous Lauréat ou Cadet du Travail? Or Argent Bronze Cadet Aucun Si oui, année de nomination Dénomination du secteur Deutschsprachige Kandidat(inn)en können, auf Anfrage, auf Deutsch verhört werden. Möchten Sie auf Deutsch verhört werden? Ja Nein Rue des Poissonniers 13 bte 11 1000 Bruxelles T +32(0)2 514 18 58 F +32 (0)2 514 05 93 info@iret-kiea.be www.iret-kiea.be 1

Vous êtes employé(e)? OUI NON Nom de l entreprise/institution Siège social ou d exploitation Rue N o Boîte Commune Code postal Nom du responsable du personnel Téléphone EMPLOYÉ(E) ENTREPRENEUR(SE) INDÉPENDANT(E) EMPLOYEUR Courriel @ Depuis quelle date êtes-vous occupé(e) par votre employeur actuel? Indiquez le nom et l adresse de vos employeurs antérieurs si nécessaire, sur une feuille séparée, selon le même modèle période dénomination et adresse de l entreprise tâche, fonction ou profession y excercée de à de à de à de à Vous êtes Entrepreneur(se) indépendant(e) Employeur depuis jusqu au Dénomination et siège social Rue N o Boîte Commune Code postal Courriel @ Site web Numéro d inscription FSMA Taille de l entreprise sans personnel <10 10-50 >50 Rue des Poissonniers 13 bte 11 1000 Bruxelles T +32(0)2 514 18 58 F +32 (0)2 514 05 93 info@iret-kiea.be www.iret-kiea.be 2

A quelle catégorie ci-dessous appartenez-vous? Cochez la case correspondante. Intermédiaires d assurances À remplir par tous les candidats Courtier d assurances : personne physique Agent d assurances : personne physique Sous-agent d assurances : personne physique RD (Responsable de distribution) PCP (Personne en contact avec le public) Autres (toute personne exerçant une autre fonction). A spécifier. Résumé de votre carrière professionnelle : (en 10 lignes maximum) CARRIÈRE Avez-vous interrompu l exercice de votre tâche, fonction ou profession pendant plus de 3 mois? OUI NON Motif de l interruption Période de l interruption Mentionnez vos titres professionnels (diplôme, certification, attestation). (Des copies peuvent vous être demandées ultérieurement) Combien d années d expérience professionnelle utile avez-vous dans le secteur? Pour quel label voulez-vous poser votre candidature? Label Avenir Label Spécialiste Label Expert (min. 3 ans d expérience utile) (min. 7 ans d expérience utile) (min. 15 ans d expérience utile) Rue des Poissonniers 13 bte 11 1000 Bruxelles T +32(0)2 514 18 58 F +32 (0)2 514 05 93 info@iret-kiea.be www.iret-kiea.be 3

Questionnaire à remplir par le candidat IMPORTANT Les réponses aux questions suivantes formeront des éléments très importants pour l évaluation de la candidature. Pour obtenir le label Avenir : remplissez les questions de 1 à 10 Pour obtenir le label Spécialiste : remplissez les questions de 1 à 16 Pour obtenir le label Expert : remplissez les questions de 1 à 20 Employé(e) s : l annexe 1 au formulaire d inscription est remplie par votre employeur et éventuellement par un ou plusieurs tiers-témoin(s) (collègue, ancien employeur, représentant d une organisation syndicale, responsable hiérarchique, ) comme élément complémentaire à votre candidature. Entrepreneur indépendant ou employeur : l attestation peut être remplie par un ou plusieurs tiers-témoin(s) (donneur d ordre, administrateur, organisation professionnelle, client, ). Tous les Labels : questions de 1 à 10 1. Décrivez vos fonctions et tâches actuelles dans votre entreprise/institution (pour employé(e)s) Décrivez votre tâche dans le cadre de votre entreprise (pour les entrepreneurs indépendants) 2. Qu est-ce qui vous a incité à poser votre candidature? (plusieurs réponses possibles) J ai été encouragé(e) par : mon employeur par mon organisation syndicale mon organisation professionnelle ma famille autres (à préciser) : Je souhaite que la qualité de mon travail soit reconnue officiellement Je pense que cela peut m aider pour la suite de ma carrière Autres : Mon organisation professionnelle m a proposé(e) 3. Choisissez au maximum 3 domaines pour lesquels vous pouvez démontrer vos connaissances professionnelles. Evaluez, le niveau de celles-ci. 4. Quels outils informatiques utilisez-vous? Et lesquels trouvez-vous important? Rue des Poissonniers 13 bte 11 1000 Bruxelles T +32(0)2 514 18 58 F +32 (0)2 514 05 93 info@iret-kiea.be www.iret-kiea.be 4

