#9:1. Why and how? Symbiose des caractéristiques interdépendantes. Clinical research:

#9:1 Volume 9. N 1. 2007 Clinical research: Why and how? Symbiose des caractéristiques interdépendantes Astra Tech BioManagement Complex Parfaite harmonie de la fonction, de l esthétique et de la biologie La perte osseuse est inacceptable! 4 Le «platform switching» est-il comparable à l Astra Tech BioManagement Complex TM? 10 Les implications biologiques d une l amélioration de l adsorption..16 Ostéoprotection 18 Une nouvelle norme pour le traitement implantaire 22

INSIGHT #9:1 Éditeur Astra Tech Insight est publié et distribué dans le monde entier par Astra Tech, AB, Boîte Postale 14, SE-431 21 Mölndal, Suède. Astra Tech fait partie du groupe AstraZeneca. Rédacteur en chef Malin Berglund Responsable Communication & Marketing Département dentaire, Astra Tech AB, Suède Conseiller médical Anders Holmén Directeur de Gamme et Thérapie, Département dentaire, Astra Tech AB, Suède Rédacteur associé Gunilla Hernqvist Assistante Communication & Marketing Département dentaire, Astra Tech AB, Suède Prenez contact avec nous Les rédacteurs peuvent être joints à l adresse ci-dessus et sur le site : editor.insight@astratech.com Veuillez nous faire parvenir vos questions, opinions et commentaires concernant l Insight par email. Abonnement Contactez Sophie Gafsou, Responsable Communication, à cette adresse : sophie.gafsou@astratech.com Copyright Tous droits réservés y compris de traduction en d autres langues. Aucun élément de cette édition ne peut être reproduit ou transmis sous quelque forme ou moyen que ce soit, électronique ou mécanique, y compris par photocopie, enregistrement ou toute technique de classement ou d extraction, sans l autorisation écrite d Astra Tech AB. Contenu éditorial Bien que le plus grand soin ait été pris à la rédaction et à la vérification des textes publiés pour s assurer de leur exactitude, l éditeur ne pourra être tenu pour responsable de la crédibilité des informations données, ni pour les erreurs, omissions ou inexactitudes qui pourraient exister dans cette publication. Sommaire Symbiose des caractéristiques interdépendantes 3 Astra Tech BioManagement Complex Parfaite harmonie de la fonction, de l esthétique et de la biologie. La perte osseuse est inacceptable! 4 Responsabilité sociale 8 L importance grandissante des études cliniques dans le secteur des dispositifs médicaux. Le «platform switching» est-il comparable à l Astra Tech BioManagement Complex 10 Réalités cliniques avec l Astra Tech BioManagement Complex TM 12 Éviter le désastre 14 Comment l Astra Tech BioManagement Complex a contribué à la qualité de vie d un capitaine de bateau corse après un grave accident? Les implications biologiques d une l amélioration de l adsorption 16 De nouvelles données sur les surfaces d implants modifiées au fluor mettent en lumière les mécanismes d action de réponse osseuse améliorée. Ostéoprotection 18 Leçons cliniques tirées de l utilisation du système implantaire fluoré. Extraits d une conférence présentée à l EAO 2006. Sélection du pilier pour des résultats esthétiques individuels 19 Présentation comparative de deux cas. Une nouvelle norme pour le traitement implantaire 22 Les opinions exprimées dans cette publication ne reflètent pas nécessairement celles de l éditeur ou du rédacteur en chef. Les articles soumis seront enregistrés électroniquement et pourront faire l objet de publication sur Internet, de tirés à part et sous d autres formats. Production Agence de publicité Tuvemark & Kron, Göteborg, Suède. Impression Agefim, France.

INTRODUCTION Malin Berglund. Rédacteur en chef Responsable Communication & Marketing Département dentaire, Astra Tech AB, Suède Symbiose des caractéristiques interdépendantes Astra Tech BioManagement Complex TM Parfaite harmonie de la fonction, de l esthétique et de la biologie À l origine, le système implantaire Astra Tech a été développé non seulement par une approche biologique, mais aussi par une approche biomécanique. Le lancement de la surface OsseoSpeed, nous a amené à un niveau supérieur en incorporant la biochimie et les modifications à l échelle nanométrique. Nous introduisons maintenant l Astra Tech BioManagement Complex, un nouveau concept qui vient s ajouter aux caractéristiques déjà bien établies et documentées de notre implant (cf. pages 4 à 7). Le platform switching est-il comparable à l Astra Tech BioManagement Complex? On nous pose parfois la question : «Le platform switching n a-t-il pas toujours fait partie de l implant Astra Tech?». Nous avons posé la question au professeur Clark Stanford de l Université de l Iowa (cf. pages 4 à 7). «On ne peut pas tricher avec la nature», rapporte le Dr Pascal Valentini dans son observation intitulée «Réalités cliniques avec l Astra Tech BioManagement Complex» où il met l accent sur l importance de la stabilité de l implant (pages 12-13). Vous pouvez lire en pages 15 et 16 comment l Astra Tech BioManagement Complex a contribué à la qualité de vie d un capitaine de bateau corse. C est une observation intéressante, avec une touche humaine inhabituelle, faite par le docteur J.C. Kiepferlé, stomatologue à Paris. OsseoSpeed Le succès continue Même si des preuves bien établies sur les avantages et les propriétés de l implant OsseoSpeed sont bien connues, nous n en continuons pas moins à explorer son potentiel dans différents champs d application. Les pages 16 à 18 nous en disent plus sur les derniers résultats obtenus par les Professeurs Jan Eirik Ellingsen et Clark Stanford. Un autre sujet abordé dans ce numéro est la sélection du pilier et la manière d obtenir les meilleurs résultats cliniques. En pages 19 à 21, le docteur Ronald Cody, et Jim Lawlor, prothésiste dentaire, tous deux excerçant aux États-Unis, présentent une étude sur deux cas cliniques. N avez-vous pas encore informatisé vos traitements implantaires? Le docteur Dimosthenesis Mantokoudis de l Université de Queensland en Australie, a dirigé une conférence intéressante sur l implantologie assistée par ordinateur à l EAO 2006. Il présente ses idées générales sur le sujet et également son expérience avec Facilitate, un logiciel récemment mis sur le marché par Astra Tech. Lisez en plus aux pages 22 et 23. Nous ne croyons pas à la précipitation En plus des exigences règlementaires sur la sécurité et l efficacité des dispositifs médicaux, nous avons établi nos propres exigences supplémentaires pour la réalisation des études cliniques et de la documentation sur nos produits et processus. Pourquoi? La réponse est simple : Nous ne croyons pas à la précipitation (pages 8 et 9). Il est bon de savoir que ce que nous faisons dans notre travail quotidien contribue à améliorer la qualité de vie et la satisfaction du patient, aujourd hui, demain et pour très longtemps. INSIGHT #9:1:2007 3

