Rendezvous le... jour... /... /... à... heure(s). Veuillez vous munir de votre carte SIS et de vos données de vaccination. Si vous ne pouvez être présent(e) à l examen médical préventif, veuillez le faire savoir à temps. Veuillez compléter ce questionnaire, l imprimer, le signer et l envoyer au secrétariat régional d IDEWE, à l attention du médecin du travail / le remettre au médecin du travail. Ce questionnaire personnel est strictement confidentiel et il est couvert par le secret médical. Il est conservé dans votre dossier de santé. Questionnaire médical personnel EMPLOYÉ/INTÉRIMAIRE/ÉTUDIANT/ STAGIAIRE/JOB ÉTUDIANT Données administratives Nom Prénoms Adresse Date de naissance Sexe H F numéro NISS Fonction Orientation d études Numéro de téléphone Numéro de GSM État civil Isolé(e) marié(e) cohabitant(e) séparé(e) veuf (veuve) Nationalité Mutualité (Nom + Nombre) Médecin traitant (nom, adresse, tél., etc.) 1/5
VACCINATIONS ET MALADIES INFECTIEUSES Si vous avez subi un test de détection des anticorps, veuillez joindre les résultats. Si vous disposez d une carte de vaccination, il est préférable de nous en transmettre une copie. Êtesvous vacciné(e) contre les affections suivantes? Si oui, indiquez les dates de la vaccination. Avezvous fait la maladie? Résultats dosage d'anticorps Tétanos Dernière vaccination Hépatite B (ictère) Min 3 dates... IU/L (+copie résultat labo) Hépatite A (ictère) 2 dates Hépatites A et B (Twinrix) Rubéole Varicelle (varicelle) Tuberculose (BCG) 3 dates 2 dates... IU/L (+copie résultat labo) Toxoplasmose Cytomégalovirus (CMV) Hépatite C (ictère) Test cutané tuberculinique DATE :.. RESULTAT:... ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX PERSONNELS Souffrezvous ou avezvous souffert de maladies, affections, lésions ou opérations aux parties suivantes Oui Non Si oui, lesquels? Diagnostic? En souffrez vous encore? Expliquez Ces troubles étaientils liés au travail? Les yeux (capacité visuelle, vision des taches, rétrécissement du champ visuel, cataracte, glaucome )? Le nez, la gorge et les Le nez? oreilles? La gorge? Les oreilles? (par ex, dur 2/5
d oreille, otites ) Le cœur et les vaisseaux sanguins? Le cœur? La tension artérielle? Les vaisseaux sanguins? (par ex. varices, hémorroïdes ) Le sang? (hémophilie, anémie ) Poumons ou voies respiratoires? (infection pulmonaire, bronchite, ) Asthme? Allergies? Produits (produit de nettoyage, nickel, bijoux )? Rhume des foins (pollen, pelouse?) Latex? Nourriture (crustacés )? Animaux (chats, chiens )? Médication (pénicilline...)? Peau? (eczéma, psoriasis, verrues ) Estomac ou intestins? (ulcère à l estomac, inflammation, reflux ) Foie? (hépatite, problèmes biliaires...) Reins ou voies urinaires? (calculs rénaux, cystites ) Système locomoteur? Ossature? (fractures ) Dos et cou? (lumbago, hernie discale, blocage, douleurs musculaires ) Affection systémique? (rhumatisme, arthrose ) Muscles et/ou tendons ( déchirures, inflammation, tenniselbow, tendinite )? Organes sexuels? (kystes aux ovaires, problèmes à la prostate ) Système nerveux? (burnout, dépression, épilepsie, migraine ) Vertiges, étourdissements? Glande thyroïde? 3/5
Diabète? Maladies infectieuses (CMV, HIV, mononucléose )? Avezvous déjà été victime Accident privé? d un accident? Accident du travail? Accident par piqûre? Accident de sport? Accident de la circulation? Autres affections? Etesvous en traitement? Non Oui Si oui, NOTEZ lesquels Médicaments Médications? Autre? (Kinésithérapeute, ostéopathe, podologue, logopède, psychologue )? Pour les femmes : Non Oui êtesvous actuellement enceinte? Si oui, date des dernières menstruations :.. /.. /201 Date vraisemblable de l accouchement :.. /.. /201 Allaitezvous actuellement? HABITUDES EN RAPPORT AVEC LE TABAGISME? Non fumeur (fumeuse) Fumeur (fumeuse) Depuis le. /.. /.... (date de début) Quels produits de tabac? Exfumeur (fumeuse) A arrêté de fumer depuis le. /.. /201. Avec quels moyens : Combien? /jour EXERCICE PHYSIQUE (durant les temps libres et les déplacements sur le chemin du travail?) 4/5
Quelle(s) activité(s) exercez vous? Combien de minutes (en moyenne) par semaine? HOBBYS Quels sont vos hobbys? Combien d heures (en moyenne) par semaine? J ai encore des questions et/ou des problèmes, en rapport avec mon travail, qui n ont pas été évoqués cidessus, dont je souhaite parler au médecin du travail. Par la présente, je déclare que les informations fournies sont exactes et sincères. Date : Signature : 5/5