DOSSIER D INSCRIPTION

(réservé à l administration) DOSSIER D INSCRIPTION N étudiant apogée : N de quittance : Année universitaire 2011/2012 A - Pour les nouveaux bacheliers (à renseigner obligatoirement, sauf pour les bacheliers agricoles), indiquez le n BEA figurant sur votre relevé de notes du baccalauréat : B - Pour les étudiants précédemment inscrits dans une université, une école, un institut, un lycée... indiquez le n INE figurant sur votre carte d étudiant : C - Pour les étudiants déja inscrits à l Université de Pau et des Pays de l Adour, indiquez le n étudiant APOGÉE figurant sur votre carte d étudiant : 1 - ÉTAT CIVIL Nom patronymique (de naissance) :................................... Nom d usage :......................... Prénom 1 :.................................................... Prénom 2 :.................................................... Prénom 3 :........................... Date de naissance : / / Département : Pays de naissance :............................................................... Ville de naissance :.................................................. Arrondissement :.................. Sexe : Masculin Féminin 2 - NATIONALITÉ - SITUATION FAMILIALE - HANDICAP Nationalité : Française Autre :.................................................................. Situation familiale : 1 - Seul(e) sans enfant 3 - Seul(e) avec enfant(s) Nombre d enfants 2 - En couple sans enfant 4 - En couple avec enfant(s) Étudiant en situation de handicap : demandez-vous à bénéficier d un tiers temps? Oui Non 3 - SITUATION MILITAIRE 5 - A.P.D (Appel de Préparation à la Défense) 3 - Exempté 6 - Recensé 4 - Service accompli 4 - PREMIÈRE INSCRIPTION DANS L ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR : Année (exemple : année 2011/2012, inscrivez 2011) EN UNIVERSITÉ FRANÇAISE : Année (exemple : année 2011/2012, inscrivez 2011) Établissement :.................................................................................... À L UPPA : Année (exemple : année 2011/2012, inscrivez 2011) 5 - BACCALAURÉAT ET ÉQUIVALENCES Baccalauréat général ou technologique : (Ex. : L, STAE...) Baccalauréat professionnel, précisez :.................................................................. Équivalence : Capacité en droit DAEU A DAEU B Autre, précisez :............................. Baccalauréat international Baccalauréat européen Sans Baccalauréat Année d obtention Mention TB B AB P Type d établissement d obtention : Lycée Université Établissement étranger Autre, précisez :.......... Établissement d obtention :......................... Département ou Pays :........................... 1

6 - ADRESSES Adresse fixe (hors période universitaire) Adresse de l étudiant (si différente de l adresse fixe)...................................................................................................................................................................................... Code postal Code postal Commune..................................... Commune........................................ Ville (acheminement étranger)...................... Ville (acheminement étranger).......................... Pays (si étranger)............................... Pays (si étranger).................................. Téléphone Téléphone Portable Adresse électronique étudiante (nom.prenom@etud.univ-pau.fr)................................................ Adresse électronique personnelle......................................................................... TYPE D HÉBERGEMENT POUR L ANNÉE EN COURS 1 - Résidence universitaire 2 - Foyer agréé 3 - Logement HLM CROUS (convention) 4 - Domicile parental 5 - Logement personnel (hors chambre étudiant) 6 - Chambre étudiant 7 - Autre 7 - INSCRIPTION ADMINISTRATIVE ANNUELLE RÉGIME D INSCRIPTION : 1 - Formation initiale 5 - Extérieur UPPA (uniquement pour C2i et CLES) 2 - Formation continue (reprise d études financées) 6 - Personnel UPPA (uniquement pour C2i) 3 - Reprise d études non financées 4 - Formation par apprentissage diplômante STATUT : 01 - Étudiant 02 - Auditeur libre 03 - Stagiaire de la formation continue 04 - Étudiant apprenti 05 - Capacitaire 1 e année 06 - Étudiant en alternance EXERCEZ-VOUS UNE ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE? Non