1 HÉTÉROPHORIES 1 Généralités 1.1 Définition Nous reprendrons la définition donnée par le Dr Hugonnier : «Une hétérophorie est une déviation des axes visuels maintenue latente par le réflexe de fusion» Conséquence 1 : En vision binoculaire, une hétérophorie ne peut être décelée. Le couple oculaire fixant un point, le réflexe de fusion est présent, les deux yeux vont donc s aligner de façon telle que les images rétiniennes du point se forment sur les deux fovéas. D ' D f D ' G f G Conséquence 2 : Pour mettre en évidence une hétérophorie, il faut disposer d un dispositif qui supprime le réflexe de fusion. 1.2 ise en évidence Une méthode radicale pour supprimer la fusion est le masquage d un œil. Pendant environ une seconde on place devant l OD un cache en demandant au sujet de fixer un point lumineux. On enlève alors le cache en observant l œil qui était caché lors de ce démasquage. Deux cas peuvent se présenter : soit cet œil ne fait aucun mouvement, l'équilibre musculaire du couple est parfait et celui-ci est dit orthophorique. soit on perçoit un déplacement dans le plan horizontal, dans le plan vertical ou les deux à la fois, le couple oculaire présente une hétérophorie. Analysons le cas où on détecte un mouvement de l œil droit dans le plan horizontal, vers le nez, au moment où l'on ôte l'écran. D ligne de regard dissocié O.D f D en position dissociée Rotation lors du rétablis - sement de la fusion ' G f G
2 En l'absence de fusion, le couple prend la position passive ou position dissociée correspondant au moindre effort musculaire. Avec le cache, l œil droit occupait une position telle que sa ligne de regard ne passe pas par (pas de fusion). Lors du rétablissement de la fusion, pour éviter une diplopie, le couple oculaire retrouve la position de vision binoculaire normale par une rotation de l œil droit. Cet effort supplémentaire fait pour réaligner l œil droit est du au réflexe de fusion. Il est indispensable car l'équilibre musculaire du couple n'est pas parfait. En optométrie, il existe diverses méthodes permettant de supprimer plus ou moins le désir de fusion. Nous y reviendrons dans un paragraphe suivant. 1.3 Fréquence C'est une anomalie extrêmement fréquente ( 75% de la population). Peu de sujets présentent des gênes car dans la grande majorité des cas l'effort fusionnel à accomplir se fait sans difficulté. Le sujet compense son hétérophorie. Les gênes n'apparaissent que lorsque cet effort devient trop important. Dans certains cas, le sujet ne peut plus le fournir par exemple lorsqu'il est fatigué ; son couple oculaire prend une position passive qui entraîne une diplopie passagère (le sujet se met alors à loucher et il voit double). Il y a alors décompensation de l'hétérophorie. 2 Catégories Les hétérophories sont classées à partir de la déviation du couple oculaire constatée dans la position dissociée. Toute déviation est la combinaison de déviations dans le plan horizontal et vertical. On recherchera donc l hétérophorie dans ces deux plans pour déterminer complétement l hétérophorie du sujet. Il existe un cas plus rare qui sort du domaine de l opticien et qui concerne une déviation par rotation de l œil autour de son axe antéro-postérieur. 2.1 Hétérophories horizontales Elles sont les plus fréquentes. dissociateur D En bleu, ligne de regard de l'œil droit en position dissociée Orthophorie position dissociée D D Esophorie position dissociée Exophorie position dissociée
3 Le couple oculaire Esophore (symbole S ou E) converge trop en vision dissociée par rapport à la position requise en vision binoculaire. Les lignes de regard se coupent en avant du point de fixation. Le couple oculaire Exophore (symbole X) ne converge pas assez en position passive par rapport à la position requise. Les lignes de regard se coupent au delà du point de fixation. 2.2 Hétérophories verticales Si l'on représente le couple oculaire regardant un point de fixation à 5 m, les deux lignes de regard sont pratiquement parallèles (à 40' près dans le plan horizontal). point de fixation à 5 m Plan horizontal Position active Le point de fixation étant à 5 m droit devant, les deux lignes de regard sont dans le même plan horizontal Plan Position dissociée Hyperphorie G/D Plan Position dissociée Hyperphorie D/G Après rupture de la fusion (position dissociée), les deux lignes de regard n'appartiennent plus au même plan horizontal. Pratiquement, on ne mesure l'hétérophorie verticale que par l'angle que font entre elles les deux lignes du regard. On utilise presque uniquement le terme d'hyperphorie en précisant D/G si la ligne du regard de l œil droit en position dissociée est au dessus du plan horizontal contenant la ligne de base et la ligne du regard de l œil gauche et G/D dans le cas contraire. 2.3 Cyclophorie C'est la tendance pour l'un ou les deux yeux à effectuer une giration autour de la ligne de regard dans la position passive. On parle d'incyclophorie lorsque cette giration s'effectue en dedans et d'excyclophorie lorsque cette giration se fait au dehors. 3 Signes fonctionnels 3.1 Hétérophories bien compensées C'est le cas le plus fréquent. La déviation, détectée en position dissociée, est maintenue latente sans fatigue en position active. Le sujet ne sait pas qu il a une hétérophorie, il n éprouve aucune gêne. La phorie est compensée par la convergence fusionnelle: effort de convergence qui permet de passer de la position dissociée à la position active. La convergence requise correspond à la convergence que doit mettre en jeu le couple pour avoir une vision binoculaire normale. Si la convergence fusionnelle est faible par rapport aux capacités du sujet, il n y aura aucun problème. Quand ce rapport entre convergence fusionnelle et capacités diminue, l hétérophorie va devenir mal compensée et les problèmes visuels vont se manifester.
