1.1 - Identité du référent NOM et Prénom de l adulte référent : Adresse : Feuillet Administratif (feuillet 1 sur 4) Code Postal : Ville : Téléphone : Téléphone mobile : Courriel : 1.2 Identité de l adhérent (données obligatoires) NOM et Prénom de l adhérent (si différent du référent) Téléphone mobile : Courriel : Date de naissance : Renouvellement adhésion Nouvelle adhésion : Procédure d inscription : Les 3 feuillets de la fiche d inscription, avec le certificat médical (case 3), dûment remplis, accompagnés du chèque (un chèque par inscription) doivent être remis au responsable du groupe (voir verso). Ce dossier devra être complété à la rentrée par la remise du «BULLETIN N 1 : Accusé d information d adhésion au contrat d assurance FFME» au responsable du groupe. 2- Personnes à prévenir en cas d urgence Nom : Tél 1 : Tél 2 : Nom : Tél 1 : Tél 2 : 3- Certificat médical Je soussigné Dr, atteste que :..., Ne présente pas à ce jour de contre indication à la pratique des activités sportives statutaires de la Fédération Française de la Montagne et de l Escalade : escalade, randonnée pédestre, raquette, canyoning, aplinisme et haute altitude. Et pour la participation aux compétitions : Ne présente aucune contre indication à la pratique en compétition. Fait à :.. le../../ Signature et tampon du médecin : 4- Autorisations parentales pour les mineurs Je soussigné(e)... autorise mon enfant - à participer aux activités proposées par le club, et aux responsables des activités à prendre toute initiative en cas d accident. - à être transporté dans le véhicule de la personne désignée par le club pour participer à des activités hors de Tournefeuille. Tournefeuille, le.. Signature : 5- Règlements et autorisations diverses - J ai pris connaissance du règlement intérieur du TAG (http://www.tag.asso.fr/docs/regl_interieur_tag_2012.pdf). - J ai pris connaissance de la notice d assurance FFME (http://www.tag.asso.fr/docs/ffme-notice-assurance_2015.pdf), je m engage à remettre au TAG le bulletin n 1 remplit, au maximum un mois après mon inscription. - J autorise tout dirigeant ou membre du TAG à me prendre ou à prendre mon enfant mineur en photos dans le cadre des activités du TAG. J accepte l utilisation de mon image ou de l image de mon enfant mineur pour la diffusion sur le site web TAG ou les documents de communication du TAG. Tournefeuille, le.. Signature :
Feuillet Notice d assurance (feuillet 2 sur 4)
Feuillet Licence et activités (feuillet 3 sur 4) 7 Activité TAG (cocher le(s) choix en colonne de droite) AUCUNE - LICENCE FFME seule, prise par l intermédiaire du TAG RANDO uniquement SKI ALPINISME (inclut la Rando, mais pas l escalade) Lundi, 17h-18h30 (Labitrie) Mardi, 17h-18h30 (Labitrie) Samedi, 9h-10h30 (Labitrie et L de Vinci) ESCALADE - Ados loisir 11-18 ans 1 Samedi, 9h-10h45 (Labitrie et L de Vinci) ESCALADE - Ados loisir 11-18 ans 1 Samedi, 10h30-12h15 (Labitrie et L de Vinci) ESCALADE - Groupe perf lundi et mardi 2 Lundi, 18h30-20h30 (Labitrie) + Mardi 18h30-20h30 (Labitrie) ESCALADE - Groupe perf lundi et jeudi 2 Lundi, 18h30-20h30 (Labitrie) + Jeudi 18h30-20h30 (Labitrie) ESCALADE - Groupe perf mardi et jeudi 2 Mardi, 18h30-20h30 (Labitrie) + Jeudi 18h30-20h30 (Labitrie) ESCALADE - Groupe perf élite week end 2 Samedi 14h-16h (Altissimo St Martin ou Montaudran) + orgas compétitions. Entrées altissimo à charge de l adhérent! ESCALADE - Adultes Lundi, 20h30-22h30 (Labitrie) ESCALADE - Adultes Mercredi, 20h15-22h30 (Labitrie) 1 L âge indiqué doit être l âge atteint dans l année d inscription (entre le 1 er janvier et le 31 décembre 2014). Seuls les enfants qui auront 7 ans au plus tard fin décembre 2014 seront acceptés. 