Matériaux et techniques de Les techniques et matériaux de restauration dentaire utilisés en dentisterie humaine sont en évolution constante. Ces avancées sont parfaitement profitables à la dentisterie vétérinaire. restauration dentaire directe F. BOUTOILLE (1), DV, Dip. EVDC, Spécialiste en Stomatologie et Dentisterie Vétérinaire F. DEBETTE (2), DV, (1) CHV Atlantia 22 rue René Viviani - 44200 Nantes (2) Clinique vétérinaire Hermes/Plage 71 av de Hambourg/1 promenade G. Pompidou 13008 Marseille OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES Connaître les caractéristiques générales des matériaux utilisés en restauration dentaire directe. Connaître les étapes clefs de la mise en place d une restauration composite en technique directe. RÉSUMÉ Les techniques de restauration dentaire mises en œuvre chez le Chien et chez le Chat concernent majoritairement des lésions dentaires d origine traumatique. De nos jours, les techniques directes font appel à des résines composites collées à la dent. La mise en place avec succès de ces résines composites (combinant une matrice résineuse à des charges inorganiques) doit suivre des règles d application précises et rigoureuses qui vont notamment dépendre des types de matériaux utilisés. CRÉDITS DE FORMATION CONTINUE La lecture de cet article ouvre droit à 0,05 CFC. La déclaration de lecture, individuelle et volontaire, est à effectuer auprès du CNVFCC (cf. sommaire). les techniques modernes de restauration dentaire font appel à des résines composites collées à la dent. Contrairement à l amalgame qu elles ont remplacé, ces résines collées ne nécessitent pas de préparer une cavité rétentive et donc mutilante. Depuis les premières générations de résines composites proposées, des progrès considérables ont été réalisés et leurs caractéristiques technologiques sont en perpétuelle évolution. Définition et indications L es techniques de restauration dentaire mises en œuvre chez le Chien et chez le Chat concernent majoritairement des lésions dentaires d origine traumatique (fractures, abrasion ou attrition) et dans certains cas des anomalies du développement dentaire (dysplasie de l émail). Les caries, qui constituent le motif le plus fréquent de restauration chez l Homme, sont relativement rares chez le Chien ; les lésions de résorption dentaire fréquentes chez le Chat ne sont pas soignées par un traitement restaurateur (les dents présentant une lésion de résorption doivent être extraites). Le traitement restaurateur, selon les techniques utilisées, peut être qualifié de direct ou indirect. La technique de restauration est dite indirecte lorsqu elle fait appel au scellement d une prothèse fixée par collage sur la dent restituant l anatomie et la physiologie dentaire (non traité dans cet article). La restauration directe consiste à remplacer complètement ou partiellement la perte de substance dentaire par un (ou des) matériau(x) dépourvu(s) d effets biologiques néfastes sur l organisme. 48 PratiqueVet (2014) 49 : 554-558 (554)
> ACTUALITÉS EN DENTISTERIE j Les matériaux utilisables (PHOTO 1) Les ciments verres ionomères (CVI) et verres ionomères modifiés [1] Les CVI sont actuellement principalement utilisés en dentisterie restauratrice en base intermédiaire, en restauration des pertes de substance cervicales, en restauration sur les dents déciduales, ou pour le scellement de prothèse ou de bagues. Les CVI sont classiquement composés d une poudre (un fluoro alumino silicate : FAS) et d un liquide (solution aqueuse d acide polyalkénoïque) à malaxer. Leur mélange résulte en une réaction acide-base, le verre est attaqué par l acide polyacrylique et réagit en libérant des ions Ca 2+ et Al 3+ formant ainsi des polyacrylates (cf. réaction ci-dessous). Il y a aussi libération d acide silicique, qui entoure les particules de verre, d un gel silicique. Acide polyacrylique + FAS -----> sel de polyacrylate de calcium et d aluminium L adhésion se fait par interaction de type ionique entre les charges négatives des polyacides de la matrice et les charges positives de l hydroxyapatite (ions calcium à la surface de la dent). Ils ont également la propriété de libérer des ions fluorures dans la salive et vers la dent. Le pic de libération des ions fluor a lieu dans les premières heures de la mise en place du CVI. Les ions fluor présentent un caractère antibactérien, ils engendrent une reminéralisation et une augmentation de la résistance à la