Sécurisation des points d eau Filtre terminal tous germes durée 62 jours

Sécurisation des points d eau Filtre terminal tous germes durée 62 jours Dr Laure BELOTTI, Praticien contractuel, Laboratoire d'hygiène hospitalière, CHU de STRASBOURG Dr. Arnaud FLORENTIN, Assistant Hospitalo-Universitaire Doctorant, Equipe Opérationnelle d'hygiène Hospitalière, CHRU de Nancy Marc RAYMOND, Directeur - fondateur société aqua-tools, Poissy

Sécurisation des points d eau Filtre terminal tous germes 62 jours Dr Laure BELOTTI, Praticien contractuel, Laboratoire d'hygiène hospitalière, CHU de STRASBOURG Recommandations et moyens d'obtention d'une eau bactériologiquement maîtrisé (EBM) ; Guide technique de l eau Opérations de prélèvements et d analyses Dr. Arnaud FLORENTIN, Assistant Hospitalo-Universitaire Doctorant, Equipe Opérationnelle d'hygiène Hospitalière, CHRU de Nancy Impact des conditions de culture dans le contrôle des EBM Protocole d étude de la rétrocontamination des filtres terminaux 62 jours Surveillance des EBM - filtres FILT RAY pendant 62 Jours

Eau bactériologiquement maîtrisée Recommandation, obtention et surveillance des installations Dr Laure Belotti CHU Strasbourg laboratoire d hygiène Congrès SFHH du 4 au 6 juin 2014 Marseille

L eau potable et les réseaux de distribution Le type de traitement est basé sur le classement de la directive européenne n 75/440/CEE du 16 juin 1975 Trois niveaux de traitement à mettre en œuvre selon la qualité de la ressource ont été définis (A1-A3) catégorie N les traitements ne comportant pas de désinfection. Les traitements les plus simples (A1, N) sont appliqués par près de 90 % des stations, mais ne concernent que 52,3 % des débits d eau traités. Source : Ministère chargé de la santé DDASS SISE-Eaux

La majorité des eaux prélevées dans le milieu naturel subit un traitement avant d être distribuée à la population. La modification des caractéristiques de l eau vise un double objectif : - l élimination des agents chimiques ou biologiques susceptibles de constituer un danger à court, moyen ou long terme pour la santé des consommateurs ; - Le maintien de la qualité de l eau tout au long de son transport jusqu au robinet du consommateur L eau du robinet demeure en France l un des aliments les plus contrôlés. Elle fait l objet d un suivi sanitaire permanent, destiné à en garantir la sécurité sanitaire, qui comprend à la fois : - Surveillance exercée par les responsables des installations de production et de distribution d eau. À ce titre, ils sont tenus d effectuer un examen régulier de leurs installations et de réaliser un programme d analyses en fonction des dangers identifiés sur le système de production et de distribution d eau ; - Les contrôles mis en œuvre par le préfet et les ARS (services sanitaires)

La réglementation en vigueur La directive 98/83/CE fixe au niveau européen des exigences à respecter au sujet de la qualité des eaux destinées à la consommation humaine. Cette directive a été transposée en droit français dans le code de la santé publique, aux articles R. 1321-1 à R. 1321-66. L arrêté du 11 janvier 2007 fixe des normes de qualité à respecter pour un certain nombre de substances dans l eau potable dont le chlore, le calcaire, le plomb, les nitrates, les pesticides et les bactéries. La règlementation distingue deux types d exigences de qualité : - limites de qualité portent sur des paramètres qui, lorsqu ils sont présents dans l eau, sont susceptibles de générer des effets immédiats ou à plus long terme sur la sante (exemple : les paramètres microbiologiques Escherichia coli et entérocoques les nitrates, les pesticides, certains métaux et solvants chlores, les hydrocarbures aromatiques polycycliques, les sous-produits de la désinfection de l eau) - références de qualité concernent des substances sans incidence directe sur la sante aux teneurs habituellement observées dans l eau, mais qui peuvent mettre en évidence une présence importante d un paramètre au niveau de la ressource et/ou un dysfonctionnement des stations de traitement ; elles peuvent aussi être a l origine d inconfort ou de désagrément pour le consommateur (exemple : couleur, température, fer)

