Guide des définitions des maladies graves

Guide des définitions des maladies graves Assurance maladies graves Sun Life La vie est plus radieuse sous le soleil

Guide des définitions des maladies graves Ce guide vous aidera à comprendre les maladies, les affections et les interventions couvertes par votre contrat d assurance maladies graves. Il définit chacune des maladies, des affections et des interventions couvertes et donne une explication de ces définitions. Nous avons aussi indiqué les exclusions et les périodes de survie à respecter. Dans ce guide, le terme spécialiste désigne un médecin qui détient un permis d exercice et a reçu une formation médicale spécialisée en lien avec la maladie grave pour laquelle la prestation est demandée, et dont la compétence particulière a été reconnue par un comité d examen de spécialité. S il est impossible de consulter un spécialiste, une affection peut être diagnostiquée par un autre médecin qualifié sous réserve de notre approbation. Ce guide sert de référence seulement et il ne remplace pas le contrat. Votre contrat d assurance maladies graves : définit les maladies, les affections et les interventions couvertes par l assurance, et précise les conditions exactes à remplir pour recevoir la prestation d assurance maladies graves. Veuillez lire votre contrat attentivement. Les maladies, les affections et les interventions qui ne sont pas explicitement mentionnées ou qui ne répondent pas aux conditions énoncées ne sont pas couvertes. Toutes les maladies, les affections ou les interventions doivent correspondre à la description donnée dans le contrat.

Table des matières Maladies qui donnent droit à une prestation complète (Groupe 1) 2 Accident vasculaire cérébral 4 Anémie aplasique 5 Brûlures sévères 6 Cancer 9 Cécité 10 Chirurgie coronarienne 11 Chirurgie de l aorte 12 Coma 13 Crise cardiaque (infarctus du myocarde) 15 Infection au VIH dans le cadre de l occupation 17 Insuffisance rénale 18 Lésion cérébrale acquise 19 Maladie d Alzheimer 20 Maladie de Parkinson 21 Maladie du neurone moteur 22 Méningite bactérienne 23 Paralysie 24 Perte de la parole 25 Perte de membres 26 Remplacement des valves du cœur 27 Sclérose en plaques 28 Surdité 29 Transplantation d un organe vital 30 Transplantation d un organe vital sur liste d attente 31 Tumeur cérébrale bénigne Autre maladie qui donne droit à une prestation complète si elle est comprise dans le contrat 34 Perte d autonomie Maladies de l enfance qui donnent droit à une prestation complète 36 Cardiopathie congénitale 39 Diabète sucré de type 1 40 Dystrophie musculaire 41 Fibrose kystique 42 Paralysie cérébrale Maladies qui donnent droit à une prestation partielle 43 Maladies du Groupe 2 Cancer de la prostate au stade A (T1a ou T1b) Carcinome canalaire in situ du sein Mélanome malin au stade 1A

Maladies qui donnent droit à une prestation complète (Groupe 1) Accident vasculaire cérébral (AVC) Un accident vasculaire cérébral est défini comme le diagnostic définitif d un accident vasculaire cérébral aigu causé par une thrombose ou hémorragie intracrânienne ou par une embolie de source extracrânienne, avec : apparition aiguë de nouveaux symptômes neurologiques, et nouveaux déficits neurologiques objectifs qui sont constatés au cours d un examen clinique, persistant pendant plus de 30 jours suivant la date du diagnostic. Ces nouveaux symptômes et déficits doivent être corroborés par des tests d imagerie diagnostique. Le diagnostic d accident vasculaire cérébral doit être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Exclusions Aucune prestation relative à cette affection n est payable dans les cas suivants : attaques ischémiques cérébrales transitoires, ou accident vasculaire intracérébral causé par un traumatisme, ou infarctus lacunaire, lequel ne satisfait pas à la définition d accident vasculaire cérébral décrite précédemment. 2 Assurance maladies graves

Un accident vasculaire cérébral (AVC) survient lorsque l irrigation sanguine du cerveau est réduite à la suite d un blocage (embolie), d un caillot sanguin (thrombose) ou d une hémorragie. Il cause des dommages permanents au cerveau, qui affectent certaines fonctions. Selon la partie du cerveau qui est endommagée, les accidents vasculaires cérébraux peuvent entraîner une hémiplégie (paralysie d un côté du corps) et une altération de la parole ou de la vue. Les accès ischémiques transitoires cérébraux, aussi appelés mini AVC, qui ne produisent pas de symptômes ni de détérioration neurologique persistante ne sont pas couverts. Assurance maladies graves 3

Anémie aplasique L anémie aplasique est définie comme le diagnostic définitif, confirmé par biopsie, d une défaillance chronique et persistante de la moelle osseuse qui entraîne l anémie, la neutropénie et la thrombocytopénie et qui nécessite la transfusion d un produit sanguin de même qu un traitement comprenant au moins un des éléments suivants : stimulation de la moelle osseuse, immunosuppresseurs, greffe de la moelle osseuse. Le diagnostic d anémie aplasique doit être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. L anémie aplasique est une affection rare et grave. Elle est irréversible. Cette maladie survient lorsque la moelle osseuse ne produit plus assez de nouvelles cellules sanguines. Cela signifie qu il y aura un déficit de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes sanguines. Des infections, des saignements graves incontrôlables et de la fatigue peuvent survenir. Ce diagnostic nécessite un examen de la moelle osseuse. Dans la plupart des cas, la cause exacte de cette maladie est inconnue. 4 Assurance maladies graves