5. Sur une échelle de 1 à 10, comment vous sentez-vous dans votre fonction? (1 signifie «pas bien du tout» et 10 signifie «parfaitement bien») 1-2 - 3-4 - 5-6 - 7-8 - 9-10 6. Sur une échelle de 1 à 10, quel est votre niveau de motivation et d autonomie? (1 signifie «très faible» et 10 signifie «très élevé») 1-2 - 3-4 - 5-6 - 7-8 - 9-10 7. Comment voyez-vous votre avenir professionnel? 8. Comment s inscrit la relation client dans vos priorités? 9. Quelle importance accordez-vous à la collégialité dans votre profession? 10. Quelle attitude adoptez-vous en cas de conflit d intérêt? Rue des Poissonniers 13 bte 11 1000 Bruxelles T +32(0)2 514 18 58 F +32 (0)2 514 05 93 info@iret-kiea.be www.iret-kiea.be 5

Label Spécialiste : remplissez les questions de 1 à 16 11. Quelles démarches avez-vous faites pour faire évoluer votre parcours professionnel? 12. Comment vous êtes-vous adapté aux changements essentiels dans les outils et les procédures qui sont survenus au cours de votre parcours? 13. Quelles initiatives avez-vous prises pour compléter votre formation, élargir vos connaissances et compétences dans votre fonction? 14. Vos collègues font-ils appel à vous pour des conseils? Rue des Poissonniers 13 bte 11 1000 Bruxelles T +32(0)2 514 18 58 F +32 (0)2 514 05 93 info@iret-kiea.be www.iret-kiea.be 6

15. Décrivez un exemple qui démontre votre capacité à travailler en équipe avec succès. Employeurs et indépendants 16. Menez-vous une politique de résponsabilité sociétale dans votre entreprise? Si oui, comment? Label Expert : remplissez les questions de 1 à 20 17. Dans quels domaines pouvez-vous démontrer votre haute compétence professionnelle? 18. Comment transmettez-vous vos connaissances et vos compétences? Rue des Poissonniers 13 bte 11 1000 Bruxelles T +32(0)2 514 18 58 F +32 (0)2 514 05 93 info@iret-kiea.be www.iret-kiea.be 7

19. Servez-vous les intérêts de votre profession dans le cadre d une activité à caractère social ou dans le cadre d une organisation professionnelle ou syndicale? Spécifiez. 20. Avez-vous des engagements sociaux, hors activités professionnelles, dans le cadre d une organisation, dans la vie associative ou comme bénévole? Rue des Poissonniers 13 bte 11 1000 Bruxelles T +32(0)2 514 18 58 F +32 (0)2 514 05 93 info@iret-kiea.be www.iret-kiea.be 8