Oui Si oui : Code de l activité (annexe 1) : Code de la profession ou de la catégorie socio-professionnelle (annexe 2) : (Joindre une copie du contrat de travail) Quotité travaillée (pendant l année universitaire 1/10/2011-30/09/2012) : 1 - Temps complet 2 ou 4 - Temps partiel supérieur à mi-temps 3 ou 5 - Temps partiel inférieur ou égal à mi-temps INTITULÉ EXACT DE LA PROFESSION DU PARENT ASSURANT LA COUVERTURE SOCIALE DE L ÉTUDIANT :.................................................................................................. Code de la profession ou de la catégorie socio-professionnelle du père (annexe 2) : et/ou de la mère (annexe 2) : (au moins du parent exerçant l autorité parentale) 8 - SPORTIF INSCRIT SUR LES LISTES DU MINISTÈRE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS (joindre obligatoirement un justificatif) OU DANS UNE STRUCTURE D ENTRAÎNEMENT DÉPARTEMENTALE ET RECONNUE PAR LE SUAPS A quelle structure d entraînement appartenez-vous?............................................................ Sur quelle liste êtes-vous inscrit? I - Internationale N - Nationale U - Universitaire 2

9 - ÉCHANGES INTERNATIONAUX (à partir de la 2 e année de Licence si vous êtes concerné) SENS DE L ÉCHANGE : PROGRAMME : Départ 1 - Socrates / Erasmus 4 - Leonardo 7 - Autres accords bilatéraux 8 - Crépuq C - co-tutelle Accueil 1 - Socrates / Erasmus 4 - Leonardo 7 - Autres accords bilatéraux 8 - Crépuq C - co-tutelle Pays :............... Etablissement d accueil ou d origine :........................... 10 - CURSUS ANTÉRIEUR 1 - Dernier établissement fréquenté :................................................................... Département ou pays :....................................................... Année : 2 - Situation de l année précédente (10-11) : (voir annexe 3) Nom de l établissement :.......................... Département ou pays :............................. 3 - Dernier diplôme obtenu : Type : (voir annexe 4) Département ou pays :...................... Nom de l établissement :............................................................ Année : 11 - AUTRE ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ POUR L ANNÉE EN COURS (si vous êtes concerné) 02 - CPGE ou Prépa. intégrée Nom du lycée :......................................................... 04 - École d ingénieur 00 - Université 15 - Autre, précisez............................................................................... 12 - INSCRIPTION À UN OU PLUSIEURS DIPLÔMES (annexe 5) Inscription principale, libellé du diplôme :................................................................................................................ Profil (réservé à l administration) Année d études dans le diplôme (exemple : 1 re année de Licence de...) : 1 re année 2 e année 3 e année 4 e année 5 e année................................................................................................ Avez-vous un semestre de retard? Oui Non Bénéficiez-vous d une VAE (Validation des Acquis de l Expérience)? Oui Non Suivez-vous cette année d études en enseignement à distance? Oui Non Inscription à un 2 e diplôme, libellé du diplôme :......................................................... Année d études dans le diplôme (exemple : 1 e année de Licence de...) : 1 re année 2 e année 3 e année 4 e année 5 e année................................................................................................ Bénéficiez-vous d une VAE (Validation des Acquis de l Expérience)? Oui Non 13 - BOURSE Bourse obtenue pour l année d études : 01 - Bourse du gouvernement français (pour les étudiants étrangers) 02 - Bourse de l enseignement supérieur 07 - Allocation diversité fonction publique 14 - ÊTES-VOUS PUPILLE DE LA NATION? Oui Non (Joindre un justificatif) 3