Brûlures sévères Les brûlures sévères sont définies comme le diagnostic définitif de brûlures du troisième degré sur au moins 20 % de la surface du corps. Le diagnostic de brûlures sévères doit être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date où elle a subi les brûlures sévères. Les brûlures du troisième degré affectent toutes les couches de la peau. Les brûlures du troisième degré affectant au moins 20 % du corps sont couvertes par l assurance. Assurance maladies graves 5

Cancer Le cancer est défini comme un diagnostic définitif d une tumeur caractérisée par la prolifération anarchique de cellules malignes et l invasion des tissus. Le diagnostic de cancer doit être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Exclusions Cette définition ne couvre pas ce qui suit : carcinome in situ, ou mélanome malin au stade 1A (mélanome d une épaisseur inférieure ou égale à 1,0 mm, non ulcéré et sans invasion de niveau de Clark IV ou V), ou tout cancer de la peau, autre qu un mélanome, en l absence de métastases, ou cancer de la prostate au stade A (T1a ou T1b). Aucune prestation relative à cette affection n est payable si dans les 90 premiers jours qui suivent la plus récente des dates suivantes : la date la plus récente où la proposition a été signée pour le contrat, la date du contrat, la date de décision de tarification, si le contrat affiche cette date, ou la date de la dernière remise en vigueur du contrat, 6 Assurance maladies graves

la personne assurée a présenté des signes ou symptômes ou subi des investigations menant à un diagnostic de cancer (couvert ou exclu dans le contrat), sans égard à la date du diagnostic, ou a fait l objet d un diagnostic de cancer (couvert ou exclu dans le contrat). Obligation de déclarer un cancer Il faut nous communiquer les renseignements susmentionnés sans égard à la date du diagnostic. Si les renseignements nous sont communiqués dans les 6 mois de la date du diagnostic, la couverture pour toutes les autres maladies graves couvertes demeurera en vigueur. Si ces renseignements ne nous sont pas fournis dans les 6 mois qui suivent la date du diagnostic, nous avons le droit de refuser toute demande de prestation pour un cancer ou pour toute maladie grave causée par un cancer ou par le traitement d un cancer. Le cancer (également appelé carcinome) est la croissance anormale ou maligne de cellules qui s étendent à tout l organisme et détruisent les tissus sains. L assurance maladies graves couvre tous les cancers qui mettent la vie en danger : la leucémie, les lymphomes, la maladie de Hodgkin, ainsi que les tumeurs en présence du virus de l immunodéficience humaine (VIH). Le terme «cancer» est utilisé pour décrire une grande variété de tumeurs, certaines étant moins graves que d autres, y compris celles qui ne sont pas de nature critique. Les cancers moins graves ou non critiques sont exclus de la liste des maladies couvertes. Le cancer in situ du col de l utérus, par exemple, qui est habituellement identifié et traité avant qu il ne s étende aux autres tissus adjacents, n est pas couvert. Toutefois, si l un des cancers exclus n est pas guéri et qu il s aggrave, la prestation pourrait être payable à condition que le contrat soit toujours demeuré en vigueur. Certaines formes moins graves de cancer pourraient donner droit à une prestation partielle, comme il est décrit plus loin dans ce livret. Assurance maladies graves 7

Fin de l assurance couvrant le cancer Nous mettrons fin à l assurance couvrant le cancer et nous ne verserons pas de prestation si, au cours des 90 premiers jours qui suivent la plus récente des dates suivantes : la date de signature de la proposition du contrat, la date du contrat, la date de décision de tarification, si le contrat affiche cette date, ou la date de la dernière remise en vigueur du contrat, la personne assurée a présenté des signes ou symptômes ou subi des investigations menant à un diagnostic de cancer (couvert ou exclu dans le contrat), sans égard à la date du diagnostic, a fait l objet d un diagnostic de cancer (couvert ou exclu dans le contrat). L assurance couvrant toutes les autres maladies graves couvertes demeurera en vigueur à condition que la maladie grave de la personne assurée ne résulte pas directement ou indirectement d un cancer ou du traitement d un cancer. 8 Assurance maladies graves

Cécité La cécité est définie comme un diagnostic définitif de la perte totale et irréversible de la vision des deux yeux mise en évidence par : une acuité visuelle corrigée de 20/200 ou moins dans les deux yeux, ou un champ visuel de moins de 20 degrés dans les deux yeux. Le diagnostic de cécité doit être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Une personne peut être enregistrée comme aveugle même si elle est affectée seulement d une perte partielle de la vue. L enregistrement comme aveugle n entraîne donc pas automatiquement l acceptation de la demande de prestation. Il faut présenter une preuve de perte permanente et irréversible de la vue telle que l acuité visuelle corrigée soit de 20/200 ou moins pour les deux yeux ou que le champ visuel soit inférieur à 20 degrés pour les deux yeux. Assurance maladies graves 9

Chirurgie coronarienne La chirurgie coronarienne est définie comme une chirurgie du cœur visant à remédier par pontage aortocoronarien au rétrécissement ou à l obstruction d au moins une artère coronaire. Les interventions non chirurgicales, ou par biais de cathéters, telles que l angioplastie percutanée et l utilisation du laser aux fins de désobstruction ne sont pas couvertes. Un spécialiste doit déterminer la nécessité médicale de cette chirurgie. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date de la chirurgie. Le coeur, comme tout autre organe, a besoin d un apport suffisant d oxygène, qui lui est normalement fourni par les artères coronaires. Si celles-ci sont bloquées, le débit sanguin peut être interrompu. Les risques de crise cardiaque sont alors élevés. Dans de tels cas, il peut être conseillé de subir une chirurgie à coeur ouvert pour contourner le blocage. La chirurgie coronarienne fait partie de la liste des maladies couvertes parce qu il s agit d une intervention chirurgicale majeure, tandis que les interventions moins critiques ne sont pas incluses. 10 Assurance maladies graves

