La gestion des déchets médicamenteux à l hôpital

La gestion des déchets médicamenteux à l hôpital Edition 2008

Préface Ouvrage réalisé par : Marc Tararine, Pharmacien sous la coordination scientifique de : Pr Philippe Arnaud, Praticien hospitalier, Pharmacien des hôpitaux - CHU Xavier Bichat-Claude Bernard (AP-HP) Pascal Di Majo, Ingénieur en chef département vigilance-santé-environnement (CHU Nancy) D r Renaud Persoons, Pharmacien, Ingénieur hygiène-sécurité-environnement (CHU Grenoble) D r Marc Simard, Pharmacien adjoint (Centre Médical de Forcilles) D r Loïc Simon, Praticien hospitalier, Biologiste des hôpitaux. (Hygiène hospitalière - CHU Nancy) Réalisé avec le soutien institutionnel de Bristol-Myers Squibb ISBN n 978-2-9522868-1-7 Primum, non nocere Claude Galien (131-201), Hypocrate et Aristote seraient-ils toujours d actualité? D une certaine façon, le développement durable est en prolongement direct de leur credo : d abord, ne pas nuire, mais ne pas nuire à quoi? Certes l évolution des connaissances permet chaque jour des avancées considérables : une meilleure compréhension des nouvelles maladies conduisant à la mise au point de traitements mieux adaptés ; l approche symptomatologique cédant de plus en plus la place à une approche ciblée qui requiert plus que jamais de la rigueur à tous les niveaux. C est pourquoi le Pharmacien, ce Polytechnicien de la santé, comme aimait le rappeler Monsieur le Professeur Le Hir, est tant sollicité notamment comme garant de la sécurité sanitaire des patients, comme gardien des consensus et comme contribuant par ses compétences aussi en hygiène, au respect de l environnement et à la protection de la planète. Responsable de la qualité du circuit des produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux stériles), pour une action thérapeutique ciblée sur le patient, il assure notamment les activités d achat, de stockage, de pharmacie clinique, de dispensation et de bon usage au vu des prescriptions médicales, d éducation thérapeutique, de vigilance, de maîtrise médicalisée des dépenses de santé, d hygiène et bien sûr de préparations des produits de santé (en conformité avec les Bonnes Pratiques de Préparations) et doit intégrer l élimination des déchets. Il faut sensibiliser tous les acteurs de santé à leur propre responsabilité dans le circuit d élimination par des réunions de formation et d information et l édition de documents clairs et compréhensibles par tous. Tous les acteurs sont concernés et doivent assumer individuellement une responsabilité collective au sein des établissements de santé. Tout ceci contribue à la certification et donc à la qualité des établissements de santé pour un soin approprié sans pertes de chances pour les patients. De même, le développement harmonisé des services d Hôpital de Jour et d Hospitalisation à Domicile, contribue à leur crédibilité. Le pharmacien doit s intégrer dans l ensemble du parcours de soins des patients (de la ville vers l hôpital en intégrant aussi toutes les autres structures : HAD, réseau de santé et de soins, MAD, EPAHD, ). Chaque produit de santé a ses contraintes au niveau de son élimination : médicaments tels que les anticancéreux, dispositifs médicaux, dispositifs médicaux implantables, pace maker, qui doit faire l objet de procédures spécifiques. L une des missions pharmaceutiques est également de mettre en place, de valider au sein des souscommissions de l établissement (CLIN, CHSCT, en charge des produits de santé ) et de la direction de l établissement, les procédures d élimination des produits de santé dans le respect de la réglementation en vigueur tout en intégrant la sécurité sanitaire de tous les acteurs, en préservant l environnement et à un coût juste et optimisé. Voici donc les enjeux pour une sécurité des acteurs et une qualité de l environnement d aujourd hui et de demain. Je tiens à remercier les laboratoires Bristol-Myers Squibb et la société Nuages Blancs qui ont eu la volonté de rééditer ce document, Marc Tararine et l ensemble des auteurs qui ont mis toutes leurs compétences au service de cet ouvrage. Que cette deuxième édition puisse avoir le succès de la première et être l outil de base de chacun pour le bien de tous. Professeur Philippe Arnaud 2 3

Préambule Sommaire Plus qu une réactualisation du guide de la gestion des déchets d activité en établissement de soins, avec de nouveaux textes et de nouvelles contraintes, il est sympathique de se faire l écho d évolutions positives significatives. La première de ces satisfactions, est qu enfin l ensemble du parc des incinérateurs en activité sur le territoire est, depuis le début de l année 2006, conforme à l arrêté du 20 septembre 2002 : les émissions totales de dioxines ont été ramenées de 210 g en 2002 à 8,5 g en 2006. Ceci n a été possible qu au prix d une énergique reprise en main politique du respect des législations existantes, et entre autre par l Agence de l Environnement et de la Maîtrise de l Énergie (ADEME) dont la mission a été redéfinie. La deuxième satisfaction vient des travaux effectués par l ADEME et présentés dans leur rapport de 2004 qui a servi de base à la circulaire du 13 février 2006 relative à l élimination des déchets générés par les traitements anti-cancéreux : hors produits concentrés, les déchets de chimiothérapie sont des Déchets d Activité de Soins à Risques Infectieux (DASRI). Troisième satisfaction, dans son même rapport 2004, l ADEME parle d une élimination satisfaisante des DASRI par incinération à 850 C. Cela devrait permettre prochainement, avec accord préfectoral, leur incinération dans toutes les Unités d Incinération d Ordures Ménagères (UIOM), et non plus les seules unités conformes à l arrêté du 20 septembre 2002 qui imposait 1100 c.. Certes cela prend le temps nécessaire de faire coïncider l intérêt collectif avec les intérêts particuliers et donc de redistribuer le rôle des différents acteurs ; le seul objectif doit être l héritage collectif que nous laisserons sous la forme de développement durable, en faisant adhérer le plus de monde à cette gestion et en dénonçant les déviances particulières. C est le cas pour la gestion des déchets en établissements de soins, où le tri sélectif à la source reste fondamental et engage la responsabilité de chaque acteur. La bonne fluidité des circuits d élimination conduisant à l incinération, est le meilleur garant contre une pollution secondaire accidentelle. Quant à celle des gisements diffus, soyons réalistes : tout ou presque reste à faire avant qu il ne soit trop tard. 1 - Devenir des déchets............................... 7 Point sur la réglementation générale L incinération : les incinérateurs conformes Recyclage et valorisation : bon sens et mauvaise foi 2 - Les déchets des établissements de santé............... 15 Les déchets industriels Les déchets à risques chimiques ou toxiques Les déchets hôteliers Les déchets d activité de soins 3 - Déchets d activité de soins......................... 21 Déchets d Activité de Soins à Risques Infectieux et assimilés (DASRI) Conditionnement, stockage et élimination des DASRI Déchets d activité de soins non à risques Responsabilité, traçabilité 4 - L enjeu économique.............................. 41 Une finalité prépondérante : l incinération La masse ou le volume 5 - Choix des circuits d élimination en fonction des déchets. 51 6 - Application aux médicaments...................... 55 Emballages secondaires et de transport Conditionnements primaires vides après utilisation Médicaments incomplétement utilisés et médicaments périmés 7 - Quelques exemples............................... 57 8 - Les déchets de chimiothérapie...................... 61 Les médicaments Les dispositifs médicaux 4 Conclusion : bon sens et responsabilité................. 65 Annexes........................................... 66 Textes réglementaires Glossaire Adresses utiles Usines d incinération d ordures ménagères Bibliographie 5

1Devenir des déchets 7

1) Point sur la réglementation générale Il est important pour bien comprendre les objectifs réels de l encadrement législatif du traitement des déchets, de reprendre les étapes clés qui ont conduit à la situation actuelle, certes avec ses contraintes, mais surtout avec une vision d avenir dont le développement durable est l un des objectifs. Tout a commencé avec la société de consommation et la place grandissante des préoccupations écologiques avec : La Loi n 75-633 du 15 juillet 1975 relative à l élimination des déchets et à la récupération des matériaux Cette loi définit la notion de déchets, applique le principe pollueur payeur, confie la responsabilité de l élimination des déchets des ménages aux communes et prévoit la réglementation des métiers de la filière. Traditionnellement jusqu en 1976, les déchets d activité des établissements de santé ne posaient globalement pas de problèmes majeurs dans la mesure où la plupart des établissements étaient équipés d incinérateurs plus ou moins performants, mais qui assuraient l élimination de la majorité des déchets à un coût marginal, par rapport au service rendu. Mais la situation était plus préoccupante pour la gestion des déchets ménagers issus de la collectivité, dont les filières d élimination devaient faire face à une sursaturation liée à l évolution de la consommation et à l utilisation exponentielle de nouveaux matériaux issus tant de nouvelles technologies que de la pétrochimie. D une période faste où tout semblait possible, on est passé à une réflexion progressive sur l incidence à long terme, puis à plus court terme, du débordement des systèmes d élimination utilisés. Il a fallu attendre des accidents pour voir se développer une politique de prévention. Ce sont tant les évènements de Seveso que l incidence croissante des pluies acides en Allemagne, qui ont joué le rôle de facteur déclenchant et ont contribué à une prise de conscience collective. La chasse à la dioxine est devenue rapidement une priorité, et les incinérateurs ont été identifiés comme source importante de pollution, notamment à la dioxine et secondairement aux métaux lourds, ce qui a conduit à : La Loi n 76-633 du 19 juillet 1976 Incinérateurs soumis à déclaration ou à autorisation. Cette Loi signifiait que les établissements de soins étaient obligés de déclarer leur incinérateur, devenu installation classée. L Arrêté du 23 août 1989 précisait les conditions d incinération des déchets contaminés hospitaliers dans les UIOM*, en termes de conditionnement, stockage, quota maximum (10%) de paramètres de combustion et surtout, disqualifiait, pour la co-incinération des déchets contaminés, tous les incinérateurs d une capacité inférieure à 3 tonnes par heure. Certaines catégories de déchets ne pouvaient pas être incinérées : les sels d argent (clichés radiographiques et produits de développement), les produits chimiques explosifs à haut pouvoir oxydant, les déchets mercuriels, les déchets radioactifs, les pièces anatomiques et cadavres d animaux destinés à la crémation ou à l inhumation. C est avec l Arrêté du 25 janvier 1991 que les premières normes pour les incinérateurs apparaissent, avec des valeurs limites. Les niveaux d investissement requis pour les établissements de santé étant trop conséquents face au coût des solutions collectives, tous les établissements de santé de France ont procédé à la fermeture de leur incinérateurs, trouvant même avantage à une sous-traitance collective. Si la décision des établissements de santé était économiquement simple, celle des collectivités se trouvait réduite à un choix de financement : prendre en charge directement l investissement de la collectivité avec son éventuelle impopularité, ou valoriser une sous-traitance capitalistique sur le long terme. Le plus souvent, le choix était d autant plus simple que les offres globales de mise en conformité des équipements existant et celle de sous-traitance globale émanaient d un même univers. * Voir glossaire 8 9

Une partie des déchets ménagers les plus divers et les plus encombrants, ayant trouvé le chemin de décharges pas toujours officielles, pour couper court à tous dérapages, une nouvelle loi fut adoptée : La Loi n 92-646 du 13 juillet 1992 Suppression des décharges pour 2002 Le législateur avait prévu une période de 10 ans pour permettre aux collectivités locales de mieux s organiser dans l élaboration de leurs circuits alternatifs, avec pertinence et discernement. Si l objectif, clairement défini, était de limiter la mise en décharge contrôlée aux déchets ultimes ne pouvant être valorisés d aucune façon, libre réflexion était laissée pour valoriser aux mieux les alternatives environnementalement propres ce qui permettait d éviter le coût économique de l incinération. Les volumes à incinérer devenant significatifs, c est tout naturellement que deux grands groupes habitués à la gestion collective de l eau, se sont impliqués dans ce nouveau marché : la collecte et l élimination des déchets. OMS, février 1997 La dioxine est cancérigène pour l Homme. Les attaques contre la dioxine ne sont plus le fait d écologistes : l OMS classe la dioxine (2,3,7,8-tetra-chloro-dibenzo-dioxine) comme cancérigène pour l Homme. Deux des principales sources d émission de dioxine sont identifiées : les incinérateurs de déchets ménagers pour 40%, les usines de sidérurgie et de métallurgie. Les molécules de dioxine n ayant pas toutes la même toxicité, on a choisi comme unité de mesure le TEQ (Toxic EQuivalent) calculé par rapport à la 2,3,7,8-tetrachloro-dibenzo-dioxine qui sert de référence avec un coefficient de 1. Dans ses recommandations, l OMS estime le seuil de précaution pour une exposition quotidienne pendant toute la vie à 10 pg TEQ/kg/j. 16 février 2005 : entrée en vigueur du protocole de Kyoto Lutter contre le réchauffement de la planète Depuis le sommet de la terre à Rio De Janeiro en juin 1992, en passant par la convention de Kyoto en décembre 1997, on peut mesurer le temps nécessaire à l évolution des mentalités quant à la prise de conscience de la nécessité de réduire l émission des gaz à effet de serre. En effet ce protocole, pour rentrer en vigueur, devait être ratifié par au moins 55 pays représentant 55% des émissions mondiales de CO2. Formalisé à Bonn, c est à Marrakech en Novembre 2001 que le protocole de Kyoto devait être finalisé. Il est ratifié notamment par l union Européenne en mai 2002, le Japon en juin 2002 et enfin la Russie en octobre 2004, ce qui permet son entrée en vigueur. Grands absents du protocole de Kyoto, les USA, l Australie, la Chine, l Inde, la Corée du Sud, rejoints par le Japon devaient démarrer en janvier 2006 un nouveau cycle de partenariat Asie-Pacifique. Ces difficultés à fédérer les politiques sur des objectifs à long terme profitables à tous, sont le juste reflet des conflits politico-économiques que se livrent les puissances industrielles. Les émissions de CO2 deviennent l indicateur majeur de l activité polluante d un pays, mais déjà des mécanismes de compensation sont imaginés et peu vérifiables. 22 septembre 2007 : nouvel accord de Montréal Préserver la couche d ozone C est 20 ans après le premier accord de Montréal qui a pratiquement fait disparaître l utilisation industrielle des CFC (ChloroFluoroCarbones ) et avait préparé l arrêt des HCFC (HydroChloroFluoroCarbones) ou HFA (HydroFluoroAlcanes) en 2030 pour les pays industrialisés et 2040 pour les pays en voie de développement, que 190 pays ont décidé d accélérer le calendrier. Ce nouvel accord prévoit le gel de la production en 2013 à son niveau de 2009-2010 et leur élimination totale avancée pour 2020 et 2030 respectivement. Le premier accord de Montréal a été certainement le premier accord environnemental mondial industriellement contraignant et il a été couronné de succès. 10 11