1 DISPOSITIONS GENERALES. Les titres de Lauréat du travail Label : Avenir, Spécialiste ou Expert reconnaissent, officiellement, les mérites des professionnels du secteur «Intermédiaires d assurances», sans distinction de grade ou de fonction, qui répondent aux critères repris ci-dessous et dont la candidature a été évaluée positivement. Lors de l inscription, le (la) candidat(e) devra, pour l évaluation, faire un choix entre : Catégories : Courtier d assurances : personne physique Agent d assurances : personne physique Sous-agent d assurances : personne physique RD (Responsable de distribution) PCP (Personne en contact avec le public) Autres (toute personne exerçant une autre fonction). A spécifier. En concertation avec les organisations du secteur, il est procédé périodiquement à l installation d un Comité Organisateur, composé de délégué(e)s des organisations représentatives des travailleurs et de délégué(e)s des organisations représentatives des employeurs. Ce Comité assure l organisation générale des travaux de sélection. Les services de l Institut royal des Elites du Travail y prêtent leur collaboration. La procédure de sélection organisée dans le secteur «Intermédiaires d assurances» est différente des procédures antérieures. Elle répond à des objectifs qui visent à rendre la procédure plus flexible et à mettre davantage en valeur les qualités professionnelles des candidats par l ajout d un label au titre de Lauréat du Travail dont il est fait mention sur le brevet. L insigne de cette distinction reste temporairement identique. L organisation de la procédure de sélection se fait dans le respect de la loi sur la protection de la vie privée. RÈGLEMENT 2. CRITERES D ATTRIBUTION 2.1. Le titre de Lauréat du Travail insigne d honneur de bronze - Label Avenir peut être attribué à toute personne travaillant auprès d un courtier d assurances, personne morale ou physique, inscrite auprès de la F.S.M.A., faisant état d une expérience professionnelle utile d au moins 3 ans (y inclus la période de stage) et dont la candidature démontre qu elle répond aux critères suivants : 2.1.1. Faire preuve de compétence professionnelle (savoir-faire-savoir-être-savoir communiquer). 2.1.2. Maîtriser les outils informatiques qui sont à votre disposition. 2.1.3. Faire preuve d engagement professionnel (enthousiasme, fierté professionnelle, motivation, sens des responsabilités). 2.1.4. S inscrire dans une relation de service aux clients internes et/ou externes. 2.1.5. Faire preuve d éthique professionnelle. Les candidats, qui appartiennent à une des catégories professionnelles ci-dessus, ne doivent pas nécessairement remplir tous les critères énumérés. L évaluation se fait en fonction du métier, de la fonction exercée et du statut du candidat. 2.2. Le titre de Lauréat du Travail insigne d honneur d argent - Label Spécialiste peut être attribué à toute personne travaillant auprès d un courtier d assurances, personne morale ou physique, inscrite auprès de la F.S.M.A., faisant état d une expérience professionnelle utile d au moins 7 ans (y inclus la période de stage) et dont la candidature démontre qu elle répond aux critères définis pour l obtention du Label Avenir et aux critères spécifiques suivants : 2.2.1. Faire preuve de compétences professionnelles élargies. 2.2.2. Démontrer une évolution positive dans son parcours professionnel et/ou la fonction occupée. 2.2.3. Démontrer sa capacité au changement. 2.2.4. Avoir développé ses compétences par le biais de la formation permanente. 2.2.5. Etre reconnu comme référent. 2.2.6. Le cas échéant, effectuer avec succès un travail d équipe. Pour les Employeurs, Indépendants et Cadres 2.2.7. S inscrire dans une politique de responsabilité sociétale des entreprises. Les candidats, qui appartiennent à une des catégories professionnelles ci-dessus, ne doivent pas nécessairement remplir tous les critères énumérés. L évaluation se fait en fonction du métier, de la fonction exercée et du statut du candidat. 2.3. Le titre de Lauréat du Travail insigne d honneur d or - Label Expert peut être attribué à toute personne travaillant auprès d un courtier d assurances, personne morale ou physique, inscrite auprès de la F.S.M.A., faisant état d une expérience professionnelle utile d au moins 15 ans (y inclus la période de stage) et dont la candidature démontre qu elle répond aux critères définis pour l obtention du Label Avenir et le label Spécialiste et aux critères spécifiques suivants : 2.3.1. Démontrer un haut niveau de compétence professionnelle. 2.3.2. Participer à la transmission des connaissances et des compétences. 2.3.3. Apporter sa contribution à la cohésion sociale de l entreprise, de la profession ou en dehors de la sphère professionnelle. Les candidats, qui appartiennent à une des catégories professionnelles ci-dessus, ne doivent pas nécessairement remplir tous les critères énumérés. L évaluation se fait en fonction du métier, de la fonction exercée et du statut du candidat. 3. CONDITIONS D INSCRIPTION. Le candidat doit satisfaire aux conditions ci-après : 3.1. Etre ressortissant(e) d un des Etats-Membres de l Union Européenne et: travailler en Belgique; ou travailler à l étranger pour un employeur ayant son siège social ou d exploitation en Belgique; ou être domicilié(e) en Belgique. Ou être ressortissant(e) d un autre pays et selon le label sollicité: être domicilié(e) depuis au moins 3, 7 ou 15 ans en Belgique; ou être domicilié(e) depuis au moins 3, 7 ou 15 ans dans un des Etats-Membres de l Union Européenne et travailler en Belgique; ou être domicilié(e) depuis au moins 3, 7 ou 15 ans dans un des Etats-Membres de l Union Européenne et travailler à l étranger pour un employeur ayant son siège social ou d exploitation en Belgique. 3.2. Le candidat peut être Cadet ou Lauréat du Travail dans un autre secteur mais doit obligatoirement en faire mention sur le bulletin d inscription. 3.3. Le candidat doit avoir, à la date de clôture des inscriptions, une expérience professionnelle utile pour le secteur de 3 ans, 7 ans ou 15 ans, selon le label sollicité. 3.4. Le candidat doit encore exercer effectivement la tâche, la fonction ou la profession dans le secteur concerné à la date du clôture des inscriptions. Dérogation : cette condition ne s applique pas aux candidats qui sont déjà Cadet ou Lauréat du Travail et qui étaient actifs dans le secteur jusqu au 28/02/2013. Rue des Poissonniers 13 bte 11 1000 Bruxelles T +32(0)2 514 18 58 F +32 (0)2 514 05 93 info@iret-kiea.be www.iret-kiea.be 9