Chirurgie de l aorte La chirurgie de l aorte est définie comme une intervention chirurgicale pour remédier à une anomalie de l aorte qui nécessite une excision et le remplacement chirurgical de l aorte au moyen d un greffon. On entend par «aorte» l aorte thoracique et abdominale, mais non ses ramifications. Un spécialiste doit déterminer la nécessité médicale de cette chirurgie. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date de la chirurgie. L artère malade doit être remplacée par chirurgie. Assurance maladies graves 11

Coma Le coma est défini comme le diagnostic définitif d un état d inconscience avec absence de réaction aux stimuli externes ou aux besoins internes pour une période continue d au moins 96 heures. L échelle de coma de Glasgow doit indiquer 4 ou moins pendant les 96 heures. Le diagnostic de coma doit être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Exclusions Aucune prestation relative à cette affection n est payable dans les cas suivants : un coma médicalement provoqué, ou un coma résultant directement de l usage d alcool ou de drogue, ou un diagnostic de mort cérébrale. Le coma est un état d inconscience profonde dont on ne peut tirer la personne même avec une stimulation externe intense. Cet état doit persister pendant au moins quatre jours consécutifs. L échelle de coma de Glasgow, appelée aussi échelle de Glasgow, est un test mis au point pour apprécier la gravité et la durée d un coma et les troubles de la conscience. Elle s établit à partir de la réponse motrice, la réponse verbale et l ouverture des yeux après stimulation appropriée. Cette évaluation est répétée pendant la durée du coma pour en suivre l évolution. L échelle va de 3 à 15, 15 indiquant une personne consciente et répondant aux stimuli et 3 indiquant une personne qui ne répond à aucun stimulus. L échelle est universellement utilisée dans le cas d un coma. 12 Assurance maladies graves

Crise cardiaque (infarctus du myocarde) La crise cardiaque (infarctus du myocarde) est définie comme le diagnostic définitif de la nécrose d une partie du muscle cardiaque résultant d une insuffisance de la circulation sanguine mise en évidence par l élévation et la chute des marqueurs biochimiques cardiaques à des niveaux attestant le diagnostic d un infarctus, et présentant au moins un des éléments suivants : des symptômes de crise cardiaque, de nouvelles modifications électrocardiographiques (ECG) qui indiquent un infarctus du myocarde, ou l apparition de nouvelles ondes Q pendant ou immédiatement après une intervention cardiaque intra-artérielle incluant, mais non limité à, une angiographie coronarienne et une angioplastie coronarienne. Le diagnostic de crise cardiaque doit être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Exclusions La crise cardiaque ne comprend pas : l élévation des marqueurs biochimiques cardiaques résultant d une intervention cardiaque intra-artérielle incluant, mais non limité à, une angiographie coronarienne et une angioplastie coronarienne et en l absence d une onde Q, ou la découverte de changements à l ECG suggérant un ancien infarctus du myocarde, lequel ne satisfait pas à la définition de crise cardiaque (infarctus du myocarde) donnée précédemment. Assurance maladies graves 13

Une crise cardiaque (parfois appelée infarctus du myocarde ou thrombose coronaire) peut survenir lorsque l irrigation sanguine normale du coeur est interrompue par le blocage d une artère ou par un caillot, ce qui entraîne la mort d une partie du muscle cardiaque. Le symptôme le plus fréquent est une douleur aiguë dans la poitrine mais ce n est pas forcément le seul symptôme. Le diagnostic d une crise cardiaque récente est confirmé par la détection d une activité électrique anormale à la surface du coeur qu on peut voir sur l électrocardiogramme, et d un niveau élevé de marqueurs biochimiques cardiaques provenant des tissus musculaires cardiaques endommagés. 14 Assurance maladies graves

Infection au VIH dans le cadre de l occupation L infection au VIH dans le cadre de l occupation est définie comme un diagnostic définitif d infection par le virus de l immunodéficience humaine (VIH) résultant d une blessure accidentelle durant l exercice des fonctions normales de l emploi de la personne assurée, et qui a exposé celle-ci à des fluides corporels contaminés par le VIH. La blessure accidentelle causant l infection doit avoir eu lieu après la plus récente des dates suivantes : la date la plus récente où la proposition a été signée pour le contrat, la date du contrat, ou la date de la dernière remise en vigueur du contrat. La prestation relative à cette affection n est payable que si toutes les conditions suivantes sont respectées : la blessure accidentelle doit nous être déclarée dans les 14 jours suivant l accident, une sérologie du VIH doit être effectuée dans les 14 jours suivant la blessure accidentelle et le résultat doit être négatif, une sérologie du VIH doit être effectuée entre 90 et 180 jours suivant la blessure accidentelle et le résultat doit être positif, tous les tests du VIH doivent être effectués par un laboratoire approuvé au Canada ou aux États-Unis, la blessure accidentelle doit être déclarée, faire l objet d une enquête et être documentée selon les normes de santé et de sécurité au travail au Canada ou aux États-Unis. Le diagnostic d infection au VIH dans le cadre de l occupation doit être posé par un spécialiste. Assurance maladies graves 15