Astra Tech BioManagement Complex Parfaite harmonie de la fonction, de l esthétique et de la biologie 4 INSIGHT #9:1:2007

Astra Tech BioManagement Complex Anders Holmén, DDS Directeur de gamme et Thérapie Département dentaire, Astra Tech AB, Suède La perte osseuse est inacceptable! La préservation de l os marginal est cruciale tant pour l aspect fonctionnel qu au point de vue esthétique. Maintenant encore, une certaine perte osseuse est généralement jugée acceptable, et est considérée comme une conséquence inévitable du traitement implantaire. Certains fournisseurs d implants avancent même qu une perte osseuse est positive et nécessaire pour établir l espace biologique. Chez Astra Tech, nous n avons jamais suivi cette approche car il n y a aucune raison d accepter de perdre de l os. Symbiose nécessaire Préserver les niveaux de l os marginal et établir l espace biologique au niveau du pilier sont des aspects très importants pour assurer la stimulation adéquate de l os et promouvoir la santé des tissus mous. Rappelonsnous de la fameuse question : Qui de l œuf ou de la poule est venu en premier? : il en est de même pour les tissus mous et le maintien de l os marginal. L un ne peut exister sans l autre : si l un des rôles importants des tissus mous est de protéger l os, ce dernier doit être préservé pour assurer le soutien des tissus mous ; il s agit d une nécessaire symbiose. Une approche globale La conception d un système implantaire couronné de succès ne repose pas uniquement sur des connaissances approfondies de la biologie et de la biomécanique, mais aussi sur la compréhension de l interaction de ces deux facteurs. Dès le début de la mise au point du système implantaire Astra Tech, nous avons compris l intérêt de cette approche globale. C est pourquoi le système implantaire Astra Tech n a pas uniquement été développé avec une approche biologique, mais aussi avec une approche biomécanique. En introduisant la surface OsseoSpeed, nous sommes passés à l étape suivante en y ajoutant la biochimie. Ainsi qu il en est dans la nature, le destin ne procède pas d un seul facteur. Biomécanique et biochimie ne suffisent plus car d autres facteurs interdépendants doivent agir en symbiose. C est cette interaction que nous appelons : Astra Tech Biomanagement Complex Astra Tech BioManagement Complex La création et le maintien d une zone étanche de tissus mous autour de la partie transmuqueuse d un pilier sont vitaux pour le succès d un traitement implantaire. La formation de la barrière des tissus mous autour du pilier est en fait le résultat du processus de cicatrisation. C est ainsi qu il va se former au cours de la cicatrisation une barrière épithéliale au contact du pilier ; en apical de cet épithélium, une zone de tissu conjonctif viendra s attacher sur le pilier pour protéger l os sousjacent. L épithélium de jonction et l interface tissu conjonctif/implant établiront un certain espace biologique pour la muqueuse péri-implantaire. Il est important que ce processus se déroule sans interférences, sans micromouvements, ni microinfiltrations, au niveau de la connexion implant/ pilier. Le processus de cicatrisation peut également être perturbé par un déséquilibre entre la charge distribuée au niveau de l os conduisant à une détérioration osseuse et un moins bon support des tissus mous. INSIGHT #9:1:2007 5

Le résultat est souvent l apparition de «triangles noirs» entre les dents. Dans le pire scénario, on assiste à la perte de l implant. D autres facteurs peuvent perturber le processus comme les irritations ou les infections des tissus mous. Ces problèmes peuvent être causés par des facteurs sans relation avec le traitement implantaire, tels que le manque d hygiène ou la santé générale du patient. Très souvent, ces problèmes sont causés par les facteurs ou circonstances qui ont conduit à la perte de la dent initiale. Notre façon de garantir un résultat fiable, prévisible et esthétique à court et long terme, repose sur l Astra Tech BioManagement Complex qui est l exceptionnelle combinaison des éléments suivants : OsseoSpeed, MicroThread, Conical Seal Design et Connective Contour. L étanchéité du joint des tissus mous sur le pilier et les interactions biomécaniques bien calculées avec l os entourant le col de l implant assurent à l os des conditions optimales. La distribution de la charge et l absence de micromouvements et de microinfiltrations sont les principales raisons du maintien de la santé des tissus péri-implantaires et de la préservation du niveau de l os marginal. Pour simplifier, avec le système implantaire Astra Tech, l esthétique est intégrée dans la conception même du système. Nous travaillons en équipe avec la Nature, en apportant notre aide au processus naturel de cicatrisation plutôt que d interférer avec lui. C est pourquoi, vos patients et vous-mêmes pouvez compter sur le système implantaire Astra Tech aujourd hui, demain et pour très longtemps. Voyons de plus près l exceptionnelle combinaison de ces éléments : Osseospeed Plus d os, plus vite S appuyant sur le succès bien établi du TiOblast, Osseo- Speed est le premier implant au monde dont la surface en titane chimiquement modifiée présente une exceptionnelle topographie à l échelle nanométrique pour stimuler la cicatrisation osseuse initiale et accélérer le processus de formation osseuse. L association de la microrugosité de la surface en titane et de son traitement au fluor augmente la formation d os, et renforce la liaison os/implant. Avec le MicroThread au col de l implant, OsseoSpeed met en œuvre une véritable force de croissance qui va améliorer l efficacité et la fiabilité du traitement. Les avantages cliniques de l implant OsseoSpeed sont bien établis et bien documentés. MicroThread Stimulation biomécanique de l os Le col de l implant est conçu avec un microfiletage, le MicroThread qui assure une distribution optimale des forces et réduit les valeurs des contraintes. Cette conception s appuie sur une connaissance approfondie de la physiologie de l os, indispensable pour une conception optimale de l implant. Comme les tissus osseux sont conçus pour supporter les charges, les implants dentaires doivent être développés pour stimuler mécaniquement l os environnant afin de le préserver, sachant que le point critique de l interface os/implant est situé au niveau de la corticale de l os marginal, là où apparaissent les pics de contrainte. Conical Seal Design Ajustage rigide et stable Le Conical Seal Design est une liaison conique située en dessous de l os marginal qui transfère les charges plus apicalement dans l os. Par rapport aux connexions coniques situées au-dessus du niveau de l os et aux connexions à surface plane, le Conical Seal Design réduit les pics de contrainte et donc préserve l os marginal. Il isole également l intérieur de l implant des tissus environnants, minimisant les micromouvements et les microinfiltrations. Le Conical Seal Design simplifie l entretien et assure la fiabilité dans toutes les situations cliniques. De plus, l ajustage apporté par le Conical Seal Design entre l implant et le pilier facilite la pose du pilier dans l implant. Le pilier est autoguidant et la procédure d installation atraumatique, éliminant tout risque de dommages osseux. Connective Contour Optimisation de l espace biologique Le Connective Contour est le contour exceptionnel crée par la connexion du pilier dans l implant. Ce contour donne un plus grand volume et une importante zone de contact avec le tissu conjonctif qui s intègre avec la partie transmuqueuse de l implant, isolant et protégeant l os marginal. 6 INSIGHT #9:1:2007

