[ La Santé ] Particulier Garanties et Cotisations 2008 Surcomplémentaire [ des solutions ] pour ceux qui ont déjà une complémentaire L assurance santé renforcée en toute liberté
Surcomplémentaire Une surcomplémentaire santé individuelle sans formalité médicale, pour un remboursement maximum de vos dépenses de santé Points forts Garantie viagère immédiate Aucune formalité médicale Tarif homme-femme Les avantages de la Surcomplémentaire Vous pouvez souscrire ce contrat afin de renforcer les garanties complémentaires santé que vous avez choisies auprès d'une mutuelle ou d'un autre assureur. Les remboursements de cette surcomplémentaire s'ajouteront à ceux de votre régime obligatoire et de votre complémentaire santé, concernant plus particulièrement : les frais d optique, les forfaits indemnités d obsèques, cure thermale, maternité, l orthodontie et les prothèses dentaires non remboursées par votre régime obligatoire. La Surcomplémentaire n entre pas dans le cadre du contrat responsable*, les cotisations ne sont donc pas déductibles. Vous pouvez consulter en totale liberté vos médecins habituels, l interdiction de prise en charge des dépassements d honoraires ne concerne que les contrats responsables*. Nous remboursons donc ce que votre complémentaire laisse à votre charge, dans la limite des garanties souscrites**. Une couverture immédiate, sans questionnaire médical! Vous êtes assuré(e) dès le lendemain de la réception de votre demande d'adhésion par APRIL Assurances et du paiement de votre première cotisation. Un délai d'attente est toutefois applicable en cas d'hospitalisation (abrogeable en cas d'accident et en cas de garantie antérieure équivalente), ainsi que pour la maternité, l'orthodontie et les prothèses dentaires (12 mois inabrogeables). Vous bénéficiez de la Garantie Viagère Immédiate : l assureur ne peut résilier votre contrat même si votre état de santé évolue (sauf en cas de non paiement des cotisations). Par ailleurs, quel que soit votre état de santé, vous pouvez souscrire le contrat Surcomplémentaire sans même remplir un questionnaire médical. > Des remboursements en 24 heures! Le traitement de vos remboursements s'effectue en 24 heures maximum. Cet engagement concerne également les demandes que vous pourriez faire au cours de la vie de votre contrat : courriers, informations, avenants, APRIL Assurances est une société certifiée ISO 9001 version 2000 et est reconnue pour la qualité et la rapidité de sa gestion. * contrats respectant les règles fixées par la loi de réforme de l Assurance-Maladie du 13 août 2004 pour bénéficier des exonérations fiscales et sociales. ** seule la participation forfaitaire de 1 restera à la charge de l assuré. 2
Surcomplémentaire Garanties Surcomplémentaire Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Limite d'âge à l adhésion : 65 ans Frais hospitaliers Hospitalisation médicale et chirurgicale, Frais de séjour, honoraires chirurgicaux Secteur conventionné : 25 % du TC Secteur non conventionné : 25 % du TA Secteur conventionné : 50 % du TC Secteur non conventionné : 50 % du TA Secteur conventionné : 75 % du TC Secteur non conventionné : 75 % du TA Honoraires médicaux (1) Généralistes, spécialistes, radiologie, auxiliaires médicaux, soins externes, actes médicaux courants, analyses, pharmacie 25 % du TC 50 % du TC 75 % du TC Appareillage Orthopédie, prothèses auditives, petit appareillage 25 % du TC 50 % du TC 75 % du TC Transport Transport 25 % du TC 50 % du TC 75 % du TC Frais dentaires Soins dentaires 25 % du TC 50 % du TC 75 % du TC Orthodontie et Prothèses dentaires acceptées ou refusées par le RO dès la deuxième année d adhésion 25 % du TC Plafond de remboursement par bénéficiaire et par Année d adhésion* : 2 e année = 80 3 e année et suivantes = 160 50 % du TC Plafond de remboursement par bénéficiaire et par Année d adhésion* : 2 e année = 160 3 e année et suivantes = 320 75 % du TC Plafond de remboursement par bénéficiaire et par Année d adhésion* : 2 e année = 250 3 e année et suivantes = 500 Frais d optique Verres, monture, lentilles acceptées ou refusées par le RO Maximum 52,50 par Année d adhésion* Maximum 104,84 par Année d adhésion* Maximum 157,50 par Année d adhésion* Cure thermale Prise en charge par le RO (Forfait excluant tout autre remboursement) 87,39 174,94 262,65 Maternité Forfait naissance, adoption (Versé à la mère si cette dernière figure sur le contrat) 87,39 174,94 262,65 Indemnités d obsèques (Forfait jusqu à 65 ans) 152,45 304,90 457,35 * Année d adhésion : période d un an qui sépare 2 dates d anniversaires de la prise d effet des garanties. Pour les actes, conventionnés ou non conventionnés, concernés par la nouvelle nomenclature CCAM, les garanties exprimées en pourcentage du Tarif de Convention (TC), du Tarif d'autorité (TA) ou du Tarif de Responsabilité (TR) désignent des remboursements en pourcentage de la Base de Remboursement du Régime Obligatoire. Comprendre TC = Tarif de Convention TA = Tarif d Autorité RO = Régime Obligatoire (1) Dans certains cas définis selon les nouvelles dispositions de l Assurance-Maladie, le Régime Obligatoire déduira de son remboursement un forfait de 1, qui restera à la charge de l assuré. Un seul niveau doit être souscrit pour une même famille. Les forfaits et plafonds de garanties figurant dans ce tableau ne sont valables qu une fois par bénéficiaire et par année d adhésion en cours. Ils ne peuvent donc pas être reportés d une année sur l autre. Votre âge est celui que vous aurez au 31 décembre de l année d adhésion. 3