solubilité des tissus dentaires. Du fait de la faiblesse de leurs propriétés mécaniques et leur sensibilité à l humidité, les CVI traditionnels sont de nos jours peu employés et remplacés par des CVI modifiés dans lesquels ont été incorporées de petites quantités de résine acrylique. Cet assemblage permet de pallier les défauts des CVI traditionnels, en doublant leur adhésion et en leur conférant une étanchéité jugée excellente. Cependant, ils ont une faible résistance à l usure (la matrice résineuse étant un D E Photo 1. Matériel utilisable pour réaliser une restauration composite : seringue de gel de mordançage (A) ; Adhésif amélo-dentinaire de type M & R (l adhésif et le primaire sont associés en un seul flacon) et micro-brossettes ou pinceaux pour son application (B), lampe à photopolymériser (C), composite hybride de viscosité moyenne en carpule et pistolet applicateur (D), composite hybride de viscosité fluide présenté en seringue avec un embout permettant une application précise E). ( élément s usant facilement). Enfin, ils adhèrent aux composites, propriété intéressante lorsqu ils sont placés en fond de cavité sous un composite. Les adhésifs amélo-dentinaires [2] Les adhésifs amélo-dentinaires sont des biomatériaux d interfaces. Ils contribuent à former un lien idéalement adhérent et étanche entre l émail ou la dentine et des matériaux de restauration (les composites). Les monomères qu ils contiennent sont susceptibles de pénétrer les microrugosités de l émail et de la dentine avant de se lier par polymérisation au composite. Leur infiltration nécessite une attaque acide préalable ou simultanée à leur application sur les deux tissus. Ainsi, la surface de l émail est rendue rugueuse favorisant l imbibition de l adhésif, permettant une adhésion forte. Pour la dentine, l adhésion est plus sensible : l attaque acide ouvre les orifices tubulaires, et déminéralise superficiellement les zones péri- et intertubulaires C A constituées ainsi d un réseau de fibrilles de collagène entrelacées. La surface traitée est donc principalement hydrophile, non propice à l imbibition de monomères méthacryliques hydrophobes. Un traitement par un primaire d adhésion permet alors de maintenir suffisamment expansé le réseau de collagène, propice à la pénétration de l adhésif. La principale composante de cette adhésion est donc d ordre micromécanique, voire nano-mécanique. Il existe de nombreuses générations d adhésifs fonctions de leurs évolutions technologiques, actuellement on trouve sur le marché des adhésifs de la 4 e à la 7 e génération. En considérant leurs principes d action, ils peuvent être plus simplement classés en deux catégories : les produits nécessitant un Mordançage puis un Rinçage avant application (MR) ; les produits appliqués sans traitement préliminaire, correspondant aux Systèmes Auto-Mordançant (SAM). B (555) PratiqueVet (2014) 49 : 554-558 49
Les composites dentaires [3-5] Un composite est, par définition, un mélange de deux matériaux au moins. Les résines composites à usage dentaire combinent une phase organique à des charges inorganiques. La phase organique ou matrice résineuse sert de liant et durcit in situ mais elle constitue le point faible du matériau (faible résistance mécanique, un coefficient d expansion thermique élevé et une rétraction de prise importante). Elle est renforcée par des charges inorganiques dont les dimensions, la composition et la répartition varient et qui possèdent d excellentes propriétés mécaniques et esthétiques. La phase organique se compose de résines matricielles qui sont les composants chimiquement actifs du composite. Ce sont tous des monomères R - di méthacrylates, rendant ainsi toutes les résines composites compatibles entre elles et avec les adhésifs. Initialement, c est un Tableau 1 : Classification des composites dentaires. Type de composite Taille des charges Remarques Macrochargés 1 à 40 μm Ne sont plus utilisés de nos jours Microchargés Hybrides (= mélange de particules de différentes tailles et de différentes compositions pour augmenter le pourcentage de charges) Microhybrides Microhybrides nanochargés monomère fluide qui est converti en un polymère rigide par une réaction d addition. Les monomères (ou oligomères) polymérisent sous l influence d initiateurs chimiques (chémopolymérisation) ou photoniques (photopolymérisation). Il existe différentes manières de classer les composites, l une d entre elle repose sur la taille de leurs charges inorganiques. 