2 Compte tenu de la spécificité du créneau, l inscription à l un des groupes «perf» nécessite un accord préalable du Comité directeur du club, et la signature d'un contrat «d'objectifs : compétitions et/ ou falaise» (voir avec la responsable des inscriptions Groupe performance ci-dessous). La répartition entre les lundi, mardi et jeudi pourra être modifiée par le club. Le lundi est davantage réservé au groupe Espoir, le mardi au groupe Elite. Commentaire : Responsables des inscriptions L adresse postale n est à utiliser que dans le cadre des ré-inscriptions (les nouvelles inscriptions se font uniquement lors des créneaux définis dans le gymnase, cf. la procédure) Randonnée : Thérèse ASPAR 20, rue du Petit Train 31170 Tournefeuille. Téléphone: 05 61 86 88 15 Ski alpinisme : Rémi Godechot, 29 rue de la Petite République 31170 Tournefeuille 05.61.07.51.98 Escalade Enfants: Corinne Marot, 60 chemin flou de rious, 31400 Toulouse, 05.62.17.72.98 Escalade Ados loisir: Pascal Freisseix, 11 avenue Pierre Mendès France, 31170 Tournefeuille, 05.34.51.84.57 Escalade Groupe performance: Corinne Marot, 60 chemin flou de rious, 31400 Toulouse, 05.62.17.72.98 Escalade Adultes: Florence Besson, 6 rue Pasteur, 31830 Plaisance du Touch, 06.74.77.13.85
Feuillet Tarifs et cotisation (feuillet 4 sur 4) 8 - Choix de la cotisation licence FFME + activité TAG (un seul tarif à cocher/entourer) Activité AUCUNE Licence adhérent seule ADULTE (18 ans et plus en 2014, né avant le 01/01/1997) JEUNE (entre 7 et 17 ans en 2014, né entre le 01/01/1997 et le 31/12/2007) 1 er adhérent 2 ème adhérent 3 ème adhérent 2 1 er adhérent 2 ème adhérent 3 ème adhérent 2 Licence FFME 5 54 (53.9) 54 (53.9) 29 (28.9) 41 (41.2) 41 (41.2) 29 (28.9) 55 55 30 42 42 30 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 RANDO seulement SKI ALPI 1 89 129 71 60 4 66 60 4 61 60 4 56 46 4 51 46 4 46 46 4 71 4 69 4 66 4 60 4 57 4 55 4 84 79 79 74 69 91 4 89 4 84 4 80 4 77 4 72 4 124 114 119 114 104 + SKI ALPI «PERF» semaine, WE compets «PERF WE» 6 samedis, compets «PERF» + SKI ALPI 149 144 134 139 134 124 101 4 99 4 94 4 90 4 87 4 82 4 249 244 234 249 244 234 180 4 177 4 172 4 180 4 177 4 172 4 111 3 111 3 111 3 111 3 111 3 111 3 124 90 4 119 87 4 109 82 4 124 90 4 119 87 4 109 82 4 269 264 254 269 264 254 190 4 187 4 182 4 190 4 187 4 182 4 111 3 111 3 111 3 111 3 111 3 111 3 1 Dans les activités ESCALADE et SKI ALPI, l activité RANDO est incluse. 2 Le tarif 3 ème adhérent s applique à partir de la 3 e adhésion attachée au même adulte référent (sur une famille de 3, seule le 3 ème bénéficie de ce tarif, sur une famille de 4, seuls les 3 ème et 4 ème bénéficient de ce tarif, etc ). 3 Le tarif Com dir bénévole s applique aux bénévoles (membres du CD et encadrants réguliers) du club (avec accord du club). 4 Le tarif Com dir famille s applique aux membres de la famille d un bénévole du club (avec accord du club). 5 Montant à déduire (ci-dessous) de la cotisation si vous possédez déjà une licence FFME dans une autre structure pour la saison 6 S applique à un jeune du groupe performance qui ne peut participer qu à l entrainement du samedi et aux compétitions (à cause de ses études) 7 Une participation de 8 est demandée pour toute sortie escalade Falaise Jeunes Rappel cotisation choisie au tableau 8 : Cas particulier d une inscription TAG en cours d année avec changement de structure : je possède déjà une licence FFME dans une autre structure que le TAG Numéro de licence FFME : [ ] - Soustraire le montant 5 ci-dessus. - TOTAL COTISATION (à régler au «TAG»)
Attestation d inscription au TAG pour la saison 2014-2015 A imprimer et remplir par l adhérent demandeur, pour signature par le trésorier Je, soussigné, Patrick Fontanet, Trésorier de l association «Tournefeuille Altitude Grimpe», atteste par la présente que [Nom/Prénom du référent] a réglé auprès de l association «Tournefeuille Altitude Grimpe» une cotisation de [Montant] Euros pour l adhésion de [Nom/Prénom de l adhérent]..... pour la saison 2014-2015 Fait à Tournefeuille, le pour valoir ce que de droit. Patrick Fontanet Trésorier du TAG