2) L incinération : les incinérateurs conformes 3) Recyclage et valorisation : bon sens et mauvaise foi Il aura fallu attendre près de 10 ans depuis l arrêté du 10 octobre 1996 pour que le parc des incinérateurs d ordures ménagères en fonctionnement, soit enfin conforme au niveau des émissions en dioxines. Tableau 1 : Flux totaux calculés de dioxines 2006 6,5g 2005 95g 2004 170g 2003 100g 2002 210g Mais au delà de la seule mesure des émissions de dioxines, c est la totalité de l Arrêté du 20 septembre 2002 qui est pris en compte et quasiment respecté : suivi des émissions de dioxines/furannes, de poussières, de métaux, de NOx, de CO et d acides, mais aussi la pollution des eaux par les effluents. Cela s est traduit par la fermeture de 170 incinérateurs en 10 ans, programmés et non plus subits et des investissements pour obtenir ces résultats qui étaient encore chiffrés à 750 millions d euros en 2003, soit un surcoût moyen de 20 euros la tonne de déchet incinéré et un coût estimé à 170 euros la tonne traitée en 2006. 125 UIOM* en métropole sont conformes depuis 2006, correspondant à une capacité de traitement cumulée de 1800 T/h. La température d incinération des gaz est au minimum de 850 C pendant 2,2 secondes grâce à la mise en place de brûleurs d appoints et peut monter à 1100 C pour un certain nombre d UIOM* (notamment celles agréées DASRI). Quant aux conditions d admission des déchets dans les UIOM*, l ensemble du parc est désormais automatisé. Saluons le travail collectif des institutions nationales, régionales et locales qui ont permis cette évolution significative qui devrait pouvoir servir de nouvelle base de réflexion quant à l élimination des déchets d activité de soins. Dans de nombreux pays de la Communauté Européenne, la pratique de la consigne-réutilisation reste largement pratiquée, notamment pour les boissons du type bière, soda, lait ; elle concerne majoritairement les emballages en verre et en PET*. En France, c est l usage unique qui est favorisé avec le recyclage industriel. Si plusieurs filières de recyclage des matériaux existaient déjà pour les déchets industriels (bois, carton, acier, aluminium, verre, plastiques ), seule la filière verre était présente au niveau des collectivités grâce à l action de Verre Avenir et de ses conteneurs urbains. La raison principale étant que l on ne sait bien recycler (réutiliser) que des déchets de nature clairement identifiés, les moins pollués possible et en quantité suffisante. Le recyclage consiste à réutiliser un matériau dans sa fonction première : l aluminium redevient de l aluminium, le papier redevient du papier ou du carton et les déchets verts vont devenir du compost. La valorisation matière est remarquable, car elle donne une nouvelle vie à un matériau non recyclable dans sa fonction première : les textiles mélangés vont donner de la feutrine industrielle, certaines bouteilles plastiques vont devenir piquets et pieux de jardin ou textiles polaires mais elle repose sur les mêmes contraintes de tri sélectif à la source que le recyclage. La valorisation énergétique touche les limites de l exercice : dès que l on procède à l incinération d un déchet, il libère un certain nombre de calories, mais parfois moins que celles consommées pour son incinération. Parler de valorisation par incinération peut être considéré comme un abus de langage, dès lors que l on n a pas trouvé d alternative à l incinération. La priorité est donnée aux solutions de recyclage ou de valorisation matière, l élimination par incinération n étant valorisante que si elle permet une réelle récupération d énergie. Le Décret n 98-638 du 20 juillet 1998 fait obligation aux fabricants d emballages voués à une valorisation énergétique, de posséder une valeur calorifique permettant la récupération d énergie. * Voir glossaire * Voir glossaire 12 13

Plan de prévention de la production des déchets : Depuis 2003 un objectif a été fixé : stabiliser pour 2008 la production de déchets ; à coté d actions symboliques tel que la suppression des sacs de caisse distribués en grande surface et le dispositif Stop Pub concernant le refus des imprimés publicitaires, c est le dispositif de responsabilité élargie du producteur qui se développe. 3 nouvelles filières ont ainsi été créées : les pneumatiques (2002) les véhicules hors d usage (2003) les produits phytosanitaires (2003) Aujourd hui beaucoup de communes de plus de 3 500 habitants ont adopté des systèmes de tri sélectif pour le verre, les papiers cartons, les plastiques, les déchets verts dans le souci de diminuer les quantités incinérées, tout en s inscrivant dans le sens du développement durable. La mise en place de ces filières a un coût global non négligeable qui est supporté majoritairement par la collectivité tant directement (impôts) qu indirectement (éco - emballages). C est donc le pouvoir politique (local, régional, national) qui détient les leviers pour favoriser ces filières de développement durable à un coût raisonnable. A titre d exemple, pour l année 2005, les filières verre, carton-papier, acier, aluminium et plastiques ont contribué pour 402 millions d euros dont 333 ont été reversés en soutien aux collectivités (soit près de 2,5 fois plus qu en 2000). La liste des filières de gestion des déchets spécifiques augmente régulièrement, et il n y a pas de raisons que les établissements de soins ne puissent pas en bénéficier. Dans votre département, il existe un plan de gestion des déchets : prenez en connaissance. 2Les déchets des établissements de santé 14 15

On peut classer les déchets produits par un établissement de santé en 4 grandes familles : les déchets industriels, les déchets à risques chimiques ou toxiques, les déchets hôteliers et les déchets liés directement à l activité de soins. 1) Les déchets industriels Communément appelés Déchets Industriels Banalisés (DIB), ce sont des déchets communs à de nombreuses activités : palettes jetables, cartons d emballage, ferrailles, gravats de travaux sur les bâtiments Ils suivent généralement des filières spécialisées les destinant soit à l enfouissement (gravats), soit à un recyclage industriel (verre, palettes, carton d emballage, ferrailles ) C est pour les déchets de cette catégorie que l on devrait pouvoir bénéficier des filières de retraitement industriel de déchets, comme les verriers le proposaient avec Perfuverre. Elles concernent des matières premières d emballage non contaminées communes à d autres secteurs industriels tel que le polypropylène ou le PVC*. Le Décret n 94-609 du 13 juillet 1994 complété par la circulaire 95-49 du 13 avril 1995 impose aux détenteurs qui ne sont pas des ménages, la valorisation de leurs déchets d emballage dès lors qu ils en produisent plus de 1 100 litres par semaine ou qu ils ne les remettent pas à la commune. Le Décret n 98-638 du 20 juillet 1998 concerne directement les industriels de l emballage. La notion d emballage est redéfinie et s applique notamment à l emballage primaire, mais surtout ce décret porte obligation aux industriels de l emballage de permettre une valorisation de l emballage commercialisé, lorsqu il devient déchet. Cette valorisation peut prendre l une des formes suivantes : recyclage des matériaux selon un certain pourcentage. valorisation énergétique : les emballages doivent posséder une valeur calorifique suffisante pour permettre d optimiser la récupération d énergie. compostage : pour les emballages biodégradables. biodégradation : le compost obtenu doit se décomposer en dioxyde de carbone, biomasse et eau. Des sanctions financières sont prévues pour l industriel européen qui ne satisfait pas à ces obligations et dans le cas d un fabricant ou de son mandataire, n appartenant pas à l espace européen, ces obligations incombent à la personne responsable de la mise sur le marché. Il est de votre droit de réclamer une déclaration écrite attestant de la conformité de l emballage au Décret n 98-638 et notamment aux articles 3 et 4. La majorité des fabricants d emballages ont signé des engagements avec les autorités portant sur le recyclage des matériaux qu ils produisent avec des objectifs quantitatifs et des filières à promouvoir. Il peut être utile de contacter la ou les fédérations des matériaux concernés et de les solliciter pour vous faire bénéficier des circuits opérationnels existants ou pour les adapter et mettre en place de nouvelles solutions. Tableau 2 : Objectifs de valorisation et de recyclage Les nouveaux objectifs fixés par la Commission Européenne à atteindre pour le 30 juin 2009 sont : Valorisation : entre 60% et 75% Recyclage : entre 55% et 70% Avec des objectifs spécifiques par matière : Verre : 60% Papier-carton : 55% Métaux : 50% Plastiques : 20% (recyclage mécanique et chimique uniquement.) Si les objectifs spécifiques de recyclage sont pratiquement atteints aujourd hui, d après les chiffres officiels, c est l objectif global du recyclage qui semble plus difficile à atteindre, surtout que la majorité des incinérateurs sont équipés pour la valorisation énergétique. Ainsi sur 1 020 tonnes de plastique concernés, 644 tonnes sont valorisées dont seulement 198 par recyclage. * Voir glossaire 16 17

2) Les déchets à risques chimiques ou toxiques 3) Les déchets hôteliers Il s agit de déchets communs à de nombreuses activités. Ils sont bien encadrés au niveau législatif, tant par des textes de portée générale (directive 91/689/CEE, 94/31/CEE, 94/904/CEE ) que par des textes spécifiques. Dans le cadre de l activité d un établissement de soins, dont certains déchets dangereux (chimiothérapie, Médicaments Non Utilisés (MNU)) doivent être éliminés par incinération, ils rejoindront la filière des DASRI, conformément à la circulaire du 13 février 2006. Cependant, il est souhaitable pour les établissements concernés, de rédiger un protocole d élimination par incinération à 1200 C, même s il est difficilement applicable pour des quantités confidentielles. Nous attirons l attention des établissements qui procèdent à une décontamination (banalisation) de leur DASRI, que les déchets à risques chimiques ou toxiques qui doivent être éliminés exclusivement par incinération, sont à exclure des filières de désinfection. En règle générale, il est conseillé de rechercher des substituts moins dangereux et des procédures limitant leur production (l éther remplacé par de l anti-adhésif par exemple). Au titre des déchets dangereux exclus de l incinération, nous trouvons les dispositifs médicaux contenant du mercure, les amalgames dentaires, les piles, les accumulateurs et certains produits chimiques de laboratoire (acides et bases minéraux). Le mercure fait l objet d une filière d élimination spécifique, car c est un métal lourd, toxique pour l Homme et très polluant pour l environnement. On peut le trouver dans : les piles, les tensiomètres, les amalgames dentaires. Depuis l Arrêté du 24 décembre 1998, les thermomètres au mercure sont interdits à la vente. Seuls les thermomètres marqués CE sont homologués. Pour les amalgames dentaires, l Arrêté du 30 mars 1998 relatif à l élimination des déchets d amalgame, rend obligatoire la récupération de ces déchets. Les piles et les accumulateurs ainsi que les appareils les contenant (pacemaker par exemple) doivent être collectés spécifiquement, puis éliminés ou valorisés dans des installations autorisées. Les acides et bases minéraux utilisés en laboratoires de biologie peuvent faire l objet d une neutralisation physico-chimique en unités spécialisées. Certainement la catégorie de déchets la moins problématique. Ce sont des déchets ménagers, liés aux activités de restauration et d accueil du personnel et des patients. Ils bénéficient des systèmes de collecte et de traitement de la collectivité. Un tri sélectif des déchets peut même être mis en place pour certains types de déchets, en accord avec la municipalité, à l instar de ce qui est proposé à la collectivité. C est le circuit d élimination le plus performant, où le pouvoir politique local doit être soutenu tant dans ses responsabilités que dans la recherche du meilleur coût collectif. 4) Les déchets d activité de soins L arme suprême du principe de précaution prend rapidement des allures de cotisation volontaire de sécurité. La simple vue d une poche de solution de grand volume serait potentiellement plus dangereuse que celle d une serviette périodique usagée! C est pourquoi le législateur a transposé en droit français, un texte Européen portant sur l élimination des déchets d activité de soins à risques infectieux et assimilés (DASRI) et pièces anatomiques. Le Décret n 97-1048 du 6 novembre 1997 complété par deux Arrêtés du 7 septembre 1999 Ces textes forment la base de la classification des déchets d activité de soins et des procédures de traitement des déchets à risques infectieux. Le législateur Français a fait appel prioritairement à la responsabilité des professionnels de santé qui travaillent dans les établissements de santé. 18 Pour tous ces déchets particuliers, chaque établissement doit rédiger un protocole interne pour l élimination par type. 19

En résumé : Tableau 3 Déchets des établissements de santé Risques Activité Industriels Chimiques Hôteliers de ou Toxiques soins Triés : Non Ordures Risque Recyclage incinérables : ménagères infectieux : ou Filières et DASRI valorisation spécifiques tri sélectif matière Non Triés : Incinérables : Non à risque Ordures Filières infectieux : ménagères spécifiques Assimilé ou DASRI ordures ménagères Emballages : Voir industriels 3Déchets d activité de soins 20 21

1) Déchets d Activité de Soins à Risque Infectieux et assimilés (DASRI) Le Décret 97-517 du 15 mai 1997, relatif à la classification des déchets dangereux, classait les déchets d activité de soins à risques infectieux dans la catégorie des déchets industriels spéciaux sous la rubrique 18 00 00, mais il fallut attendre quelques mois pour voir une réglementation spécifique. Avec la fermeture des incinérateurs in situ dans les établissements de santé, le législateur, par l Arrêté du 23 août 1989, avait prévu les modalités d incinération des déchets contaminés dans les usines d incinération des résidus urbains. Tous les points importants étaient déjà présents : usine d incinération de capacité supérieure à 3 tonnes/heures. exclusion des sels d argent, des sels mercuriels, des produits chimiques, des explosifs, des déchets radioactifs, des pièces anatomiques. notion de conteneurs ou récipient étanches. interdiction de transit de ces déchets dans la fosse de stockage. délai maximal de 24h avant l incinération. absence de manipulation humaine. quota maximal de 10%. température des gaz de combustion supérieure à 850 C. bordereau de suivi Bref, tout sauf une définition claire du déchet contaminé, ou plutôt une absence de distinction entre déchets d activité de soins et déchets contaminés. C est l objectif du Décret 97-1048 du 6 novembre 1997 d introduire la notion de déchet d activité de soins à risques infectieux et assimilés. Le déchet d activité de soins à risque infectieux est ainsi défini : Déchets qui : soit présentent un risque infectieux, du fait qu il contiennent des microorganismes viables ou leur toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu en raison de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, ils causent des pathologies chez l Homme ou chez les autres organismes vivants ; soit, même en l absence de risques infectieux, relèvent de l une des catégories suivantes : a) matériels et matériaux piquants ou tranchants destinés à l abandon, qu ils aient été ou non en contact avec un produit biologique ; b) produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremption ; c) déchets anatomiques humains, correspondant à des fragments humains non aisément identifiables. Ces définitions sont suffisamment explicites et font appel à la responsabilité des professionnels de santé. Au delà du déchet produit, l idée est de s assurer de la non-contamination accidentelle lors de la collecte, du transport et de l élimination du déchet présentant un risque potentiel suspecté. C est pourquoi la responsabilité du directeur de l établissement de soins est engagée jusqu'à l élimination définitive des déchets produits. Les procédures mises en place dans chaque établissement à l occasion de leur certification et l existence d un Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) (Décret n 99-1034 du 6 décembre 1999) dans chaque établissement sont là pour aider à définir le périmètre de l infectieux à risque dans chaque établissement. 22 23