Abrahamsson, I., Berglundh, T. Tissue Characteristics at Microthreaded Implants: An Experimental Study in Dogs Clin Implant Dent Rel Res 2006; 8: 107-113 Abrahamson, I., Berglundh, T., Lindhe, J. Soft Tissue Response to Plaque Formation at Different Implant Systems. A comparative study in the Dog. Clin Oral Impl Res 1998;9: 73-79 Abrahamsson, I., Berglundh, T., Wennström, J., Lindhe, J. The Peri-implant Hard and Soft Tissues at Different Implant Systems Clin Oral Impl Res 1996; 7: 212-219 Berglundh T, Abrahamsson I, Albouy J-P, Linde J. Bone healing at implants with a fluoride-modified surface: an experimental study in dogs. Clin Oral Impl Res 2007;18:147-52 Cooper, L., Zhou, Y., Takebe, J., Guo, J., Abron, A., Holmén, A., Ellingsen, J.E. Fluoride Modification Effects on Osteoblast Behavior and Bone Formation at TiO2 Grit-blasted c.p Titanium Endosseous Implants Biomaterials 2006; 27: 926 936 De Kok, I.J., Chang, S.S, Moriarty, J.D., Cooper, L.F. A Retrospective Analysis of Peri-Implant Tissue Responses at Immediate Load/ Provisionalized Microthreaded Implants JOMI 2006, 21:405-412 Ellingsen, J. E., Johansson, C., Wennerberg, A., Holmén, A. Improved Retention and Bone-to-Implant Contact with Fluoride-Modified Titanium Implants Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19: 659-666 Gotfredsen, K., Nimb, L., Hjörting-Hansen E., Jensen, J.S., Holmén, A. Histomorphometric and Removal Torque Analysis for TiO2-Blasted Titanium Implants. An Experimental Study on Dogs Clin Oral Impl Res 1992; 3: 77-84 Hansson, S. Implant-Abutment Interface: Biomechanical Study of Flat Top versus Conical Clin Impl Dent Rel Res 2000; 2: 33-41 Hansson S. Surface Roughness Parameters as Predictors of Anchorage Strength in Bone: A Critical Analysis J Biomechanics 2000; 33: 1297-1303 Hansson, S. The Implant Neck: Smooth or Provided with Retention Elements Clin Oral Impl Res 1999; 10: 394-405 Hansson, S., Norton, M. The Relation Between Surface Roughness and Interfacial Shear Strength for Bone-anchored Implants. A Mathematical Model J Biomechanics 1999; 32: 829-836 Hansson, S., Werke, M. The Implant Thread as a Retention Element in Cortical Bone: The Effect of Thread Size and Thread Profile: A Finite Element Study J Biomechanics 2003; 36: 1247-1258 Isa Z.M., Schneider, G., Zaharias, R., Seabold, D., Stanford, C.M Effects of Fluoride-Modified Titanium Surfaces on Osteoblast Proliferation and Gene Expression Int J Oral Maxillofac Implants 2006; 21: 203-211 Ivanoff, C-J., Hallgren, C., Widmark, G., Sennerby, L., Wennerberg, A. Histologic Evaluation of the Bone Integration of TiO2 Blasted and Turned Titanium Microimplants in Humans Clin Oral Impl Res 2001; 12: 128-134 Norton, M. An in vitro Evaluation of the Strength of an Internal Conical Interface Compared to a Butt Joint Interface in Implant Design Clin Oral Impl Res 1997; 8: 290-298 Norton, M. Multiple Single-Tooth Implant Restorations in the Posterior Jaws: Maintenance of Marginal Bone Levels with Reference to the Implant-Abutment Microgap Int J Oral Maxillofac Implants; in press. Palmer, R.M., Palmer, P. J., Smith, B.J, A 5-Year Prospective Study of Astra Tech Single Tooth Implant Clin Oral Impl Res 2000; 11: 179-182 Puchades-Roman, L., Palmer, R.M., Palmer, P.J., Howe, L.C., Ide M., Wilson, R.F. A Clinical, Radiographic, and Microbiologic Comparison of Astra Tech and Brånemark Single Tooth Implants Clin Impl Dent Rel Res 2000; 2: 78-84 Schliephake, H., Hüls A., Müller, M Early Loading of Surface Modified Titanium Implants in the Posterior Mandible Preliminary Results Applied Osseointegr. Res. 2006; 5: 56-58 Stanford, C., Johnson, G., Fakhry, A., Gartton, D., Mellonig, J., Wagner, W. Outcomes of a Fluoride Modified Dental Implant One Year after Loading in the Posterior-Maxilla when Placed with the Osteotome Surgical Technique Applied Osseointegr. Res. 2006; 5: 50 55 Thor A, Rasmusson L, Wennerberg A, Thomsen P, Hirsch J-M, Nilsson B, et al. The role for whole blood in thrombin generation in contact with various titanium surfaces. Biomaterials 2007;28(6):966-74. van Steenberghe, D., De Mars G., Quirynen M., Jacobs R., Naert I. A Prospective Split-mouth Comparative Study of Two Screw-shaped Self-tapping Pure Titanium Implant Systems Clin Oral Impl Res 2000; 11: 202-209 Wennström, J. et al. Implant-supported Single-tooth Restorations: A 5-Year Prospective Study J Clin Periodontol 2005; 32:567-574 Wennström, J., Ekestubbe, A., Gröndahl, K., Karlsson, S., Lindhe, J. Implant-supported Single-tooth Restorations: A 5-Year Prospective Study J Clin Periodontol 2005; 32:567-574 INSIGHT #9:1:2007 7