0,4 μm Moyenne > 1 μm Moyenne < 0,4 μm Incorporation par nanotechnologie de charges de dimension inférieure aux longueurs d ondes visibles (2 à 70 nm) Aujourd hui, la plus grande famille, toutes viscosités confondues, est celle des composites Hybrides (TABLEAU 1) Enfin, ces classes de composites sont commercialisées sous différentes viscosités (moyenne ou fluide ou compactable) ce qui permet d adapter au mieux leur application selon les situations cliniques. Mise en place d une résine composite en technique directe : les étapes clés Préparation de la cavité : a minima Contrairement à l amalgame qui nécessitait une cavité rétentive, la préparation de la cavité se fait ici a minima. On adapte la taille à la morphologie de la cavité, en essayant de conserver le maximum de tissus, en particulier les parois de la cavité si elle s avère profonde, et les marges amélaires ; on évite de réaliser des arêtes ou des angles aigus et on recherche plutôt des surfaces arrondies afin de favoriser l adhésion [6]. Si possible, un biseau de la surface amélaire est effectué ; ainsi la surface d émail disponible au collage est augmenté et l adhésion (la force d adhésion à l émail est bien supérieure à celle de la dentine) favorisée. Cette taille est réalisée à l aide de fraises diamantées fines ou de fraises céramiques ou d inserts ultrasoniques diamantés (PHOTO 2). Mise en place d un fond de cavité Cette étape n est pas toujours possible car elle dépend de la place dont on dispose et de la perte de substance ; pour ce faire, un CVI est utilisé. On y a recours à chaque fois que cela est possible et en particulier : sur dent vivante lors de lésion dentinaire importante : la pulpe est protégée et isolée en plaçant à sa proximité un fond de cavité à base d hydroxyde de calcium audessus duquel peut être placé un CVI ; dans le cadre de la restauration de l accès endodontique. En effet, ainsi le composite du ciment d obturation (qui peuvent être incompatibles chimiquement) est isolé et l étanchéité est assurée même en cas de défaut de collage du composite (PHOTO 3). Mise en place de l adhésif Cette étape peut être assez délicate, car elle est très opérateur et produit dépendante. De sa bonne réalisation dépend la qualité de l adhésion. Il faut donc respecter scrupuleusement les indications de fabricant et s assurer que l adhésif que l on utilise est compatible avec le composite choisi. L adhésif (et le primaire si besoin) est placé avec une micro-brossette ou un pinceau. Dans tous les cas, il faut veiller à isoler le champ opératoire de la salive, du sang ou de toute autre projection d eau ; en effet tous les adhésifs sont extrêmement sensibles à l eau. Dans le cas où cette condition ne peut être respectée (proximité du collet ), il faut avoir recours à un autre traitement. L utilisation de ces adhésifs fait appel à différentes étapes qui peuvent se combiner selon le produit utilisé (TABLEAU 2). Les adhésifs auto-mordançants (SAM) sont censés supprimer l étape de mordançage, mais en pratique, selon la plupart des auteurs, le mordançage de l émail reste conseillé (afin d y améliorer l adhésion). Placement du composite Il existe un très grand nombre de composites, et le plus adapté est choisi en fonction de la situation clinique (ex : 50 PratiqueVet (2014) 49 : 554-558 (556)
> ACTUALITÉS EN DENTISTERIE j A B Photo 2 : Préparation a minima des marges amélaires avec un instrument ultrasonique diamanté spécifique (insert EX1 Satelec). Photo 3 : Radiographie dentaire montrant le matériel d obturation (A) recouvert d un fond de cavité CVI (B) placé sous la résine composite (C). C Photo 4 : Application du gel de mordançage sur la partie fracturée de la dent et ses marges amélaires avant utilisation d un adhésif de type M & R. Photo 5 : Application avec une micro-brossette d un adhésif amélodentinaire M & R monocomposant (le primaire et l adhésif sont en un seul et même flacon) (suite de la Photo 4). Photo 6 : Application d un composite hybride fluide à la suite d un traitement canalaire sur une canine de chat (suite de la Photo 5). Photo 7 : Polissage avec une fraise céramique de la restauration composite (suite de la Photo 6). (557) PratiqueVet (2014) 49 : 554-558 51