4. MODALITES. 4.1. La candidature est personnelle. 4.2. Les candidatures doivent être introduites au moyen d un bulletin d inscription officiel. Des bulletins d inscription peuvent être obtenus soit directement auprès des services de l Institut royal des Elites du Travail, soit par l intermédiaire des organisations représentatives des travailleurs et des employeurs. 4.3. Les candidats sont invités à renvoyer au plus tard le 30/10/2014 le bulletin d inscription officiel, dûment complété et signé à l Institut royal des Elites du Travail, rue des Poissonniers 13 Bte 11 à 1000 Bruxelles. 4.4. L inscription est gratuite, de même que la délivrance d un brevet qui est envoyé à l administration communale concernée et qui est remis aux Lauréats par l intermédiaire de celle-ci. 4.5. Les candidats sélectionnés seront invités à transmettre un Extrait du casier judiciaire, Modèle 1 (anciennement : certificat de bonne vie et mœurs), de date récente (maximum 6 mois d ancienneté à la date de la demande) ainsi qu une copie de la carte d identité (recto verso) ou si le candidat est en possession d une carte d identité électronique, d une copie du document sur lequel figure son adresse. Pour l obtention d une distinction honorifique, cet extrait est gratuit dans la plupart des communes. RÈGLEMENT 5. PROCEDURE DE SELECTION. 5.1. La procédure de sélection a pour but de vérifier si les candidats satisfont aux conditions et critères définis au point 2 et 3 du présent règlement. 5.2. La sélection se fait sous la surveillance du Comité Organisateur, qui peut procéder à la désignation de Comités de Sélection. Chaque Comité de Sélection est composé, comme le Comité Organisateur, de délégués des organisations représentatives des travailleurs et des employeurs. Les avis rendus par les Comités de Sélection doivent être validés par le Comité Organisateur. 5.3. La sélection a lieu sur la base des éléments du dossier (réponses aux questions et documents annexes requis), et/ou sur la base d un entretien avec les membres d un Comité de Sélection si celui-ci en décide. Le Comité de Sélection peut également demander des informations complémentaires par écrit au candidat et/ou aux signataires des attestations jointes au dossier. 5.4. Les candidats seront éliminés, s ils ne communiquent pas les documents et les informations requis officiellement soit au moment de l inscription soit au cours de la procédure d évaluation ou s ils ne donnent pas suite à l invitation à se présenter devant le Comité de Sélection. 5.5. Si, après examen approfondi du dossier, le Comité de Sélection constate que les conditions et critères de sélection pour le label sollicité ne sont pas remplis, il peut, moyennant l accord du Comité Organisateur, proposer au candidat un autre label, pour autant que la candidature réponde aux conditions et critères requis, et que le candidat marque son accord dans les formes et délais qui lui seront communiqués. 5.6. L avis du Comité de Sélection est communiqué au candidat au cours de la procédure. Le candidat peut demander des informations relatives à la décision ou contester la décision auprès du Comité Organisateur endéans les 15 jours calendrier de la notification de celle-ci. Cette demande ou contestation de décision sera soumise au Comité Organisateur qui rendra un avis au Commissaire général du Gouvernement ou de son adjoint qui statuera définitivement. 5.7. Aucun automatisme n est d application pour l attribution du titre de Lauréat du Travail. 5.8. Après signature de l arrêté royal portant attribution du titre de Lauréat du Travail, les candidats nommés sont informés par écrit par l Institut royal des Elites du Travail. 6. DISPOSITIONS PARTICULIERES. 6.1. Par leur inscription : les candidats déchargent l Institut royal des Elites du Travail et toute personne collaborant avec lui, de toute responsabilité quelconque et notamment de la responsabilité pouvant résulter de l application des articles 1382, 1383 et 1384 du Code civil, lors des travaux de sélection et de l utilisation de matériel, éventuellement mis à la disposition des candidats. les candidats se soumettent aux dispositions du présent règlement et aux décisions du Comité Organisateur et du Commissaire général du Gouvernement. Elles ne peuvent donner lieu à un dédommagement quelconque envers les candidats. 6.2. Toute déclaration intentionnellement inexacte entraîne l annulation de la candidature. 6.3. Les dossiers de candidature et leurs annexes ne sont pas restitués aux candidats. 7. DISPOSITIONS FINALES. 7.1. Les candidats sélectionnés sont proposés pour l attribution du titre de Lauréat du Travail avec insigne d honneur de bronze-label Avenir, avec insigne d honneur d argent-label Spécialiste et avec insigne d honneur d or-label Expert. 7.2. Pour couvrir les frais inhérents à la remise matérielle de l insigne d honneur, il est fait appel, selon le cas, à une participation financière des employeurs, des Lauréats ou de toute autre institution. 7.3. L arrêté royal, portant attribution du titre de Lauréat du Travail, est publié au Moniteur Belge. 7.4. Les membres du Comité Organisateur et des Comités de Sélection ainsi que les personnes, qui siègent en tant qu observateur ou remplaçant, ne peuvent - sous aucun prétexte - communiquer à des tiers des informations relatives aux dossiers de candidature ainsi que des résultats des travaux de sélection. Dans le même ordre d idées, il leur est interdit de communiquer à des tiers, soit leur appréciation personnelle, soit celle d autres membres du Comité, au sujet de la valeur professionnelle des candidats 7.5. Le Comité Organisateur peut, exceptionnellement, moyennant justification et accord tacite du Commissaire général du Gouvernement ou de son adjoint, déroger aux dispositions du présent règlement. Je déclare avoir pris connaissance du règlement que j accepte dans son intégralité. Fait à le Signature du candidat Rue des Poissonniers 13 bte 11 1000 Bruxelles T +32(0)2 514 18 58 F +32 (0)2 514 05 93 info@iret-kiea.be www.iret-kiea.be 10