Non-conformités relevées au niveau des réseaux d eau: Origine microbiologique et des cas de gastroentérites sont encore actuellement imputables à l eau de boisson, en raison: - De traitements insuffisants ou absents, - Des entrées d eaux parasites dans les réseaux de distribution. La stratégie de contrôle repose sur la recherche de bactéries dites germes témoins de contamination fécale : - faciles à détecter, - non directement pathogènes, mais dont la présence laisse supposer l existence de germes autrement dangereux. Ressources Points de mise en distribution Distribution (robinets) E.Coli Entérocoques Coliformes E.Coli Enterocoques Sulfito FAR 22-37 C Coliformes E.Coli Enterocoques Sulfito FAR 22-37 C Arrêté du 11 janvier 2007 relatif au programme de prélèvements et d analyses du contrôle sanitaire pour les eaux fournies par un réseau de distribution, pris en application des articles R. 1321-10, R. 1321-15 et R. 1321-16 du code de la santé publique

Les différents catégories d eau dans les ETS Q1. Eaux ne subissant aucun traitement Eau à usage alimentaire Eau pour soins standards Q2. Eaux traitées répondant à des critères définis Eau chaude Eau des fontaines à usage de boisson Eau des piscines de rééducation Eau des bains à remous/douches à jets Eau bactériologiquement maitrisée Eau pour hémodialyse Eau purifiée Eau hautement purifiée Q3. Eaux stériles Eau pour préparations injectables Eau pour irrigation (eau versable) Eau potable stérilisée Q4. Eaux techniques

Eau bactériologiquement maîtrisée- Définition et application Eau spécifique, traitée au sein de l établissement, répondant à des critères définis en fonction des usages Eau de qualité microbiologique supérieure à celle du réseau de distribution ESS: FAR 22 C: 100 UFC/ml FAR 37 C: 10 UFC/ml Coliformes totaux: < 1 UFC/100ml Pseudomonas aeruginosa: < 1 UFC/100ml EBM: FAR 22 C: 1/100ml Pseudomonas aeruginosa: < 1 UFC/100ml Eau destinée aux patients les plus vulnérables mais aussi pour des soins au contact des muqueuses ou exposant à un risque particulier Rinçage terminal des endoscopes (surtout ORL, bronchique) Eau de boisson pour les immunodéprimés, secteur protégé Toilette au lavabo des patients immunodéprimés, des grands brûlés ou douche pour les patients à haut risque (Légionnelles) Eau pour la préparation des biberons

Moyens d obtention Les différents traitements complémentaires pour l obtention des eaux de type Q2 et Q4 Adoucissement Déminéralisation Osmose Distillation Filtration UV Autres

Surveillance microbiologique prélèvements Méthode NF EN ISO 19458 (2006): qualité de l eau échantillonnage pour l analyse microbiologique Flacons de prélèvement: flacon stérile +/- thiosulfate de sodium (volume variable en fonction des analyses: 250 ml pour les EBM) Objectifs du prélèvement Qualité de l eau dans le réseau principal Eau telle qu elle parvient au robinet Eau telle qu elle est consommée Type d eau Eau dans le réseau principal Eau telle qu elle parvient au robinet Eau telle qu elle est consommée Retirer les accessoires Désinfecter Rincer (purger) OUI OUI OUI OUI OUI NON * (Brievement pour éliminer les traces de désinfectant) NON NON NON

Fréquence de contrôle des EBM: à définir en interne selon les procédures qualité de l établissement Fréquence minimale trimestrielle* Les systèmes de microfiltration à usage unique ne nécessitent pas de contrôle microbiologique dès lors que le procédé a été validé et que les modalités d utilisation sont contrôlées (changement régulier des filtres, entretien conforme aux recommandations fournisseurs.) Les délais d analyses Du prélèvement à l analyse (transport compris) 8 à 12h (5+/-3 C)

Surveillance microbiologique Les paramètres microbiologiques retenus pour l EBM sont les suivants: Niveau cible Niveau d action Flore aérobie revivifiable à 22 C Pseudomonas aeruginosa 1 UFC/100ml 10 UFC/100ml < 1 UFC/100ml 1 UFC/100ml Source: Guide technique, l eau dans les établissements de santé, ministère de la santé, 2005

Basée sur la Norme NF EN ISO 6222 (1999) Norme NF EN ISO 16266 (2008)

Dr. Arnaud Florentin CHRU de Nancy Équipe Opérationnelle d Hygiène Hospitalière

Eau Bactériologiquement Maitrisée (EBM)