La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date de la deuxième sérologie du VIH décrite ci-dessus. Exclusions Aucune prestation relative à cette affection n est payable dans les cas suivants : la personne assurée a refusé d utiliser tout vaccin, approuvé et disponible, offrant une protection contre le VIH, un traitement approuvé et curatif pour l infection au VIH est devenu disponible avant la blessure accidentelle, l infection au VIH a eu lieu à la suite d une blessure non accidentelle (incluant, mais sans s y limiter, la transmission sexuelle ou l usage de drogues intraveineuses). L infection par le VIH doit résulter de l exposition accidentelle à des liquides organiques contaminés par le VIH durant l exercice normal d un emploi rémunéré. Pour prouver que la personne assurée n était pas séropositive avant l accident, il faut procéder à un test du VIH dans les 14 jours suivant l accident et le test doit être négatif. Pour prouver que l infection par le VIH résulte de l accident, il faut procéder à un test du VIH dans les 90 à 180 jours suivant l accident et le test doit être positif. Pour prouver que la blessure résulte d un accident ayant eu lieu au travail, il faut présenter des documents et des rapports d investigation appropriés avec la demande de prestation. Ces exigences, ainsi que les autres conditions à remplir, sont expliquées en détail dans le contrat. 16 Assurance maladies graves

Insuffisance rénale L insuffisance rénale est définie comme le diagnostic définitif d une insuffisance chronique et irréversible des deux reins qui nécessite des traitements réguliers par hémodialyse ou par dialyse péritonéale, ou par une greffe rénale. Le diagnostic d insuffisance rénale doit être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Plusieurs raisons peuvent entraîner une insuffisance rénale, mais, quelle qu en soit la cause, il en résulte toujours une incapacité des reins à filtrer les déchets du sang. Si les deux reins sont affectés, l accumulation de ces déchets peut, à la longue, mettre la vie en danger. Il y a alors deux traitements possibles. La dialyse rénale nécessite le branchement régulier à une machine qui assume les fonctions des reins. La greffe consiste à remplacer les reins affectés par ceux d un donneur sain. Assurance maladies graves 17

Lésion cérébrale acquise La lésion cérébrale acquise est définie comme le diagnostic formel de dommages aux tissus du cerveau dus à une blessure traumatique, à une anoxie ou à une encéphalite et entraînant des signes et symptômes de déficience neurologique qui : sont présents et peuvent être constatés à l examen clinique ou neuropsychologique, persistent pendant plus de 180 jours après la date du diagnostic, et sont confirmés par des examens d imagerie cérébrale qui corroborent le diagnostic. Le diagnostic de lésion cérébrale acquise doit être posé par un spécialiste. Il n y a aucune autre période de survie à satisfaire une fois que les conditions énoncées ci-dessus sont satisfaites. Exclusions Aucune prestation relative à cette affection n est payable dans les cas suivants : anomalie décelée à la scintigraphie, cérébrale ou autre, sans manifestation clinique, ou signes neurologiques sans symptômes d anomalie. La lésion cérébrale acquise désigne tout dommage au cerveau subi après la naissance et qui n est pas associé à une maladie congénitale, à un trouble du développement, à un processus progressif ou à une maladie évolutive. Les dommages peuvent être dus à une blessure traumatique à la tête, à une anoxie (manque d oxygène) ou à une encéphalite (inflammation du cerveau). 18 Assurance maladies graves

Maladie d Alzheimer La maladie d Alzheimer est définie comme le diagnostic définitif d une affection dégénérative progressive du cerveau. La personne assurée doit présenter des signes de détérioration intellectuelle affectant la mémoire et le jugement, et entraînant une réduction marquée du fonctionnement mental et social. Cette réduction doit nécessiter une surveillance journalière de 8 heures au minimum. Le diagnostic de maladie d Alzheimer doit être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Exclusions Aucune prestation n est payable pour tout autre désordre organique du cerveau de type démentiel ainsi que pour les maladies psychiatriques. La maladie d Alzheimer est la cause principale de démence. Ses symptômes comprennent la perte de la mémoire, du jugement et du raisonnement, ainsi que des changements d humeur et de comportement. La maladie d Alzheimer détruit progressivement des cellules nerveuses vitales du cerveau. Elle ne fait pas partie du processus de vieillissement normal. Assurance maladies graves 19

Maladie de Parkinson La maladie de Parkinson est définie comme le diagnostic définitif de la maladie de Parkinson primitive idiopathique, laquelle se caractérise par un minimum de deux des manifestations cliniques suivantes : rigidité musculaire, tremblements, ou bradykinésie (lenteur anormale des mouvements, ralentissement des réactions physiques et mentales). Le diagnostic de maladie de Parkinson doit être posé par un spécialiste. La personne assurée doit remplir les conditions énoncées ci-dessus et survivre pendant 30 jours après la date où toutes ces conditions sont remplies. Exclusion Aucune prestation relative à cette affection n est payable pour tout autre type de parkinsonisme. La maladie de Parkinson attaque progressivement le système nerveux central. Il y a habituellement un appauvrissement des mouvements spontanés et la personne atteinte de la maladie a de la difficulté à marcher ainsi que des problèmes d équilibre. La maladie se caractérise également par une rigidité musculaire et des tremblements. 20 Assurance maladies graves