4 L.Regard Dissocié O.D Convergence fusionnelle D point de fixation Convergence requise 3.2 Hétérophories mal compensées ou décompensées Le sujet peut ressentir des gênes parce que cet effort de convergence fusionnelle est trop important pour être soutenu sur une durée longue. Ces gênes apparaîtront presque toujours lors de tâches nécessitant une vision précise: lecture, conduite automobile. Les symptômes sont très variables suivant le type de phorie et suivant les sujets: "maux de tête", "douleurs derrière les yeux", "yeux qui tirent". Très souvent l'acuité binoculaire est inférieure à l'acuité monoculaire la meilleure et la stéréopsie n'est pas bonne. La lecture est souvent difficile, le sujet a du mal à se souvenir de ce qu'il lit: le rendement lexical est mauvais. Dans les cas les plus graves, par moments il ne peut plus maintenir l effort fusionnel : il décompense. En position active les deux lignes du regard ne convergent plus vers le point de fixation, la déviation devient manifeste. Le sujet voit alors double s'il ne parvient pas à suspendre l'une des images. Il doit cesser son travail demandant une vision précise pour retrouver une situation de vision simple. Dans beaucoup de cas, les symptômes d'une hétérophorie mal compensée ne sont pas typiques et peuvent être dus à d autres causes. Dans les cas où le sujet décompense, le problème moteur est manifeste. 4 esure des phories 4.1 Que mesure-t-on? Pour mettre en évidence une phorie, il faudra mettre le couple oculaire en position dissociée. Il faudra donc placer devant un œil un dissociateur. Les dissociateurs peuvent être classés à partir de l origine de la dissociation créée : dissociateur moteur : le dissociateur induit une déviation du faisceau que le système oculomoteur ne peut compenser, le sujet voit double. (prismes de Von Graefe) dissociateur sensoriel : le dissociateur induit une différence entre les images rétiniennes droite et gauche. (addox, filtres polarisés, filtres rouge-vert) Les dissociateurs sont aussi classés suivant l importance des différences qu ils induisent entre les images rétiniennes : dissociateur profond : tout l espace est dissocié (il n y a aucun point semblable qui permettrait un désir de fusion entre l image rétinienne droite et l image rétinienne gauche) dissociateurs partiels : les images rétiniennes ont des éléments communs soit en vision périphérique soit en vision centrale qui maintiennent un désir plus ou moins important de fusion.
