CONSTITUTION ET PRÉSENTATION DU DOSSIER Les candidats doivent se présenter en personne pour accomplir les formalités d'inscription. Compléter avec précision et de façon très lisible les 4 pages du dossier. Numéro étudiant : numéro d'inscription personnel établi par le service des inscriptions au moment de l'enregistrement du dossier d'inscription (cas d une réinscription à l Université de Pau et des Pays de l Adour) Numéro INE : numéro d'identification national de l'étudiant, ce numéro doit figurer sur le relevé de notes du bac (BEA) Numéro INSEE personnel (n Sécurité sociale) : numéro national d'identification attribué par l'insee obligatoire pour l'inscription au Régime de Sécurité Sociale Étudiant. POUR UNE PREMIÈRE INSCRIPTION À L'UNIVERSITÉ DE PAU ET DES PAYS DE L ADOUR : 1 - Pour les nouveaux bacheliers, vous munir de votre n BEA figurant sur votre relevé de notes du baccalauréat ; 2 - Pour les étudiants précédemment inscrits dans une université française, vous munir de votre n INE figurant sur votre carte d étudiant ; 3 - Original et copie du relevé des notes du baccalauréat ou du diplôme du baccalauréat ou du titre admis en équivalence (l'original est rendu à l'étudiant au moment de l'inscription) ; 4 - Original et copie de la Carte Nationale d Identité (carte de séjour ou passeport en cours de validité pour les étudiants étrangers); 5-3 timbres (tarif normal) ; 6-2 enveloppes autocollantes non affranchies, libellées à l'adresse de l'étudiant (ne concerne pas les UFR Droit et Lettres) ; 7-1 photographie d'identité ; 8 - Justificatif de la qualité d'ayant droit Sécurité sociale (= attestation carte vitale de l étudiant, du conjoint ou des parents pour les étudiants de moins de 20 ans au 30/09/2007) ; 9 - Contrat de travail couvrant intégralement l'année universitaire (01/10/2006-30/09/2007) pour les étudiants exerçant une activité professionnelle salariée, indiquant l horaire hebdomadaire (+ 120 H/trimestre) ; 10 - Certificat de scolarité de l'année en cours pour les étudiants inscrits dans un autre établissement (ex : CPGE) ; 11 - Original et copie de l'attribution conditionnelle de bourse pour les étudiants boursiers accompagnée d'un RIB ou RIP au nom de l'étudiant ; 12-1 chèque en euros établi à l ordre de l Agent Comptable de l Université de Pau et des Pays de l Adour (UPPA) pour le paiement des droits universitaires (chèque au nom de l'étudiant ou de ses parents, ou mandat-cash). Possibilité de paiement par carte bancaire sauf pour l UFR Pluridisciplinaire du BAB et UFR Sciences Côte Basque; 13 - Attestation de responsabilité civile en cours de validité précisant qu elle couvre l étudiant pour tout stage ; 14 - Avis de la commission pédagogique en cas de validation d études ou de pré-inscription obligatoire ; 15 - Photocopie de l attestation (ou récépissé) de recensement ; Photocopie du certificat de participation à l appel de préparation à la défense (APD) ; POUR UN RENOUVELLEMENT D'INSCRIPTION (ÉTUDIANTS DE L'UFR) : Pièces énumérées ci-dessus à l exception des numéros 1, 2, 3 et 15 16 - Carte d étudiant de l année précédente, 17 - Le relevé de notes portant vos résultats de l année (à retirer auprès des services de scolarité après proclamation des résultats). ÉTUDIANTS AYANT DÉJÀ EFFECTUÉ DES ÉTUDES DANS UNE AUTRE UNIVERSITÉ : Ces étudiants doivent : avant toute formalité d'inscription, déposer un dossier de demande de Validation d Études Universitaires (VEU) à l'ufr accompagné de pièces justificatives des études déjà accomplies; après accord d'inscription à Pau, fournir la photocopie de la demande de transfert effectuée auprès de l'université d'origine CAS PARTICULIER D'INSCRIPTION (ÉTUDIANTS HANDICAPÉS, SALARIÉS, SPORTIFS DE HAUT NIVEAU) : Les étudiants souhaitant bénéficier des conditions particulières accordées aux étudiants handicapés, salariés ou sportifs de haut niveau doivent se signaler au moment de l'inscription, au bureau de la scolarité et présenter une pièce justificative.
