1.Conditions de versement des indemnités s journalières res (I.J.).) 1.1 Démarches et formalités indispensables Arrêt de travail prescrit par le médecin consulté : dénommé «avis d arrêt de travail» (initial ou de prolongation) pour le risque Maladie : cerfa S 3116f dénommé «certificat médical» (initial, de prolongation ou final) pour le risque AT/MP : cerfa S 6909b Transmission : «Avis d arrêt de travail» : volets 1 et 2 envoyés par l assuré au Service Médical dans les 48H «certificat médical» : volets 1 et 2 adressés par le médecin prescripteur à la Caisse Primaire d Assurance Maladie dans les 24H Dématérialisation de l arrêt de travail : Depuis 2010, un service de remplissage en ligne des «avis d arrêt de travail» est à la disposition des médecins libéraux à partir d Espace Pro (site ameli.fr) qui permet d adresser aux caisses les arrêts de travail de manière sécurisée.
1.2 Conditions d ouverture des droits aux indemnités journalières Risque maladie : Durée minimum d activité salariée ou assimilée requise : Si arrêt de travail < 6 mois : 200 H au cours des 3 mois qui précèdent l arrêt de travail Si arrêt de travail > 6 mois : 800 H au cours des 12 derniers mois dont 200H durant les 3 premiers mois et 12 mois d immatriculation Risque AT/MP : Aucune condition de durée minimum d activité salariée n est imposée
1.3 Date et durée de versement des I.J. Date de versement des IJ Délai de carence : I.J. versée au 4 ème jour d arrêt de travail sauf : Si nouvel arrêt < 48h après reprise de travail Si assuré relève d une affection de longue durée au titre de l art. L 324-1 CSS et concerne une même maladie dans une période de 3 ans. Si arrêt de travail en rapport avec AT/MP I.J. versée dès le 1 er jour d arrêt Durée de versement des I.J. Pour le risque Maladie, durée e maximale : 360 I.J. sur une période de 3 ans en cas d arrêts de travail sans rapport avec l art. L 324-1 CSS 3 ans d I.J. de date à date en cas d arrêt de travail en rapport avec une affection de longue durée art. L 324-1 CSS Pour le risque AT/MP : Pas de durée maximum. Fin des I.J. à la date de guérison ou de consolidation
1.4 Les obligations de l assuré En cas d avis d arrêt de travail : Adresser dans les 48H l avis d arrêt de travail au Service Médical. En cas de nouvel envoi tardif dans les 24 mois qui suivent la date de ce 1er arrêt : montant de l I.J. réduit de 50% En cas de prolongation d un arrêt de travail : L indemnisation n est maintenue que si cette prolongation est prescrite par le médecin prescripteur de l arrêt initial ou par le médecin traitant à l exception de certains cas. En Maladie comme en AT/MP : Suivre les prescriptions du praticien Se soumettre aux mesures et traitements prescrits S abstenir de toute activité non autorisée Respecter les heures de présence à domicile (9 h / 11 h et 14 h / 16 h) sauf en cas de sorties sans restrictions d horaires Ne quitter son département de résidence qu avec l accord préalable de sa caisse Se soumettre aux contrôles exercés le Service Médical Le non respect volontaire de ces obligations peut entraîner la perte des I.J.
1.5 Les obligations du prescripteur L assuré doit être dans l incapacité médicalement constatée de travailler. Les conditions médicales d un arrêt de travail s analysent non seulement en fonction de l état de santé stricto sensu, mais aussi de l environnement socio-professionnel. Le prescripteur doit obligatoirement mentionner sur l avis d arrêt de travail : Les éléments d ordre médical justifiant l interruption de travail, sa durée (dates) et apposer tampon et signature. Son rapport ou non avec une affection de longue durée au titre de l article L 324.1 CSS en cas d arrêt de travail supérieur à 6 mois. Si les sorties sont autorisées ou pas : entre 14 et 16H En cas de sorties autorisées, présence de l assuré à son domicile entre 9 et 11H et En cas de «sorties autorisées sans restriction d horaires», préciser les éléments médicaux qui le justifient. La notion de reprise à temps partiel dans un but thérapeutique, après un arrêt à temps complet. Le prescripteur de l arrêt de travail dispose de référentiels établis par la Haute Autorité de Santé pour améliorer la qualité de la prescription. Ces fiches repères de durée d arrêt de travail et d indication de reprise d activité par pathologie sont mises à la disposition des médecins par la Cnamts.
2. Contrôle de l arrêt l de travail dans le cadre de l affection l de longue durée au titre de l art. l L 324.1 CSS C est un contrôle obligatoire sur le plan réglementaire. Il s inscrit dans le cadre des affections de longue durée. Il est destiné à donner ou non le bénéfice de l article L 324.1 du CSS L ALD est caractérisée médicalement par la notion d une pathologie parfaitement identifiée nécessitant des soins continus et/ou un arrêt de travail d une durée supérieure à 6 mois et pouvant s étendre sur plusieurs années En aucun cas le terme d ALD n est synonyme d affection exonérante.