RECHERCHE CLINIQUE ASTRA TECH Fredrik Ceder, DDS Chef thérapeutique du Département Dentaire Service de Recherche Clinique, Astra Tech AB, Suède Responsabilité sociale L importance grandissante des études cliniques dans le domaine des dispositifs médicaux Les recherches dans le domaine de l industrie pharmaceutique se sont multipliées de façon significative depuis le début des années 1960. Ceci est dû en partie au désastre de la thalidomide dans les années 1960-61 qui a fait ressortir l importance d un suivi médical contrôlé de la population sous traitement médical. Aujourd hui il existe également un nombre croissant d études cliniques dans l industrie des dispositifs médicaux et Astra Tech ouvre la voie. Pourquoi une recherche clinique? Depuis ces dernières années, nous savons qu il est exigé aux fabricants de dispositifs médicaux de prouver que les produits qu ils fournissent aident les professionnels de santé à apporter une expertise clinique optimale pour le meilleur rapport coût/efficacité. Faisant partie intégrante du groupe AstraZeneca, Astra Tech a toujours conduit ces recherches en étroite relation avec le groupe. Les procédures standards de la recherche clinique Astra Tech ont été développées selon les pratiques d AstraZeneca, tout en respectant les exigences réglementaires des dispositifs médicaux. De plus, être en mesure de fournir de la documentation clinique est essentiel pour être crédible sur le marché au niveau de la communication. Astra Tech présente un long historique quant au développement de sa documentation clinique, basée sur des données pré-cliniques de nos produits et nous sommes engagés à renforcer notre position en tant que leader des sociétés de matériel médical, dans le domaine de la recherche clinique. Comment procédons-nous? Astra Tech suit un processus de développement de produits qui inclut une phase expérimentale, une phase de conception, une phase pré-clinique et une phase clinique. Durant chaque phase, des résultats sont obtenus et documentés, ce qui signifie que nous pouvons fournir les données cliniques avant le lancement des produits. L objectif général de la recherche clinique coordonnée par Astra Tech est de fournir des preuves cliniques de l efficacité et de la sécurité de ses dispositifs médicaux. Il existe trois différents types de projet rendant ceci possible : Essais cliniques entièrement sponsorisés. Astra Tech prend l entière responsabilité de la recherche, y compris la rédaction du protocole de l étude clinique, l élaboration des formulaires d études de cas, de la mise sur pied de la base de données, du traitement des analyses statistiques, de la gestion des études sur les sites de l étude, de la rédaction du rapport final, etc. Études initiées par des chercheurs. Un chercheur propose une étude et Astra Tech offre une aide partielle. Ces études concernent des objectifs divers avec des indications, des produits et des localisations géographiques variés. 8 INSIGHT #9:1:2007

Subventions de recherche. Une institution reçoit un financement illimité. Faisant partie du programme de recherche clinique, le suivi continu des produits mis sur le marché permet de rassembler de la documentation supplémentaire. Par exemple, nous suivons plus de 800 patients dans le cadre du programme de développement clinique de l implant OsseoSpeed. De plus, un grand nombre de patients sont suivis par des chercheurs effectuant des études indépendantes à travers le monde. En conclusion Il existe un intérêt croissant pour les essais cliniques dans le domaine des dispositifs médicaux. Astra Tech est leader dans le domaine de la recherche clinique et s est engagé à développer et renforcer sa position dans le futur. INSIGHT #9:1:2007 9