Si le professionnel de santé doit se protéger spécifiquement face à un risque reconnu, il faut en tenir compte pour le déchet généré. Le CLIN* de chaque établissement a un rôle prépondérant pour anticiper et adapter la gestion des risques relatifs aux déchets et aux suspicions fondées. La séparation à la source de ces DASRI des autres déchets est primordiale, le circuit qu ils doivent suivre depuis leur identification jusqu'à leur élimination l est tout autant. 2) Conditionnement : Conditionnement, stockage et élimination des DASRI Le Décret n 97-1048 du 6 novembre 1997 prévoit l essentiel de la réglementation en ce qui concerne le conditionnement des DASRI : collecte dans des emballages à usage unique, possibilité de fermeture temporaire puis fermeture définitive avant leur enlèvement. Trois normes existent au niveau national : NF X 30-500 de décembre 1999 qui concerne les boîtes et mini collecteurs pour déchets perforants spécification et essais. NF X 30-501 de février 2001 pour les emballages de déchets mous à risques infectieux spécification et essais. NF X 305 de décembre 2004 pour les fûts et jerricans en plastiques spécification et essais Le matériel de conditionnement mis à disposition doit être adapté à la nature et aux dimensions des déchets : collecteurs imperforables pour piquants ou tranchants, sacs ou collecteurs étanches et résistants pour les objets souillés non piquant ou tranchants, conteneurs roulants spécialement affectés. Stockage : Pour les modalités d entreposage des DASRI, il y aura lieu de se rapporter à l Arrêté du 7 septembre 1999 : cet Arrêté fixe les délais d entreposage entre la production et l incinération : 72 heures quand la quantité de DASRI est > 100kg/semaine/site ; 7 jours quand la quantité de DASRI est <100kg/semaine/site et >5kg/mois/site ; 3 mois quand la quantité de DASRI est < 5kg/mois/site. * Voir glossaire On ne peut pas re-trier les DASRI. Si les DASRI sont mélangés à d autres déchets, c est l ensemble qui est considéré comme DASRI. Le compactage est interdit pour les DASRI comme pour les poches ou bocaux contenant des liquides biologiques. Enfin les locaux servant au stockage sont caractérisés par : une utilisation exclusive pour les déchets avec différenciation claire des types de déchets ; une surface au sol appropriée ; un sol et des parois lavables ; une arrivée et une évacuation d eau dans le local ; un nettoyage régulier ; une ventilation correcte et offrant une protection contre les intempéries et la chaleur ; des systèmes pour prévenir la pénétration des animaux ; une identification correcte : signalisation du local ( Déchets infectieux inscrit à l entrée accès restreint aux seules personnes autorisées) ; tous les déchets emballés, protégés du vol et des dégradations, identifiés comme risques particulier dans les consignes d incendie. Enlèvement, contrôle, sous-traitance : Pour l enlèvement des DASRI, il y aura lieu de se référer à l Arrêté du 7 septembre 1999 relatif au contrôle des filières d élimination : Une convention doit être établie avec le prestataire de service qui prend en charge la destruction des DASRI (annexe 1 de l arrêté). Lors de la remise de ces déchets au prestataire, l établissement de soins doit émettre un bordereau de suivi élimination de déchets d activité de soins à risques infectieux du type CERFA n 11351 01 ou conforme à l annexe 2 de l arrêté. NB : Les formulaires CERFA sont disponibles en ligne à l adresse suivante : www.cerfa.gouv.fr Le prestataire est tenu d établir un bordereau de suivi de regroupement de type CERFA n 11352 01 auquel il joint la liste des producteurs. Dans un délai d un mois, l exploitant de l installation d incinération ou de banalisation est tenu de renvoyer à l émetteur le bordereau signé portant la date de l incinération ou de son pré-traitement. Les bordereaux doivent faire l objet d un archivage systématique et centralisé afin de pouvoir, en cas de besoin, dégager la responsabilité de l établissement. Si l établissement est responsable de ses déchets jusqu'à leur élimination, seuls ces bordereaux, engagent la responsabilité des sociétés sous-traitantes. En l absence de tout bordereau votre responsabilité est engagée. 24 25

Elimination : Elle peut se faire selon deux modalités : soit l élimination directe des DASRI dans une UOIM* agréée dont la température d incinération doit pouvoir monter à 1 100 C (Arrêté du 20 septembre 2002). soit subir une désinfection dans un appareil validé par le conseil supérieur d hygiène publique de France et conforme à la Circulaire n 96-59 du 1er février 1996, avant de partir en incinération normale dans une UIOM*. Les appareils de désinfection ne conviennent pas aux déchets de type risques chimiques (chimiothérapie par exemple), puisqu il s agit généralement d un traitement thermique destiné à tuer les germes infectieux alors que leur finalité est l incinération. C est sur la base de cette étude que la Circulaire du 13 février 2006 (voir Annexe Textes réglementaires), reconnaît le circuit en DASRI, des déchets souillés de chimiothérapie, voués à une co-incinération en UIOM* avec les ordures ménagères, c est à dire à 850 C ; 2,2s. Il semble alors logique d accepter la température de 850 C ; 2,2s comme température recommandée d incinération des DASRI et tout en préservant le circuit des DASRI, de lui ouvrir l ensemble des UIOM* du territoire qui sont maintenant conformes. Schéma récapitulatif de la filière DASRI Vers une élimination des DASRI à 850 C : Dans son rapport de l année 2004, l ADEME a entrepris un travail de validation de la température d incinération pour les déchets de chimiothérapie, en partant du constat que l incinération des DASRI était faite dans les UIOM* à une température de 850 C ; 2,2 s en mélange avec les ordures ménagères. Les plus hautes températures recommandées précédemment pour l incinération des DASRI (1100 C) et celles des produits de chimiothérapie (1200 C) étaient basées sur le principe de précaution avec pour objectif de limiter considérablement les rejets de dioxines et de furannes. Or d une part très peu d incinérateurs étaient capables de garantir ces températures et d autre part, des investissements importants ont été fait sur l ensemble du parc, pour le rendre conforme en terme de rejets. L utilisation de nouvelles technologies d incinération et de contrôles objectifs des rejets, (dioxines et furannes entre autres) laissent prévoir un assouplissement du principe de précaution pré-cité, qui n est plus vraiment d actualité. L ADEME dans son étude a fait varier différents paramètres tel que la température (850, 900, 950, 1000 C) mais aussi le débit d air local (3,7 ; 6 ; 7,4 l/min) et le temps de séjour des gaz (4,8 ; 5,9 ; 9,6 s), avant d analyser les composés de dégradation formés et les principes actifs résiduels. La conclusion de l étude est : les conditions 850 C ; 2,2 s ; sont suffisantes et n introduisent pas d impact supplémentaire pour l environnement. Les produits concentrés type médicaments toxiques non reconstitués ou filtres de hotte et isolateurs, devant toujours être incinérés à 1200 C. 1) Tri des DASRI à la source C est un déchet dangereux Décret du 6 novembre 1997 Décret du 18 avril 2002 2) Conditionnement Conditionnement particulier Usage unique Code couleur : jaune Identification du nom du producteur Marquage spécifique Décret du 6 novembre 1997 Arrêté du 24 novembre 2003 Arrêté du 6 janvier 2006 3) Stockages intermédiaires et centralisés Emplacements spécifiques Durée de stockage limitée Identification claire des déchets stockés Arrêté du 7 septembre 1999 4) Collecte et transport Contrat de sous-traitance Bordereau de transmission et de suivi Arrêté du 7 septembre 1999 ADR* + Arrêté ADR* 5) Elimination - Incinération UIOM* agréée DASRI ou Pré-traitement par désinfection (sauf chimiothérapie et déchets à risques chimiques ou toxiques) Décret du 6 novembre 1997 Arrêté du 7 septembre 1999 Arrêté du 20 septembre 2002 6) Traçabilité Pour la défense éventuelle de l établissement Arrêté du 7 septembre 1999 Arrêté du 24 novembre 2003 * Voir glossaire * Voir glossaire 26 27

choix se portèrent essentiellement sur les (bioaérosols). Les virus véhiculés par le sang techniques d enfouissement, y compris pour les (hépatite B, hépatite C, VIH) constituent la déchets des établissements de santé, sauf pour menace la plus sérieuse. les hôpitaux équipés d incinérateurs. Les établissements de santé et d une façon plus Deux évènements majeurs et indépendants générale les activités de soins, produisent diffé- modifièrent la perception des risques engendrés rentes catégories de déchets, selon leur nature par ces déchets auprès des citoyens consomma- ou les multiples risques engendrés et selon leur teurs au cours du 20 e siècle. Le rejet de dioxine mode de production et d élimination. La gestion au cours de l accident industriel de Seveso en de ces déchets s inscrit dans une démarche Italie en 1976 et l apparition de la terrible d optimisation de l hygiène hospitalière et de pandémie du SIDA à la fin des années 1970 lutte contre les infections nosocomiales. secouèrent l opinion publique. Les politiques Nous distinguons ainsi selon les filières d élimi- répliquèrent en élaborant un arsenal législatif nation et de tri : les déchets domestiques ou les ou réglementaire. La médiatisation sur quelques déchets spécifiques ou les déchets à risques ou sacs de déchets hospitaliers abandonnés, d autres déchets non classables. Risques infectieux liés aux déchets d activité de soins Dr Loïc Simon, Hygiène hospitalière CHU Nancy Jusqu au début du 19 e siècle, les déchets solides ou eaux usées ne bénéficiaient d aucun ramassage ou traitement approprié. En 1850, les premiers projets d assainissement voient le jour en France avec réalisation des tout-à-l égout. Par ailleurs les déchets solides étaient recyclés et employaient jusqu à 5 500 chiffonniers à Paris en 1883. Cette absence de gestion des déchets générait une importante dissémination des maladies infectieuses. En 1870, 20 000 à 30 000 personnes mourraient de fièvre typhoïde en France chaque année. Il fallut des découvertes scientifiques déterminantes dont celles de Pasteur pour mettre en évidence le rôle des microbes dans la transmission des maladies. Les vaccinations et mesures d'hygiène publique firent leur apparition. Dorénavant, les pays industrialisés se préoccupèrent de leurs déchets et inventèrent des filières d élimination de ces derniers. Leurs contenant compresses ensanglantées et seringues, découverts par des enfants, finirent par persuader le grand public de la dangerosité de ces produits ultimes. Les déchets hospitaliers représentent-ils un vrai problème de Santé Publique? Les Déchets d'activité de Soins à Risque Infectieux (DASRI) sont ceux issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif, dans les domaines de la médecine humaine. Le plus grand risque des DASRI est le risque d infection par les micro-organismes présents dans ces déchets. L infection survient souvent par une blessure pénétrante après Accident d Exposition au Sang (AES) bien que la contamination de la peau non intacte ou une éclaboussure à l œil puisse transmettre l infection ou par inhalation de particules contaminées La nature des Déchets d Activité de Soins à Risque Infectieux (DASRI) est définie par les dispositions du Décret n 97-1048 du 6 novembre 1997. Sont considérés comme DASRI ceux qui : soit "présentent un risque infectieux du fait qu'ils contiennent des micro-organismes viables ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire que du fait de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, ils causent la maladie chez l'homme ou chez d'autres organismes vivants". soit relèvent de l'une des catégories suivantes ayant un impact psycho-émotionnel sur la population : - matériels et matériaux piquants ou coupants destinés à l'abandon (seringue, tubulure, sonde, canule, drain ), qu'ils aient été ou non en contact avec un produit biologique, 28 29

- produits sanguins à usage thérapeutique incom- Les DASRI représentent la principale source de de selle, 10 4 à 10 6 HIV/ml de sang, 10 6 à exceptionnelle et témoigne davantage d un plètement utilisés ou arrivés à péremption, risques infectieux, uniquement si le tri et l orga- 10 9 HBV/ml de sang) ne peut que diminuer au dysfonctionnement individuel que d une - déchets anatomiques humains, correspondant nisation des filières d élimination sont maîtrisés. cours du temps. Dans le cas des patients carence collective. à des fragments humains non aisément identi- Les DASRI doivent donc être séparés des autres séropositifs pour le VIH, la concentration initia- Au même titre que pour les boues des fiables". déchets dès leur production et placés dans des le du virus joue un rôle déterminant. Plus cette stations d épuration, les virus des gastro- emballages jaunes spécifiques. concentration est élevée, plus longtemps la entérites du fait d une bonne résistance Les Déchets d'activités de Soins à Risques présence de VIH peut être mise en évidence dans l environnement pourraient persister Infectieux sont considérés comme des déchets Le risque infectieux suppose la coexistence de au cours des différentes expériences sur les dans les déchets contaminés par les fécès. Le dangereux et régis par une directive Européenne cinq conditions : un agent contaminant en conditions de conservation. La quantité de virus de l hépatite A peut survivre 30 jours sur les risques liés aux déchets qui harmonise le quantité suffisante, un réservoir, une voie de sang dans l'aiguille joue également un rôle à 25 C avec 42% d humidité relative. classement et le contrôle des déchets. transmission (aérosol, contact direct), une voie de important. Dans les petites aiguilles Selon l ADEME (Agence de l'environnement et de la Maîtrise de l'energie), la production française de déchets en 2004 a été de 849 millions de tonnes dont 0,2% sont des déchets d activités de soins. Les producteurs de DASRI sont multiples : - établissements de santé (centres hospitaliers, cliniques ) - secteur libéral (cabinets médical, vétérinaire, de radiographie, de chirurgien dentiste, ) - laboratoires (d analyses, de recherche) - industries (pharmaceutique, agroalimentaire ) - ménages (patients en automédication) La production journalière est de 3,5 à 6 kg par lit pénétration (cutanée, aérienne ou orale) et un hôte sensible. 1. Les agents contaminants. Nature : Les bactéries : Paradoxalement, une «poubelle» hospitalière n'est pas plus, voire moins riche en bactéries qu'une poubelle domestique (10 à 10 000 fois moins). Mais au-delà de l aspect quantitatif, il faut noter la présence classique de bactéries (27 gauges, 0,40 mm), il n'y a plus que la moitié des virus encore actifs après un jour à température ambiante, tandis que dans les grosses, 86 % des virus sont encore présents. Une grosse aiguille sur douze contient encore du virus actif après 35 jours à température ambiante! Les résultats concernant la température de conservation sont étonnants. Plus cette température est basse, plus longue est la survie du virus dans l'aiguille. Dans certaines grosses aiguilles et dans une seule fine, on peut encore trouver du virus actif après 42 jours de conservation à 4 C. Par contre on ne détecte plus aucun virus après 7 jours à 37 C. Les caractéristiques des micro-organismes : Le pouvoir pathogène ou l aptitude d'un micro-organisme à engendrer une pathologie, et la virulence, sont deux paramètres qui interagissent dans la genèse des infections et sont dépendants à la fois de l état immunitaire du patient et de l agent infectieux. La dose infectante correspond à la quantité de micro-organisme nécessaire pour provoquer la maladie d'un individu sensible. - Très faible : ex. : 1 œuf d'ascaris - Très élevée : ex. : 1 milliard de Salmonelles de patient en France contre 7 à 10 kg/lit/jour aux Etats-Unis. La moitié des déchets hospitaliers est représentée par des déchets dits domestiques, résistantes aux antibiotiques à l instar de l écologie microbienne si particulière de nos hôpitaux. L'effet de la température est le plus net sur les aiguilles fines : aucun virus vivant ne peut être retrouvé 24 heures après une exposition à une Remarque : les doses infectantes sont plus faibles chez les personnes immunodéprimées. 45% sont des déchets spécifiques et à peu près 5% sont des DASRI. En ce qui concerne les patients à domicile, la circulaire n 162 de la DGS Les champignons et les parasites (pas d'étude) : En théorie, tous les parasites humains peuvent température de 27 C ou plus. Pour l opinion publique, les risques liés aux seringues ou aux aiguilles restent bien Devenir des micro-organismes dans les déchets : du 29.03.2004 donne mission aux DRASS* se retrouver dans les déchets. présents. En pratique, les risques liés à ces Aucun déchet n'est stérile. Le déchet quel d évaluer sur le territoire français le gisement Les virus : dispositifs piquants diminuent du fait de qu il soit, est contaminé dès sa production. La des DASRI constitués par les patients en auto- Les déchets peuvent être souillés par du sang et l élimination de ces déchets dans des collec- source de contamination peut-être humaine traitement. * Voir glossaire des excrétats contenant des virus. La quantité des virus infectieux présents (10 11 rotavirus/g teurs ad-hoc. Retrouver une aiguille libre dans un sac de déchets hospitaliers devient ou environnementale, plus rarement animale. Il est possible que les micro-organismes qui ne 30 31