Grande variabilité (ou flou) des paramètres analytiques selon les recommandations ou les laboratoires d analyses o Notamment pour la flore revivifiable aérobie (accord pour P. aeruginosa) Guides Recommandations Milieu de culture Durée d incubation Température d incubation Surveillance microbiologique de l environnement dans les établissements de santé PCA sans glucose 48h à 37 C 72h à 22 C 22 C 37 C Pharmacopée TSA / R2A 5j 30 C / 28 à 32 C Guide technique de l eau dans les établissements de santé 22 C Laboratoires d analyses PCA sans glucose TSA R2A 3 à 15j 20 C à 37 C

Quel est l impact de ces différences sur les résultats pour le flore revivifiable aérobie? Notre étude : o 10 échantillons par type de traitement d eau Chloration, filtration en ligne, filtration terminale (plusieurs dispositifs) et (bi)osmose inverse o Étude des couples avec une filtration de 100mL : Milieu de culture : TSA, PCA sans glucose, R2A Température : 22 et 36 C Membrane de filtration : 0,22µm/0,45µm o Au total 12 ensemencements par échantillon o Dénombrement réalisé à J3, J5, J7, J10 et J15 Classement selon le niveau de conformité (non-conforme si numération supérieure ou égale à 10 UFC/100mL)

480 couples testés Augmentation rapide et significative de la numération et du taux de non-conformité (p<0,001) jusqu à J7 puis une stagnation relative

Numération et conformité pour TSA significative inférieure à R2A et PCA (p < 0,001)

Pas d impact significatif sur la numération (p=0,683) Impact significatif sur la conformité (p=0,028)

Pas d impact significatif sur la numération (p=0,149) et sur la conformité (p=0,92)

Au CHRU de Nancy, nous avons choisi : o Une durée d incubation de 7J Compromis entre attente pour gestion versus nombre de nonconformité mise en évidence o Les membranes de filtration 0,45µm Membrane commune, absence de différence significative avec les 0,22µm o Les températures d incubation à 22 et 36 C pour toutes les EBM Mise en évidence de non-conformité dès J3 Surcoût faible o Le milieu de culture R2A

Surveillance de 2 robinets FILT RAY pendant 8 semaines Prélèvements : o 1 er jet et 2 ème jet o 1 par semaine J0 à J62 o au premier jet = aucune action, on prélève directement o Au 2 ème jet = désinfection lingette stérile avec alcool + purge 1 minute du point d eau Analyses : o Recherche de la flore revivifiable totale à 22 C pour 100mL et P. aeruginosa o Milieu de culture pour la flore revivifiable aérobie : PCA sans dextrose Robinet en conditions d usage réel

Surveillance de 2 robinets FILT RAY pendant 8 semaines JO J7 J14 1er jet 2eme jet 1er jet 2eme jet 1er jet 2eme jet FAR 22 P. aeruginosa FAR 22 P. aeruginosa FAR 22 P. aeruginosa FAR 22 P. aeruginosa FAR 22 P. aeruginosa FAR 22 P. aeruginosa Auge n 1 26 UFC <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 1 <1 <1 <1 Auge n 2 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 40 <1 <1 <1 Auge n 1 Auge n 2 J21 J28 J35 1er jet 2eme jet 1er jet 2eme jet 1er jet 2eme jet FAR 22 P. aeruginosa FAR 22 P. aeruginosa FAR 22 P. aeruginosa FAR 22 P. aeruginosa FAR 22 P. aeruginosa FAR 22 P. aeruginosa <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 Auge n 1 Auge n 2 J42 J49 J55 1er jet 2eme jet 1er jet 2eme jet 1er jet 2eme jet FAR 22 P. aeruginosa FAR 22 P. aeruginosa FAR 22 P. aeruginosa FAR 22 P. aeruginosa FAR 22 P. aeruginosa FAR 22 P. aeruginosa <1 <1 16 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 Identification des causes de non-conformités Difficulté de pose du dispositif avec touche de ce dernier Erreur d entretien du dispositif Utilisation d une lingette dd pour nettoyer l auge puis passage sur le dispositif

Synthèse des résultats à ce jour : o Absence de P. aeruginosa au 1 er et au 2 ème jet o 36 contrôles de flore revivifiable et 3 non-conformités 2 non-conformités au 1 er jet (dont 1 à J0) 1 non-conformité au 2 ème jet Dont 2 sur le même robinet o Identification des causes de non-conformités Difficulté de pose du dispositif avec touche de ce dernier Erreur d entretien du dispositif Utilisation d une lingette dd pour nettoyer l auge puis passage sur le dispositif