DOSSIER D INSCRIPTION (réservé à l administration) N étudiant apogée : N de quittance : Année universitaire 2006/2007 A - Pour les nouveaux bacheliers, indiquez le n BEA figurant sur votre relevé de notes du baccalauréat : B - Pour les étudiants précédemment inscrits dans une université, une école, un institut, un lycée... indiquez le n INE figurant sur votre carte d étudiant : C - Pour les étudiants déja inscrits à l Université de Pau et des Pays de l Adour, indiquez le n APOGÉE figurant sur votre carte d étudiant : 1 - ÉTAT CIVIL Nom patronymique (de naissance) :........................................ Nom d usage :............................. Prénom 1 :............................................................ Prénom 2 :............................................................ Prénom 3 :............................... Date de naissance : / / Ville de naissance :................................................. Arrondissement :............. Département Pays de naissance :..................................................... Sexe : Masculin Féminin 2 - NATIONALITÉ - SITUATION FAMILIALE - HANDICAP Nationalité : Française Autre :............................................................................. Situation familiale : 1 - Seul(e) sans enfant 2 - En couple sans enfant 3 - Seul(e) avec enfant(s) 4 - En couple avec enfant(s) Étudiant handicapé : demandez-vous à bénéficier d un tiers temps? Oui Non 3 - SITUATION MILITAIRE 5 - A.P.D (Appel de Préparation à la Défense) 3 - Exempté 6 - Recensé 4 - Service accompli 4 - PREMIÈRE INSCRIPTION DANS L ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR : Année (exemple : année 2006/2007, inscrivez 2006) EN UNIVERSITÉ FRANÇAISE : Année (exemple : année 2006/2007, inscrivez 2006) Établissement :................................................................................................. 5 - BACCALAURÉAT ET ÉQUIVALENCES Baccalauréat général ou technologique : (Ex. : L, STAE...) Baccalauréat professionnel, précisez :............................................................................ Dispense : Capacité en droit DAEU A DAEU B Autre, précisez :..................................... Baccalauréat international Sans Baccalauréat Année d obtention Mention TB B AB P Type d établissement d obtention : Lycée Université Établissement étranger Autre, précisez :................ Établissement d obtention :............................. Département ou Pays :................................ 1
6 - ADRESSES Adresse fixe (hors période universitaire) Adresse de l étudiant (si différente de l adresse fixe).................................................................................................................................................................................................................... Code postal Code postal Commune.......................................... Commune.............................................. Ville (acheminement étranger)............................... Ville (acheminement étranger)................................... Pays (si étranger)...................................... Pays (si étranger).......................................... Téléphone Téléphone Adresse électronique............................................................................................. TYPE D HÉBERGEMENT POUR L ANNÉE EN COURS 1 - Résidence universitaire 2 - Foyer agréé 3 - Logement HLM CROUS (convention) 4 - Domicile parental 5 - Logement personnel (hors chambre étudiant) 6 - Chambre étudiant 7 - Autre 7 - INSCRIPTION ADMINISTRATIVE ANNUELLE RÉGIME D INSCRIPTION : 1 - Formation initiale 2 - Formation continue (reprise d études financées) 3 - Reprise d études non financées 4 - Formation par apprentissage diplômante STATUT : 01 - Étudiant 02 - Auditeur libre 03 - Stagiaire de la formation continue 04 - Étudiant apprenti 05 - Capacitaire 1 e année 06 - Étudiant en alternance EXERCEZ-VOUS UNE ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE? Non Oui Si oui : Code de l activité (annexe 1) : Code de la catégorie socio-professionnelle (annexe 2) : Quotité travaillée (pendant l année universitaire 1/10/2006-30/09/2007) : 1 - Temps complet 2/4 - Temps partiel supérieur à mi-temps 3/5 - Temps partiel inférieur ou égal à mi-temps (Joindre une copie du contrat de travail) INTITULÉ EXACT DE LA PROFESSION DU PARENT ASSURANT LA COUVERTURE SOCIALE DE L ÉTUDIANT :................................................................................................................ Code de la catégorie socio-professionnelle du chef de famille (annexe 2) : 8 - SPORTIF INSCRIT SUR LES LISTES DU MINISTÈRE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS (joindre obligatoirement un justificatif) OU DANS UNE STRUCTURE D ENTRAÎNEMENT DÉPARTEMENTALE ET RECONNUE PAR LE SUAPS A quelle structure d entraînement appartenez-vous?..................................................................... Sur quelle liste êtes-vous inscrit? I - Internationale N - Nationale U - Universitaire 2