Astra Tech BioManagement Complex Prof. Clark Stanford, DDS, PhD Centennial Fund, Professeur pour la recherche clinique de l Institut Dows, pour la recherche dentaire et du Département de prosthodontie Collège de Dentisterie, Université de Iowa, USA Le «platform switching» est-il comparable à l Astra Tech BioManagement Complex? Le «platform switching» est un terme entendu parfois dans les discussions portant sur les caractéristiques et les avantages des implants. Le terme décrit la pratique de connexion d un pilier plus petit que celui originellement conçu pour être utilisé avec le corps de l implant. Il est maintenant remis en question par l Astra Tech BioManagement Complex. Selon 3i, la compagnie qui a inventé le terme, cette pratique fut fortuite la première fois qu elle fut utilisée. La théorie veut que l utilisation d un pilier plus petit sur un implant plus large aide à éviter la «cratérisation» de l os parfois observée après la mise en place de l implant. Plus récemment, le terme a été utilisé pour désigner l utilisation délibérée de pilier plus petit sur une base d implant de diamètre plus large. Comme un grand nombre d implants sont placés au niveau postérieur de la mandibule et du maxillaire, les cliniciens ont constaté une plus grande incidence de dévissage dans ces zones. Les fabricants ont réglé ce problème en partie en offrant des implants plus larges (5, 6 mm de diamètre) dans lequel la plate-forme plus large apporte une meilleure surface de serrage mécanique à cause de l augmentation de la zone de surface de contact : lorsqu un pilier plus large est vissé sur la tête d un implant plus large, on utilise le même couple que sur un implant de plus petit diamètre, ce qui donne une force de serrage plus élevée (ou «préchargement») et donc la restauration prothétique serait moins susceptible de se dévisser. En général, plus cette force de serrage de l empilement implantaire est élevée, plus on se rapproche d une déformation plastique des différents composants. Mais la valeur d un tel préchargement est un calcul complexe dérivé d une association de facteurs tels que la conception de la vis, la composition du métal, le profil de filetage, la lubrification et la rugosité des surfaces de l ensemble pilier/implant. Couple augmenté La question à laquelle les fabricants doivent répondre est : comment augmenter le préchargement? (et donc la sécurité de l empilage implantaire ) sans augmenter la valeur de couple appliqué. Pour bien montrer Conclusion le problème, un système d implant a déjà augmenté le couple recommandé à 42 Ncm lorsque la résistance de la surface usinée dans l os est de seulement environ 50 Ncm. Les valeurs de couple qui ont été appliquées pour atteindre une force de serrage satisfaisante avoisinaient le point critique de fracture de l interface os/implant. Mais avec des implants et des piliers plus larges, la perte osseuse, d à peu près 1.5 à 2.0 mm, était toujours présente au premier filet de la vis. L observation clinique de la mise en place d un pilier de petit diamètre, sur un corps d implant plus large, préserve apparemment plus la crête osseuse. On a alors suggéré qu un Platform switching délibéré pourrait être une solution pour manipuler la formation de la largeur biologique. On peut conclure que seul le concept de l Astra Tech BioManagement Complex, en utilisant correctement tous les composants du système Astra Tech, offre tous les avantages d un espace biologique optimisé, avec moins de risques de complications chirurgicales, de perte osseuse, de récession des tissus mous et d une esthétique médiocre. 10 INSIGHT #9:1:2007

En fait, le terme «largeur biologique» est erroné, on devrait plutôt utiliser «zone de surface biologique», puisque les cellules et les tissus ne répondent pas aux dimensions linéaires spécifiques, mais plutôt aux volumes et aux zones de surface. Mais le concept de «platform switching» présente certaines lacunes sérieuses incluant : Un plus grand potentiel de perte osseuse vestibulaire avec des implants de diamètre plus large Un plus grand potentiel de récession de la muqueuse vestibulaire Un plus grand potentiel de perte esthétique des papilles et des muqueuses Un plus grand potentiel de dévissage des piliers Manque de support pour les tissus mous L utilisation d un implant de 5 mm et plus mène à des complications possibles que ce soit au moment de la mise en place ou plus tard s il ne reste pas suffisamment d os à cause du diamètre plus large de l implant. A court terme, l implant ne pourrait être mis en place à cause du manque d os. Si l implant peut être posé, ceci signifie probablement qu il existe une fine épaisseur de corticale vestibulaire résiduelle. Il y a toujours environ 1 mm d os péri-implantaire qui disparaît rapidement pour être ensuite remplacé, mais si la fine corticale vestibulaire faciale est éliminée, il se résorbera et ne se régénèrera pas. Après la cicatrisation à long terme, on pourra noter une ombre grise ou un sillon sur la muqueuse vestibulaire. En présence d un sourire gingival, la situation peut devenir préoccupante. De manière plus critique, cette déhiscence signifie qu il n y a pas d os supportant la muqueuse sus-jacente, le support et la circulation sanguine sont donc compromis, ce qui peut conduire à une récession plus rapide et plus agressive de la limite gingivale. 3i, avec le concept Prevail, utilise un corps d implant plus étroit, mais une tête d implant plus large pour procurer une zone de surface dédiée à la largeur biologique. Un aspect de ce concept, généralement pas apprécié, est que la tête significativement plus large est nécessaire pour atteindre le platform switching selon un hexagone externe et doit donc être positionnée dans la partie la plus mince de la crête alvéolaire, ce qui implique que l on doit enlever encore l os mince exactement dans cette zone (sous les papilles, la crête gingivale vestibulaire, etc.) qui doit idéalement être préservé. Le désir de donner un joint implant/ pilier plus stable va à l encontre du platform switching, car on perd l avantage mécanique de la plate-forme d implant plus large en utilisant un pilier plus petit, donc on augmente les risques de dévissage des piliers et les fractures de la vis du pilier. De ce point de vue, le platform switching doit être considéré comme une étape rétrograde. Astra Tech BioManagement Complex Donc, l idée du platform switching a-t-elle une place dans le concept Astra Tech BioManagement Complex? Les implants Astra Tech les plus étroits (3.5 ou 4.0 mm) offrent une meilleure prévisibilité en plaçant les implants dans l os disponible (ce qui signifie moins de greffe, moins de morbidité sur le site, des délais plus courts et de meilleurs coûts). Ceci est associé à une stabilité biomécanique inhérente au pilier, résultant de sa position à l intérieur de l implant grâce au Conical Seal Design à 11 ; au pouvoir de modelage de la zone de surface biologique en utilisant un pilier conique plus large inséré dans un corps d implant plus étroit. Les piliers Astra Tech offrent un contour de support qui permet aux tissus conjonctifs de la zone de surface biologique de se rattacher au biseau poli de l implant (0.7 mm de longueur) et de s étendre latéralement et tout le long de la tête de l implant. La transition latérale rapide du contour du pilier génère la zone de transition conduisant au profil d émergence de la restauration prothétique finale. De cette façon, on peut obtenir une marge restauratrice de 0.5 mm au-dessus de la crête osseuse et un joint biologique sain et stable puisqu il y a suffisamment de surface pour que l épithélium de jonction effectue une connexion naturelle et saine sur le pilier. La largeur et la longueur biologique se réfèrent au joint des tissus conjonctifs et muqueux formés autour de la dent et dans la muqueuse péri-implantaire. C est classiquement l épithélium spécialisé dénommé l épithélium de jonction et du tissu conjonctif sous-jacent. Des études histologiques semblent montrer que la dimension de l épithélium de jonction reste constante, mais la composante du tissu conjonctif peut varier de façon significative entre les dents et les sites péri-implantaires. INSIGHT #9:1:2007 11

