Victoires des Autodidactes 2010 Questionnaire confidentiel destiné au jury de sélection Nom :.. Prénom :.. Date et Lieu de Naissance :. Etudes : Primaires Secondaires Techniques Autres Année de fin de scolarité : Avez-vous un diplôme de fin d études? Si oui, lequel : Adresse personnelle :... Téléphone :. Fax :.. Mobile : Email :... Adresse professionnelle :..... Téléphone :. Mobile : Site internet :. Merci de préciser à quelle adresse vous souhaitez que le courrier soit envoyé : Professionnelle Personnelle Comment avez-vous eu connaissance de ce concours? par un ancien de Harvard Business School par un des bureaux de Mazars par un lauréat par la presse autre : Fax :.. Email :...
VOTRE PARCOURS PROFESSIONNEL Entreprise :. Type d emploi :.. Adresse :. Entreprise :.. Type d emploi :... Adresse :.. Entreprise :... Type d emploi : Adresse :... VOTRE ENTREPRISE (produits, services, marques) Description de l entreprise : forces et faiblesses actuelles Joindre : plaquette, vidéo, CD-ROM, articles de presse récents sur vous-même et/ou votre entreprise. Ces documents vous seront retournés sur demande. Secteur d activité :. Chiffre d affaires : Résultat net : 2007 :. 2008 :. 2009 :. Croissance 09/08 :. 2007 :. 2008 :. 2009 :. Croissance 09/08 :. Effectif : Date de création de l entreprise : Si vous ne l avez pas créée, quand en avez-vous pris la direction?.. Structure juridique de votre entreprise : S.A. S.A.R.L. Autres : Montant du Capital :.. Répartition de l Actionnariat : Vous :.. Votre famille :. Autres :.. Votre fonction : PDG Gérant Autres :. Votre part de marché : régionale : nationale :. européenne :.. internationale :...
VOTRE ROLE DANS LE DEVELOPPEMENT DE VOTRE ENTREPRISE Quelles sont les caractéristiques de votre entreprise, votre rôle personnel lors de sa création puis dans son développement, les facteurs clefs (humains, économiques, autres, ) qui ont contribué à votre succès et/ou à celui de votre entreprise et les défis que vous avez affrontés au cours de votre vie pour devenir chef d entreprise ou cadre dirigeant : Quelles sont vos perspectives de développement pour vous-même et votre entreprise dans les cinq prochaines années :
VOTRE PARCOURS PERSONNEL Photo Les critères liés à la personnalité des candidats tiennent une place importante dans l attribution des Victoires des Autodidactes. Nous vous demandons donc de bien vouloir vous présenter en quelques mots. SITUATION FAMILIALE Marié Célibataire Enfants Nombre d enfants? HOBBIES ENGAGEMENTS EXTRAPROFESSIONNELS Associatifs Caritatifs Consulaires Politiques SOUHAITEZ-VOUS AJOUTER QUELQUE CHOSE?
HARVARD BUSINESS SCHOOL CLUB DE FRANCE Bureau de l Association 9 avenue Franklin Roosevelt 75008 Paris Tél. : 01 42 56 20 98, Fax : 01 45 62 39 08, Email : info@hbsclubfrance.org Eric Bigeard (03 27 23 64 00) Lyreco, Rue du 19 mars 1962, BP 50, 59584 Marly Cedex Gérard Lignac (03 88 21 55 13), Francis Hirn (03 88 21 56 01), fhirn@dna.fr, e.delattre@dna.fr Les Dernières Nouvelle d Alsace, 17-21 rue de la Nuée Bleue - 67077 Strasbourg Cedex Yves Goetz (04 72 85 42 19), yves.goetz@bayercropscience.com Bayer CropScience France sas, 16 rue Jean Marie Leclair 69009 Lyon Patrick Micheletti (06 12 93 16 62), patrick.micheletti@euromed-marseille.com EUROMED, Marseille School of Management, BP 921-13288 Marseille cedex 9 Henri Jacquier (06 85 55 62 24), henjacq@noos.fr 40, boulevard Exelmans - 75016 Paris Bernard Grellier (05 57 96 74 90), bgrellie@club-internet.fr 48, rue des Capucines, 33170 Gradignan Axel Bonnassies (01 53 57 50 60), abonnassies@higcapital.com H.I.G. Capital, 44 avenue George V, 75008 Paris Nord (Lille) Est (Strasbourg) Rhône-Alpes Auvergne (Lyon) Sud-Est (Marseille) Sud-Est (Marseille) Sud-Ouest (Bordeaux) Ile de France (Paris) MAZARS Cécile Fontaine (03 28 38 16 75), cecile.fontaine@mazars.fr France Michiels (03 28 38 16 82), france.michiels@mazars.fr Mazars, 96, rue Nationale 59000 Lille Jean-Brice de Turckheim (03 88 15 42 86), jean-brice.de.turckheim@mazars.fr Marie-Rose Kern (03 88 15 42 90), marie-rose.kern@mazars.fr Mazars, 20, avenue de la Paix - 67000 Strasbourg Frédéric Maurel (04 26 84 52 56), frederic.maurel@mazars.fr Marie-Christine de Gabory (04 26 84 52 69), marie-christine.de-gabory@mazars.fr Mazars, Le Premium, 131 bd de Stalingrad 69624 Villeurbanne Cedex Patrick Zirah (04 91 29 61 01), patrick.zirah@mazars.fr Mazars, 165, avenue du Prado - 13008 Marseille Erik Flamant (05 62 73 44 00), erik.flamant@mazars.fr, Florence Respondek (05 62 73 54 21), florence.respondek@mazars.fr Mazars, 9, rue Matabiau - 31000 Toulouse Didier Martin (02 97 40 70.05), didier.martin@mazars.fr Claire Pellan (02 99 31 31 17), claire.pellan@mazars.fr Mazars, 15, rue du Puits Mauger - 35000 Rennes Nord (Lille) Est (Strasbourg) Rhône-Alpes Auvergne (Lyon) Sud Est (Marseille) Sud Ouest (Toulouse) Ouest (Rennes) Fait à, le 2010 Signature Joindre impérativement à votre dossier : - un K bis - les comptes annuels des trois dernières années Vous pouvez également accompagner votre dossier de toute pièce susceptible de renseigner le jury.