Annexe 1 POURQUOI FAIRE REMPLIR CETTE ATTESTATION? Les titres de Lauréat du travail Label : Avenir, Spécialiste ou Expert reconnaissent, officiellement, les mérites des professionnels du secteur «Intermédiaires d assurances». (Consultez le règlement complet sur www.iretkea.be ). Cette attestation complète le dossier introduit par le candidat. QUI REMPLIT L ATTESTATION? Elle est remplie par l employeur et éventuellement par un ou plusieurs tiers-témoin(s) (collègue, ancien employeur, représentant d une organisation syndicale, responsable hiérarchique, ) lorsque le candidat est un(e) employé(e). Lorsque le candidat est un employeur ou un entrepreneur indépendant, l attestation peut être remplie par un ou plusieurs tiers-témoin(s) (donneur d ordre, administrateur, organisation professionnelle, collègue, ). ATTESTATION Le/la soussigné(e), nom prénom agissant en tant que : (biffez les mentions inutiles) employeur - responsable hiérarchique - donneur d ordre - administrateur collègue - représentant d une organisation professionnelle - représentant d une organisation syndicale - autre (précisez) soutient la candidature de Mme / M. (nom et prénom) au titre de Lauréat du travail. Label Avenir (critères de 1 à 5): sur une échelle de 1 (très faible) à 10 (très élevé) : 1. Faire preuve de compétence professionnelle (savoir-faire-savoirêtre-savoir communiquer). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2. Maîtriser les outils informatiques qui sont à votre disposition. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3. Faire preuve d engagement professionnel (enthousiasme, fierté professionnelle, motivation, sens des responsabilités). 4. S inscrire dans une relation de service aux clients internes et/ou externes. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5. Faire preuve d éthique professionnelle. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Label Spécialiste (critères de 1 à 12) 6. Faire preuve de compétences professionnelles élargies. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7. Démontrer une évolution positive dans son parcours professionnel et/ou la fonction occupée. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8. Démontrer sa capacité au changement. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9. Avoir développé ses compétences par le biais de la formation permanente. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10. Être reconnu comme référent. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11. Le cas échéant, effectuer avec succès un travail d équipe. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pour les Employeurs, Indépendants et Cadres 12. S inscrire dans une politique de responsabilité sociétale des entreprises 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Label Expert (critères de 1 à 15) 13. Démontrer un haut niveau de compétence professionnelle. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14. Participer à la transmission des connaissances et des compétences. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15. Apporter sa contribution à la cohésion sociale de l entreprise, de la profession ou en dehors de la sphère professionnelle. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rue des Poissonniers 13 bte 11 1000 Bruxelles T +32(0)2 514 18 58 F +32 (0)2 514 05 93 info@iret-kiea.be www.iret-kiea.be 11

Pourquoi le candidat mérite-t-il ou ne mérite-t-il pas, selon vous, le titre et le label sollicités? Date : Fonction : Entreprise Institution Organisation Tél : GSM : Courriel : @ Signature Rue des Poissonniers 13 bte 11 1000 Bruxelles T +32(0)2 514 18 58 F +32 (0)2 514 05 93 info@iret-kiea.be www.iret-kiea.be 12