Maladie du neurone moteur La maladie du neurone moteur est définie comme le diagnostic formel d une des maladies suivantes et se limite à ces maladies : sclérose latérale amyotrophique (SLA ou maladie de Lou Gehrig), sclérose latérale primitive, amyotrophie spinale progressive, paralysie bulbaire progressive, ou paralysie pseudobulbaire. Le diagnostic de maladie du neurone moteur doit être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. La sclérose latérale amyotrophique (SLA) est une maladie dégénérative attaquant les neurones moteurs qui transmettent l influx nerveux du cerveau aux muscles volontaires. Les muscles finissent par s affaiblir; ils s atrophient et meurent. Il n y a pas de traitement connu pour la SLA. Comme la maladie n affecte que les neurones moteurs, les fonctions intellectuelles demeurent intactes. La personne garde toutes ses facultés mentales et ses fonctions sensorielles vue, ouïe, goût, odorat et toucher. Assurance maladies graves 21

Méningite bactérienne La méningite bactérienne est définie comme un diagnostic définitif de méningite, confirmé par un liquide céphalorachidien démontrant une croissance de bactéries pathogènes en culture, et qui entraîne un déficit neurologique documenté pendant au moins 90 jours suivant la date du diagnostic. Le diagnostic de méningite bactérienne doit être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 90 jours après la date du diagnostic. Exclusion Aucune prestation relative à cette affection n est payable dans le cas d une méningite virale. La méningite est une infection du liquide entourant la moelle épinière et le cerveau. La méningite bactérienne est causée par une des nombreuses bactéries et exige un traitement par antibiotiques à l hôpital. Cette maladie est transmissible. Une analyse de laboratoire du liquide céphalorachidien s impose pour établir la présence d une infection bactérienne. 22 Assurance maladies graves

Paralysie La paralysie est définie comme le diagnostic définitif de la perte complète des fonctions musculaires de deux membres ou plus résultant d un traumatisme ou d une maladie affectant l innervation de ces membres, pendant une période d au moins 90 jours après l événement déclencheur. Le diagnostic de paralysie doit être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant au moins 90 jours après la date de l événement déclencheur. On parle de paralysie quand les messages allant normalement du cerveau et de la moelle épinière aux muscles ne peuvent pas se transmettre. Qu elle soit causée par un accident ou par une maladie, elle entraîne une perte complète des mouvements volontaires d un bras ou d une jambe. L hémiplégie est la paralysie qui frappe une moitié du corps; la paraplégie désigne habituellement une paralysie des jambes, tandis que la quadriplégie affecte les quatre membres. L hémiplégie, la paraplégie et la quadriplégie sont toutes couvertes par l assurance. Assurance maladies graves 23

Perte de la parole La perte de la parole est définie comme le diagnostic définitif de la perte totale et irréversible de l usage de la parole résultant d une blessure ou maladie physique et démontré pour une période continue d au moins 180 jours. Le diagnostic de perte de la parole doit être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 180 jours après la date du diagnostic. Exclusion Aucune prestation n est payable pour cette affection si la perte de la parole est due à une cause psychiatrique. La perte de la parole doit être totale et permanente et, par conséquent, ne peut être corrigée par chirurgie ni d aucune autre façon. Elle peut avoir été causée par une blessure ou par une maladie, mais elle n est pas couverte si elle est due à une cause psychiatrique. 24 Assurance maladies graves

Perte de membres La perte de membres est définie comme le diagnostic définitif de la séparation irréversible et complète de deux ou plusieurs membres au niveau ou au-dessus de l articulation du poignet ou de la cheville résultant d un accident ou d une amputation médicalement nécessaire. Le diagnostic de perte de membres doit être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. La perte de membres est aussi appelée parfois amputation ou mutilation. Pour avoir droit à la prestation, la personne assurée doit perdre deux membres ou plus. Le bras doit être amputé au niveau du poignet ou plus haut; la jambe doit être amputée à la cheville ou plus haut sur la jambe. La perte de membres doit être permanente, ce qui signifie qu on ne peut y remédier par chirurgie ni d aucune autre façon. Assurance maladies graves 25

Remplacement des valves du cœur Le remplacement des valves du coeur est défini comme le remplacement chirurgical de toute valve du coeur par une valve naturelle ou mécanique. Un spécialiste doit déterminer la nécessité médicale de cette chirurgie. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date de la chirurgie. Exclusion Aucune prestation relative à cette affection n est payable pour la réparation d une valve cardiaque. La valve malade doit être enlevée et remplacée par chirurgie. 26 Assurance maladies graves

Sclérose en plaques La sclérose en plaques est définie comme le diagnostic définitif d au moins un des troubles suivants : au moins deux épisodes distincts, confirmés par une résonnance magnétique du système nerveux (IRM) démontrant des lésions multiples de démyélinisation, ou des anomalies neurologiques bien définies persistant pour une période continue d au moins 6 mois, confirmées par une résonnance magnétique du système nerveux (IRM) démontrant des lésions multiples de démyélinisation, ou un seul épisode, confirmé par plusieurs résonnances magnétiques du système nerveux (IRM) démontrant des lésions multiples de démyélinisation et s étant développées à des intervalles d au moins un mois. Le diagnostic de sclérose en plaques doit être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. La sclérose en plaques est une maladie évolutive dans laquelle les fibres nerveuses du cerveau et de la moelle épinière perdent leur couche protectrice de myéline, entraînant une perte des fonctions nerveuses. Les symptômes et la gravité de la maladie dépendent des régions du système nerveux qui sont touchées. Les symptômes durent pendant des périodes plus ou moins longues suivies de périodes de rémission intermittentes et de rechutes. C est pourquoi il peut être difficile d établir le diagnostic de la sclérose en plaques. Assurance maladies graves 27