L article L 324.1 du CSS : «En cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée*, la caisse doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et le médecin-conseil de la Sécurité sociale en vue de déterminer le traitement que l'intéressé doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption.» la continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire : 1 de se soumettre aux traitements et mesures de tou te nature prescrits d'un commun accord par le médecin traitant et le médecin-conseil de la Sécurité sociale, et, en cas de désaccord entre ces deux médecins, par un expert ; 2 de se soumettre aux visites médicales et contrôle s spéciaux organisés par la Caisse ; 3 de s'abstenir de toute activité non autorisée ; 4 d'accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel. En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations. Le protocole est signé par le patient ou son représentant légal en cas d affection exonérante. Sauf en cas d urgence, le patient est tenu de communiquer le protocole au médecin consulté. * : durée e fixée à 6 mois par décretd
2.1 la procédure de l article L 324.1 du CSS : A la demande du patient ou du médecin traitant : Le médecin traitant adresse le protocole de soins au Service médical A l Initiative du Service Médical : Dans le cadre du suivi de l arrêt de travail Le protocole de soins (PDS) : CSS - Est un document juridique obligatoire qui concrétise l examen spécial prévu à l art. L 324-1 - Est établi par le médecin traitant - Est signé par le médecin traitant et le médecin conseil - Comporte 4 volets et une fiche complémentaire dite fiche de concertation (fiche de concertation entre médecin-conseil et médecin traitant) - Est rémunéré
Le médecin traitant établit le PDS Arrêts de travail 2.2 la procédure Art. L 324.1 à l initiative du MT : utilisation du PDS Le médecin conseil étudie le PDS sur pièce ou sur personne Complément d information Le SM privilégie l entretien téléphonique Fiche de concertation au médecin traitant Obligatoire si désaccord MC/MT Avis favorable Au retour fiche : Avis du médecin-conseil? Avis défavorable Le SM renvoie au MT les volets 2 et 3 avec l avis du MC et le guide patient HAS, s il existe, en cas d ALD exonérante Le médecin traitant remet le volet 3 au patient et le guide patient HAS, s il existe, en cas d ALD exonérante Le patient signe le volet 3 ( en cas d ALD exonérante) Le SM renvoie au MT les volets 2 et 3 avec l avis du SM
2.3 Avis du Médecin Conseil et Recours Avis favorable Avis défavorable : - Médical : concertation, information du Médecin Traitant Voie de recours : expertise Art. L 141.1 CSS - Administratif sur critères réglementaires (arrêt inférieur à 6 mois, autres risques) Voie de recours : commission de recours amiable Avis technique impossible - Carence de l assuré(e) à la convocation - Absence de retour de document réglementaire (PDS) Voie de recours : commission de recours amiable
2.4 Conséquences d une ALD sur les prestations en nature Participation à la prise en charge des frais de transport en rapport avec l ALD, si incapacité ou déficience selon référentiel de prescription (art.r322.10.1) Participation à la prise en charge de certaines prestations liées aux cures thermales : forfaits soins, hébergement et transport pris en charge à 65% (Ticket modérateur) Attention : Le bénéfice du seul article L 324-1 n entraîne pas l exonération du ticket modérateur. 2.5 Conséquences d une ALD sur les prestations en nature La reconnaissance d une affection de longue durée Ouvre droit pour chaque affection individualisée à un maximum de 3 années consécutives d indemnités journalières, porté à 4 années en cas de rééducation professionnelle ou de réadaptation fonctionnelle ou de reprise à temps partiel. Supprime le délai de carence en cas d arrêts répétés pour la même affection dans un délai de 3 ans. Ouvre droit à une nouvelle période de 3 ans d IJ pour la même affection, en cas de reprise de travail pendant un an minimum.
3. La prévention de la désinsertion d professionnelle (PDP) La visite de pré-reprise Arrêts de travail En cas d arrêt de travail >3 mois, le Médecin Conseil peut, à son initiative ou à celle du Médecin Traitant, saisir le Médecin du Travail pour avis sur la capacité de l assuré à reprendre son travail. Le médecin du travail organise l examen de pré-reprise avec l accord de l assuré et communique au Médecin Conseil, dans les 20 jours, ses informations médicales. Les actions proposées aux assurés en arrêt de travail AT/MP Durant l arrêt de travail prescrit par le Médecin Traitant et dont la justification médicale a été contrôlée, l assuré peut bénéficier d actions de formation ou d accompagnement soumises à l accord préalable du Médecin Traitant et à l avis du Médecin Conseil : Actions de formation continue : bilans de compétence, valorisation des acquis de l expérience Actions d accompagnement, d information et de conseil : bilans fonctionnels, sessions de re-mobilisation professionnelle de 3 à 4 mois pour préparer la reconversion dans l entreprise ou dans une autre entreprise
Pour en savoir plus : ameli.fr http://www.ameli.fr/professionnels-desante/medecins/search.php?q=arr%eat+de+trava il http://www.ameli.fr/professionnels-de- sante/medecins/exercer-au-quotidien/formalites/l- 8217-arret-de-travail-de-plus-de-sixmois_gers.php