O B S E R VAT I O N Docteur Pascal Valentini, DDS Chirurgien-dentiste, Paris Co-Directeur du diplôme inter-universitaire européen d implantologie Université de Liège, Belgique Université de Corse, France Réalités cliniques avec l Astra Tech Biomanagement Complex On ne peut pas tricher avec la Nature. Pour obtenir des résultats esthétiques de longue durée, il faut bien regarder sous la surface. Après tout, plusieurs aspects doivent être pris en considération - et le plus important d entre eux est la stabilité de l os marginal. Le résultat esthétique à long terme d un implant dentaire dépend d un équilibre délicat entre la prothèse et les tissus péri-implantaires. Ces tissus mous doivent être sains et résistants puisqu ils donnent le profil d émergence qui, en fin de compte, va déterminer si l implant est esthétique ou non. Toutefois, la position, le volume et la morphologie des tissus mous dépendent essentiellement de la qualité, la quantité, la localisation et la morphologie du tissu osseux marginal sous-jacent. Donc, le résultat esthétique est dicté par la stabilité du tissu osseux marginal. Résumé Comprendre la stabilité La stabilité de l os marginal dépend de plusieurs facteurs : La qualité de l ostéointégration L herméticité de la connexion implant/prothèse La qualité de l attachement conjonctif qui protège l os péri-implantaire des attaques bactériennes La stabilité de l os marginal après la mise en charge. La stabilité de l os marginal est vitale pour obtenir des résultats esthétiques fiables et à long terme. Par la même occasion, plusieurs facteurs déterminent la stabilité de l os. Ce qui signifie que tous ces facteurs doivent être pris en considération par le système implantaire puisqu aucune caractéristique de l implant utilisée seule n est suffisante. Au contraire, plusieurs caractéristiques doivent agir en synergie : c est le cas de l Astra Tech BioManagement Complex. Satisfaire aux exigences Puisqu il existe plusieurs facteurs qui déterminent la stabilité de l os marginal et le résultat esthétique, aucune caractéristique d un système implantaire en elle-même n est suffisante. Une approche globale est nécessaire, complétée par plusieurs éléments qui agissent en symbiose. C est pourquoi l Astra Tech BioManagement Complex remplit tous ces critères et répond à toutes les exigences de l extraction avec implantation immédiate et temporisation (Fig. 1,2). Accélérer l ostéointégration Le fluor appliqué sur la surface de l implant OsseoSpeed permet une liaison covalente entre le titane de l implant et la partie minérale de l os environnant. Ceci augmente le pourcentage de contact os/implant et accélère l ostéo-intégration. Grâce à ses propriétés mitogéniques, le fluor apporte une augmentation du nombre de cellules ostéogéniques qui sont en contact avec l implant et procurent des conditions optimales pour une minéralisation précoce de l os entourant l implant. Ceci ouvre également la voie à une mise en charge précoce qui modifie la morphologie de l os. 12 INSIGHT #9:1:2007

Une bonne herméticité pour des tissus sains En plus de ses avantages biomécaniques, le Conical Seal Design offre une bonne herméticité de la connexion implant/prothèse (le vissage du pilier est suffisant). Ceci assure en retour que les tissus mous demeurent sains avec une bonne hygiène. La stabilité de la connexion implant/prothèse est cruciale pour la temporisation immédiate (Fig. 3, 4). Une surface biologique courbe idéale Il est également nécessaire de maintenir un espace biologique adéquat afin d optimiser le profil d émergence de la couronne, ce qui permet d éviter tout surcontour. Remercions la forme exceptionnelle du Connective Contour qui offre une surface biologique parfaitement courbe, idéale pour le développement de l attache épithéliale et conjonctive sur une très courte distance (Fig. 5). Cette attache conjonctive rend possible la stabilisation du feston gingival (Fig 6, 7). Contrôle de la charge En éliminant toute surcharge au niveau de l os et en assurant une distribution équilibrée de la charge occlusale sur l os péri-implantaire, MicroThread contribue à la stabilité de l os marginal après la mise en charge. Fig 1: La 21 est à extraire. Fig 2: Défaut circonférentiel comblé avec du Bio-Oss (Geistlich). Fig 3: Le pilier St est installé et serré manuellement. Fig 4: Rebasage de la couronne temporaire. Fig 5: La zone de surface biologique réduite est suffisante pour obtenir un attachement conjonctif efficace. Fig 6: Vue clinique de la restauration finale 2 mois après l extraction et la mise en place de l implant. Fig 7: Vue clinique après 2 ans. Fig 8: Radiographie 3 ans après la restauration finale. INSIGHT #9:1:2007 13

OBSERVATION Dr. Jean-Claude Kiepferlé, Stomatologue Paris, France Éviter le désastre Comment l Astra Tech BioManagement Complex TM a contribué à la qualité de vie d un capitaine de bateau corse. Les avantages de l Astra Tech BioManagement Complex ont été nettement prouvés par de nombreuses études cliniques. Toutefois, un cas exceptionnel, présenté par le docteur Jean-Claude Kiepferlé, souligne véritablement son importance en terme humain. Ce cas montre comment la vitesse accrue de la cicatrisation et l augmentation significative et précoce de la stabilité des implants Astra Tech ont permis à un patient malchanceux d éviter un désastre. Le docteur Kiepferlé rapporte le cas d un patient de 52 ans souffrant de maladie parodontale et sur lequel ont été posés huit implants OsseoSpeed Astra Tech. Sept de ces implants ont été immédiatement mis en charge; le huitième a été laissé en nourrice car son orientation rendait difficile son incorporation dans la restauration provisoire. Le patient, capitaine sur un bateau corse, est sorti du cabinet très satisfait de son bridge provisoire. Le docteur Résumé Kiepferlé ne pensait pas le revoir avant quelques mois pour la pose de sa prothèse définitive. Une passerelle volante! Cependant, à peine deux mois plus tard, le docteur Kiepferlé reçoit de Corse un appel téléphonique de la femme du patient. La passerelle du bateau avait inopinément effectué une brusque rotation et, avec la force de ses 400 kg, l avait frappé en plein visage sur la bouche. Les lacérations, Ce cas exceptionnel, rapporté par le docteur Kiepferlé de Paris, souligne la capacité de l Astra Tech BioManagement Complex à accélérer la cicatrisation et la stabilisation précoce. Seulement deux mois après la pose d un bridge provisoire, le patient, un capitaine de bateau, a vu celui-ci fracassé par une passerelle «volante». Les lésions ont été importantes. Néanmoins, après examen, les implants étaient toujours stables et intégrés. C est ce qui a permis de disperser la charge traumatique de l impact plutôt que de la laisser se concentrer à l interface os/implant. saignements et œdème des tissus mous, ont été soignés aux urgences de l hôpital local. En revanche le bridge provisoire, réduit en miettes, n a pas été considéré comme une priorité. Le docteur Kiepferlé s est donc mis en rapport avec un confrère local afin qu il prenne en charge, au mieux, la réparation du bridge provisoire. Malheureusement, les exigences de son travail de capitaine l ont empêché de quitter la Corse, et il n est venu consulter le docteur Kiepferlé qu en mai 2006, c est-àdire plusieurs mois après l accident. Le docteur Kiepferlé s attendait non seulement à voir son bridge provisoire en triste état, mais aussi à une certaine mobilité des implants. La grosse surprise : d excellents niveaux osseux Le docteur Kiepferlé nous dit «avoir tout d abord pensé que, à ce stade précoce de l intégration, les implants 14 INSIGHT #9:1:2007