Surdité La surdité est définie comme le diagnostic définitif de la perte totale et irréversible de l ouïe des deux oreilles avec un seuil d audition de 90 décibels ou plus à l intérieur d un seuil d intensité vocale de 500 à 3 000 hertz. Le diagnostic de surdité doit être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Il faut présenter une preuve de perte totale et irréversible de l ouïe telle que le seuil d audition de chaque oreille soit supérieur à 90 décibels (les sons inférieurs à 90 décibels ne peuvent être perçus). 28 Assurance maladies graves

Transplantation d un organe vital La transplantation d un organe vital est définie comme le diagnostic définitif d insuffisance irréversible du coeur, des deux poumons, du foie, des deux reins ou de la moelle osseuse. La transplantation doit être médicalement nécessaire. Pour avoir droit à la prestation relative à une transplantation d un organe vital, la personne assurée doit subir une chirurgie pour recevoir par transplantation un coeur, un poumon, un foie, un rein ou de la moelle osseuse, en se limitant à ces organes. Le diagnostic d insuffisance irréversible d un organe doit être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date de la transplantation. Dans certaines circonstances, un ou plus d un des organes vitaux sont si gravement atteints qu une transplantation d organe ou de tissu est le seul traitement efficace. Assurance maladies graves 29

Transplantation d un organe vital sur liste d attente La transplantation d un organe vital sur liste d attente est définie comme le diagnostic définitif d insuffisance irréversible du coeur, des deux poumons, du foie, des deux reins ou de la moelle osseuse. La transplantation doit être médicalement nécessaire. Pour avoir droit à la prestation relative à une transplantation d un organe vital sur liste d attente, la personne assurée doit être inscrite comme receveuse dans un programme de transplantation reconnu au Canada ou aux États-Unis et qui effectue la forme de transplantation requise. La date du diagnostic est réputée être la date d inscription de la personne assurée à un tel programme de transplantation. Le diagnostic d insuffisance irréversible d un organe doit être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Comme il est habituellement impossible de prédire combien de temps il faudra pour trouver un donneur acceptable, il n est pas nécessaire d avoir subi une transplantation pour présenter une demande de prestation. Une fois que la personne assurée est inscrite sur la liste d attente d un programme de transplantation reconnu au Canada ou sur la liste d attente d un autre programme de transplantation que nous jugeons acceptable, elle peut présenter une demande de prestation. 30 Assurance maladies graves

Tumeur cérébrale bénigne La tumeur cérébrale bénigne est définie comme le diagnostic définitif d une tumeur non maligne située dans la voûte du crâne et limitée au cerveau, aux méninges, aux nerfs crâniens ou à l hypophyse. La tumeur doit nécessiter un traitement chirurgical ou par radiation ou provoquer des déficits neurologiques documentés et irréversibles. Le diagnostic de tumeur cérébrale bénigne doit être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Exclusions Aucune prestation relative à cette affection n est payable dans les cas de microadénomes pituitaires de moins de 10 mm. Aucune prestation relative à cette affection n est payable si dans les 90 premiers jours qui suivent la plus récente des dates suivantes : la date la plus récente où la proposition a été signée pour le contrat, la date du contrat, la date de décision de tarification, si le contrat affiche cette date, ou la date de la dernière remise en vigueur du contrat, la personne assurée a présenté des signes, symptômes ou subi des investigations menant au diagnostic de tumeur cérébrale bénigne (couverte ou exclue dans le contrat), sans égard à la date du diagnostic, ou a fait l objet d un diagnostic de tumeur cérébrale bénigne (couverte ou exclue dans le contrat). Assurance maladies graves 31

Obligation de déclarer une tumeur cérébrale bénigne Il faut nous communiquer les renseignements susmentionnés, sans égard à la date du diagnostic. Si les renseignements nous sont communiqués dans les 6 mois de la date du diagnostic, la couverture pour toutes les autres maladies graves couvertes demeurera en vigueur. Si ces renseignements ne nous sont pas fournis dans les 6 mois qui suivent la date du diagnostic, nous avons le droit de refuser toute demande de prestation pour une tumeur cérébrale bénigne ou pour toute maladie grave causée par une tumeur cérébrale bénigne ou par le traitement d une tumeur cérébrale bénigne. Une tumeur cérébrale bénigne est une tumeur (ou masse anormale de cellules) non cancéreuse qui a comme origine le cerveau ou ses membranes protectrices (les méninges). Fin de l assurance couvrant la tumeur cérébrale bénigne Nous mettrons fin à l assurance couvrant la tumeur cérébrale bénigne et nous ne verserons pas de prestation si, au cours des 90 premiers jours qui suivent la plus récente des dates suivantes : la date de signature de la proposition du contrat, la date du contrat, la date de décision de tarification, si le contrat affiche cette date, ou la date de la dernière remise en vigueur du contrat, 32 Assurance maladies graves

la personne assurée a présenté des signes, symptômes ou subi des investigations menant à un diagnostic de tumeur cérébrale bénigne (couverte ou exclue dans le contrat), sans égard à la date du diagnostic, a fait l objet d un diagnostic de tumeur cérébrale bénigne (couverte ou exclue dans le contrat). L assurance couvrant toutes les autres maladies graves demeurera en vigueur à condition que la maladie grave dont souffre la personne assurée ne résulte pas directement ou indirectement d une tumeur cérébrale bénigne ou du traitement d une tumeur cérébrale bénigne. Assurance maladies graves 33