5 Ces différents dissociateurs permettent d effectuer diverses mesures qui permettront d envisager les mesures à prendre si nécessaire dans le cas étudié. Phorie dissociée : On utilise un dissociateur profond (masquage, addox rouge, prismes de Von Graefe). La phorie dissociée est la mesure du prisme qui permet le réalignement. Phorie associée : Le dissociateur laisse des éléments de fusion soit périphériques soit centraux. La phorie associée est la mesure du prisme qui permet le réalignement. Elle dépend du dissociateur choisi. Elle est toujours plus petite que la phorie dissociée. On peut aussi citer la mesure de la disparité de fixation qui se fait avec le test de allet. Pour une description des tests : http://p.jean2.pagespersoorange.fr/vae/groupes/dissocia.pdf Pour leur utilisation se reporter au cours d optométrie : http://p.jean2.pagespersoorange.fr/optome/hetero/opt_hete.htm 4.2 esure La seule méthode objective de mise en évidence d une phorie est l occlusion. Elle ne permet pas une mesure simple de celle-ci. C est pourquoi en optométrie on utilisera le plus souvent un test subjectif pour mesurer l hétérophorie dissociée. Dans la majorité des cas, le choix de l œil devant lequel on place le dissociateur n a pas d importance. Les cas où le résultat est différent sort du domaine de l opticien. 4.3 Influence de la compensation portée 4.3.1 Valeur de la compensation Si la compensation portée est trop concave, le sujet va mettre en jeu l'accommodation nécessaire pour voir net, accommodation plus grande que celle qu'il aurait mise en jeu avec sa compensation théorique. Du fait de la synergie accommodation convergence, cette augmentation de l'accommodation va entraîner un supplément de convergence du couple oculaire (ce point sera étudié dans le chapitre suivant). Un sujet orthophore avec sa compensation exacte, peut devenir ésophore si l'écart de compensation est important. Le risque d'une compensation trop convexe est plus rare car alors le sujet serait gêné en vision de loin. Avant de mesurer les phories du patient, il faut donc s'assurer que la compensation portée est exacte. 4.3.2 Centrage des verres Lorsque la puissance des verres du sujet devient importante, une légère erreur de centrage des verres du patient va introduire un effet prismatique qui va fausser la mesure de la phorie (on mesurera alors la phorie apparente avec la compensation et non la phorie du couple oculaire). Pour illustrer ceci prenons le cas d'un myope de - 8,00 δ avec une erreur de centrage de 3 mm vers le nez qui affecte l œil droit. En vision de loin, l'effet prismatique induit est donc de 8,00 0,3 = 2,4 base temporale (règle de Prentice). En position active, pour voir simple, le couple oculaire mettra en jeu, s il le peut, une convergence de 2,4 (convergence fusionnelle).
6 ' D f point de fixation à 5 m ligne regard droit ligne de regard ' G f G Position active Si nous voulons mesurer la phorie, nous allons dissocier le regard par exemple en utilisant le addox. Le couple oculaire va alors prendre la position dissociée. Le sujet nous indique qu il voit la droite rouge à 12 cm à gauche du point blanc.. Nous pouvons réaliser le schéma de l œil cyclope correspondant à notre couple compensé en position dissociée : Ext G 2,4 Ext ' D f D f G ' G Sur le schéma du couple oculaire, du fait de la déviation prismatique du verre droit, on en déduit la position de la fovéa droite. On constate alors que les deux lignes de regard dissocié sont parallèles. Ce couple oculaire est orthophore. dissociateur LRD(OD) 2,4 D ' D f D point de fixation à 5 m LRD (OG) Position dissociée ' G f G Du fait du mauvais centrage de la compensation, ce couple orthophore a répondu comme un exophore. On constate la nécessité d un bon centrage des verres surtout quand les puissances sont importantes. Ceci est d autant plus important dans le plan vertical car, en moyenne, un couple oculaire ne peut compenser une hyperphorie dès qu elle dépasse 1. 5 Valeur prédictive des mesures effectuées Il n y a pas de test spécifique permettant de mettre en évidence que les gênes visuelles décrites par le patient aient pour origine une hétérophorie. Le diagnostic se fait en tenant compte des symptômes et en intégrant l ensemble des résultats aux tests. C est pourquoi, il est
7 nécessaire de vérifier soigneusement la compensation portée afin d éliminer toute cause de la perturbation binoculaire pouvant avoir pour origine une mauvais emmétropisation du couple. De nombreuses études ont été faites pour tenter de tester les valeurs prédictives des différents tests. La mesure des phories dissociées a une faible valeur prédictive dans l évaluation de la VB sauf dans le cas ou cette phorie est très supérieure à la norme. Vous constaterez que beaucoup de sujets ayant des phories dissociées hors normes ne présentent aucune gêne alors que d autres avec de faibles écarts à la norme présentent des symptômes. Un sujet compensant facilement son hétérophorie dissociée lors d'un test avec fusion périphérique ne présente en règle générale aucun problème. S'il existe une phorie associée à la vision périphérique, sa mesure ne présente pas d'intérêt prédictif. La présence d une disparité de fixation n implique pas que le sujet soit gêné. Celui-ci peut avoir de faibles besoins visuels, une petite suppression et/ou un fonctionnement visuel lâche. La mesure d une phorie associée à la disparité de fixation a une valeur prédictive qui augmente si celle-ci est trouvée supérieure à 2 avec le test de allett. La mesure des phories ne permet pas à elle seule de porter un diagnostic sauf dans les cas où elles s'éloignent très fortement des moyennes statistiques. Nous verrons dans les chapitres suivants que d'autres mesures sont nécessaires avant de conclure.