sont pas émis naturellement dans l environ- soins, le vecteur le plus fréquent est le matériel voie respiratoire : aérosols. hydro-alcoolique, tenue de protection (port de nement (par exemple les virus des hépatites à souillé. Or, l intervalle de temps séparant la voie conjonctivale : projections, aérosols, gants à usage unique pour les infirmières, port l opposé du BK dans la tuberculose) soient plus production du déchet infectieux, de l accident mains sales. de gants de protection pour le personnel mani- spécifiquement présents dans les DASRI en par piqûres ou coupures est un élément fonda- pulant les sacs de déchets), particulier si cette activité a nécessité un geste invasif (prélèvements veineux, intervention chirurgicale ) qui conduit à la présence de sang ou de tissus sur le matériel utilisé. Mais les micro-organismes dans les déchets doivent survivre. Pour que le réservoir déchet soit infectieux, il faut qu il héberge non seulement des micro-organismes mais que ceux-ci soient viables. Or, il existe une compétition entre les différents micro-organismes, et leur survie est aussi liée à la température, l humidité, et le ph du milieu. Ainsi les salmonelles et de nombreuses entérobactéries peuvent survivre pendant plusieurs semaines ou mois alors que des œufs de parasites ou spores de clostridium persistent plusieurs années. A l opposé une survie de très courte durée est observée pour le méningocoque. 2. La transmission d un agent contaminant entre donneur et receveur peut se faire directement ou indirectement. mental car la viabilité des micro-organismes fragiles ou non décroît avec le temps. La plupart des études portant sur les Accidents avec Exposition au Sang (AES) rapporte que la majorité des piqûres survient lors de l'élimination du matériel souillé vers un collecteur dédié qui sera éliminé dans les DASRI. Dans une étude du Centre de Coordination des Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales du Sud-Ouest de la France en 2002 (réalisée dans 87 établissements hospitaliers), seulement 1,8 % des 3 358 AES étaient dus aux déchets. Dans une étude nationale en 2003, 101 AES sur 6 973 (1,4%) étaient dus à la manipulation des déchets. Cette faible fréquence est surtout liée à l utilisation optimale depuis quelques années des matériels de sécurité et plus particulièrement des collecteurs pour piquants-tranchants prévenant les classiques piqûres par des aiguilles à travers les sacs de déchets. 3. Porte d entrée. 4. L individu récepteur. Les individus n'ont pas tous la même susceptibilité face à un agent infectieux. L exposition : le producteur de DASRI, surtout les infirmières et les agents de service effectuant l élimination de ces déchets, sont les personnes les plus exposées. La réceptivité : fonction des défenses immunitaires dépendants de facteurs endogènes et exogènes (exemples : tabagisme et infections respiratoires). La prévention : les obligations réglementaires et légales associées à l observance des précautions universelles devenues standard pour les professionnels de santé assurent une prophylaxie d ordre collectif. Le décret du 4 mai 1994, relatif à la protection des travailleurs contre les risques résultant de leur exposition à des agents biologiques, oblige les directeurs d établissements à fournir aux travailleurs des mesures de protection collective ou, lorsque l exposition ne peut être évitée par d autres moyens, des mesures de protection indivi- - suivi des vaccinations par la médecine du personnel (cas de l hépatite B obligatoire pour les professionnels de santé depuis une loi du 18 janvier 1991), - déclaration systématique des accidents au niveau local à la médecine du personnel avec signalement national des AES au niveau du Groupe d Etude sur le Risque d Exposition des Soignants aux agents infectieux (GERES). Ces déclarations, importante source de données pour évaluer le risque épidémiologique, permettent de mesurer l impact des recommandations préconisées et de proposer d autres pistes de prévention. Quelle stratégie le CHU de Nancy a-t-il mis en place pour gérer ses déchets hospitaliers? Jusqu en 1990, certains sites du CHU de Nancy utilisaient soient des incinérateurs in situ, soient éliminaient leurs déchets vers une mise en décharge ou une incinération extérieure. Depuis 1990, la quasi-totalité des déchets Transmission directe : seul moyen possible Tout processus infectieux suppose que les micro- duelle. La mise à disposition de matériels de produits ont une filière d élimination conforme pour la transmission des micro-organismes fra- organismes puissent pénétrer dans les tissus. sécurité, la formation sur la prévention des à la réglementation. Seuls certains déchets sont giles. Dans le cas des déchets, elle est favorisée Différentes voies sont possibles : AES, l organisation des filières d élimination en attente de valorisation comme le papier mais par la manipulation au moment de la produc- voie cutanée par passage à travers des déchets concourent à la prévention des aussi pacemakers et défibrillateurs. tion. Elle concerne la transmission manuportée la peau saine (ex. : leptospire). risques infectieux liés aux déchets. A toutes ces Le CHU de Nancy dispose depuis 2003 d un (contamination oro-fécale) et la transmission voie cutanée par simple contact cutané mesures, s ajoutent les mesures d hygiène référentiel concernant la gestion des déchets par projections à partir des produits contami- (brucellose). individuelle : solides qui a été validé par le Comité de Lutte nés (voie conjonctivale, voie cutanée ). voie cutanée après piqûre. - hygiène corporelle, lavages de mains ou contre les Infections Nosocomiales. Ce référentiel Transmission indirecte : dans la pratique de voie orale : mains sales, aliments, cigarettes. mieux friction des mains avec un produit a pour objectif de rassembler dans un document 32 33

unique, les références et les différentes procédures de tri et d élimination des déchets, ainsi que de permettre à tout nouvel agent ou stagiaire de prendre conscience des obligations légales et réglementaires qui doivent être mises en œuvre. Six filières d élimination apparaissent dans ce référentiel : déchets domestiques, déchets d activité de soins à risques infectieux, déchets solides chimiques et toxiques, déchets radioactifs à vie longue traités par l ANDRA*, déchets liquides chimiques et toxiques à risque biologiques, déchets particuliers récupérés (pneus, piles ). A chaque enlèvement ou élimination de déchets un Bordereau de Suivi de Déchets Industriels est rédigé sauf pour les déchets ménagers. Les soignants génèrent essentiellement des déchets domestiques et des déchets d activité de soins à risques infectieux. Une liste exhaustive de ces déchets a été élaborée pour permettre à l agent hospitalier d éliminer les déchets dans la bonne filière. De plus, pour éviter des expositions aux liquides biologiques, les déchets à risques présentant un risque de fuite ou de faiblesse mécanique (ex : lignes et matériel de circulation extracorporelle) sont placés dans des containers carton étanchéifié ou plastique. La mise à disposition aux professionnels de santé du CHU de Nancy de matériels sécurisés et de protection a diminué sensiblement le nombre d AES déclaré. L élaboration de protocoles, la formation et l information du personnel sur le thème des déchets et l implication politique et financière de l établissement de santé sont des éléments essentiels pouvant assurer le succès à la fois de la gestion des déchets toujours plus nombreux et de prévenir les accidents du travail aux conséquences parfois redoutables. En conclusion, quels que soient les déchets, le risque zéro n'existe pas mais le risque infectieux lié à la manipulation des déchets semble diminuer pour devenir aujourd hui faible. Les AES liés aux déchets diminuent chaque année. Ces résultats sont liés à la mise en place dans chaque établissement de santé, d une politique volontariste de gestion des risques, axée sur la prévention du risque d exposition au sang. 3) Déchets d activité de soins non à risques Il n y a pas de définition du déchet d activité de soins non à risques : Est donc considéré comme déchet non à risques, tout déchet qui ne correspond pas aux catégories suivantes : pièces anatomiques, cadavres d animaux, déchets d activité de soins déchets assimilés : piquants, tranchants, à risques infectieux, déchets à risques chimiques, produits sanguins, piles, déchets contenant des métaux lourds déchets radioactifs, (amalgames dentaires par exemple), films radiologiques et produits déchets explosifs, de développement. Ou de façon plus générale, tout déchet qui peut présenter un risque pour la filière d élimination jusqu à l incinération. Des exemples figurent au chapitre 7. 4) Responsabilité, traçabilité C est à chaque établissement de soins, à travers son CLIN* et son CHSCT* de définir par écrit, en toute responsabilité, les règles propres à l établissement en fonction de son activité et du type de patients accueillis. Il serait pertinent d établir des référentiels inter-hôpitaux. Plus la démarche déchets sera construite, responsable et validée, plus le dialogue avec la municipalité, la DRASS (qui suit le plan régional des déchets de soins), l UIOM* et éventuellement le Préfet sera constructive et donc source d économies. Même si ces règles sont légèrement différentes d un établissement à l autre (et elles le sont nécessairement en fonction du type d activité, de l organisation de chaque hôpital et des pratiques en terme de gestion des déchets), ces règles doivent être : clairement définies et avec le minimum d ambiguïté possible pour le personnel, affichées au niveau des unités de soins et principalement dans les locaux même où sont générés les déchets, l objet d une information au personnel afin qu il se les approprie. Le législateur n a jamais voulu augmenter les coûts, mais minimaliser les risques de danger à court, à moyen et à long terme. Il revient dans cette logique à chaque établissement de trouver son propre circuit de gestion des déchets qui soit compatible avec la réglementation et avec le bon fonctionnement des services de soins. 34 * Voir glossaire * Voir glossaire 35

la protection des patients et du personnel mettre ainsi à la disposition du personnel soignant vis-à-vis des principaux risques soignant une typologie claire des déchets qui engendrés par ces déchets que sont les risques devra être à la fois simple, compréhensible, chimiques, infectieux, traumatiques sans oublier facilement applicable et connue de tous. Les les risques environnementaux. matériels de collecte (poubelles) devront être facilement identifiés par un code couleur adapté Mais ce tri à la source ne sera réussi que si, tout à la nature du risque (et conforme à la régle- au long du circuit qui va de la production jusqu à mentation), leur capacité et leur nombre devront l élimination finale en passant par les étapes être définis en fonction des quantités de déchet intermédiaires que sont les lieux de stockage produit et il devront être placés au plus près dans les services, le transport par le personnel du lieu de production du déchet que sont les chargé de l enlèvement, les déchets d activités activités de soins. La gestion des déchets d activités de soins : le point de vue d un pharmacien membre d un groupe déchets d activités de soins. Entretien réalisé auprès du Dr Marc Simard, Pharmacien adjoint au Centre Médical de Forcilles Pouvez vous en quelques mots nous présenter votre structure hospitalière? Le Centre Médical de Forcilles est un hôpital PSPH situé en Seine et Marne. D une capacité de 390 lits, notre centre est spécialisé dans la prise en charge de patients relevant de pathologie cancéreuse (chimiothérapie, radiothérapie) associant un support nutritionnel tant entérale que parentérale. Quel est, à votre avis, le principal élément d une bonne gestion des déchets d activités de soins dans un centre hospitalier Point central de la gestion des déchets d activités de soins, l établissement doit garantir un véritable tri à la source des déchets permettant de soins à risque ne sont jamais regroupés avec des déchets assimilés aux déchets ménagers. L établissement doit donc garantir une véritable séparation des circuits entre déchets ménagers et déchets à risques. Parlez-nous du tri à la source Dès la production du déchet d activités de soins, le personnel soignant doit répondre à trois questions simples : quelle est la nature du risque du déchet? que je viens de produire (est-il à risque ou non?), dans quelle poubelle dois-je l éliminer? la poubelle est-elle facilement accessible? Ces questions nécessitent des réponses simples : L établissement par l intermédiaire de son CLIN* devra définir la notion de déchet à risque et Dans votre établissement, qui coordonne cette gestion? La gestion des déchets d activités de soins est placée sous la responsabilité du CLIN*. Dans ce cadre un équipe multidisciplinaire composée d une surveillante hygiéniste, de la directrice des soins infirmiers, d un pharmacien biologiste, d un pharmacien hospitalier, du chef des services techniques, du chef des services économiques et d un représentant de la direction ont constitué en 2001 un groupe déchets d activités de soins chargé de coordonner et d évaluer toute les actions entreprises. La première action de ce groupe a été de rédiger un nouveau protocole de gestion des déchets d activités de soins dans notre établissement précisant selon une typologie simplifiée des déchets le type de matériel de collecte. 36 * Voir glossaire 37

Pouvez-vous nous donner quelques exemples? Sont considérés dans notre établissement comme déchets à risques : les objets piquants tranchants (éliminés dans les boîtes à aiguilles photo 1). Et depuis cette période? Fin 2003 nous avons observé une augmentation de notre production de déchets à risques. Le groupe déchet a alors organisé une action de sensibilisation sous la forme d un diaporama présenté à l ensemble du personnel soignant. Concernant vos déchets de chimiothérapie avez-vous mis en place une filière spécifique pour les médicaments anticancéreux concentrés conformément à la Circulaire du 13 février 2006? tous les déchets contaminés par du sang Depuis notre «production» de DASRI demeure Non puisque tous nos déchets à risques (incluant (sacs ou des containeurs jaunes photo 2). relativement stable et ne représente que 7% de les déchets de chimiothérapie) sont incinérés tous les déchets liés à la préparation l ensemble des déchets produits dans notre dans une usine garantissant une température ou à l administration de chimiothérapie établissement. de 1200 C. Nous n avons donc pas eu la néces- anticancéreuse (container jaune, photo 3). sité de mettre en place une filière spécifique pour les déchets dangereux de chimiothérapie. Dans tous les autres cas les déchets ne sont pas considérés comme étant à risque et sont éliminés dans des sacs de couleur noirs ou blancs (photo 4) exceptés les déchets de verre (hors chimiothérapie) que sont les flacons de perfusion, les ampoules ou flacons de médica- 1 3 5 ment, les bouteilles vides, qui sont éliminés dans des containers spécifiques (photo 5) pour rejoindre ensuite la filière des déchets non à risque. Vous évoquez en 2001 une modification de votre protocole de tri des déchets. Cette modification a-t-elle eu des conséquences financières? Oui. La simplification de nos protocoles et la formation du personnel ont permis une baisse importante du tonnage de nos déchets à risques produits (-30% entre 2002 et 2001) représentant une économie d environ 5 000 euros. 2 4 38 La gestion des déchets d activités de soins est placée sous la responsabilité du CLIN. 39