Surcomplémentaire Cotisations mensuelles TTC en euro pour l année 2008 Tous régimes obligatoires Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Enfant ayant droit de moins de 21 ans (1) 7,57 15,2 22,83 Homme 7,57 15,2 22,83 Femme 9,75 19,54 29,36 Majoration Ile-de-France (sauf département 77 - Seine et Marne) : 20 % niveaux 1, 2 et 3. (1) A compter du 1 er janvier des 21 ans de l enfant, celui-ci est considéré comme un Homme ou une Femme. Attention Votre âge est celui que vous aurez au 31 décembre de l année d adhésion. Exemple : date d effet de l adhésion le 01/01/2008. Date de naissance le 25/10/1958, soit 50 ans. Comprendre avec APRIL Assurances Avec la Surcomplémentaire, tout est clair. En fonction de votre niveau de garantie, nous remboursons tout ou partie des dépassements. Seule la participation de 1 restera à votre charge. Un exemple pour mieux comprendre Vous consultez un dermatologue, qui est un spécialiste en secteur 2 : il applique donc les honoraires libres. Vous payez votre consultation 37. Si vous consultez dans le parcours de soins*, la Sécurité sociale vous rembourse 70 % de la base de remboursement (70 % de 23 **), soit 15,10. Les 1 restant à charge de l assuré, dans le cadre de la réforme de l Assurance Maladie, sont déja déduits. Votre complémentaire santé vous rembourse à 100 % TC, soit 6,90. Vous avez choisi une surcomplémentaire, avec un niveau 2 : APRIL Assurances vous rembourse donc 50 % TC (50 % de 23 ) soit 11,50. Vos remboursements : Sécurité sociale : 15,10 Votre complémentaire : + 6,90 Surcomplémentaire Santé niveau 2 : + 11,50 33,50 Votre reste à charge : 37 33,50 = 3,50 En revanche, hors parcours de soins, si votre complémentaire santé est un contrat responsable, elle ne pourra pas rembourser le reste à charge qui vous incombera et s avèrera de plus en plus important du fait de la diminution des remboursements de la Sécurité sociale en cas de non-respect du parcours de soins. En effet, les dépassements d honoraires hors parcours de soins, la diminution du remboursement de la Sécurité sociale ne peuvent être compensés que dans le cadre d un contrat non-responsable comme la Surcomplémentaire d APRIL Assurances. TC (Tarif de Convention) Il s applique au remboursement d actes médicaux effectués par des praticiens conventionnés. TA (Tarif d Autorité) Il s applique au remboursement d actes médicaux effectués par des praticiens non conventionnés. Par exemple, si vous consultez un dermatologue non conventionné, la base de remboursement de votre régime obligatoire est de 1,22 ** : c est ce que l on appelle le tarif d autorité. Votre régime obligatoire vous rembourse 70 % du tarif d autorité. * Selon les dispositions de la loi du 13 août 2004. ** Tarif Sécurité sociale exprimé en euro en vigueur au 29 juin 2007. 4
Surcomplémentaire Gardez l'esprit libre avec vos services APRIL Assurances En complément des garanties que vous avez souscrites, votre contrat inclut de nombreux services utiles pour que votre assurance vous apporte toute satisfaction. Les Services + > Une information claire au quotidien Vous souhaitez obtenir des informations sur votre contrat, sur les services dont vous bénéficiez? Vous avez la possibilité de contacter APRIL Assurances par différents moyens : Un service client à votre disposition : Du lundi au vendredi de 8h à 19h et le samedi de 8h à 12h, ce service répond à toutes vos questions concernant votre contrat. Tél. 0 891 46 9000 (0,23 TTC/min) Des services en ligne gratuits pour vous : N oubliez pas de consulter notre site Internet www.april.fr. Un réel service en ligne pour vous faciliter la vie quotidienne! Le détail des remboursements de vos frais de santé sur la messagerie vocale VOCAPRIL : Tél. 0 892 68 55 88 (0,34 TTC/min) Le détail de vos garanties et de vos remboursements sur l Espace Assurés APRIL accessible depuis notre site internet www.april.fr > Rapidité et transparence pour toutes vos demandes Vos remboursements en 24 heures, directement virés sur votre compte courant ; pour davantage de simplicité et de rapidité, pensez à nous transmettre votre RIB ou RIP. Vos simulations de remboursements pour connaître à l'avance et sur simple appel le montant de vos remboursements au 0892 68 55 88 (0,34 TTC/min). Tout en restant libre : vous pouvez renoncer à votre contrat sans explication dans les 7 jours qui suivent la signature de la demande d'adhésion. > APRIL Assistance (pour les résidents en France métropolitaine) garde des enfants en cas d hospitalisation des parents organisation de la livraison de médicaments 24h/24, 7j/7 Tel. 01 45 16 77 44 Pour en savoir plus : découvrez tous les autres services dont vous pouvez bénéficier en parcourant votre Guide de Bienvenue remis lors de votre adhésion. 5