15 - SÉCURITÉ SOCIALE Régime de Sécurité sociale du parent auquel vous êtes rattaché pour la Sécurité sociale (joindre les justificatifs) Motif de non affiliation à la Sécurité sociale étudiante : (joindre les justificatifs) Salariés et assimilés (agriculteurs, prof. médicales conventionnées) fonctionnaires civils de l État, banque de France, magistrats, agents des collectivités locales, ouvriers d État, artistes, auteurs, travailleurs frontaliers affiliés CPAM. Travailleurs non salariés (TNS) (artisans, commerçants, professions libérales) ou militaires, EDF, GDF, Mines, RATP, CCI de Paris, port autonome de Bordeaux, clercs et employés de notaires, cultes. Marine marchande, théâtres nationaux SNCF Autre situation des parents ou étudiants étrangers - précisez........................................................................................................................................... Bénéficiaire d une AFR Déjà acquittée dans autre établissement Ayant droit de son conjoint salarié Titulaire carte europ. assurance maladie Parent agent organisation internationale Dispense autre régime - précisez.................................................................................................... Vous possédez une carte d assuré social : Oui Non Votre numéro de sécurité sociale (15 chiffres) : (À renseigner obligatoirement) S il s agit de votre première affiliation à la sécurité sociale étudiante, veuillez précisez : Nom de votre père :.................................. Prénom de votre père :............................ Nom de jeune fille de votre mère :........................ Prénom de votre mère :........................... Vous avez plus de 28 ans et ne bénéficiez plus de la Sécurité sociale étudiante. Justifiez votre affiliation au régime général :....... 16 - SÉCURITÉ SOCIALE : CENTRE DE PAIEMENT DES PRESTATIONS A choisir obligatoirement sauf situation particulière (justificatif à présenter obligatoirement) : VITTAVI LMDE 17 - NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE Montant total :, Mode de paiement :........................................... N de chèque :................................. Banque :............................................ Motif dossier incomplet :.......................... Quittance n En cas d abandon après le début des cours, aucune demande de remboursement ne sera recevable au delà du 14/10/2011 pour les étudiants de Licence et 1 re année de Master et du 15/12/2011 pour les étudiants de 2 e année de Master et Doctorat. Je soussigné(e), certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis ci-dessus. A........................................... le / / Signature Je soussigné(e),............................ responsable légal, autorise mon enfant,............................. mineur(e), à s inscrire à l Université de Pau et des Pays de l Adour. A........................................... le / / Signature La "loi Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978 modifiée s'applique au traitement gérant les données recueillies pas le biais de ce dossier. Cette loi vous donne un droit d'accès et de rectification sur les données vous concernant. Le droit d'accès et de rectification prévu par les articles 38 et suivants de la loi précitée s'exerce auprès de Monsieur le Président de l'université de Pau et des Pays de l'adour Direction des enseignements et de la vie étudiante BP 576 64012 Pau CEDEX ou vie.etudiante@univ-pau.fr en faisant copie de la demande à cil-droitsacces@univ-pau.fr 4

Annexes - Aides à renseigner le dossier d inscription ANNEXE 1 : ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE AU COURS DE L ANNÉE UNIVERSITAIRE A B C D E F G H J Inactivité Dispositifs de conversion Emploi inférieur ou égal à 1 mois Emploi supérieur à 1 mois et inférieur ou égal à 6 mois Emploi supérieur à 6 mois Aide éducateur Autre emploi jeune Étudiant rémunéré au titre de ses études Assistant d éducation ANNEXE 2 : PROFESSION OU CATÉGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE ANNEXE 3 : SITUATION ANNÉE PRÉCÉDENTE 10 Agriculteur exploitant A Enseignement secondaire (y compris par correspondance) 21 Artisan B BTS 22 Commerçant et assimilé C IUT 23 Chef d entreprise 10 salariés ou plus D CPGE 31 Profession libérale E École d ingénieurs (universitaire ou non) 33 Cadre de la fonction publique F IUFM 34 Professeur et profession scientifique G Enseignement par correspondance 35 Profession information /arts / spectacles H Université (hors IUT, IUFM, École d ingénieurs universitaire) 37 Cadre administratif et commercial d entreprise J École de management (école de commerce, gestion) 38 Ingénieur et cadre technique d entreprise K ENS - Grands Établissements 42 Instituteur et assimilé L Établissement (hors