4L enjeu économique 41

1) Une finalité prépondérante : l incinération Hors filières de recyclage ou de valorisation industrielle et bien sûr à l exclusion des déchets qui ne doivent pas être incinérés, tous les déchets issus de l activité d un établissement de santé sont normalement destinés à l incinération. Cela concerne : les déchets ménagers (hôteliers), les déchets assimilés ménagers (déchets d activité de soins non à risques), les déchets d activité de soins à risques infectieux (banalisés ou non). Tous les déchets vont se retrouver incinérés dans la même UIOM* (dans la mesure où l UIOM* est habilitée à recevoir des DASRI, mais suivant des filières et des coûts très différents. Il est primordial de connaître ce qui différencie un circuit d un autre à la sortie de votre établissement et de bien organiser séparément chacun des circuits, afin d éviter les croisements des différents déchets. Le circuit des déchets domestiques et assimilables aux ordures ménagères. Les ordures ménagères sont généralement stockées dans des bacs à roulettes, plus ou moins volumineux, dont le couvercle est libre d ouverture, et le plus souvent entreposé à l extérieur en attendant le passage de la benne collectrice. Ils sont libre d accès au public pendant un laps de temps. On peut dès lors imaginer tous les scénarii qui peuvent conduire à des situations préjudiciables pour l établissement en cas d accident, si la réglementation n est pas respectée (sacs étanches, absence de piquant-tranchant, pas de déchets infectieux ) voire en terme d image en cas de vandalisme (renversement de poubelle, sacs éventrés ). Au transfert des déchets ménagers dans le camion collecteur, le plus souvent les ordures vont être compactées par un vérin pour optimiser le volume disponible dans le camion. Il peut s en suivre des bris de conditionnement (flacons verre ) avec risque de projection de morceaux coupants, et pour tous les contenants (poches, flacons ) non vidés, une libération du liquide résiduel avec risque de projections liquides. D ou l importance du conditionnement adapté aux déchets : sac étanches et résistants, éventuellement dans un carton d emballage. A l arrivée à l UIOM*, l ensemble de la benne va être vidée dans une fosse de stockage où les ordures se décompressent et sont en contact avec l air ambiant, avant d être acheminées vers l incinérateur. L incinération des déchets domestiques et assimilables aux ordures ménagères se fait à une température de 850 C. Tableau 4 : Collecte extérieure - avantages et inconvénients Points positifs : Bonne couverture géographique des incinérateurs. Circuit plus régulier et rapide. Circuit le plus économique. Circuit fiable (hors action humaine volontaire). Le circuit des DASRI Points restrictifs : Circuit ouvert. Phase de compostage. Contact avec l air extérieur. Les DASRI sont stockés dans des emballages à usage unique (sac dans une caisse carton, conteneurs, fûts clos, étanches et résistants) qui supportent une manipulation même mal contrôlée. Propres extérieurement, ils sont identifiés et réputés inviolables. Ils ne sont généralement pas denses (compactage interdit) et occupent un espace généreux. Leur prise en charge est faite par des sociétés dans des véhicules devant respecter la réglementation sur le transport des matières dangereuses (TMD), qui effectuent au travers de leurs tournées de collecte un regroupement qui doit aboutir, dans un délai maximal de 72 heures : soit à l incinérateur agréé spécifiquement, ou une UIOM* agréée pour co-incinération des DASRI sans transit par la fosse de stockage et à raison d un volume maximal de 10% des ordures traitées ; dans ce cas toutes les manipulations du DASRI sont automatiques et il n y a pas de contact homme déchet. soit à un appareil de désinfection agréé, pour devenir déchet ménager et être dirigé vers l UIOM* pour incinération. Une traçabilité est requise à chaque étape. Le coût d élimination des DASRI est sensiblement supérieur à celui des ordures ménagères (500 600 Euros la tonne). Cela est-il justifié? Oui sans aucun doute pour les vrais déchets d activité de soins à risque mais certainement pas pour des déchets à risque fictif. Il s agit de mieux comprendre la réalité des implications des circuits, pour construire une démarche responsable de gestion des déchets au sein des établissements de soins et amener à une concertation avec les responsables locaux à la recherche des solutions les mieux adaptées. Plus le tri des déchets en amont est efficace et cohérent, plus les volumes générés sont faibles et les indésirables rares, donc le coût pour l hôpital optimisé 42 * Voir glossaire * Voir glossaire 43

L incinération des DASRI se fait à une température de 1 100 C. Tableau 5 : DASRI - avantages et inconvénients Points positifs : Circuit fermé. Circuit propre et traçabilité. Circuit high tech. Points restrictifs : Seulement une trentaine d incinérateurs agréés. Circuit cher. Peu de concurrence. Transport des Matières Dangereuses. Compte tenu que : toutes les UIOM* sont aujourd hui conformes, qu un diabétique produit 5kg de DASRI / an, que les systèmes de sécurité des aiguilles sont de plus en plus performants, y compris pour les stylos à insuline, que la répartition des officines en France est adaptée à la population concernée Ne peut-on pas envisager avec l accord des pouvoirs publics une redéfinition du rôle de Cyclamed pour collecter les diffus auprès des officines, à dates fixes, pour une incinération rapide, comme pour les médicaments périmés? Les DASRI en milieux diffus Conscient des difficultés relatives à l élimination des DASRI par les ménages et les professionnels travaillant en libéral (problème d élimination de DASRI en secteur diffus), le législateur a prévu l acceptation en déchetterie par la Circulaire 2000-322 du 9 juin 2000. Les déchetteries devraient suivre la même réglementation que les établissements de santé en ce qui concerne tant le stockage que le contrôle des filières d élimination. Le Conseil de l Ordre des pharmaciens d officine s appuie d ailleurs sur les mêmes contraintes pour justifier sa position vis-a-vis des officines (Moniteur des pharmacies - 15 mai 2004). Ainsi selon l article R-2247 27 du code général des collectivités territoriales, c est le maire qui est tenu d informer les administrés des conditions d élimination de leurs déchets, afin de ne pas créer de risques pour les personnes et l environnement. Précisons que ce vœu pieux est resté à l état de circulaire, ce qui signifie que tout le monde a choisi d ignorer ce problème, ou plutôt d accepter de fermer les yeux sur des DASRI diffus qui seraient «noyés» dans des ordures ménagères qui finissent de toutes façons à l incinérateur. Aujourd hui, dans le meilleur des cas, on peut faire son dépôt en déchetterie si la ville est correctement équipée (4 pour Paris) ou en borne spécifique automatisée (compliqué et cher), ou auprès d un établissement de santé si accord préalable. 2) La masse ou le volume Si au niveau des incinérateurs, c est la masse qui compte, le volume peut être pris en considération pour le transport. En tout état de cause votre prestataire essaiera de vous vendre la formule la plus valorisante pour lui, surtout si vous êtes éloignés d un incinérateur agréé pour les DASRI. C est ainsi que dans certaines régions, l enfouissement des déchets perdure pour des raisons économiques. Certains centres sont équipés de compacteurs permettant de diminuer à la source le volume de plusieurs déchets (cartons et plastiques notamment) et donc le coût de leur élimination si c est le volume qui est pris en considération. Il peut être intéressant au sein d un établissement d envisager l achat d un tel compacteur s il peut être rapidement amorti par les réductions de coût à l élimination (du fait de volumes inférieurs). Seules quelques municipalités acceptent la collecte de boîte à aiguilles ou de conteneur à seringues, ou ont pu investir dans des bornes de collecte onéreuses tant à l achat qu en frais de fonctionnement. Une solution peut alors être trouvée avec les centres de décontamination des DASRI. 44 * Voir glossaire * Voir glossaire 45

toxiques, ) et paraît de fait très pertinente, même en l absence de réglementations spécifiques au milieu hospitalier. Un des indicateurs forts de cette démarche est la conduite par l établissement du dossier déchets qui répond à des préoccupations environnementales au sens le plus large du terme : environnement du patient (risque d infections nosocomiales), environnement professionnel (prévention des accidents avec exposition au sang) et impact de l activité de l Etablissement sur son environnement extérieur. nécessaire pour permettre à la direction d établissement de décider d orientations en la matière. De même, le lien permanent avec les autorités de tutelles extérieures est facilité. Etat des lieux : Il est indispensable de dresser un inventaire quantitatif et qualitatif des différents gisements de déchets générés par l établissement ainsi que des bilans des moyens mis en place (filières, emballages,..). Ces éléments doivent permettre Optimiser la gestion des déchets hospitaliers Pascal Di Majo, Ingénieur en chef. (Département Vigilance Santé-Environnement, Direction des Services Techniques, CHU Nancy) Depuis la fin des années 1990, les modes de management des établissements de santé doivent répondre aux obligations liées à l émergence sociale des risques iatrogènes. Les déclinaisons de la gestion des risques à l hôpital sont nombreuses. Un principe semble ainsi émerger dans les consciences hospitalières : sur le plan déontologique, l endroit dans lequel on guérit ne peut pas être également celui qui génère des risques pour l homme et des nuisances pour son environnement. En tout cas, le risque nul n existant pas, il convient d atteindre une bonne maîtrise de ce risque et de le réduire à son minimum Ainsi, quelques établissements de santé s engagent dans une démarche volontaire de Management Environnemental, inspiré de la norme ISO 14 001 plus largement appliquée dans le domaine industriel. La similitude porte sur de nombreuses activités hospitalières potentiellement polluantes (blanchisserie, développement de surfaces photosensibles, chaufferie, utilisation de radioéléments, stockage et utilisation de produits Une politique clairement annoncée : Premier élément fondamental dans la cohérence et la compréhension de tous, des actions mises en place : un engagement (de principe et de fait) à l échelle politique de l établissement d une démarche d amélioration continue de la qualité de l Environnement Hospitalier. Cet engagement, validé par toutes les instances représentatives, constitue alors un point d ancrage institutionnel fort du dossier. Ceci participe à la prise de conscience collective et facilite par exemple l application des procédures et leurs évaluations. Une coordination du dossier : Les différents retours d expériences montrent que la gestion du dossier déchets est facilitée par le fait de recentrer cette activité sur une personne voire un petit nombre de personnes qui coordonnera(ont) le dossier avec tous les (nombreux) acteurs concernés. Cela permet également un esprit de synthèse souvent au gestionnaire d élaborer un plan d action déchets (par exemple sur 5 ans) qui sera décliné en programmes d actions annuels. Ces programmes intègrent bien entendu les niveaux de priorité définis par le chef d établissement et les moyens qu il souhaite y consacrer. A ce titre, l optimisation du dossier passe également par l inventaire des différentes aides auxquelles peuvent prétendre les établissements. Très peu de responsables hospitaliers connaissent les aides proposées par des structures hors réseau sanitaire. En fait, un établissement de santé peut être assimilé à une industrie et à ce titre bénéficier des mêmes aides dès lors que ses projets participent à la prévention des risques de pollution (ex : agences de l eau, ADEME,...). Choix des emballages et mise en place de filières règlementaires : Dans la majorité des cas, les prestations déchets sont externalisées. Il convient donc, de veiller à ce que les descriptifs techniques des consultations et au-delà, le choix d un emballage ou d une prestation, intègrent bien une analyse fine de la 46 47

réglementation et surtout, l avis d un collectif d acteurs concernés (acheteurs, service logistique, producteurs de déchets, hygiénistes, médecine du personnel, responsable environnement,...). La constitution d un groupe référent déchets permanent réactivé autant que de besoin est très intéressante et participe à une certaine forme d optimisation du dossier. L idéal est de donner à ce groupe une valeur institutionnelle (ex : CHSCT) et faire qu il développe une méthodologie de travail suffisamment rigoureuse pour aider la direction d établissement dans sa décision (ex : constitution d un cahier des charges type, d une grille d évaluation et de notation pour les essais sur échantillons de différents modèles de collecteurs d aiguilles). Une attention toute particulière doit être portée à la rédaction des conventions reprenant les termes des obligations réciproques notamment pour les prestations d enlèvement et d élimination des déchets à risques. Les procédures de tri de l établissement pour le déchet concerné, la traçabilité des opérations ou les solutions de repli en cas d interruption de prestation notamment pour les Déchets d Activités de Soins à Risques Infectieux, font partie des nombreux éléments à évoquer. Détermination du champ d application des procédures de gestion des déchets : La qualité de la gestion des déchets hospitaliers dépend de nombreux paramètres. Mais il en est un particulièrement important parce qu il conditionne dès le début, le bon déroulement de la filière d élimination : la caractérisation du déchet. Pour le cas particulier des Déchets d Activités de Soins à Risques Infectieux tels que définis dans le Décret du 6 novembre 1997, le challenge est très délicat car il faut d abord convenir, de façon consensuelle entre tous les acteurs concernés, de cette caractérisation en interprétant le texte réglementaire dont la définition laisse une part à l interprétation (couches? protections périodiques? pièces anatomiques reconnaissables?...). Ensuite, il faut élaborer une procédure de gestion des déchets toute à la fois précise (par exemple exprimer de façon littérale l objet usagé ou la grande famille à laquelle il appartient), pragmatique et compréhensible par le plus grand nombre. La forme documentaire que prend cette procédure est également très importante afin de garantir la transmission de l information. La diffusion de ces consignes sous forme de notes de services est à éviter. Une façon d impliquer fortement les acteurs consiste à intégrer à part entière ces procédures dans tous les référentiels de bonnes pratiques professionnelles existants au niveau de l institution (classeurs infirmiers, Guides de Bonnes exécution des Analyses, manuels Qualité,..). Cela permet également de leur appliquer de fait, le circuit des différentes validations institutionnelles et les dynamiques de mises à jours régulières nécessaires à un tel dossier. Cette démarche permet en plus de rassembler les documents de preuve que l institution pourrait avoir à fournir lors d inspections ou d enquêtes. Information / Formation : L établissement doit organiser la transmission des informations liées à la gestion de ses déchets. Ainsi, il faut veiller que les cadres médicaux, paramédicaux, médico-techniques et autres, informent effectivement les nouveaux arrivants (stagiaire, employé) dans un service. Au-delà, il faut veiller à ce que les formations diplômantes et/ou continues des acteurs hospitaliers intègrent cette problématique. Des articles peuvent être consacrés ponctuellement au dossier dans le bulletin d information interne. Evaluation : La mise en place d outils d évaluation simples (grilles d audit, enquêtes, tableaux de bords de comptabilité, recueil des évènements indésirables...) participe également à la recherche d une optimisation de tous les niveaux du processus. Ainsi, des indicateurs de suivi doivent être élaborés et analysés. Les indicateurs doivent être objectifs et décrire une situation d un point de vue quantitatif. L analyse rigoureuse (ponctuelle ou systématique) de ces indicateurs doit permettre une comparaison temps/espace des performances de l établissement (respect des procédures de tri avec notations de critères choisis, nombre d accidents exposant au risque biologique liés à la manipulation des déchets, taux de collecte sélective,...). Les différents écarts observés sont ensuite hiérarchisés et des propositions d actions correctrices sont inscrites aux plans d actions pluri-annuels ainsi qu au CONCLUSION : Les impacts réglementaires, économiques, sanitaires, environnementaux, voire juridiques et médiatiques, liés à la gestion des déchets hospitaliers poussent les directeurs d établissements de santé à s engager dans une approche très organisée du dossier. La complexité dépend de la diversité des activités, de la taille de l établissement et de sa capacité à mettre en musique une partition unique jouée par tous les acteurs de l établissement et par les prestataires extérieurs. Les contraintes budgétaires se rajoutent à cette difficulté et placent alors l établissement dans la situation d un équilibriste recherchant en permanence de bonnes solutions. Il est évident alors que ces solutions ne seront pas les meilleures mais elles répondront à la réalité de chacun car chaque établissement doit inventer son propre chemin. L optimisation des solutions mises en place balisera sa route. programme d action annuel. 48 49