Autre maladie qui donne droit à une prestation complète si elle est comprise dans le contrat Perte d autonomie La perte d autonomie est définie comme le diagnostic définitif : d une incapacité totale et permanente d effectuer par soi-même au moins deux des six activités de la vie quotidienne, ou d une déficience cognitive telle que définie ci-après, pour une période continue d au moins 90 jours sans espoir raisonnable de rétablissement. Les activités de la vie quotidienne sont : Prendre son bain : capacité de se laver dans une baignoire, sous la douche ou au gant de toilette, avec ou sans l aide d accessoires. Se vêtir : capacité de mettre ou de retirer les vêtements nécessaires, y compris orthèses, membres artificiels ou autres accessoires chirurgicaux. Faire sa toilette : capacité d aller aux toilettes et d en revenir, et d assurer son hygiène personnelle complète. Être continent : capacité de gérer les fonctions intestinales et urinaires avec ou sans sous-vêtements protecteurs ou accessoires chirurgicaux de façon à conserver un niveau d hygiène personnelle compatible avec un bon état de santé général. Se mouvoir : capacité d entrer et de sortir d un lit, de s asseoir ou de se relever d une chaise ou d une chaise roulante, avec ou sans l aide d équipement d appoint. Se nourrir : capacité de consommer de la nourriture ou des breuvages qui ont été préparés et servis, avec ou sans l aide d ustensiles adaptés. 34 Assurance maladies graves

La déficience cognitive est définie comme la détérioration mentale et la perte de l aptitude intellectuelle, se manifestant par une détérioration de la mémoire, de l orientation et de la faculté de raisonner, lesquelles sont mesurables et qui résultent d une cause organique objective diagnostiquée par un spécialiste. Le degré de déficience cognitive doit être suffisamment grave pour nécessiter une surveillance journalière continue d un minimum de huit heures par jour. L établissement de la déficience cognitive sera fondé sur des données cliniques et des évaluations normalisées et valides desdites déficiences. Le diagnostic de perte d autonomie doit être posé par un spécialiste. Il n y a aucune autre période de survie à satisfaire une fois que les conditions énoncées ci-dessus sont satisfaites. Exclusion Aucune prestation relative à cette affection n est payable pour tout trouble mental ou nerveux non imputable à une cause organique. Pour que la perte d autonomie donne droit à une prestation, elle doit être considérée comme permanente. Si la perte est due à une déficience cognitive, elle doit résulter d une cause organique objective. La déficience cognitive d origine organique est accompagnée d altérations du cerveau. Assurance maladies graves 35

Maladies de l enfance qui donnent droit à une prestation complète Cardiopathie congénitale La cardiopathie congénitale est définie comme le diagnostic formel d au moins une des affections cardiaques suivantes couvertes par l assurance ou l une des affections cardiaques décrites ci-dessous pour lesquelles une chirurgie à coeur ouvert est pratiquée afin d y remédier. Affections cardiaques couvertes par l assurance Coarctation de l aorte Maladie d Ebstein Syndrome d Eisenmenger Tétralogie de Fallot Transposition des gros vaisseaux Le diagnostic de l affection cardiaque doit : être posé avant le 24 e anniversaire de la personne assurée, être posé par un spécialiste, et être confirmé au moyen de techniques d imagerie cardiaque que nous jugeons acceptables. Affections cardiaques couvertes par l assurance si une chirurgie à coeur ouvert est pratiquée Les affections cardiaques suivantes sont couvertes seulement si une chirurgie à coeur ouvert est pratiquée pour remédier à au moins l une d entre elles : Communication interauriculaire Communication interventriculaire Rétrécissement aortique sous-valvulaire modéré Sténose aortique 36 Assurance maladies graves

Sténose pulmonaire Le diagnostic de l affection cardiaque doit être posé par un spécialiste et la chirurgie doit : être recommandée par un spécialiste, être considérée comme nécessaire à la suite de l utilisation de techniques d imagerie cardiaque que nous jugeons acceptables, et être effectuée par un spécialiste. En ce qui concerne les affections cardiaques de la première liste, il n est pas nécessaire qu une chirurgie à coeur ouvert soit pratiquée pour que l affection soit couverte par l assurance. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Quant à la deuxième liste, intitulée «Affections cardiaques couvertes par l assurance si une chirurgie à coeur ouvert est pratiquée», pour que l affection soit couverte par l assurance, il faut qu une chirurgie à coeur ouvert soit pratiquée. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date de la chirurgie. Exclusions Cette définition ne couvre pas les interventions suivantes : fermeture percutanée de la communication interauriculaire, interventions au moyen de cathéters, comme la valvuloplastie percutanée. Assurance maladies graves 37

La cardiopathie congénitale désigne un groupe de malformations cardiaques qui sont présentes à la naissance, mais qu un diagnostic pourrait ne révéler que plus tard dans l enfance. La liste des affections qui sont couvertes, quelle que soit la méthode de traitement, comprend des affections généralement graves, même si elles ne sont pas toutes traitées par chirurgie. Les «Affections cardiaques couvertes par l assurance si une chirurgie à cœur ouvert est pratiquée» indiquées sont de gravité diverse. Certains cas peuvent être moins graves ou même disparaître d eux-mêmes lorsque l enfant grandit. En général, les cas graves sont traités par chirurgie, et ce sont ces cas-là qui sont couverts par l assurance maladies graves. 38 Assurance maladies graves