université) préparant aux concours 43 Profession intermédiaire santé et travail social paramédicaux 44 Clergé-religieux P Établissement étranger d enseignement supérieur ou 45 Profession interm adm. de la fonction publique secondaire 46 Profession interm adm. et commerc. entreprise S Autre établissement ou cursus (hors secondaire, BTS, École 47 Technicien d ingénieurs, CPGE, Université, IUT, IUFM, Établissements 48 Contremaître-agent de maîtrise préparant aux concours paramédicaux, institut catholique) 52 Employé civil - agent de service de la FP T Non scolarisé l année précédente et jamais entré dans 53 Policier et militaire l enseignement supérieur (prise d étude différée) 54 Employé administratif d entreprise U Non scolarisé l année précédente mais précédemment 55 Employé de commerce entré dans l enseignement supérieur, universitaire ou non 56 Personnel service direct aux particuliers (reprise d études) 61 Ouvrier qualifié V Instituts catholiques 66 Ouvrier non qualifié 69 Ouvrier agricole 71 Retraité ancien agriculteur exploitant 72 Retraité ancien artisan-commerce-chef entreprise 73 Retraité ancien cadre-profession intermédiaire 76 Retraité ancien employé et ouvrier 81 Chômeur n ayant jamais travaillé 82 Autre personne sans activité professionnelle 99 Non renseigné (inconnu) Page 1/2

001 Baccalauréat (Français) 002 DAEU 003 ESEU 004 Capacité en droit 010 BTS 011 DUT 012 Attestation délivrée à la suite d'un cursus en CPGE 013 DEUG 014 DEUG IUP 015 DEUP 016 Attestation de fin de 1 ère année de médecine, de pharmacie et d'ontologie 017 DEUST 029 Autre diplôme de 1 er cycle (DU ) 030 Diplôme d'éducateur 031 Diplôme d'infirmier 032 Diplôme d'orthophoniste 033 Diplôme d'assistante sociale 034 Autre diplôme paramédical et social 040 Licence 041 Licence professionnelle 042 Licence IUP, Licence LMD parcours IUP 050 Maîtrise 051 Maîtrise IUP, Maîtrise LMD parcours IUP 052 MST 053 MSG 054 MIAGE 055 Diplôme de fin de 2 ème cycle des études médicales et pharmaceutiques 056 Diplôme de Sage Femme 057 Magistère 069 Autre diplôme de 2 ème cycle hors Magistère 070 DEA 071 DESS 072 MASTER 073 Diplôme d'ingénieur (Universitaire ou non) 079 Autre diplôme de 3 ème cycle hors diplôme d'ingénieur (Doctorat ) 080 Docteur en médecine 081 DES pharmacie 082 DES médecine 083 Capacité médecine 084 Attestation de Formation Spécialisée 085 Attestation de Formation Spécialisée Approfondie 086 DIS médecine 087 Diplôme Etude Spéc. Compl. Médecine 500 Diplôme d'établissement étranger supérieur 501 Diplôme d'établissement étranger secondaire 510 DELF 511 DALF 519 Autre diplôme supérieur 900 Aucun diplôme supérieur ANNEXE 4 : TYPE DU DERNIER DIPLÔME OBTENU 971 Non renseigné Diplôme universitaire d entrée en 1 er cycle 972 Non renseigné BTS 973 Non renseigné DUT 974 Non renseigné Attestation délivrée à la suite d un cursus en CPGE 975 Non renseigné DEUG (y compris DEUG intermédiaire) 976 Non renseigné Attestation de fin de 1 ère année de médecine, de pharmacie, et d ontologie 977 Non renseigné Autre diplôme universitaire de 1 er cycle (hors DUT) 978 Non renseigné Diplôme du secteur paramédical et social 979 Non renseigné Licence et Licence LMD 980 Non renseigné Maîtrise (y compris Maîtrise intermédiaire) 981 Non renseigné Diplôme de fin de 2 ème cycle des études médicales et pharmaceutiques 982 Non renseigné Autre diplôme universitaire de 2 ème cycle (hors diplôme d ingénieur universitaire) 983 Non renseigné Diplôme de 3ème cycle : DEA - DESS + Master LMD + docteur en médecine (hors diplôme d ingénieur) 984 Non renseigné Diplôme d ingénieur (universitaire ou non) 985 Non renseigné Diplôme d établissement étranger supérieur ou secondaire 986 Non renseigné Autre diplôme supérieur 987 Non renseigné Aucun diplôme supérieur ANNEXE 5 : INSCRIPTION À UN OU PLUSIEURS DIPLÔMES Inscription principale, intitulé du diplôme : Inscription au diplôme que vous souhaitez acquérir en priorité, exemple : Licence... Année du diplôme (étape) : exemple : 2 ème année de Licence... Page 2/2