5Choix des circuits d élimination en fonction des déchets 51

Il existe des circuits incontournables et pour lesquels l établissement doit avoir ses protocoles. Pièces anatomiques Déchets à risques chimiques non incinérables : Films radiologiques (argent), thermomètres, amalgames dentaires, piles (mercure), produits explosifs Déchets radioactifs Pour les autres déchets, voués généralement à l incinération, la problématique est plus simple, avec une composante économique de première importance : la recherche d économie va reposer avant tout sur la capacité de l établissement à effectuer un tri sélectif simple et rigoureux, reposant sur des protocoles qui devront être présentés et acceptés par tous (éventuellement aux autorités locales). La première source d économie est sans conteste de pouvoir recycler au lieu d incinérer. Fort du Décret n 98-638, les emballages sont directement visés. Déchets d emballages Toutes les filières sont à exploiter pour valoriser le recyclage des emballages qui est prévu par la loi, que cela soit des DIB ou des conditionnements : Cartons : cartons de livraisons, mais aussi cartons de groupage et étuis vides en carton. Afin d éviter tout risque de détournement, le compactage est souhaitable. Verre : Collecte municipale. Hors conditionnement de produits chimiquement dangereux et bien sûr débarrassés de tout piquant (aiguille, trocart) et correctement vidés, les flacons en verre moulé sont généralement recyclables. Une perfusion vide de réhydratation, de Glucose 5% ou de supplémentation, n est pas différente au niveau de la recyclabilité d un sirop de grenadine ou d une bouteille de lait. Un flacon de sirop en verre brun est semblable à une bouteille de bière De façon plus générale, les flacons en verre des produits peu onéreux sont tous recyclables (verre type III et II). Cependant doit être exclu le verre des seringues, des ampoules et des produits présentant un risque chimique, ou des précautions pour le manipulateur, qui ne sont pas recyclable par les circuits existants. Plastiques : Si votre municipalité ou votre région a démarré une collecte sélective des emballages plastiques, vous devez essayer d en bénéficier sur la base d un tri mono - emballages. L établissement qui fonctionne avec des perfusions en flacons polypropylène doit pouvoir proposer ses flacons vides au recyclage. Dans le cas de poches en PVC*, il y aura lieu de ne pas mélanger les poches autres que celles basiques de perfusion, car leur composition peut être différente. Plus vous proposerez un gisement d emballages non souillés et clairement identifiés, mieux vous défendrez votre dossier auprès des autorités locales et des chambres syndicales et effacerez le subjectif au profit du développement durable. Le compactage est envisageable (il n est interdit que pour les poches contenant des liquides biologiques). Déchets d activité de soins à risques infectieux et assimilé Avant de vouloir faire des économies, il faut d abord engager sa responsabilité et déterminer par protocole ce qui est à risque infectieux et assimilé. Pour cela faites vous aider du CLIN*, du CHSCT* et de toute compétence impartiale avec pour seul critère : ce déchet présente-t-il un risque pour les autres? (s il présente un risque pour un professionnel de santé qui sait ce qu il manipule, le risque pour les autres est encore plus évident.) Pour les piquants tranchants de même que pour les produits sanguins, la loi est explicite et doit être suivie. Pour certaines formes telles que seringues plastiques vides sans aiguilles ou tubulures de perfusion sans trocart et sans cathéter, le seul risque est le détournement éventuel. Plusieurs solutions sont envisageables, de la destruction manuelle à celle par compactage rendant inutilisable les seringues. Ainsi dénaturé et emballé convenablement, voilà typiquement des déchets qui doivent pouvoir sortir des DASRI. Une démarche similaire peut être menée sur d autres types de déchets souvent ambigus : vêtements à usage unique (blouses, gants, sur chausses, masques ) mais aussi alèses, pansements, draps de consultation qu ils finissent en incinération est logique, mais en DASRI? Là encore c est le détournement qui est le plus à craindre, alors : compactage et emballage approprié? Dans des cas semblables on peut même se poser la question de l investissement d un destructeur de matériaux, à moins que votre municipalité n ait validé votre démarche. * Voir glossaire 52 53

Si votre volume de DASRI reste conséquent et donc onéreux, il convient de se poser la question de la décontamination. Sur les 16 dispositifs de désinfection des DASRI validés par le Conseil supérieur d hygiène publique de France seuls 4 restent d actualité : ECODAS 1 000 (Circulaire du 15 juillet 1994) [6 en service] ECODAS 300 (Circulaire du 8 janvier 1996) [3 en service] ECODAS 2 000 (Circulaire du19 août 1998) [9 en service] LAGARDE (Circulaire du 20 décembre 1999) [ 2 en service] Rarement rentables pour des établissements de taille moyenne, ces dispositifs trouvent une justification à l échelon régional, surtout en l absence d UIOM* agrée DASRI à proximité. Si vous êtes plusieurs établissements concernés, le préfet devrait vous écouter et vous aider à solliciter une aide de l ADEME, ou faciliter l ouverture de l UIOM la plus proche, à l acceptation des DASRI. Déchets ménagers et assimilés ménagers Ils doivent constituer la majorité de vos déchets et bénéficier des services mis en place par toutes les municipalités. N hésitez pas à vous renseigner sur la destination finale de vos déchets et même à demander de visiter l incinérateur et la plate-forme technique : vous comprendrez mieux la nature des risques que peuvent provoquer vos déchets et de plus votre crédibilité sera renforcée. Qui donc s intéresse à ses déchets, alors que vous en restez responsable? 6Application aux médicaments 54 * Voir glossaire 55

Tous les points développés précédemment (définitions des différentes catégories de déchets et de leurs circuits d élimination respectifs, distinction déchets à risques déchets non à risques, recyclabilité des matériaux, température d incinération ) sont importants à considérer lorsque l on examine le circuit de gestion des déchets médicamenteux. Considérons de ce fait les déchets médicamenteux potentiels en fonction de leur natures et de leurs dangers respectifs : Emballages secondaires et de transport Ils doivent pouvoir être recyclés en grande majorité. Soit vous avez déjà des filières du type cartons, palettes, qui seront naturellement utilisées, soit vous sollicitez l utilisation de la déchetterie la plus proche ou la collecte sélective mise en place dans votre secteur. L élimination en ordures ménagères ne doit être que le dernier recours dans une optique de développement durable. Conditionnements primaires vides après utilisation Si vos gisements sont importants, sur la base d un tri sélectif rigoureux mono emballage, vous devez solliciter l utilisation des filières existantes conformément à la Loi. Si cela est refusé de façon objective, la filière des ordures ménagères reste la bonne. Les conditionnements primaires de solutions de grand volume (Eau pour préparation injectable, Glucose 5%, Chlorure de sodium) sans risques chimiques ou toxiques peuvent par exemple bénéficier d un circuit visant à leur recyclage, ou à une valorisation matière. Dans tous les cas, les emballages primaires de produits à risques chimiques à risques infectieux, ou avec piquants tranchants seront à diriger vers les DASRI. Médicaments incomplètement utilisés et médicaments périmés 7Quelques exemples Il conviendra de distinguer les restes de médicaments liquides et solides. Si le liquide est à risque chimique, biologique, infectieux, il convient de jeter l ensemble (contenant et contenu) dans un fût étanche pour DASRI. Pour les autres formes liquides, comme pour une perfusion, il y aura lieu de se débarrasser du restant de liquide pour éviter toutes éclaboussures éventuelles en vue d une élimination en assimilé ménager. Pour les restes de médicaments solides (comprimés, gélules ) le risque majeur est un possible détournement. La filière DASRI est recommandée à ce titre. Pour les médicaments périmés, vous pouvez en théorie les retourner à votre fournisseur, grossiste ou distributeur qui les éliminera. Compte tenu des faibles quantités que cela doit représenter, la filière DASRI s impose. Le retour au grossiste ne peut raisonnablement concerner que des quantités importantes (cartons entiers) ou des livraisons accidentées, ou des périmés à risques chimiques ou infectieux. Dans tous les cas de médicaments à risques, on prendra soin de garder l intégrité de l emballage et la filière la plus rapide sera à privilégier. 56 57

Alèse d une personne âgée Elle peut partir en assimilé ménager. C est d ailleurs ce qui se passe en ville Alèse d une personne isolée Elle doit partir en DASRI. Si la personne est isolée, c est le plus souvent par crainte d une contamination infectieuse pour les autres personnes. Plus globalement, en cas d isolement «infectieux» les objets jetables (assiettes, verres, couverts, gants de toilette ) seront systématiquement éliminés en DASRI. Produits d anesthésie locale ou générale Le premier risque est bien sûr une anesthésie accidentelle par projection de liquide (bris de flacon) dont l établissement serait tenu responsable. La seule voie d élimination convenable sera le circuit des DASRI sauf toutefois s il est explosif. Son élimination devra alors se faire par la filière spécifique chimique - toxique. Seringue de médicaments prêts à l emploi avec aiguille collée C est un piquant-tranchant qui doit partir en conteneur rigide et suivre la filière DASRI. Unidoses de sérum physiologique Ce sont les mêmes unidoses que dans les officines. Elles ne présentent aucun danger et sont éliminées en assimilé ordures ménagères (sac Noir). Biberons à usage unique (maternité) Ils ne contiennent aucune matière dangereuse et sont fabriqués : soit en verre (type III ou II) et sont assimilables à une bouteille d eau minérale. Le recyclage est souhaitable. soit en plastique et la municipalité ne fait pas de collecte spécifique : si on ne trouve pas de solution de valorisation avec les organismes concernés, ils partent en ordures ménagères. Flacons vides de médicaments stupéfiants Le risque le plus important est le détournement des flacons pour commerce parallèle. Ces flacons sont tout à fait recyclables mais il faut prévoir une collecte sécurisée et informer le recycleur pour qu ils soient traités (cassés) au plus vite. Seringue injectable de sécurité C est un piquant-tranchant qui doit partir en filière DASRI. On peut cependant se contenter d un emballage de type carton ou sac dès lors que le système de protection fait office de container. L utilisation systématique d un conteneur rigide est cependant à recommander pour des utilisations nomades en secteur diffus. Seringue Luer-lock Débarrassée de toute aiguille, ce n est pas un piquant tranchant. Si on dispose d un système de destruction, c est un assimilé déchet ménager ; sinon il faut l éliminer en filière DASRI. Produits de radiologie Filière DASRI, même si le flacon est en verre. Poche de solution de rinçage provenant d un service de chimiothérapie Elle suivra la filière DASRI sans pour autant nécessairement rejoindre le conteneur spécifique chimiothérapie. Piquants-tranchants Une attention toute particulière doit être donnée aux piquants -tranchants (aiguille, scalpel, boite jaune à aiguilles) car c est la première cause de problèmes rencontrés dans la filière des assimilés ménagers, et d amendes correspondantes. Ligne de perfusion de chimiothérapie Éviter toutes manipulations de déconnexion inutiles et dangereuses, l ensemble doit partir dans le conteneur étanche spécifique chimiothérapie puis la filière DASRI avec inscription spécifique. 58 59

Poches vides de solutions de grand volume Vide et sans tubulure (trocart = piquant), elle peut partir en assimilé ménager. C est typiquement le cas où il faut obtenir l accord pour élimination en ordures ménagères. Il n y a guère que le côté «psychologique» qui peut être opposé, et qui n est pas justifié en cas de transfert direct de la benne de collecte vers la fosse d incinération, ce qui est normalement le cas aujourd hui. Tubulure avec reflux sanguin Elle doit partir en DASRI pour deux raisons : le reflux sanguin présente un risque infectieux, et le trocart est assimilé à un piquant tranchant. Même si l on coupe le trocart, tout doit partir en DASRI. Médicaments prêts à perfuser en verre Généralement en verre de type II, ils doivent aller naturellement (vides) vers un conteneur de recyclage. Seule la nature du médicament ( chimiothérapie, radiologie, anesthésiques ), justifie une élimination en DASRI. 8Les déchets de chimiothérapie 60 61

Si les produits de chimiothérapie sont classés dans les produits à risques chimiques destinés exclusivement à l élimination par incinération à 1200 c, il convient d être plus nuancé. Certains d entre eux présentent en effet des propriétés cancérigènes, mutagènes ou génotoxiques qui justifient des mesures particulières concernant leur manipulation et leur élimination. Par contre d autres comme les anticorps monoclonaux ne présentent pas les mêmes risques potentiels. Certains établissements ont choisi de les reconstituer normalement et non pas sous hotte à flux laminaire vertical ou isolateur (Congrès SFPO*, novembre 2007). Il en va de même pour les traitements adjuvants tel que la méthylprednisolone ou les setrons. La Circulaire du 13 février 2006 (voir Annexe Textes réglementaires) a le mérite d être simple : En dehors des fortes concentrations en Principe Actif (PA), tout objet souillé peut partir en DASRI. Deux types de déchets sont classiquement distingués dans cette activité : Les flacons de médicaments anticancéreux (entamés ou pleins), Le matériel (dispositifs médicaux) permettant la reconstitution et l administration de ces médicaments (compresses, poches de transfert, tubulures, gants, champs.) 1) Les médicaments En dehors de médicaments à risque périmés ou de poche reconstituée non utilisée, vous ne devriez pas avoir de problèmes. Il est intéressant d attendre le prochain référentiel de stabilité des molécules de chimiothérapie que doit publier la SFPO* pour limiter encore plus vos risques de retour de traitements de dernière minute. Cependant, pour parer à toutes éventualités, la rédaction d un protocole de déchets toxiques à forte concentration en PA, est souhaitable, ne serait ce que pour anticiper tous les problèmes que cela pose et mieux valider vos circuits. Autrement c est un circuit de type DASRI, pour lequel il conviendra d avoir des emballages de type «fût» pour éviter les fuites de liquides, les perforations accidentelles et limiter la diffusion. Les traitements de type décontamination (banalisation) ne sont pas envisageables, car il s agit d un risque chimique toxique qui doit être éliminé directement par incinération. Compte tenu de l agressivité de certains produits de chimiothérapie, l élimination des déchets dans les fûts sera faite au plus près de leur production, sans être à proximité des patients. De même, on évitera toutes manipulations superflues telles que la déconnexion en fin de traitement. Plus le produit ou ce qu il en reste, reste confiné, plus on diminue les risques d aérosols. La Circulaire n 678 du 3 mars 1987, relative à la manipulation des médicaments anticancéreux en milieu hospitalier, donne quelques règles à respecter sur : les équipements de protection individuelle mis à disposition des personnes manipulant ces substances, les procédures de travail et de conduite à tenir en cas d accident, une procédure d élimination spécifique pour les déchets et matériels contaminés. Il faut prendre le maximum de protection vis à vis de ce type de médicaments, que ce soit lors de leur manipulation ou de leur élimination. A noter que les Bonnes Pratiques de préparation publiées au J.O. du 21 novembre 2007 imposent de nouvelles règles de manipulation. 2) Les dispositifs médicaux De façon générale, tout ce qui a été en contact avec le produit, que cela soit durant la reconstitution, la préparation, la pose et la dépose de la perfusion, mais aussi avec un comprimé ou une solution, doit être éliminé au plus tôt dans le fût étanche DASRI. Cela concerne donc les restes de produits, les compresses, les champs utilisés lors de la reconstitution ou de la préparation, les gants, essuie-mains, poches de transfert La priorité est clairement la maîtrise des risques de contamination au niveau des manipulations : les flacons sont préférables aux ampoules, les systèmes prêts à l emploi permettent d éviter des manipulations. Un bris de flacon devient catastrophique. Tout doit-il partir en DASRI? Pour tout ce qui a été en contact avec le produit, sans hésitation. Pour le reste (blouses, gants, masques ) c est à chaque établissement de déterminer son circuit, avec le personnel concerné. En cas de doute quant à des projections éventuelles sur le vêtement de travail (sarraus), on ne peut que recommander la prudence et l élimination par la filière DASRI. Mais mettre de manière systématique tous les sarraus dans des fûts étanches est peut être excessif. Ici encore la réflexion est à mener au sein du service de soins (ou de pharmacie) afin de définir de façon claire les déchets et matériels potentiellement contaminés (donc devant bénéficier de mesures de protection particulières) et ceux ne justifiant pas de mesures particulières. Ces règles doivent être connues de tous et faire l objet de procédures écrites. 62 * Voir glossaire 63