9 - ÉCHANGES INTERNATIONAUX (à partir de la 2 e année de Licence si vous êtes concerné) SENS DE L ÉCHANGE : PROGRAMME : Départ 1 - Socrates / Erasmus 5 - Leonardo 7 - Autres accords bilatéraux 8 - Crépuq C - Co-tutelle Accueil 1 - Socrates / Erasmus 5 - Leonardo 7 - Autres accords bilatéraux 8 - Crépuq C - Co-tutelle Etablissement d accueil ou d origine :...................................................... Pays :.................... 10 - CURSUS ANTÉRIEUR 1 - Dernier établissement fréquenté :............................................................................... Année : Département ou pays :................................................................ 2 - Situation de l année précédente (05-06) : (voir annexe 3) Nom de l établissement :.............................. Département ou pays :................................... 3 - Type du dernier diplôme obtenu : (voir annexe 4) 11 - AUTRE ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ POUR L ANNÉE EN COURS (si vous êtes concerné) 02 - CPGE ou Prépa. intégrée 04 - École d ingénieur 00 - Université 14 - IUFM Autre, précisez............................................................................................... 12 - INSCRIPTION À UN OU PLUSIEURS DIPLÔMES (annexe 5) Inscription principale, libellé du diplôme :.................................................................................................................................. Profil (réservé à l administration) Année d études dans le diplôme (exemple : 1 re année de Licence de...) : 1 re année 2 e année 3 e année 4 e année 5 e année............................................................................................................... Avez-vous un semestre de retard? Oui Non Suivez-vous cette année d études en enseignement à distance? Oui Non Inscription à un 2 e diplôme, libellé du diplôme :.................................................................... Année d études dans le diplôme (exemple : 1 e année de Licence de...) : 1 re année 2 e année 3 e année 4 e année 5 e année.................................................................................................................... 13 - BOURSE Bourse obtenue pour l année d études : 01 - Bourse du gouvernement français (pour les étudiants étrangers) 02 - Bourse de l enseignement supérieur 03-2 e année Master Recherche 05 - Agrégation 04-2 e année Master Professionnel 06 - Service public 14 - ÊTES-VOUS PUPILLE DE LA NATION? Oui (Joindre un justificatif) Non 3
15 - SÉCURITÉ SOCIALE Motif de non affiliation à la Sécurité sociale étudiante : (joindre les justificatifs) Régime de Sécurité sociale du parent auquel vous êtes rattaché pour la Sécurité sociale (joindre les justificatifs) Vous avez déjà acquitté vos droits dans un autre établissement Votre conjoint a une activité professionnelle à caractère permanent Vous êtes originaire d un pays de la CEE autre que la France Vos parents sont agents français d une organisation internationale Vous êtes bénéficiaire d une AFR (Allocation Formation Reclassement) Vous dépendez d un autre régime : précisez................................................................ Régime français des artisans, commerçants, professions libérales, militaires (sauf médecins, dentistes, auxiliaires médicaux conventionnés) Régime français des salariés ou régime français agricole (dont médecins, dentistes, auxiliaires médicaux conventionnés) Régime de la Banque de France, Marine Marchande, Comédie Française Régime de prévoyance de la SNCF Autre situation des parents, précisez........................................................................................................ Vous possédez une carte d assuré social : Oui Non Votre numéro de sécurité sociale (15 chiffres) : S il s agit de votre première affiliation à la sécurité sociale étudiante, veuillez précisez : Nom de votre père :........................................ Prénom de votre père :................................. Nom de jeune fille de votre mère :............................ Prénom de votre mère :................................ Vous avez plus de 28 ans et ne bénéficiez plus de la Sécurité sociale étudiante. Justifiez votre affiliation au régime général :....................................................................................................................... 