CONSTITUTION ET PRÉSENTATION DU DOSSIER Les candidats doivent se présenter en personne pour accomplir les formalités d'inscription. Compléter avec précision et de façon très lisible les 4 pages du dossier. Toutes les annexes à ce dossier sont disponibles à l adresse suivante : http://ve.univ-pau.fr/live/inscriptions Numéro étudiant : numéro d'inscription personnel établi par le service des inscriptions au moment de l'enregistrement du dossier d'inscription (dans le cas d une réinscription à l Université de Pau et des Pays de l Adour) Numéro INE : numéro d'identification national de l'étudiant, ce numéro doit figurer sur le relevé de notes du bac (BEA) Numéro INSEE personnel (n Sécurité sociale) : numéro national d'identification attribué par l'insee obligatoire pour l'inscription au Régime de Sécurité Sociale Étudiant. POUR UNE PREMIÈRE INSCRIPTION À L'UNIVERSITÉ DE PAU ET DES PAYS DE L ADOUR : 1 - Pour les nouveaux bacheliers, vous munir de votre n BEA figurant sur votre relevé de notes du baccalauréat ; 2 - Pour les étudiants précédemment inscrits dans une université française, vous munir de votre n INE figurant sur votre carte d étudiant ; 3 - Original et copie du relevé des notes du baccalauréat ou du diplôme du baccalauréat ou du titre admis en équivalence (l'original est rendu à l'étudiant au moment de l'inscription) ; 4 - Original et copie de la Carte Nationale d Identité (carte de séjour ou passeport en cours de validité pour les étudiants étrangers); 5-3 timbres autocollants, tarif normal (non demandés par l UFR Sciences et Techniques de PAU) ; 6-2 enveloppes autocollantes non affranchies, libellées à l'adresse de l'étudiant (ne concerne pas l UFR Droit, Économie, Gestion, l UFR Lettres, Langues et Sciences humaines) ; 7-1 photographie d'identité, 2 pour l UFR Droit, Économie, Gestion, l UFR Lettres, Langues et Sciences humaines et l UFR Sciences et Techniques Côte Basque ; 8a - Justificatif de la qualité d'ayant droit Sécurité sociale (= ATTESTATION carte vitale de l étudiant, du conjoint ou des parents pour les étudiants de moins de 20 ans au 30/09/2012) ; 8b - Justificatif de votre affiliation au régime général ou autre pour tout étudiant de plus de 28 ans ne bénéficiant plus de la sécurité sociale étudiante 9 - Contrat de travail couvrant intégralement l'année universitaire (01/10/2011-30/09/2012) pour les étudiants exerçant une activité professionnelle salariée, indiquant l horaire hebdomadaire (+ 120 H/trimestre) ; 10 - Certificat de scolarité de l'année en cours pour les étudiants inscrits dans un autre établissement (ex : CPGE) ; 11 - Original et copie de l'attribution conditionnelle de bourse pour les étudiants boursiers ; 12 - Un chèque en euros établi à l ordre de l Agent Comptable de l Université de Pau et des Pays de l Adour (UPPA) pour le paiement des droits universitaires (chèque au nom de l'étudiant ou de ses parents, ou mandat-cash) ou pour les personnes relevant du Service de la Formation Continue, le titre libératoire délivré par ce service, à réception du paiement, par chèque ou mandat-cash uniquement ; Possibilité de paiement par carte bancaire sauf pour l UFR Pluridisciplinaire du BAB et UFR Sciences Côte Basque ; 13 - Attestation de responsabilité civile en cours de validité ; 14 - Avis de la commission pédagogique en cas de validation d études ou de pré-inscription obligatoire ; 15 - Photocopie de l attestation (ou récépissé) de recensement ; Photocopie du certificat de participation à l appel de préparation à la défense (APD)ou Journée défense et citoyenneté POUR UN RENOUVELLEMENT D'INSCRIPTION (ÉTUDIANTS DE L'UFR) : Pièces énumérées ci-dessus à l exception des numéros 1, 2, 3 et 15 16 - CARTE D ÉTUDIANT DE L ANNÉE PRÉCÉDENTE (valable 3 ans à compter de la date d émission) 17 - Le relevé de notes portant vos résultats de l année (ne concerne pas l UFR Droit, Économie, Gestion) (à retirer auprès des services de scolarité après proclamation des résultats). ÉTUDIANTS AYANT DÉJÀ EFFECTUÉ DES ÉTUDES DANS UNE AUTRE UNIVERSITÉ : Ces étudiants doivent : contacter au préalable le service de la scolarité après accord d'inscription à Pau, fournir la photocopie de la demande de transfert effectuée auprès de l'université d'origine CAS PARTICULIER D'INSCRIPTION : ÉTUDIANTS EN SITUATION DE HANDICAP, SALARIÉS, SPORTIFS DE HAUT NIVEAU : présenter une pièce justificative au bureau de la scolarité, au moment de l'inscription. AUDITEURS LIBRES : fournir l autorisation d inscription délivrée par le service de la scolarité.