Conclusion Exemple de circuit des déchets d unité de préparation de cytotoxiques Bon sens et responsabilité Objets coupants ou tranchants (aiguilles, débris de verre, ampoules, lancettes, ) Collecteurs imperforables incinérables Matériel contaminé ayant servi à la préparation des médicaments Sacs ou collecteurs étanches résistants identifiés Cartons, plastiques, verres non contaminés (flacons de perfusion sans tubulure et perforateur) Stockage séparé avant enlèvement ou réduction de volume (presse à balles) Matériel non contaminé (coiffes et blouses à usage unique, masques, sacs et bouteilles plastiques) Sacs utilisés pour les déchets hôteliers et assimilés Il ne faut pas se tromper de débat. Le législateur à souhaité mettre de l ordre dans un secteur qui était particulièrement à la dérive, avec le souci de se préoccuper de préserver un cadre de vie pour tous. Si les premiers textes ont étés rédigés à l emporte pièces du type pollueur payeur, la démarche est aujourd hui beaucoup mieux construite, et surtout plus responsable. Au delà des interdits (seuils de pollution) et des souhaits de certains groupes (professionnalisation du traitement des déchets et suprématie de l incinération) c est vers une gestion raisonnée des déchets que tous les acteurs veulent aller. Il faut en priorité essayer de contenir l évolution quantitative de production de déchets, et arrêter la croissance exponentielle de l incinération. La généralisation de l usage unique a touché les établissements de santé et il faut s en féliciter car cela a contribué à une meilleure hygiène dans les établissements au profit des malades. Mais de même que pour les ménages, les établissements de soins doivent bénéficier des possibilités de maîtriser par le tri et le recyclage une production de déchets majoritairement commune à beaucoup d activités. Conteneurs roulants spécialement affectés et identifiés pour le transport et le stockage temporaire des DASRI Les risques existent, et tous les professionnels de santé les connaissent mieux que quiconque. Le législateur s est d ailleurs appuyé sur eux dans la rédaction de ses textes. L incinération, quelque soit la filière d élimination, reste le devenir de la majorité des déchets des établissements de soins, (ce qui était déjà vrai avant 1976). Mais doit on sous couvert d un principe de précaution évoqué essentiellement par les nouveaux professionnels du déchet, accepter un dérapage conséquent des dépenses d élimination? Incinération (UIOM habilitée à recevoir des DASRI) Valorisation matière (recyclage) Incinération (UIOM) C est en étant responsable, et par l ouverture d un dialogue avec les autorités locales, que la maîtrise de la gestion des déchets des établissements de soins pourra se faire. La solution du circuit des déchets d activité de soins et des médicaments est nécessairement locale et devrait logiquement être précédée par une consultation des services de soins (producteurs de déchets) et des groupes de travail impliqués dans cette thématique (CLIN, CHSCT). 64 65

Textes réglementaires (mis à jour en novembre 2007) Annexes Date Référence Intitulé 15 juillet 1975 Directive 75/442/CEE Relative aux déchets 15 juillet 1975 Loi N 75-633 Relative à l élimination des déchets et à la récupération des matériaux 19 juillet 1976 Loi N 76-633 Relative aux installations classées pour la protection de l environnement 21 septembre 1977 Décret N 77-1133 Pris pour l application de la loi n 76-663 du 19 juillet 1976 relative aux installations classées pour la protection de l environnement 3 mars 1987 Circulaire N 678 Relative à la manipulation des médicaments anti-cancéreux en milieu hospitalier 23 août 1989 Arrêté Relatif à l incinération de déchets contaminés dans une usine d incinération de résidus urbains 26 novembre 1990 Directive 90/679/CEE Concernant la protection des travailleurs contre les risques liés à des agents biologiques au travail 25 janvier 1991 Arrêté Relatif aux installations d incinération de résidus urbains 18 mars 1991 Directive 91/156/CEE Modifiant la directive 74/442/CEE relative aux déchets 18 mars 1991 Directive 91/157/CEE Relative aux piles et accumulateurs contenant certaines matières dangereuses 12 décembre 1991 Directive 91/689/CEE Relative aux déchets dangereux 1 avril 1992 Décret N 92-377 Portant application pour les déchets résultant de l abandon des emballages de la loi n 75-633 du 15 juillet 1975 modifiée relative à l élimination des déchets et à la récupération des matériaux 13 juillet 1992 Loi N 92-646 Relative à l élimination des déchets ainsi qu aux installations classées pour la protection de l environnement 5 février 1993 Décret N 93-169 Relatif à la taxe sur le stockage des déchets 4 octobre 1993 Directive 93/86/CEE Portant adaptation au progrès technique de la directive 91/157/CEE relative aux piles et aux accumulateurs contenant certaines matières dangereuses 12 octobre 1993 Directive 93/88/CEE Modifiant la directive 90/679/CEE concernant la protection des travailleurs contre les risques liés à l exposition à des agents biologiques au travail 4 mai 1994 Décret N 94-352 Relatif à la protection des travailleurs contre les risques résultant de leur exposition à des agents biologiques et modifiant le code du travail 27 juin 1994 Directive 94/31/CE Modifiant la directive 91/689/CEE relative aux déchets dangereux 13 juillet 1994 Décret N 94-609 Portant application de la loi n 75-633 du 15 juillet 1975 relative à l élimination des déchets et à la récupération des matériaux et relatifs, notamment, aux déchets d emballage dont les détenteurs ne sont pas les ménages 23 août 1994 Décret N 94-729 Relatif aux groupements d intérêt public institués par l article 22-4 de la loi 75-633 du 15 juillet 1975 relative à l élimination des déchets et à la récupération des matériaux 20 décembre 1994 Directive 94/62/CE Relative aux emballages et aux déchets d emballages 22 décembre 1994 Décision 94/904/CE Etablissant une liste de déchets dangereux en application de l article 1 er paragraphe 4 de la directive 91/689/CEE relative aux déchets dangereux 2 février 1995 Loi N 95-101 Relative au renforcement de la protection de l environnement 13 avril 1995 Circulaire N 95-49 Concernant la mise en application du décret n 94-609 du 13 juillet 1994 relatif aux déchets d emballage dont les détenteurs ne sont pas les ménages 30 juin 1995 Directive 95/30/CE Portant adaptation au progrès technique de la directive 90/679/CEE concernant la protection des travailleurs contre les risques liés à l exposition à des agents biologiques au travail 18 septembre 1995 Décret N 95-1027 Relatif à la taxe sur le traitement et le stockage de déchets 24 mai 1996 Décision 95/350/CE Adaptant les annexes IIA et IIB de la directive 75/442/CEE relative aux déchets 16 septembre 1996 Directive 96/59/CE Concernant l élimination des polychlorobiphényles et des polychloroterphényles (PCB et PCT) 18 novembre 1996 Décret N 96-1008 Relatif aux plans d élimination des déchets ménagers et assimilés 18 novembre 1996 Décret N 96-1009 Relatif aux plans d élimination de déchets industriels spéciaux 28 janvier 1997 Décision 97/129/CE Etablissant le système d identification des matériaux d emballages, conformement à la directive 94/62/CE relative aux emballages et aux déchets d emballages 3 février 1997 Décision 97/138/CE Etablissant les tableaux correspondant au système de bases de données conformément à la directive 94/62/CE relative aux emballages et aux déchets d emballages 15 mai 1997 Décret N 97-517 Relatif à la classification des déchets dangereux 27 mai 1997 Décision 97/622/CE Relative au questionnaire pour les rapports des Etats membres sur l'application de certaines directives du secteur des déchets 6 novembre 1997 Décret N 97-1048 Relatif à l élimination des déchets d activité de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques et modifiant le code de la santé publique 7 octobre 1997 Directive 97/59/CE Portant adaptation au progrès technique de la directive 90/679/CE concernant la protection des travailleurs contre les risques liés à l exposition à des agents biologiques au travail 26 novembre 1997 Directive 97/65/CE Portant troisième adaptation au progrès technique de la directive 90/679/CEE concernant la protection des travailleurs contre les risques liés à l exposition à des agents biologiques au travail 9 avril 1998 Circulaire N 98-228 Relative aux recommandations de mise en œuvre d un traitement antirétroviral après exposition aux risques de transmission du VIH 20 avril 1998 Circulaire N 98-249 Relative à la prévention de la transmission d agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé 66 67

20 avril 1998 Circulaire Relative à la mise en œuvre et l évolution des plans départementaux d élimination des déchets ménagers et assimilés 20 juillet 1998 Décret N 98-638 Relatif à la prise en compte des exigences liées à l environnement dans la conception et la fabrication des emballages 1 septembre 1998 Circulaire N 554 Relative à la collecte des objets piquants, tranchants souillés 8 février 1999 Décision 1999/177/CE Etablissant les conditions d une dérogation pour les caisses en plastique et les palettes en plastique eu égard aux niveaux de concentration en métaux lourds fixés par la directive 94/62/CE relative aux emballages et aux déchets d emballages 20 juillet 1999 Circulaire N 99-426 Relative à l interdiction d utiliser des thermomètres médicaux à mercure destinés à mesurer la température interne de l homme dans les établissements de santé 7 septembre 1999 Arrêté Relatif aux modalités d entreposage des déchets d activité de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques 7 septembre 1999 Arrêté Relatif au contrôle des filières d élimination des déchets d activité de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques 15 septembre 1999 Décision 1999/652/CE Confirmant les mesures notifiées par la Belgique relative aux emballages et aux déchets d emballages 6 décembre 1999 Décret N 99-1034 Relatif à l organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant le chapitre 1er du titre 1 er du livre VII du code de la santé publique 20 mars 2000 Décret N 2000-258 Modifiant le décret n 77-1133 du 21 septembre 1977 pris pour l application de la loi n 76-633 du 19 juillet 1976 relative aux installations classées pour la protection de l environnement 3 mai 2000 Décision 2000/532/CE Remplace la décision 94/3/CE établissant une liste de déchets en application de la directive 74/442/CE établissant une liste de déchets et la décision 94/904/CE établissant une liste de produits dangereux 9 juin 2000 Circulaire N 2000-322 Relative à l acceptation en déchetterie des déchets d activité de soins à risques infectieux (DASRI) produits par les ménages et les professionnels exerçant en libéral 17 juillet 2000 Arrêté Pris en application de l article 17-2 du décret n 77-1133 du 21 septembre 1977 modifié 23 juillet 2000 Décision 2001/573/CE Modifiant la décision 2000/532/CE concernant la liste de déchets 18 septembre 2000 Directive 2000/54/CE Concernant la protection des travailleurs contre les risques liés à l exposition à des agents biologiques au travail 1 février 2001 Décret 2001-97 Règles particulières de prévention des risques cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction et modifiant le code du travail 12 février 2001 Décret N 2001-146 Modifiant le décret n 77-1133 du 21 septembre 1977 pris pour l application de la loi n 76-663 du 19 juillet 1976 relative aux installations classées pour la protection de l'environnement 28 juin 2001 Circulaire Relative à la gestion des déchets organiques 7 décembre 2001 COD/2001/0291 Proposition de directive portant modification de la directive 94/62/CE relative aux emballages et aux déchets d emballage 18 avril 2002 Décret N 2002-540 Relatif à la classification des déchets 27 juin 2002 Circulaire Relative aux usines d incinération d ordures ménagères non conformes 20 septembre 2002 Arrêté Relatif aux installations d incinération et de co-incinération de déchets dangereux 24 novembre 2003 Arrêté Relatif aux emballages des déchets d activité de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques d origine humaine 17 décembre 2004 Arrêté Relatif aux prescriptions générales applicables aux installations classées pour la protection de l environnement 20 décembre 2004 Arrêté Fixant les conditions d utilisation des anticancéreux injectables inscrits sur la liste prévue à l article L 512-4 du code de la santé publique 17 janvier 2005 Circulaire Relative à la décentralisation des plans d élimination des déchets ménagers bilan planification au 31.12.2004 10 février 2005 Arrêté Relatif aux installations d incinération et de co-incinération de déchets dangereux (modificatif) 24 août 2005 Décret 2005-1023 Relatif au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations mentionnées à l article L 162-22-7 du code de la sécurité sociale 6 janvier 2006 Arrêté Relatif aux emballages des déchets d activité de soins à risques infectieux et assimilés. (modificatif) 13 février 2006 Circulaire Relative à l élimination des déchets générés par les traitements DHOS/E4/DGS/SD7B/ anticancéreux DPPR/2006/58 5 avril 2006 Directive 2006/12/CE Relative aux déchets 21 novembre 2007 Publication JO Les Bonnes Pratiques de Préparation et 3 décembre 2007 68 69