Acide phosphorique Primaire M & R Tableau 2 : Techniques d application de l adhésif (en fonction du matériau utilisé) (PHOTOS 4 ET 5). 3 temps 2 temps 2 temps 1 temps Mordancer émail maximum 30 secondes, puis dentine maximum 15 secondes ; rinçage 10 secondes minimum Frotter la surface 15 secondes minimum avec Un seul produit à appliquer : Frotter la surface 15 secondes minimum avec Adhésif Appliquer 1 couche Appliquer 1 couche SAM Pas de mordançage conseillé (en pratique mordancer émail) Frotter la surface 15 secondes minimum avec Un seul produit à appliquer : Frotter la surface 15 secondes minimum avec Séchage Primaire : séchage doux ; les parois Adhésif Pas de solvant à évaporer ; étalement de l adhésif Séchage doux, puis fort ; les parois Primaire : séchage doux ; les parois Adhésif Pas de solvant à évaporer ; étalement de l adhésif Séchage doux, puis très fort ; les parois Photopolymérisation Non Oui Oui Non Oui Oui composite fluide pour un défaut de petite taille et profondeur ) Le composite est appliqué à l aide d une spatule, ou simplement déversé à l aide d embouts adaptés (composites fluides) et adapté à la perte de substance (PHO- TO 6). Afin de limiter les phénomènes de rétraction suivant la polymérisation (cf. infra), le composite est appliqué par couches fines horizontales ou mieux obliques successives (inférieur à 2 mm). Plus la cavité à combler est de taille importante, plus il faut respecter l application du composite par strates. Polymérisation POINTS FORTS En restauration directe, il est possible d utiliser des composites photo- ou chémo-polymérisables. La photopolymérisation présente de nombreux avantages : temps de prise court, propriétés mécaniques améliorées, plus grande stabilité de la teinte. Il est donc nécessaire de s équiper d une lampe à photopolymériser [7]. Dans tous les cas, lors de la réaction de polymérisation, il se produit une rétraction du composite, qui dépend de plusieurs facteurs (photo- ou chémopolymérisation, exposition et intensité de la source lumineuse lors de photopolymérisation, charge du composite, degré de conversion de polymérisation ). Cette rétraction peut engendrer des contraintes sur la dent restaurée qui sont souvent à l origine de la perte d étanchéité (infiltration) du composite sur ses marges. Contrôle restauration ; polissage Cette étape a pour but essentiel de vérifier les marges du composite, en particulier d évaluer la présence de sous-contours, La restauration directe consiste à remplacer complètement ou partiellement la perte de substance dentaire par un (ou des) matériau(x) dépourvu(s) d effets biologiques néfastes sur l organisme. Les CVI sont classiquement composés d une poudre (un fluoro alumino silicate) et d un liquide (solution aqueuse d acide polyalkénoïque), ils sont (entre autres) utilisés en fond de cavité sous la restauration composite. Les adhésifs amélo-dentinaires forment un lien idéalement adhérent et étanche entre l émail ou la dentine et les composites. Leur bonne application conditionne la qualité de l adhésion. Il faut donc respecter scrupuleusement les consignes de mise en place.- Les résines composites combinent une matrice résineuse à des charges inorganiques, de très nombreuses présentations existent et diffèrent par leur composition, leur mode de polymérisation, leur viscosité La mise en place des composites doit suivre des règles d application précises et rigoureuses qui vont notamment dépendre des types de matériaux utilisés. puis de polir la surface pour éliminer tout excès de matière et donner un aspect fini et lisse [6]. Des fraises ou disques à polir spécifiques sont utilisés (PHOTO 7). >>A LIRE... 1. Tyas MJ. Milestones in adhesion : glassionomer cements. J Adhes Dent. 2003 ; 5 : 259-66. 2. Degrange M, Pourreyron L. Les systèmes adhésifs amélo-dentinaires. Société Francophone de Biomatériaux Dentaires. Université médicale virtuelle francophone, 2009-2010. 3. Raskin A et coll. Les résines composites. Propriétés et indications cliniques. Réalités cliniques. 2005 ; 16 : 313-26. 4. Vreven J et coll. Résines composites. Encycl Med Chir. Elsevier SAS, Paris, Odontologie, 2005 ; 23-065-E-10 : 1-21. 5. Willems G et coll. A classification of dental composites according to their morphological and mechanical characteristics. Dent Mater. 1992 ; 8 : 310-9. 6. Taney KG, Smith MM. Composite restoration of enamel defects. J Vet Dent. 2007 ; 24 : 130-4. 7. Moussaly C. Cazier S. Quelle lampe à photopolymériser? Info Dent. 2008 ; 39 : 2337-42. Déclaration publique d intérêts sous la responsabilité du ou des auteurs : néant. 52 PratiqueVet (2014) 49 : 554-558 (558)