16 - SÉCURITÉ SOCIALE : CENTRE DE PAIEMENT DES PRESTATIONS A choisir obligatoirement sauf situation particulière (justificatif à présenter obligatoirement) : LMDE VITTAVI 17 - NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE Montant total :, Mode de paiement :...................................................... N de chèque :...................................... Banque :................................................... Motif dossier incomplet :.............................. Quittance n En cas d abandon après le début des cours, aucune demande de remboursement ne sera recevable au delà du 13/10/2006 pour les étudiants de Licence et 1 re année de Master et du 05/01/2007 pour les étudiants de 2 e année de Master et Doctorat. Je soussigné(e), certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis ci-dessus, A................................................. le / / Signature Je soussigné(e),................................ responsable légal, autorise mon enfant,.................................. mineur(e), à s inscrire à l Université de Pau et des Pays de l Adour. A................................................. le / / Signature La loi relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique à ce dossier. Elle vous donne un droit d accès et de rectification sur les données vous concernant. Le droit d accès et de rectification prévu par les articles 34 et suivants de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 s exerce auprès du Président de l Université de Pau et des Pays de l Adour : Direction des Enseignements, de la Vie Etudiante et des Relations Internationales - BP 576-64012 Pau Cedex 4
A B C D E F G H A B C D E F G H J K L P S T U V ANNEXE 1 : ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE ANNEXES Dossier d inscription AU COURS DE L ANNÉE UNIVERSITAIRE Inactivité Dispositifs de conversion Emploi inférieur ou égal à 1 mois Emploi supérieur à 1 mois et inférieur ou égal à 6 mois Emploi supérieur à 6 mois Aide éducateur Autre emploi jeune Etudiant rémunéré au titre de ses études ANNEXE 3 : SITUATION ANNÉE PRÉCÉDENTE Enseignement secondaire (y compris par correspondance) BTS IUT CPGE École d ingénieurs (universitaire ou non) IUFM Enseignement par correspondance Université (hors IUT, IUFM, Ecole d ingénieurs universitaire) École de management (école de commerce, gestion) ENS - Grands Établissements Établissement (hors université) préparant aux concours paramédicaux Établissement étranger d enseignement supérieur ou secondaire Autre établissement ou cursus (hors secondaire, BTS, École d ingénieurs, CPGE, Université, IUT, IUFM, Établissements préparant aux concours paramédicaux, institut catholique) Non scolarisé l année précédente et jamais entré dans l enseignement supérieur (prise d étude différée) Non scolarisé l année précédente mais précédemment entré dans l enseignement supérieur, universitaire ou non (reprise d études) Instituts catholiques ANNEXE 5 : INSCRIPTION À UN OU PLUSIEURS DIPLÔMES Inscription principale, intitulé du diplôme : Inscription au diplôme que vous souhaitez acquérir en priorité, exemple : Licence... Année du diplôme (étape) : exemple : 2 ème année de Licence... A B C D E F I K L M N Q R U V X Y Z 10 21 22 23 31 33 34 35 37 38 42 43 44 45 46 47 48 52 53 54 55 56 61 66 69 71 72 73 76 81 82 99 ANNEXE 2 : CATÉGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE Agriculteur exploitant Artisan Commerçant et assimilé Chef d entreprise 10 salariés ou plus Profession libérale Cadre de la fonction publique Professeur et profession scientifique Profession information /arts / spectacles Cadre administratif et commercial Ingénieur et cadre technique d entreprise Instituteur et assimilé Profession intermédiaire santé et travail social Clergé-religieux Profession interm adm. de la fonction publique Profession interm adm. et commerc. entreprise Technicien Contremaître-agent de maîtrise Employé civil - agent de service de la FP Policier et militaire Employé administratif d entreprise Employé de commerce Person. service direct aux particuliers Ouvrier qualifié Ouvrier non qualifié Ouvrier agricole et assimilé Retraité agriculteur exploitant Retraité artisan-commerce-chef entreprise Retraité cadre-profession intermédiaire Retraité employé et ouvrier Chômeur n ayant jamais travaillé Personne sans activité professionnelle Non renseigné (inconnu) ANNEXE 4 : TYPE DU DERNIER DIPLÔME OBTENU Baccalauréat BTS DUT Attestation délivrée à la suite d un cursus en CPGE Diplôme d ingénieur (universitaire ou non) Diplôme universitaire d entrée en 1 e cycle (DAEU, capacité en droit...) DEUG (y compris DEUG intermédiaire) Attestation de fin de première année de médecine, de pharmacie et d odontologie Diplôme du secteur paramédical et social Autre diplôme intermédiaire de 1 e cycle hors DUT Licence et Licence LMD Maîtrise (y compris Maîtrise intermédiaire) Autre diplôme universitaire de 2 e cycle (hors diplôme d ingénieur universitaire) Diplôme de 3 e cycle (hors diplôme d ingénieur) Diplôme de fin de 2 e cycle des études médicales et pharmaceutiques Diplôme d établissement étranger supérieur ou secondaire Autre diplôme supérieur Aucun diplôme supérieur