Étude comparative de plusieurs dispositifs de filtration au point d usage o Filtre à usage unique robinet sortie droit 31j et 62j o Filtre à usage unique pomme de douche 31j et 62j Pose dans des services de soins utilisateurs o Pas de consigne particulière Surveillance microbiologique hebdomadaire o A partir du 7 ème jour d utilisation et pendant la durée de vie du filtre o Prélèvements d eau au 1 er jet et de surface par écouvillonnage de la sortie du filtre o Analyse (100mL filtration) sur milieu R2A incubé pendant 7 jours à 22 C (30 C pour les surfaces)

Résultats à ce jour o Filtres terminaux 31 jours robinet Issu du même robinet (Brevundimonas vesicularis) Durée J7 J14 J21 J28 Prélèvement d eau (Nb de non-conforme / Nb total) Prélèvement de surface (Nb de positif / Nb total) 0/8 0/8 1/8 1/8 5/8 3/8 2/8 2/8 Micro-organismes identifiés S. aureus S. à coag. négative Brevundimonas vesicularis Penicillium sp. Brevundimonas vesicularis Aspergillus sp. Brevundimonas vesicularis S. à coag. négative Brevundimonas vesicularis Variabilité temporelle importante de la contamination des surfaces

Résultats à ce jour o Filtres terminaux 31 jours douche Surface positive une semaine avant à Brevundimonas vesicularis Durée J7 J14 J21 J28 Prélèvement d eau (Nb de non-conforme / Nb total) Prélèvement de surface (Nb de positif / Nb total) 0/8 0/8 0/8 1/8 3/8 1/8 3/8 4/8 Micro-organismes identifiés S. à coag. négative Moraxella spp. Penicillium sp. S. à coag. négative Microcoque Brevundimonas vesicularis S. à coag. négative Brevundimonas vesicularis Variabilité temporelle importante de la contamination des surfaces

Résultats à ce jour o Filtres terminaux 62 jours robinet Durée J7 J14 J21 J28 J35 J42 Prélèvement d eau (Nb de non-conforme / Nb total) Prélèvement de surface (Nb de positif / Nb total) 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 1/6 3/6 0/6 0/6 0/6 1/6 Micro-organismes identifiés S. à coag. négative Penicillium sp. S. à coag. négative Microcoque Brevundimonas vesicularis Brevundimonas vesicularis Variabilité temporelle importante de la contamination des surfaces

Résultats à ce jour o Filtres terminaux 62 jours douche P. aeruginosa ; retrait du dispositif Durée J7 J14 J21 J28 J35 J42 Prélèvement d eau (Nb de non-conforme / Nb total) Prélèvement de surface (Nb de positif / Nb total) 0/4 0/4 0/4 0/4 1/4 0/3 4/4 4/4 2/4 2/4 3/4 3/3 Microorganismes identifiés S. à coag. négative Microcoque P. aeruginosa Penicillium sp. S. à coag. négative Microcoque Bacillus sp. S. à coag. négative Acinetobacter haemoluticus Corynébactérie S. à coag. négative Microcoque Bacillus sp. S. à coag. négative S. à coag. négative Microcoque Variabilité temporelle importante de la contamination des surfaces

Qualité de l eau o o Mise en évidence de non-conformités ponctuelles Non-conformité associée à des défauts de pratique identifiés pour les robinets Contact avec la sortie Désinfection avec une lingette du robinet Qualité des surfaces o o o o Mise en évidence fréquente de micro-organismes Origine humaine +++ Quelques cas d origine environnementale Penicillium sp., P. aeruginosa, B. vesicularis Colonisation de la surface et impact sur la qualité de l eau pour ces 2 derniers Variabilité temporelle importante Persistance de quelques micro-organismes sur les filtres Rare impact sur la qualité de l eau

Objectif : o Évaluer la contamination potentielle de l intérieur des filtres terminaux Capacité à élaborer des biofilms sur ces surfaces Fréquence de contamination de ces surfaces Impact sur la qualité de l eau en sortie Biopsie des robinets avec prélèvement des différentes surfaces Premiers résultats o Très rare contamination des parties internes profondes o Si contamination, micro-organismes d origine environnementale