APRIL Assurances à vos côtés Spécialiste de l'assurance de personnes, APRIL Assurances conçoit des solutions d'assurances santé et prévoyance simples et innovantes pour les particuliers, les dirigeants d'entreprises et les indépendants. Elle propose également une gamme complète de contrats d'assurance de prêt. Depuis sa création, APRIL Assurances s'engage à apporter une satisfaction optimale à ses assurés par des contrats clairs, lisibles, assortis de nombreux services et d'une qualité de gestion hors normes en 24 heures. Santé et Prévoyance individuelle.tél. 0891 46 9000 (0,23 TTC/min) Assurance de Prêt...Tél. 0891 46 6000 (0,23 TTC/min) [ Notre engagement, votre satisfaction ] Satisfaction clients assurés* Objectif > 96 % 93 % Satisfaction Assureurs-conseils* Objectif > 96 % Des solutions pour tous et pour chacun APRIL propose des gammes de solutions complètes et diversifiées, lui permettant de répondre aux attentes de chacun (familles, salariés, emprunteurs, seniors, dirigeants, travailleurs non salariés, étudiants, voyageurs...) et à tous les moments de leur vie. assurance automobile et habitation...www.april-iard.fr épargne, retraite et défiscalisation...www.april-patrimoine.fr assurance individuelle et collective des expatriés, impatriés et voyageurs...www.april-mobilite.fr APRIL GROUP, changer l'image de l'assurance A sa création en 1988, APRIL GROUP a pris l'engagement de changer l'image de l'assurance en plaçant le client au cœur de son organisation. Aujourd'hui, ce sont plus de 2 millions d'assurés qui confient chaque jour la protection de leur famille et de leurs biens aux 2 060 collaborateurs et 40 sociétés du groupe. Depuis 1997, APRIL GROUP est coté à la Bourse de Paris. Il a réalisé en 2006 un chiffre d affaires de 520,4 millions d euros. Pour en savoir plus, contactez votre assureur-conseil B&B COURTAGE 156 Rue du 4 Août 1789 La Madeleine 69100 VILLEURBANNE Tél : 04 72 19 78 12 Email : bb-courtage@orange.fr 95 % www.april.fr Une société certifiée ISO 9001 version 2000 Réf. 12230 - L ensemble des marques, logos, charte graphique et argumentaires commerciaux d APRIL Assurances présents dans le document, sont déposés et sont la propriété d APRIL Assurances SA. Toute reproduction, partielle ou totale desdits éléments et textes de toute nature, est interdite et fera l objet de poursuites judiciaires. * 93% des assurés et 95% des distributeurs se déclarent satisfaits des produits et services d APRIL Assurances.Source :enquête IPSOS,avril-juin 2006,800 assurés et 500 assureurs conseils interrogés ; cumul des réponses très satisfaits et assez satisfaits. APRIL ASSURANCES UNE SOCIÉTÉ APRIL GROUP Siège social, Immeuble Aprilium 114 boulevard Marius Vivier Merle 69439 LYON Cedex 03 Fax 04 78 53 65 18 - Internet www.april.fr S.A. au capital de 500 000 à Directoire et Conseil de Surveillance - RCS Lyon 428 702 419 - Intermédiaire en assurances - Immatriculée à l ORIAS sous le N 07 002 609 (www.orias.fr) - Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles - 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09. Produit conçu et géré par APRIL Assurances et assuré par AXERIA Prévoyance.
[ La Santé ] Particulier Demande d adhésion et conditions générales 2008 Surcomplémentaire [ des solutions ] pour ceux qui ont déjà une complémentaire L assurance santé renforcée en toute liberté
U N V 3 2 6 1 000E0 563 Surcomplémentaire Demande d'adhésion U N V 3 2 6 1 MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES n adhérent : n assureur-conseil : 63643 nouvelle adhésion modification* fax transmis le : *Merci de préciser sur papier libre la nature de la modification. Adhérent(e) M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le :... Adresse :...... Code Postal : Ville :... Situation de famille :... Nombre d enfants à charge : Tél. domicile : Tél. bureau : Tél. (autre) : Adresse E-mail :. N de Sécurité sociale de l adhérent : (obligatoire) Profession exacte de l adhérent(e) :... N de Sécurité sociale du conjoint : (obligatoire) Profession exacte du conjoint :... Les garanties souscrites (1) : Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Personnes à garantir Nom Prénom Né(e) le Sexe (1) Régime obligatoire (1) Salarié TNS Agric. Alsace Moselle Cotisation Adhérent(e)... M F =... Conjoint(e)... M F +... 1 er enfant... M F +... 2 e enfant... M F +... 3 e enfant... M F +... 4 e enfant... M F +... Etiez-vous assuré pour des garanties équivalentes ou supérieures jusqu à ce jour? oui non Si oui, pour quel motif?...... Date d effet souhaitée (Sous réserve d acceptation du dossier. Pas d effet antérieur au lendemain de la date de réception de la demande d adhésion par APRIL Assurances). Ma cotisation mensuelle de base =... Majoration Ile de France : + 20 % de la cotisation de base +... (départements 75, 78, 91, 92, 93, 94 et 95) =... Ma cotisation mensuelle totale TTC =... Droit d adhésion (2) +...20 Je verse ce jour à l ordre d APRIL Assurances =... un chèque d acompte de 45 minimum (3) (1) Mettre une croix pour l option choisie. (2) Montant qui n'est pas dû si l'adhérent est déjà cotisant à APRIL Assurances. (3) Cet acompte n'est pas dû si vous avez fait l'objet d'une vente par démarchage à domicile. 2