Glossaire Adresses utiles Le listing suivant n est pas exhaustif et est donné à titre indicatif. Pour toute information, merci de consulter le plan déchets auprès de votre municipalité. ADR ANDRA ADEME Accord Européen sur le transport des matières Dangereuses sur la Route Agence Nationale pour la Gestion des Déchets Radioactifs Agence de l Environnement et de la Maîtrise de l Énergie Comité de liaison des Industries Françaises de l Emballage CLIFE 42, rue de Galilée 75016 Paris Tél : 01 47 23 75 52 Fax : 01 47 23 67 53 Emballages industriels et commerciaux Plastiques ECOFUT Emballages plastiques rigides 5, rue de Chazelles 75017 Paris Tél : 01 46 22 02 23 Fax : 01 46 22 02 35 CHSCT CLIN DADM DAOM DASRI DIB DRASS DV GRV MNU PET Comité d Hygiène et de Sécurité des Conditions de Travail Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales Déchets Assimilés aux Déchets Ménagers Déchets Assimilables aux Ordures Ménagères Déchet d Activité de Soins à Risques Infectieux Déchet Industriel Banalisé Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales Déchets Valorisables Grand Récipient pour Vrac Médicaments Non Utilisés Polyéthylène téréphtalate Filières REVIPAC 6, rue Auguste Bartholdi 75015 Paris Tél : 01 45 79 88 99 Fax : 01 45 79 39 33 VALORPLAST Le Diamant A 14, rue de la république 92909 Paris La Défense Cedex Tél : 01 46 53 10 95 Fax : 01 46 53 10 90 VERRE AVENIR 114, rue de la Boétie 75008 Paris Tél : 01 42 65 60 02 Fax : 01 42 66 23 88 ECO PSE Emballages en polystyrène expansé 5, rue de Chazelles 75017 Paris Tél : 01 46 22 02 29 Fax : 01 46 22 02 35 RECYFILM Films plastiques 65, rue de Prony 75854 Paris Cedex 17 Tél : 01 44 01 16 51 Fax : 01 47 54 01 92 Papier / Carton REVIPAC Tous types d emballages 6, rue Auguste Bartholdi 75015 Paris Tél : 01 45 79 88 99 Fax : 01 45 79 39 33 PVC SFPO UIOM Polyvinyl chlorure Société Française de Pharmacie Oncologique Usine d Incinération des Ordures Ménagères France ALUMINIUM RECYCLAGE 7, place du Chancelier Adenauer 75218 Paris Cedex 16 Tél : 01 56 28 27 11 Fax : 01 56 28 33 57 Acier RECYCLACIER / EMBALLAGES F5, rue Luigi-Cherubini 93212 La Plaine Saint-Denis Tél : 01 71 92 03 29 Fax : 01 71 92 05 92 70 71

Bois GROW France 6, avenue de Saint Mandé 75012 Paris Tél : 01 53 42 15 54 Fax : 01 44 90 00 70 Fédérations, chambres syndicales Sac Papier CHAMBRE SYNDICALE des FABRICANTS de SACS en PAPIER 42, rue de Galilée 75116 Paris Tél : 01 47 23 75 52 Fax : 01 47 23 67 53 Cartonnages FEDERATION FRANÇAISE DU CARTONNAGE 4/6 rue Borromée 75015 Paris Tél : 01 45 44 13 37 Fax : 01 45 48 44 74 Producteurs Papier/Carton PROCELPAC 154, bd Haussmann 75008 Paris Tél : 01 53 89 24 80 Fax : 01 45 62 45 27 Emballages métalliques Fûts Acier SNFBM / SFIFA 79, rue Martre 92110 Clichy Tél : 01 47 30 52 80 Fax : 01 47 30 85 81 Emballages Plastiques CSEMP 5, rue de Chazelles 75017 Paris Tél : 01 46 22 33 66 Fax : 01 46 22 02 35 Emballages légers en Bois SIEL 6, avenue de Saint Mandé 75012 Paris Tél : 01 53 42 15 54 Fax : 01 44 90 00 70 Palettes en Bois SYPAL 6, rue François 1 er 75008 Paris Tél : 01 56 69 52 01 Fax : 01 56 69 52 08 Emballages en carton ondulé ONDEF 6, square de l Opéra Louis Jouvet 75009 Paris Tél : 01 42 68 01 94 Fax : 01 42 68 01 93 Emballages en Verre CSVMF / VERRE AVENIR 114, rue de la Boétie 75008 Paris Tél : 01 42 65 60 02 Fax : 01 42 66 23 88 Emballages Souples UNITES 5, rue de Chazelles 75017 Paris Tél : 01 46 22 09 09 Fax : 01 46 22 02 35 Usines d incinération d ordures ménagères Bilan de l avancement de la mise en conformité des usines d incinération d ordures ménagères (Document officiel du ministère de l environnement - novembre 2006, le dernier bilan 2007 sur l état des incinérateurs n étant pas disponible au moment de la rédaction) Usine Dépt. Nb de Situation au 28 déc. 2005 Situation en novembre 2006 fours Bellegarde 01 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Nice 06 4 Equipements nécessaires à la mise Visites d inspection réalisées Antibes 06 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Caen 14 2 Equipements nécessaires à la mise La ligne 1 a redémarré fin janvier 2006. à l exception Une visite d inspection a été réalisée d une ligne provisoirement à l arrêt Aurillac 15 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Angoulême 16 1 Equipements nécessaires à la mise Visites d inspection réalisées La Rochelle 17 2 Equipements nécessaires à la mise Visites d inspection réalisées Echillais 17 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Saint-Pierre-d Oléron 17 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Surgères 17 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Paillé 17 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Dijon 21 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Pluzunet 22 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Taden 22 2 Equipements nécessaires à la mise La ligne 1 a été équipée en janvier 2006 de nouveaux à l exception brûleurs d appoint. d une ligne provisoirement à l arrêt Une visite d inspection a été réalisée Planguenoual 22 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Montbéliard 25 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Pontarlier 25 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée 72 73

Usine Dépt. Nb de Situation au 28 déc. 2005 Situation en novembre 2006 fours Besançon 25 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Guichainville 27 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Chartres 28 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Ouarville 28 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Châteaudun 28 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Brest 29 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Carhaix 29 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Nîmes 30 1 Usine récente conforme Visites d inspection réalisées dès sa mise en service Toulouse 31 4 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Bessières 31 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Bordeaux (Bègles) 33 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Lunel 34 2 Equipements nécessaires à la mise Visites d inspection réalisées Rennes 35 3 Equipements nécessaires à la mise La ligne 2 a été remise en service fin février 2006 à l exception Une visite d inspection a été réalisée d une ligne provisoirement à l arrêt Vitré 35 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Saint-Benoît-la-Forêt 37 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Grenoble 38 3 Equipements nécessaires à la mise en Visite d inspection réalisée en janvier 2006 conformité en place. La présence des Le four 1 a redémarré en février 2006 équipements nécessaires au respect des Le changement des brûleurs d appoint est prévu et a fait l objet conditions de température lors du d un appel d offres démarrage de l'unité doit cependant être vérifiée. Par ailleurs, une ligne est à l'arrêt le temps d'achever les travaux de mise en conformité Bourgoin-Jallieu 38 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée L usine devrait être remplacée début 2007 par une nouvelle installation Usine Dépt. Nb de Situation au 28 déc. 2005 Situation en novembre 2006 fours Lons-le-Saunier 39 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Benesse-Maremne 40 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Messanges 40 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Pontenx 40 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Blois 41 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Vernou-en-Sologne 41 1 Equipements nécessaires à la mise L usine a redémarré le 1 er février 2006. Une visite d inspection a été réalisée Nantes (Valorena) 44 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Nantes (Arc en Ciel) 44 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Orléans 45 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Amilly 45 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Pithiviers 45 1 Equipements nécessaires à la mise Une visite d inspection a été réalisée en janvier 2006., à l exception Le brûleur d appoint a été installé fin mars 2006. du brûleur d appoint L usine devrait être remplacée fin 2007-début 2008 par une nouvelle installation Agen 47 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Angers 49 3 Equipements nécessaires à la mise La ligne provisoirement à l arrêt a redémarré fin mars 2006. à l exception Une visite d inspection a été réalisée d une ligne provisoirement à l arrêt Lasse 49 1 Usine récente conforme dès sa mise Visite d inspection réalisée en service Reims 51 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Chaumont 52 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Pontmain 53 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Nancy 54 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Tronville-en-Barrois 55 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Pontcharra 38 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Pontivy 56 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Metz 57 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée 74 75

Usine Dépt. Nb de Situation au 28 déc. 2005 Situation en novembre 2006 fours Nevers 58 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée (Fourchambault) Halluin 59 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Valenciennes 59 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Douchy 59 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Maubeuge 59 2 Equipements nécessaires à la mise Une visite d inspection avait été réalisée le 31 mai 2005 et n avait pas conduit à proposer de suites. Une nouvelle visite est prévue en décembre 2006. Villers-Saint-Paul 60 2 Usine récente conforme dès sa mise en service Hénin-Beaumont 62 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Noyelles-sous-Lens 62 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Arras (1) 62 2 Usine récente conforme dès sa mise Inspection prévue fin décembre 2006 en service Mourenx 64 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Calce 66 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée. Un troisième four est en projet Strasbourg 67 4 Equipements nécessaires à la mise Visites d inspection réalisées Haguenau 67 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Mulhouse 68 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Colmar 68 2 Equipements nécessaire à la mise L'usine respecte les dispositions de l'arrêté du 20 septembre 2002, à l exception sauf pour ce qui concerne les brûleurs. Ces brûleurs sont nécessaires des brûleurs d appoint lors des phases intermédiaires et notamment les phases d'arrêt/démarrage de l'installation. En phase d'exploitation normale, les dispositions de l'arrêté ministériel sont respectées et en particulier, les valeurs limites à l'émission. L exploitant fait état d un arrêt par an seulement de l installation. Le préfet a pris le 15 février 2006 un arrêté mettant en demeure le syndicat de se conformer dans un délai de 3 mois aux dispositions de l arrêté préfectoral du 19 juillet 2005 relatives aux conditions de combustion et d alimentation en déchets, puis, compte-tenu du non respect de ces dispositions dans le délai fixé, un arrêté de consignation d une somme d 1,5 million d euros répondant du montant des travaux à réaliser a été signé le 6 juillet 2006. La somme sera restituée à l achèvement des travaux. Les travaux devraient être terminés fin décembre 06 pour la ligne 2 et début mai 2007 pour la ligne 1. Usine Dépt. Nb de Situation au 28 déc. 2005 Situation en novembre 2006 fours Lyon Nord 69 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Lyon Sud 69 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée en janvier 2006. à l exception La ligne 2 a redémarré en février 2006. d une ligne provisoirement à l arrêt Villefranche/Saône 69 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Le Mans 72 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée sur les fours 2 et 3. Arrêt définitif du four 1. Valezan 73 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Tignes 73 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Annecy 74 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Passy 74 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Marignier (Cluses) 74 1 Arrêt provisoire de l unité Visite d inspection réalisée en mars 2006 L usine a redémarré en avril 2006. Thonon-les-Bains 74 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Rouen 76 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Dieppe 76 2 Equipements nécessaires à la mise La ligne 1 a redémarré en avril 2006. à l exception Une visite d inspection a été réalisée. d une ligne provisoirement à l arrêt St-Jean-de-Folleville 76 2 Usine récente conforme dès sa mise (Le Havre) en service St-Thibault- 77 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée des-vignes Monthyon 77 3 Equipements nécessaires à la mise Visites d inspection réalisées Montereau 77 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection prévue mi-novembre 2006 Vaux-le-Pénil 77 2 Usine récente conforme dès sa mise en service Carrières-sur-Seine 78 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Carrières-sous-Poissy 78 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Thiverval-Grignon 78 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée 76 77

Usine Dépt. Nb de Situation au 28 déc. 2005 Situation en novembre 2006 fours Guerville 78 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Toulon 83 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Avignon 84 3 Equipements nécessaires à la mise Visites d inspection réalisées Limoges 87 3 Equipements nécessaires à la mise La ligne arrêtée provisoirement a redémarré fin avril 2006 à l exception Des visites d inspection ont été réalisées d une ligne provisoirement à l arrêt. Epinal 88 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Sens 89 1 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Bourogne 90 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Villejust 91 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Vert-le-Grand 91 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée St-Ouen 93 3 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection prévue fin novembre 2006 Créteil 94 2 + Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée 1 four DAS (2) Rungis 94 2 Equipements nécessaires à la mise Le nouveau système de traitement des oxydes d azote, qui devait être installé avant janvier 2008, étant en phase de test, une visite d inspection est prévue avant fin 2006 Ivry 94 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Argenteuil 95 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée Sarcelles 95 2 Equipements provisoires en place L usine a été arrêtée le 20 janvier 2006. pour assurer la conformité des rejets Elle a redémarré le 28 février 2006 après la réalisation des travaux atmosphériques. Absence de brûleurs de mise en conformité. d appoint et d équipement permettant Un processus de renouvellement complet des installations est engagé. d assurer l arrêt automatique de Visite d inspection réalisée l introduction des déchets en cas de température de combustion trop faible. St-Ouenl Aumône 95 2 Equipements nécessaires à la mise Visite d inspection réalisée (1) Installation de thermolyse des déchets (2) Déchets d activités de soins Bibliographie Références consultées La gestion des déchets médicamenteux à l hôpital Édition 2004. Guide technique Elimination des déchets d activité de soins à risques Ministère de l emploi et de la solidarité décembre 1998. Déchets d activité de soins : comment trier? CRAM d Ile de France Guide technique de prévention - note technique n 13 - CDU n 628.362.11 novembre 1995. Recommandations pratiques pour la gestion des déchets des établissements de santé COTEREHOS janvier 1994. (hors textes réglementaires déjà cités auparavant) Recommandations pour la manipulation des médicaments cytotoxiques dans les établissements de santé Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CCLIN) SUD OUEST 2002. Sécurité dans la manipulation des cytostatiques Documents de travail destinés aux fonctionnels de sécurité. Publication du comité international de l'aiss pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles dans le secteur santé (IVSS-Sektion Gesundheitswesen) Pappelallee 35/37 document offert par l'inrs Hambourg, 1996. 78 79

Guide Rhône-Alpes de tous les déchets Chambre de Commerce et d Industrie Rhône-Alpes, ADEME Edition 2003. Les déchets d activité de soins Fr. Tissot Guerraz, J.C Cetre, M.C Nicolle, M.Perraud rapport 1999. www.univ-lyon1.fr/mpu/das.html Bilan technico-économique des études de mise en conformité des UIOM Ademe juillet 2003. Prévention de la production des déchets Ministère de l écologie et du développement durable février 2004. Rapport annuel déchets Ademe 2004. Élimination des déchets générés par les traitements anticancéreux (bilan des études R & D), guide de recommandations Ademe 2004. Bilan technico économique des études de mise en conformité des UIOM Ademe septembre 2004. Bilan de l avancement de la mise en conformité 28 décembre 2005. Bilan de l avancement de la mise en conformité novembre 2006. Résultats des mesures de dioxines et furannes à l émission des usines d incinération d ordures ménagères Ministère de l écologie et du développement durable mars 2007. Cytotoxiques : évaluation des risques professionnels EMC (Elsevier Masson) toxicologie - pathologie professionnelle 2007. Les Bonnes Pratiques de Préparation Publication J.O. 21 novembre et 3 décembre 2007. Notes 80 81

82 Notes

Société éditrice et régie : Groupe Nuages Blancs 30/32 rue Troyon - 92310 Sèvres Tél. : 01 72 29 50 50 - Fax : 01 72 29 50 00 ISBN n 978-2-9522868-1-7 P2LV0020 - Dépôt légal : décembre 2007-217020804