auraient été compromis sinon perdus par la force de l impact. J ai dévissé les restes du bridge pour voir ce qu il y avait en dessous et, à ma grande surprise, j ai découvert que le niveau osseux était excellent autour de tous les implants. En fait, il n y avait aucun dommage clinique apparent et tous les implants étaient parfaitement intégrés, au point de résister à l application d un torque de 30 Ncm». Le bridge provisoire a été refait, et c est un patient heureux qui est retourné en Corse. La réalisation et la pose de la prothèse finale ont eu lieu à Paris, lors d une dernière visite en septembre. Dispersion de la charge traumatique Le docteur Kiepferlé attribue la chance de son patient au système implantaire Astra Tech. «La profession de ce patient et son désir de conserver une qualité de vie rendait nécessaire la mise en charge immédiate de ces implants, et je ne crois pas que ceuxci auraient survécu à cet épisode traumatique si nous avions utilisé un autre système que celui d Astra Tech». Questionné sur le comment de cette possibilité, le docteur Kiepferlé renvoie aux preuves microscopiques et histologiques présentées à l EAO 2006 qui ont montré une stabilité des implants OsseoSpeed significativement augmentée par rapport aux autres implants. «Pour moi, au moment où l accident s est produit, deux mois après la pose des implants, ceux-ci étaient si bien intégrés et stables que la charge traumatique a été dispersée plutôt que concentrée à l interface implant /os». 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 4. Dommages causés au bridge provisoire par l impact. 5 7. etapes prothétiques pour la restauration du bridge. 8. Restauration finale. 9. Résultat final. 10. sourire du patient devant une passerelle identique à celle qui l avait percuté. INSIGHT #9:1:2007 15

osseospeed NOUVELLES DONNÉES Professeur Jan Eirik Ellingsen, DDS, PhD Institut de la Dentisterie, Laboratoire de Recherche Buccale, Université d Oslo, Norvège Les implications biologiques d une amélioration de l adsorption De nouvelles données sur les surfaces d implants modifiées au fluor mettent en lumière les mécanismes d action d une réponse osseuse améliorée. «La totalité du projet de la modification chimique de la surface a été conduit par curiosité afin de voir s il était possible d améliorer la réponse de l os à l implant en effectuant des modifications de la surface en titane sans ajouter de protéines morphogéniques osseuses», dit le professeur Ellingsen en introduction. La première différence, selon le Professeur Ellingsen, est que le traitement par le fluor apporte des changements topographiques à l échelle nanométrique. «Lorsque nous examinons les caractéristiques de surface à un grossissement usuel, nous ne voyons pas de différence entre la surface Osseo- Speed et la surface de contrôle. «L idée originale du traitement du titane par le fluor n était pas encore dans l air du temps. Elle était basée sur les théories de la réaction entre le fluor et le titane et les conséquences biologiques possibles. Même avant de débuter ces études, nous avons essayé de nous imaginer les mécanismes qui pouvaient être impliqués. Les résultats de nombreux projets sur ce sujet ont abouti à la surface OsseoSpeed. Nous avons découvert deux différences principales entre la surface de l implant OsseoSpeed modifiée par le fluor et la surface de l implant original non modifiée avec la même microstructure de surface. TioBlast OsseoSpeed 16 INSIGHT #9:1:2007

Mais, à plus fort grossissement (à l échelle nanométrique), on peut voir que la surface est modifiée et que des structures à l échelle nanométrique sont créées. La question importante est de savoir si des changements à une si petite échelle ont un effet sur la biologie». «La seconde différence est que le fluor a été incorporé dans la couche d oxyde de titane de la surface de l implant OsseoSpeed». «Depuis les dernières années, nous avons expérimenté de nombreuses différences dans la fonction entre la surface de l implant OsseoSpeed et la surface de contrôle, que ce soit en laboratoire ou in vivo», dit le Professeur Ellingsen. «Lorsque nous immergeons les implants dans une solution de phosphate de calcium sursaturée, nous voyons que le titane modifié au fluor réagit avec les ions calcium et phosphate pour former des précipités de phosphate de calcium au niveau de la surface de l implant. Cette réaction ne se produit pas sur les surfaces de contrôle. Ce que nous observons est une action chimique et physique de la surface de l implant OsseoSpeed conduisant à une adsorption améliorée du phosphate de calcium à la surface.». Mais quelles sont les implications biologiques de cette adsorption améliorée? Une façon habituelle d observer la surface de l implant est d analyser le contact os/implant. Le professeur Ellingsen rapporte un cas étudié sur un animal où l on a constaté un contact os/implant significativement plus élevé à un mois et à trois mois de cicatrisation avec la surface OsseoSpeed comparé au contrôle. Dans les études sur le torque de dévissage, lequel mesure la force de fixation de l os à l implant, la surface OsseoSpeed montre un torque de dévissage significativement plus élevé à trois mois et à douze mois. De nouveaux résultats montrent que les cellules qui se développent à la surface OsseoSpeed se développent pour la plus grande partie en ostéoblastes et les études d expression des gènes montrent que ces cellules peuvent se minéraliser. De la même manière, des niveaux plus élevés similaires de marqueurs de formation osseuse ont été retrouvés, in vivo, dans les tissus au voisinage des implants OsseoSpeed montrant par là que la réponse osseuse à cette surface implantaire est favorable et identifiable. En résumé, l implant OsseoSpeed a montré une plus importante formation d os, une intégration osseuse plus rapide. INSIGHT #9:1:2007 17