Surcomplémentaire Périodicité Annuelle Semestrielle Trimestrielle Mensuelle Je choisis mon mode de paiement (1) Prélèvement automatique (2) (1) Mettre une croix pour l option choisie. (2) Minimum pour le paiement mensuel : 16 euros. Chèque impossible impossible Indiquez le jour du mois qui vous paraît le plus favorable pour le prélèvement de votre cotisation entre le 1 er et le 10 du mois. Le virement des prestations étant effectué sur le même compte, joindre un RIB ou RIP si vous souhaitez le virement de vos prestations sur un compte différent. Je certifie que moi-même et mes ayants-droit figurant au tableau des personnes à garantir de cette demande d adhésion bénéficient d une complémentaire santé en vigueur auprès d un autre organisme complémentaire qu APRIL Assurances. A tout moment, l assureur de l Association des Assurés pourra me demander d en justifier l existence. Vos coordonnées pourront être communiquées à des partenaires d APRIL Assurances afin de leur permettre de vous proposer de nouveaux produits ou offres de service. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre. "Je demande mon adhésion à l'association des Assurés d'april, ainsi qu'à la convention souscrite par elle auprès d'axeria Prévoyance, pour moi même et mes ayants-droit inscrits sur la demande d'adhésion. Je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l'association des Assurés d'april. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales, valant note d'information, référencées SU4 05-12/05, de mes garanties qui sont jointes à cette demande d'adhésion et notamment de mon droit à renonciation, en accepter les dispositions et en avoir conservé un exemplaire, ainsi que les conditions applicables aux opérations de gestion d'april Assurances. Dans le cadre d'une modification de mon contrat par voie d'avenant, je prends acte que les conditions générales applicables seront celles référencées ci-dessus. Je reconnais être informé que les informations recueillies sont nécessaires à l'appréciation et au traitement de mon dossier d'adhésion et que les informations administratives font l'objet de traitements informatiques par APRIL Assurances et l'assureur ou leur mandataire pour les besoins de l'exécution de mon adhésion au contrat. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d'un droit d'accès et, le cas échéant, de rectification de toutes informations me concernant figurant sur ces fichiers en m'adressant par écrit à APRIL Assurances - Immeuble Aprilium, 114 boulevard Marius Vivier Merle, 69439 LYON Cedex 03. Je déclare en outre avoir pris connaissance que mes communications téléphoniques avec les services d'april Assurances peuvent faire l'objet d'un enregistrement, pour les besoins de gestion interne et que je peux avoir accès aux enregistrements me concernant en m'adressant par écrit à APRIL Assurances (à l'adresse susmentionnée), étant entendu que chaque enregistrement est conservé pendant un délai maximum de deux mois. Ma Caisse d'assurance Maladie étant destinataire d'un certain nombre d'informations, je peux m'opposer par écrit à tout moment à l'envoi par cette dernière de l'image reflet de mes décomptes de Régime Obligatoire à APRIL Assurances. Je certifie avoir répondu avec exactitude et sincérité à l'ensemble des questions posées, n'avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l'assureur de l'association des Assurés d'april. J'atteste sur l'honneur être à jour du paiement des cotisations relatives à mes régimes d'assurances obligatoires." Le cachet et le visa de l assureur-conseil La signature de l adhérent(e) précédée de la mention lu et approuvé Fait à le COM 3012 COM 1515 60 61 3
Conditions générales Valant note d information - A conserver par l assuré Préambule Il a été conclu entre l'association des Assurés d APRIL (association loi 1901, située 69439 Lyon Cedex 03, dont l objet social est d étudier, de souscrire et de promouvoir au profit de ses Adhérents, tout type d assurance autorisée par la loi, sous la forme d assurance collective, dont le risque est assuré par des organismes d assurance habilités, relevant soit du Code des assurances, soit du Code de la mutualité ou encore du Code de la Sécurité sociale) et AXERIA Prévoyance (Compagnie d assurance vie au capital de 15 000 000 d euros, régie par le Code des Assurances, RCS Lyon 350.261.129) située 83/85 Boulevard Vivier Merle 69487 Lyon Cedex 03, une convention d assurance de groupe à adhésion facultative dont la gestion administrative est déléguée à APRIL Assurances. Elle est ouverte aux Adhérents de l'association des Assurés d APRIL. L autorité chargée du contrôle de l organisme assureur est l Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM), située 61 rue Taitbout, 75 436 Paris Cedex 09. Cette convention est régie par le droit français, le code des assurances, les présentes conditions générales et les Certificats d adhésion remis aux Adhérentes. Les garanties de la présente convention d assurance ne s inscrivent pas dans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats d assurance complémentaire santé bénéficiant d une aide, dit «Contrats responsables» issus de l article 57 de la loi n 2004-810 du 13 août 2004 et de ses décrets d application ; à l exception des dispositions de l article L 322-2 du Code de la Sécurité sociale. 