L orthoptiste et le patient diabétique Céline FIZAINE
Complications oculaires du diabète: La Rétinopathie Diabétique (RD) La rétine est un tissu nerveux, constituée de deux zones : la macula qui permet la vision centrale et la perception des détails et la rétine périphérique qui entoure la macula à qui l on doit la vision latérale et la perception de l environnement La RD est une des complications liée à l atteinte des petits vaisseaux de la rétine (lésions micro-angiopathiques du diabète). Les capillaires rétiniens s altèrent et sont obstrués : des microanévrismes se développent, ce sont les premières lésions visibles, puis elles aboutissent à un œdème rétinien et parallèlement à un manque d oxygène. Des complications sont fréquentes, comme une hémorragie intravitréenne ou un décollement de la rétine.
L importance de la rétinopathie diabétique 30 à 40% des diabétiques, soit 800.000 personnes en France, ont une RD plus ou moins importante. La RD est une grave complication du diabète qui touche 50% des patients diabétiques de type 2. En France, la RD est la première cause de cécité avant 65 ans. Globalement après 15 ans d évolution du diabète : environ 2% des diabétiques sont aveugles et 10% souffrent de déficience visuelle.
L importance de la rétinopathie diabétique Ainsi, en France : environ 1 000 personnes deviennent aveugles chaque année du fait de la RD et 5000 malvoyants. La RD reste une cause majeure de malvoyance et de cécité en France car sa prise en charge est souvent trop tardive. Selon l OMS : La cécité légale est définie par une acuité visuelle corrigée inférieure à 1/20 e. la malvoyance pour une acuité visuelle corrigée comprise entre 4/10e et 1/20e, ou un champ visuel compris entre 10 et 20 degrés.
Le rôle de l orthoptiste dans le dépistage de la Rétinopathie Diabétique
DECRET DE COMPETENCE ET NOMENCLATURE DES ACTES Art. 4342-5 (du code de santé publique) - Les orthoptistes sont habilités, sur prescription médicale, à effectuer les actes professionnels suivants : Rétinographie non mydriatique L'interprétation des résultats reste de la compétence du médecin prescripteur. Une cotation a été validée par la NGAP pour l acte de rétinophotographie, elle est en attente de validation par l HAS.
Dépistage par photographie du Fond d œil
Dépistage par photographie Cette méthode présente de nombreux avantages, elle est: du Fond d œil Aussi fiable que l examen classique du fond d œil pratiqué par un ophtalmologiste. Moins contraignante pour le patient : délais de rdv courts, pas de dilatation de la pupille, durée relativement courte. Le matériel de dépistage est facilement transportable.
Dépistage par photographie du Fond d œil Elle économise beaucoup de temps médical : les ophtalmologistes peuvent se concentrer sur l interprétation des clichés et la prise en charge des patients dépistés. En aucun cas, cet examen ne doit être considéré comme une méthode exclusive de dépistage, mais une alternative supplémentaire susceptible de l améliorer. Elle constitue une réponse adaptée aux difficultés à venir liées à la croissance du nombre des patients diabétiques et à la diminution des spécialistes.
Exemple du dépistage itinérant de la RD en Bourgogne Un dépistage itinérant et gratuit, porté par l'urps Médecins Libéraux et financé par l ARS montre son efficacité.
Prévention de la RD Les complications de la RD sont en grande partie évitables : Par un bon équilibre de la glycémie et de la tension artérielle chez le diabétique. Grâce au traitement par laser lorsque les premiers signes de RD grave apparaissent. En conclusion, il semble souhaitable que les orthoptistes libéraux puissent assurer un dépistage précoce des RD chez tous les patients diabétiques et s intégrer ainsi dans un protocole de prise en charge pluridisciplinaire.
Complications oculaires du diabète hors Rétinopathie Diabétique Cornée : ulcère, troubles de la cicatrisation Réfraction, presbytie plus précoce Cristallin : cataracte plus fréquente et précoce Accommodation perturbée Anomalie du Nerf Optique : oedème papillaire Glaucome Paralysies oculo-motrices : III / IV / VI Anomalie de la vision des couleurs : axe bleu/jaune
Le rôle de l orthoptiste dans les troubles binoculaires du patient diabétique
Signes d Alerte Sensation de vision floue, de voile Gêne visuelle mal définie Diplopie Baisse de l acuité visuelle brutale Difficultés de fixation prolongée Intolérance brutale et récente à sa correction optique Apparition d une anomalie de la vision des couleurs
Le bilan et la rééducation orthoptique Les signes d alerte vont nécessiter la prescription d un bilan orthoptique. Le rapprochement des signes fonctionnels avec la variation de la glycémie est intéressant pour faire prendre conscience au patient diabétique de l interaction qui les lie.
Déséquilibre binoculaire C est un dysfonctionnement qui rend la coopération entre les deux yeux difficile. La rééducation permet de développer et de renforcer une vision binoculaire efficace et endurante afin de maintenir une vision simple et nette à toutes distances. Le patient diabétique est souvent atteint d une grande fatigue visuelle avec restriction attentionnelle : il faut donc adapter le rythme de la rééducation.
Elle peut être due à : une paralysie oculomotrice Diplopie La décompensation d une hétérophorie Des capacités fusionnelles insuffisantes dans le déséquilibre binoculaire. Une rééducation orthoptique est rapidement mise en place avec: une compensation prismatique pour restaurer la vision binoculaire. un filtre ou une occlusion lorsque la préservation binoculaire n est pas envisageable.
Troubles de l accommodation L instabilité de la glycémie a des répercussions sur l accommodation, ce qui peut désorganiser l équilibre sensorimoteur des deux yeux. Il est donc important de quantifier et de contrôler dans le temps l amplitude d accommodation de façon rigoureuse.
Malvoyance En cas de RD avancée ou de neuropathie diabétique : la rééducation basse vision constitue une aide indispensable. L atteinte peut toucher la rétine centrale ou la rétine périphérique à des degrés plus ou moins sévères Elle est proposée au patient pour travailler la discrimination visuelle, la coordination oculomanuelle et l orientation du regard. Une aide optique est souvent nécessaire. Elle est définie en collaboration avec l opticien.
Troubles posturaux Un conflit visuo-proprioceptif peut apparaitre : La modification des appuis podaux réclame un équilibre binoculaire et une efficacité visuelle renforcée pour supplanter le trouble proprioceptif. A l inverse, toute fonction visuelle déficiente entraine une moins bonne capacité à gérer l espace : vertiges, sensation ébrieuse et chutes.
Conclusion L orthoptiste occupe une place importante dans le suivi oculaire des patients diabétiques, tant au niveau du dépistage qu au niveau des prises en charges rééducatives On peut également penser que les orthoptistes ont un rôle à jouer dans la prévention et l éducation sanitaire des patients diabétiques qu ils sont amenés à voir régulièrement Aider nos patients à garder une vision la meilleure possible, c est leur permettre un maintien à domicile avec une autonomie satisfaisante, une préservation de leurs activités et de leur plaisir de vivre Céline FIZAINE Merci à Frédérique et Marie-Odile