OSTÉOPROTECTION Prof. Clark Stanford, DDS, PhD Centennial Fund, Professeur pour la recherche clinique de l Institut Dows, pour la recherche dentaire et du Département de prosthodontie Collège de Dentisterie, Université de Iowa, USA Ostéoprotection Leçons cliniques tirées de l utilisation d un système d implant dentaire fluoré. Extraits de la présentation de l EAO 2006. «Intégrer de nouvelles technologies dans sa pratique nécessite un processus d évaluation planifié, et la recherche clinique est un élément essentiel pour évaluer l impact de chaque nouveau développement dans le domaine des soins au patient. Malheureusement, dans la situation actuelle, nous assistons trop souvent à la mise sur le marché de nouveaux concepts qui sont aussitôt retirés dès l apparition d effets secondaires», dit le Professeur Stanford. «Si une nouvelle surface d implant modifiée est introduite sur le marché et est utilisée sur des sites à relativement haut risque, nous voulons être certains que nos résultats ne seront pas pires que ce qui a été historiquement documenté avec le système». Le professeur Stanford a ensuite enchaîné la discussion sur une étude multicentrique évaluant la pose d implants dans la mâchoire inférieure. L empreinte finale a été prise à 6 semaines après cette pose, et la restauration finale après sept semaines. «En terme de moyenne de perte osseuse marginale, à la partie postérieure de la mandibule, nous avons observé les mêmes valeurs que celles normalement constatées avec la surface TiOblast. Ce qui est intéressant est que, dans les trois centres, il n y a pas eu de perte d implant selon les mesures classiques, donc le taux de survie est de 100% avec ce protocole particulier». Cependant, ces résultats proviennent tous d essais cliniques hautement contrôlés dans un petit nombre de centres. Est-ce que les choses seraient différentes dans la «vraie vie»? La réponse à cette question nous est donnée par l étude FOCUS, discutée ici par le Professeur Stanford. «Nous avons débuté l étude FOCUS en juin 2003, demandant à des chercheurs à travers le monde de traiter leur patientèle avec l implant OsseoSpeed dans leur propre cabinet. La raison en est que les essais cliniques formels traditionnels évaluent l efficacité du traitement sous des conditions hautement contrôlées et il est difficile parfois de savoir comment cela se passerait entre les mains de tout un chacun». «Si nous regardons les taux de survie en général dans l étude FOCUS, nous observons aujourd hui un taux de survie implantaire cumulé de 98.7%. L importance de ceci est que nous avons la démonstration de la façon dont l implant et le système fonctionnent en réalité, dans une variété de circonstances différentes, par des cliniciens différents». Pour finir, le professeur Stanford expose en détail l un de ses propres cas de restauration avec l implant OsseoSpeed selon la recommandation du concensus, que chaque implant doit être accompagné d une fiche de traçabilité détaillant le système d implant exact et les composants utilisés pour faciliter le traitement par différents praticiens. 18 INSIGHT #9:1:2007

OBSERVATION Ronald Cody, DMD Chirurgien-dentiste Portland, Maine, USA Jim Lawlor, Prothésiste dentaire Laboratoire dentaire d esthétisque fonctionnelle Lewisville, Texas, USA Ronald Cody Jim Lawlor Choix du pilier pour des résultats esthétiques individuels Présentation comparée de deux cas Le système implantaire Astra Tech offre une variété de choix de piliers pour chaque restauration individuelle. Un clinicien peut faire son choix à partir d une large variété de piliers incluant des piliers en zircone, des piliers en titane adaptables ou préfabriqués, des piliers Directs ou piliers Ct pour ses restaurations prothétiques. Les facteurs qui jouent sur le choix des piliers comprennent la localisation et la demande esthétique (antérieur ou postérieur, maxillaire ou mandibule), les forces occlusales de la charge, la position de l implant, l angulation et la longueur du matériau pour la restauration définitive. Dans la région esthétique, une option idéale est le pilier en zircone à cause Résumé de la teinte qui se rapproche de celle de la dent naturelle, contrairement à son équivalent en métal. Il offre en plus la possibilité de personnaliser sa forme, sa coloration et sa teinte avec des apports de céramique et des meulages, si nécessaire. La fabrication de la couronne peut alors être réalisée à partir de céramique esthétique. Cependant, du fait de la variabilité du positionnement chirurgical exact de l implant, Dans cette présentation double de cas, l accent est mis sur le choix du pilier. Ronald Cody, chirurgien-dentiste et Jim Lawlor, prothésiste dentaire, envisagent les possibilités d obtenir des résultats esthétiques individuels avec le système implantaire Astra Tech. En offrant un large choix de piliers, le système permet de répondre aux demandes spécifiques qui président au choix du pilier pour chaque restauration individuelle le pilier de céramique peut ne pas toujours être la meilleure option. L orientation de la vis de l implant doit être alignée avec le bord incisif des dents antérieures. Si l implant est trop angulé, quelle que soit la direction, le pilier devra être excessivement réduit donc sujet à des fractures. De plus, si l implant est inséré trop profondément, la hauteur du pilier risque d être insuffisante pour supporter la couronne. La profondeur des limites de la couronne est également importante pour l aspect visuel, le retrait du ciment et la santé des tissus. Généralement, si la profondeur de l implant est supérieure à 4 mm sous les tissus, le pilier céramique peut ne pas être le meilleur choix de traitement. Lorsque l option céramique INSIGHT #9:1:2007 19