1. Objet Surcomplémentaire choisi, conformément au tableau des garanties. Les consultations en psychiatrie, neuropsychiatrie et assimilées sont prises en charge au titre de la garantie dans la limite de 3 consultations par Bénéficiaire et par Année d adhésion d après les remboursements prévus dans chaque niveau et déduction faite du remboursement du Régime obligatoire et de la Garantie complémentaire. Si les remboursements du Régime obligatoire sont modifiés au cours de l année, APRIL Assurances se réserve le droit de conserver le remboursement surcomplémentaire qui était le sien en valeur absolue avant ladite modification. Seuls les frais correspondant à des actes dispensés pendant la période de garantie pourront être indemnisés. Les frais réels supérieurs au tarif de responsabilité de la Sécurité sociale devront être justifiés. Plafonds : Les remboursements sont plafonnés selon le niveau choisi, conformément aux tableaux des garanties et sous déduction, s'il y a lieu, des prestations d'autres organismes. Le cumul des divers remboursements obtenus par un Bénéficiaire ne peut excéder la dépense réelle. Forfait cure thermale : Les frais de cure thermale (pris en charge par le Régime obligatoire) sont remboursés par le forfait prévu au tableau des garanties selon le niveau choisi. Il exclut le remboursement de tout autre frais. Il n est versé qu un seul forfait par Bénéficiaire et par Année d adhésion. L adhésion à la présente convention garantit le remboursement des frais médicaux et chirurgicaux engagés par le Bénéficiaire en complément de son Régime obligatoire et d'une Garantie complémentaire, dans la limite de la garantie et du niveau choisi. 2. Qui peut être assuré? Pour être admissible à l assurance, tout proposant doit : résider en France, relever d un Régime d assurance maladie obligatoire français, avoir à l adhésion un âge inférieur ou égal à celui prévu au tableau des garanties, bénéficier d'une Garantie complémentaire souscrite auprès d'un organisme autre qu APRIL Assurances. 3. Contenu des garanties Modalités de remboursement : APRIL Assurances rembourse les dépenses de santé médicalement prescrites à caractère thérapeutique, ayant fait l'objet d'un remboursement préalable au titre d un Régime obligatoire ainsi qu au titre de la Garantie complémentaire. Les prestations sont basées sur la valeur du Tarif de convention ou du Tarif d'autorité ou toute autre participation fixée par la réglementation Sécurité sociale en vigueur à la date des soins, déduction faite du remboursement du Régime obligatoire et de la Garantie complémentaire. Pour les actes, conventionnés ou non conventionnés, concernés par la nouvelle nomenclature CCAM, les garanties exprimées en pourcentage du Tarif de Convention (TC), du Tarif d Autorité (TA) ou du Tarif de Responsabilité (TR) désignent des remboursements en pourcentage de la Base de Remboursement du Régime Obligatoire. La participation forfaitaire, prévue à l article L 322-2 du Code de la Sécurité sociale, reste à la charge du Bénéficiaire. Le remboursement est effectué poste par poste selon le niveau Forfait naissance/adoption : Le séjour maternité ou l'adoption sont remboursés par un forfait selon le niveau choisi. Il est versé à la Bénéficiaire accouchant d'un enfant et doublé en cas de naissances multiples. Il exclut le remboursement de tout autre frais, sauf les dépassements d'honoraires en cas d'intervention chirurgicale ou de complication pathologique qui sont remboursés selon les garanties du niveau choisi. Il est également versé à la Bénéficiaire adoptant un enfant. Indemnité obsèques : En cas de décès d un Bénéficiaire, il est versé au conjoint, à défaut à ses enfants par parts égales, à défaut à ses ascendants, à défaut à ses héritiers, le forfait prévu au tableau des garanties en fonction du niveau choisi. La garantie Indemnité Obsèques cesse à 65 ans. Etendue géographique : Les garanties s exercent dans le monde entier dès lors qu il y a prise en charge par le Régime obligatoire du Bénéficiaire sauf dispositions contraires prévues au tableau des garanties. Les prestations sont remboursées en France et en euros. 4. Expertise APRIL Assurances se réserve le droit de faire expertiser le Bénéficiaire par un médecin de son choix, à tout moment. Pour cela, sous peine de déchéance de garantie, les médecins désignés par APRIL Assurances doivent avoir libre accès auprès du Bénéficiaire afin de pouvoir constater son état, à défaut le service des prestations sera suspendu ou supprimé. En cas d accident ou de maladie atteignant le Bénéficiaire hors de France, celui-ci est tenu de faire élection de domicile en France pour les expertises et contestations d ordre médical ou pour toute action judiciaire survenant à l occasion d un sinistre. En cas de contestation d ordre médical, chacune des parties désigne SU4 05-12/05 4
Conditions générales Valant note d information - A conserver par l assuré un médecin. Si les médecins ainsi désignés ne sont pas d accord, ils s adjoignent un troisième médecin. Les trois médecins opèrent en commun accord et à la majorité des voix. Faute par l une des parties de nommer son médecin, ou par les deux médecins de s entendre sur le choix du troisième, la désignation est effectuée par le Président du tribunal compétent. Dans la première éventualité, la nomination a lieu sur simple requête de la partie la plus diligente faite au plus tôt 15 jours après l envoi à l autre partie d une lettre recommandée de mise en demeure avec avis de réception : s il y a lieu, la désignation du troisième médecin est faite par le Président du Tribunal statuant en référé. Les parties s interdisent d avoir recours à toute action en justice pour le règlement du litige tant que le troisième médecin désigné, soit à l amiable, soit par référé, n a pas déposé de rapport provisoire ou définitif, à moins que trois mois ne soient écoulés depuis sa nomination, sous réserve du délai éventuellement fixé par le Président du Tribunal. Chaque partie paie les frais et honoraires de son médecin et, s il y a lieu, la moitié des honoraires du troisième médecin et de ses frais de nomination. 