DIRECTION DES AFFAIRES CULTURELLES BUREAU DES ENSEIGNEMENTS ARTISTIQUES ET DES PRATIQUES AMATEURS CONSERVATOIRE A RAYONNEMENT REGIONAL DE PARIS Conservatoires Agrafer ici 1 photo d identité (en indiquant et au dos ) DOSSIER D INSCRIPTION 2015-2016 photocopie non admise CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION DU C.R.R. DE PARIS Reçu le : N d inscription 15-16 Candidat : Interne : Externe : Validation Pédagogique : N de souche : CANDIDAT CURSUS CHOISI Remplir un dossier d inscription pour chaque cursus choisi. D.E.C. Civilité Madame Monsieur Date de naissance (Diplôme d études Chorégraphiques). Précisez Danse Classique Danse Contemporaine Danse Jazz Le dossier doit être envoyé au : Conservatoire à Rayonnement Régional de Paris Studios de Danse des Abbesses 8 rue Véron 75018 Paris ( Merci de ne pas utiliser les envois en recommandé ) Exonéré(e) Admis(e) : Sécurité sociale 1/7
FICHE ADMINISTRATIVE (partie I) ETAT CIVIL Civilité Madame Monsieur Epouse Date de naissance Ville de naissance Pays de naissance Nationalité SECURITE SOCIALE Serez-vous affilié(e) à un régime de sécurité sociale en 2015-2016? si oui, précisez le régime Régime général Régime Etudiant précisez le centre : Autre précisez : SMEREP LMDE Autre Indiquez votre numéro de sécurité sociale : ADRESSE EN FRANCE Clé Chez Madame Monsieur N Adresse Code postal Ville Téléphone (ligne fixe) : Téléphone (portable) : Adresse mail : PERSONNE A CONTACTER EN CAS D URGENCE (cadre à complèter par tous les candidats et par le représentant légal pour les mineurs ) @. Lien de parenté N Adresse Madame Monsieur Code postal Ville Adresse mail : Téléphone (ligne fixe) : Téléphone (portable) : @. 2/7
FICHE ADMINISTRATIVE (partie II) AUTRES ACTIVITES Êtes-vous inscrit(e) dans un autre établissement d enseignement artistique en 2015-2016? si oui, indiquez : Etablissement : Discipline : Niveau : En cas d admission au CRR de Paris dans la même discipline dans un autre établissement public, vous vous engagez à annuler la double inscription (interdite). Suivrez-vous un enseignement scolaire ou universitaire en 2015-2016? si oui, indiquez : Etablissement : Cursus suivi : Niveau ou classe scolaire : Suivrez-vous un enseignement en classe à Double Cursus en 2015-2016? Exercerez-vous une activité salariée pour l année scolaire 2015-2016? si oui, laquelle? Êtes-vous ou avez-vous été intermittent du spectacle? INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Êtes-vous ou avez-vous été élève au CRR de Paris? si oui, indiquez la dernière année d étude: Êtes-vous boursier de l Education Nationale ou de l Etat Français pour l année 2015-2016? si oui, merci de joindre la notification d attribution de bourse. 3/7
Fiche Pédagogique Je soussigné(e ) : : déclare avoir pris connaissance du programme imposé de l examen, disponible sur le site internet : http://www.crr-paris.fr Date : Signature du candidat ( ou de son représentant légal pour les mineurs ): 4/7
DECLARATION SUR L HONNEUR pour les candidats à l entrée en Cycle Spécialisé (D.E.C.) Je soussigné (e) : : certifie sur l honneur ne pas être titulaire d un Diplôme d Etudes Chorégraphiques ou d un DNOP, ni d une récompense de tout cycle supérieur d enseignement artistique en France ou à l étranger (Licence/Bachelor, Master, Doctorat) dans la discipline présentée à l examen d entrée. Je certifie également ne pas exercer d activité salariée continue dans cette même spécialité. Je note qu une fausse déclaration m expose à des poursuites de la part de la Ville de Paris, Date : Signature du candidat (ou de son représentant légal pour les mineurs) : 5/7
DROITS D INSCRIPTION 2015-2016 Droits d'inscription : Les candidats à l examen d entrée acquittent de 60 de droit d'inscription. pour chaque dossier présenté. Une facture sera adressée par courriel - ne pas envoyer de règlement (ni par chèque ni en espèces) Ces droits sont dûs dès réception du dossier et ne sont pas remboursables. Droits de scolarité : Les droits annuels de scolarité sont fixés en fonction du quotient familial. ils sont consultables sur le site : http://www.crr.paris.fr à partir de mi avril 2015. Sont exemptés des droits d'inscription et de scolarité (sur justificatifs): - les élèves admis en classe à Double Cursus scolaire - artistique, suite à la décision de la commission académique d'affectation, - les boursiers de l'education Nationale. Un sursis de paiement est consenti sur présentation de la notification conditionnelle du CROUS, jusqu à l obtention de la notification définitive de bourse et en aucun cas au-delà du 31 décembre de l année en cours. Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion des concours d entrée et de la scolarité. Les destinataires des données sont : Direction des Affaires culturelles et les Conservatoires. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à khaled.zorgati@paris.fr 6/7
PIECES A FOURNIR POUR L INSCRIPTION A L EXAMEN D ENTRÉE DOSSIER D INSCRIPTION dûment complété (fiche administrative et pédagogique) DECLARATIONS SUR L HONNEUR SIGNÉES (page 5 du dossier) PHOTOCOPIES DES DIPLÔMES ET DERNIÈRES RÉCOMPENSES OBTENUES JUSTIFICATIFS D IDENTITÉ Copie de la Carte Nationale d identité Pour les étrangers : copie du passeport en cours de validité avec copie du visa ou du titre de séjour 1 ENVELOPPE TIMBREE au tarif en vigueur, au format A4 avec l adresse du candidat. 1 PHOTOGRAPHIE D IDENTITÉ à agrafer dans le cadre prévu à cet effet (1ère page du dossier ). Les photocopies même en couleurs ne sont pas admises. CURRICULUM VITAE retraçant le parcours d études générales et chorégraphiques, (sur 1 page) TOUT DOSSIER INCOMPLET, ILLISIBLE OU ARRIVÉ HORS DÉLAI SERA RETOURNÉ 7/7