Diabète sucré de type 1 Le diabète sucré de type 1 est défini comme un diagnostic formel de diabète sucré de type 1 qui se manifeste chez la personne assurée par une absence totale d insuline et une dépendance continue aux injections d insuline exogène pour survivre. La dépendance à l insuline doit persister pendant au moins 3 mois consécutifs. Le diagnostic de diabète sucré de type 1 doit : être posé avant le 24 e anniversaire de la personne assurée, et être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Le diabète sucré de type 1 provient de l incapacité du pancréas à produire de l insuline, entraînant ainsi une dépendance aux injections quotidiennes d insuline pour survivre. L insuline transporte le sucre (glucose) dans les cellules de l organisme où il se transforme en énergie. Sans insuline, le sucre reste dans le sang et produit une glycémie plus élevée que la normale, ce qui présente un danger pour l organisme. Assurance maladies graves 39

Dystrophie musculaire La dystrophie musculaire est définie comme un diagnostic formel de dystrophie musculaire qui se manifeste chez la personne assurée par des anomalies neurologiques bien définies, confirmées par l électromyographie et la biopsie musculaire. Le diagnostic de dystrophie musculaire doit : être posé avant le 24 e anniversaire de la personne assurée, et être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. La dystrophie musculaire est une affection héréditaire qui se manifeste par la dystrophie et l affaiblissement progressifs des muscles. 40 Assurance maladies graves

Fibrose kystique La fibrose kystique est définie comme un diagnostic formel de fibrose kystique qui se manifeste chez la personne assurée par une maladie pulmonaire chronique et une insuffisance pancréatique. Le diagnostic de fibrose kystique doit : être posé avant le 24 e anniversaire de la personne assurée, et être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. La fibrose kystique, appelée aussi mucoviscidose, est une maladie génétique qui provoque des sécrétions muqueuses anormalement épaisses, entraînant l obstruction des canaux du pancréas, des intestins et des bronches. Dans les poumons, le mucus peut causer des problèmes respiratoires et une maladie pulmonaire. Dans le pancréas, le mucus peut entraîner la malnutrition et des problèmes de croissance et de développement. Assurance maladies graves 41

Paralysie cérébrale La paralysie cérébrale est définie comme le diagnostic formel d un trouble neurologique non progressif qui affecte le contrôle des muscles. Elle est caractérisée par la spasticité et le manque de coordination des mouvements. Le diagnostic de paralysie cérébrale doit être posé par un spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. La paralysie cérébrale, appelée aussi infirmité motrice cérébrale, engendre des problèmes de coordination et de faiblesse des muscles causés par des lésions au cerveau survenues à la naissance ou avant la naissance. Ces troubles peuvent également survenir après la naissance à la suite d un accident vasculaire cérébral ou d une infection chez le bébé. 42 Assurance maladies graves

Maladies qui donnent droit à une prestation partielle Maladies du Groupe 2 Angioplastie coronarienne L angioplastie coronarienne est définie comme une intervention visant à remédier au rétrécissement ou à l obstruction d une artère coronaire qui fournit le sang au cœur afin de permettre une circulation ininterrompue de sang. Un spécialiste doit déterminer la nécessité médicale de cette intervention. Cancer Cancer de la prostate au stade A (T1a ou T1b) Le cancer de la prostate au stade A (T1a ou T1b) doit être confirmé par un examen pathologique du tissu prostatique. Le diagnostic de cancer de la prostate au stade A (T1a ou T1b) doit être posé par un spécialiste. Carcinome canalaire in situ du sein Le carcinome canalaire in situ du sein est un cancer non invasif qui doit être confirmé par une biopsie. Le diagnostic de carcinome canalaire in situ du sein doit être posé par un spécialiste. Mélanome malin au stade 1A Le mélanome malin au stade 1A est un mélanome d une épaisseur inférieure ou égale à 1,0 mm, confirmé par une biopsie, non ulcéré et sans invasion de niveau de Clark IV ou V. Le diagnostic de mélanome malin au stade 1A doit être posé par un spécialiste. Assurance maladies graves 43

Exclusions Aucune prestation relative à cette affection n est payable si dans les 90 premiers jours qui suivent la plus récente des dates suivantes : la date de signature de la proposition du contrat, la date du contrat, la date de décision de tarification, si le contrat affiche cette date, ou la date de la dernière remise en vigueur du contrat, la personne assurée a présenté des signes ou symptômes ou subi des investigations menant à un diagnostic de cancer (couvert ou exclu dans le contrat), sans égard à la date du diagnostic, ou a fait l objet d un diagnostic de cancer (couvert ou exclu dans le contrat). Il faut nous communiquer les renseignements susmentionnés dans les 6 mois qui suivent la date du diagnostic. Si ces renseignements ne nous sont pas fournis, nous avons le droit de refuser toute demande de prestation pour un cancer ou pour toute maladie grave causée par un cancer ou par le traitement d un cancer. Pour chaque type de cancer, la personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Pour l angioplastie coronarienne, la personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date de l intervention. Même si les traitements pour ces affections sont peu nombreux, ils réduisent de beaucoup les risques de décès. 44 Assurance maladies graves

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