5. Règlement des prestations Les originaux des pièces suivantes doivent être adressés à APRIL Assurances dans les 3 mois qui suivent le paiement de la Sécurité sociale ou l'arrivée d'un enfant : les décomptes originaux du Régime Obligatoire, les notes ou factures acquittées, les décomptes établis par d'autres organismes de prévoyance ou les décomptes joints au règlement de la Garantie Complémentaire, une copie du livret de famille pour le forfait naissance, un bulletin de décès, un certificat post-mortem ou toutes autres pièces qu APRIL Assurances estimera nécessaire pour l'indemnité obsèques. En cas d'hospitalisation, le Bénéficiaire doit adresser à APRIL Assurances les pièces justificatives nécessaires : un certificat médical détaillé, le bulletin de situation, le procès verbal de l'accident ou à défaut, le constat amiable. 6. Cotisations 5 Surcomplémentaire La cotisation à l'adhésion (taxes actuelles comprises) est fonction de l âge, du sexe, du domicile et du niveau choisi. La cotisation évolue en fonction de la consommation médicale du groupe assuré. La composition du groupe tient compte du sexe, de l âge, du domicile et du niveau choisi. Les augmentations de cotisations ont lieu chaque année au 1 er janvier ou éventuellement en cours d'année si la participation à la charge du Bénéficiaire venait à être augmentée par une réglementation ultérieure de la Sécurité sociale. En cas de modification du niveau de garantie souscrit, suite à une demande de l Adhérent, ou de changement de Régime obligatoire, il sera tenu compte, pour le calcul de la cotisation, de l âge de l Adhérent à la date de prise d effet de ladite modification. Les cotisations sont payables d'avance annuellement. Elles peuvent faire l'objet d'un fractionnement semestriel, trimestriel ou mensuel, selon le mode de paiement choisi par l'adhérent. A défaut du paiement d'une cotisation dans les 10 jours de son échéance, APRIL Assurances adressera à l'adhérent une lettre recommandée de mise en demeure. Celle-ci entraîne la suspension des garanties 30 jours plus tard. Après un nouveau délai de 10 jours, APRIL Assurances résiliera de plein droit le contrat. En outre, elle pourra réclamer en justice le paiement des cotisations restant dues. En cas de mise en demeure pour non-paiement, la cotisation deviendra exigible pour l'année entière. En cas de paiement du montant qui figure sur la lettre de mise en demeure, après suspension des garanties et avant résiliation, les garanties reprendront effet à midi, le lendemain du jour du paiement. SU4 05-12/05 «Si vous annulez votre adhésion, vous pouvez utiliser le formulaire détachable ci-dessous» RENONCIATION Articles L 121.23 à L 123.26 du Code de la Consommation. Conditions : Si vous souhaitez renoncer à votre adhésion, complétez et signez ce formulaire. Envoyez-le, sous enveloppe, par lettre recommandée avec accusé de réception en utilisant l'adresse figurant au dos. Expédiezle au plus tard le septième jour à partir du jour de la signature de votre demande d'adhésion ou si ce délai expire normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, le premier jour ouvrable suivant. Je soussigné(e), déclare renoncer à la demande d'adhésion au contrat ci-après : - Nom du contrat : Surcomplémentaire Réf. UNV3261 Date de signature de la demande d adhésion : - Nom et prénom de l'adhérent :... Date de naissance : - Adresse de l'adhérent :... Code postal : Ville :... N de téléphone : - Nom de l'assureur-conseil :... - Adresse de l'assureur-conseil :.. Code postal : Ville :... N de téléphone : Réservé à APRIL Assurances Date et signature de l adhérent : n adhérent :
Surcomplémentaire Conditions générales Valant note d information - A conserver par l assuré 7. Exclusions des garanties Ne sont pas garantis au titre du présent contrat : les événements, conséquences et suites de la guerre civile ou étrangère, les séjours en gérontologie, en Instituts Médico Pédagogiques et établissements similaires, les centres hospitaliers et assimilés pour personnes âgées dépendantes et les hospitalisations en longs séjours, les hospitalisations pour motifs psychiatriques en établissements conventionnés et non conventionnés, les séjours en établissements climatiques, de rééducation, de réadaptation et de diététique, les cures avec hospitalisation, les frais de maisons de repos, d'enfants, de convalescence, de moyens séjours ou assimilés, les séjours relatifs à la désintoxication alcoolique, médicamenteuse, de stupéfiants et substances analogues, les soins esthétiques, la thalassothérapie. 8. Effet, durée et cessation des garanties 8.1 - Date d'effet des garanties A la date indiquée sur le Certificat d'adhésion et au plus tôt le lendemain zéro heure de la date de réception de la demande d'adhésion par APRIL Assurances sous condition suspensive du paiement de la première cotisation et sous réserve d acceptation par APRIL Assurances concrétisée par l émission d un Certificat d adhésion. 69439 LYON Cedex 03 114 boulevard Marius Vivier Merle Immeuble Aprilium APRIL ASSURANCES 8.2 - Délais d'attente : Un délai d'attente de 6 mois est applicable en cas d'hospitalisation. Toutefois, ce délai d'attente est supprimé pour les hospitalisations consécutives à un accident. Ce délai d'attente peut être abrogé en cas de garantie antérieure équivalente. Pas de délai d attente sauf pour la maternité, l'orthodontie et les frais de prothèses dentaires où il est égal à 12 mois. Pas de Délai d'attente pour les enfants à condition qu'ils soient inscrits dans les deux mois qui suivent leur naissance ou adoption. Ces délais d attente s appliquent en cas d augmentation ou d adjonction de garantie, aux prestations résultant de cette augmentation ou adjonction. 8.3 - Durée des garanties Elles sont viagères dès la date d adhésion à l exception de la garantie Indemnités Obsèques qui cesse au 65 ème anniversaire du bénéficiaire. L'échéance est au 31/12. L'adhésion se renouvelle chaque année par tacite reconduction à compter du 1 er janvier suivant la date d'adhésion, pour autant que la convention reste en vigueur. En cas de cessation d activité de l Association des Assurés d APRIL, l organisme assureur s engage à maintenir aux Bénéficiaires l intégralité des garanties dont ils bénéficieront à la date de cessation. 8.4 - Les garanties du contrat cessent : a) en cas de dénonciation de la présente convention par l'association des Assurés d APRIL ou l organisme assureur à l'échéance annuelle (dans ce cas l'association s'engage à en informer chaque Adhérent). b) en cas de résiliation par l'adhérent à l'échéance annuelle au 31/12, par lettre recommandée avec un préavis de 1 mois au moins, c) en cas de non-paiement des cotisations, les garanties étant suspendues 10 jours avant la résiliation (Cf. Art 6), d) dès que l'assuré cesse d'appartenir à l'effectif assurable, ou cesse de réaliser les conditions pour être bénéficiaire, e) en cas de résiliation de la Garantie Complémentaire. Les garanties et le droit aux prestations cessent à la date d effet de la résiliation. En cas de résiliation par l organisme assureur ou l Association dans les cas énoncés au a), d), l organisme assureur s engage à maintenir, sur demande de l Adhérent, des garanties équivalentes à celles dont il bénéficiait à la date de résiliation. SU4 05-12/05 6
Conditions générales Valant note d information - A conserver par l assuré 8.5 - Sanctions en cas de fausse déclaration : Le présent contrat est établi d après les déclarations des Bénéficiaires. Toute inexactitude, omission, réticence ou fausse déclaration intentionnelle ou non de la part du Bénéficiaire portant sur les éléments constitutifs du risque au moment de l adhésion ou en cours d adhésion, est sanctionnée même si elle a été sans influence sur le sinistre, par une réduction d indemnité ou une nullité du contrat. De même toute omission, réticence, fausse déclaration intentionnelle ou non dans la déclaration du sinistre expose le Bénéficiaire à une déchéance de garanties et à la résiliation de l adhésion. 9. Prescription Le délai est de 2 ans pour le paiement des prestations à partir de la date des soins. Le délai de réclamation sur les dossiers réglés est de 6 mois. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption ou par l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l Adhérent à APRIL Assurances en ce qui concerne le règlement des prestations, et par APRIL Assurances à l Adhérent en ce qui concerne le paiement des cotisations. 10. Changement dans la situation de l assuré L'Adhérent doit informer APRIL Assurances par écrit, dans le mois qui suit tout changement dans la situation d un Bénéficiaire, statut, situation, domicile (à défaut les lettres adressées au dernier domicile connu produiront tous leurs effets) ainsi qu'en cas de changement d'activité professionnelle, de garantie Complémentaire Santé ou résiliation de celle-ci ou, de cessation d'activité professionnelle. En cas de décès de l Adhérent, s il n est pas seul Bénéficiaire, le contrat continue à produire ses effets à l égard des autres Bénéficiaires, à charges pour eux d exécuter les obligations dont était tenu l Adhérent, jusqu à l échéance annuelle suivante. 11. Subrogation En cas de sinistre provoqué par un tiers responsable, l organisme assureur exercera son recours contre le tiers responsable à concurrence des prestations et indemnités versées au Bénéficiaire. 12. Examen des réclamations En cas de difficultés dans l application du contrat, il est recommandé à l Adhérent de s adresser à son assureur conseil. Si un différend éventuel persistait après réponse, l Adhérent pourrait adresser sa réclamation écrite à l adresse suivante: Service Clients APRIL Assurances Immeuble Aprilium - 114 boulevard Marius Vivier Merle - 69439 LYON Cedex 03. Si enfin la réponse donnée ne lui donnait pas satisfaction, l Adhérent pourrait demander l avis du médiateur, sans préjudice de son droit à agir en justice. Les coordonnées du médiateur sont communiquées sur simple demande à l adresse ci-dessus. Lexique Surcomplémentaire l'assuré, provenant de l'action soudaine d'une cause extérieure. Adhérent : Personne membre de l'association qui adhère à la présente convention de groupe. Année d adhésion : Période d un an qui sépare deux dates anniversaires de la prise d effet des garanties. Le point de départ de cette période est la date d effet de l adhésion portée au Certificat d adhésion pour chaque Bénéficiaire. Base de Remboursement : Tarif de base déterminé par la Sécurité sociale française et pris en compte pour le calcul du remboursement des actes médicaux effectués par des praticiens conventionnés ou non conventionnés. Bénéficiaire : L'Adhérent et éventuellement son conjoint et leurs enfants, ayant droit aux prestations en nature d'un régime d'assurance Maladie Obligatoire Français et bénéficiaire d'une garantie complémentaire. Ils sont alors inscrits au Certificat d'adhésion. Certificat d adhésion : Document remis à l Adhérent confirmant l adhésion à la présente convention de groupe et qui précise pour chacun des bénéficiaires les garanties souscrites et le niveau choisi. Conjoint : L'époux ou l'épouse de l'assuré, non divorcé ni séparé de corps par un jugement définitif, le(a) concubin(e) déclaré(e) ou le cosignataire d un Pacte Civil de Solidarité avec l Assuré. Délai d'attente : Période durant laquelle les garanties ne sont pas encore en vigueur. Le point de départ de cette période est la date d'effet de l'adhésion portée au Certificat d'adhésion. Garantie Complémentaire : Garantie dont l'assuré bénéficie auprès d'une société d'assurance, ou d'un autre organisme habilité et destinée à lui rembourser la part de ses frais de soins non pris en charge par son Régime obligatoire. Hospitalisation : Fait de recevoir des soins nécessitant un séjour d'au moins 24 heures dans un établissement hospitalier (un hôpital ou une clinique habilitée à pratiquer des actes et des traitements médicaux auprès de personnes malades ou accidentées, possédant les autorisations administratives locales permettant ces pratiques, ainsi que le personnel nécessaire). Maladie : Altération de la santé constatée par une autorité médicale. Toutefois, sont considérées comme des maladies et non comme des accidents, les affections aiguës ou chroniques telles que lumbagos, tour de reins, sciatiques, déchirures, entorses, hernies (sauf si ces affections sont la conséquence directe d'un accident caractérisé). Régime obligatoire : Le régime de Sécurité sociale française auquel est affilié le Bénéficiaire. TC (Tarif de Convention) : Base de remboursement du régime obligatoire établie entre la Sécurité sociale française (base Métropole) et les fédérations des différents praticiens pour un médecin conventionné. TA (Tarif d Autorité) : Base de remboursement du régime obligatoire établie entre la Sécurité sociale française et les fédérations des différents praticiens pour un médecin non conventionné. TR (Tarif de Responsabilité) : Cela vise : le Tarif de Convention si l on parle de soins réalisés par un praticien conventionné, le Tarif d Autorité si l on parle de soins réalisés par un praticien non conventionné. Chaque terme ou expression mentionné(e) ci-dessus a, lorsqu il ou elle est employé(e) avec une majuscule, la signification suivante : Accident : Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de SU4 05-12/05 7
Surcomplémentaire Je joins à mon envoi Important 1 Ma demande d adhésion : remplie, datée et signée, 2 Mon relevé d identité bancaire ou postal, pour davantage de simplicité et de rapidité, 3 Mon chèque d acompte : à l ordre d APRIL Assurances, 4 La photocopie de l'attestation Vitale du régime obligatoire (si plusieurs assurés sociaux, joindre une photocopie de chaque attestation). J'envoie le tout à APRIL Assurances - Immeuble Aprilium - Direction Santé 114 boulevard Marius Vivier Merle - 69439 LYON Cedex 03 Et après l'adhésion? > Votre demande d adhésion est traitée le jour de sa réception par APRIL Assurances. La prise d effet de vos garanties peut intervenir au plus tôt le lendemain de la date de réception, sous réserve du versement de la première cotisation. Dans les jours qui suivent la signature de votre contrat, votre assureur-conseil vous remet votre dossier d assuré comprenant : le guide de l assuré (informations pratiques) votre certificat d adhésion votre avis d échéance (situation de votre compte) un nouvel exemplaire des conditions générales de votre contrat un résumé de vos garanties > Vous recevrez directement à votre domicile votre autorisation de prélèvement pré-remplie à signer et à retourner dans les plus brefs délais à votre établissement bancaire ou postal. APRIL ASSURANCES UNE SOCIÉTÉ APRIL GROUP Siège social, Immeuble Aprilium 114 boulevard Marius Vivier Merle 69439 LYON Cedex 03 Fax 04 78 53 65 18 - Internet www.april.fr S.A. au capital de 500 000 à Directoire et Conseil de Surveillance - RCS Lyon 428 702 419 - Intermédiaire en assurances - immatriculée à l ORIAS sous le n 07 002 609 (www.orias.fr) - Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles - 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09. Réf. 12230 - L ensemble des marques, logos, charte graphique et argumentaires commerciaux d APRIL Assurances présents dans le document, sont déposés et sont la propriété d APRIL Assurances S.A.Toute reproduction, partielle ou totale des dits éléments et textes de toute nature, est interdite et fera l objet de poursuites judiciaires.