Clôture des dossiers pour les deux spécialités : 15/05/2015 25/08/2015

Contact centre : 2 rue d Alembert 76140 PETIT QUEVILLY Standard : 02 35 58 07 50 Courriel : formation@apsj76.fr Internet : www.apsj76.fr DANS VOTRE INTÉRÊT toutes les rubriques doivent être complétées FICHE D INSCRIPTION BPJEPS : LOISIRS TOUS PUBLICS OU ANIMATION SOCIALE Clôture des dossiers pour les deux spécialités : 15/05/2015 25/08/2015 EPEF : 21 et 22 Mai 2015 EPEF : du 07 au 11 sept. 2015 Sélections : du 26 au 29 Mai 15 Sélections : du 14 au 16 sept. 15 Session de formation 19/10/2015 au 07/09/2016 PHOTO Les renseignements contenus dans ce dossier sont confidentiels et en aucun cas ne peuvent être divulgués Je soussigné(e), Nom :... Prénoms :... (souligner le prénom usuel) Date et lieu de naissance (n du département) :... Adresse complète :... Code Postal :... Ville :... Nom de jeune fille :... Sexe :... Situation de famille (1) : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) En Concubinage Téléphone fixe :... Portable :... Mail :... Êtes-vous en situation de handicap bénéficiaire de la loi de février 2005? CDAPH (ancienne reconnaissance COTOREP), victimes d accident du travail ou maladie professionnelle, titulaires de la carte d invalidité, titulaires de la pension d invalidité, pensionné(e)s de guerre, titulaires de l AAH (joindre le justificatif). J informe le centre en cas de changement d adresse ou de téléphone. OUI NON Je m inscris (cocher la case correspondante) EPEF : 07 au 11 septembre Pour les EPEF, les candidats doivent produire un dossier présentant leurs expériences en animation et présenter une liste de motivation (à joindre au dossier d inscription). Epreuves de sélection et de positionnement : du 14 au 16 septembre Les EPEF, tests de sélection et positionnement sont obligatoires pour entrer en formation. En cas de non inscription aux EPEF, préciser le nom du diplôme admis en équivalence et joindre la copie du diplôme en question : J atteste de l exactitude des renseignements indiqués et des pièces fournies à cette inscription. Fait à... le / / Signature Salarié(e) Embauché(e) le : / / Contrat : CDI CDD CUI/CDD CUI/CDI Emploi d avenir Forme : temps plein temps partiel Fonction exercée :... Employeur Raison sociale de l entreprise :.... Siret : - Code APE : _ Adresse complète :.... Code Postal :... Ville :... Téléphone :... Fax :... Mail :... Interlocuteur (nom, prénom, fonction) :.... Téléphone :... Mail :... (1) rayer la mention inutile 1 / 6

FINANCEMENT DE LA FORMATION Pour être accompagné dans vos démarches et faire le bon choix selon votre situation, que vous soyez salarié, demandeur d emploi ou si vous sortez de scolarité, n hésitez pas : contactez le centre au 02.35.58.07.50 Prise en charge Employeur sans OPCA Prise en charge personnelle Prise en charge Employeur via l OPCA (AGEFOS, UNIFORMATION) Autre... Je soussigné(e),... Je soussigné(e),... certifie n avoir aucune prise en charge du coût de la formation au BPJEPS «Loisirs Tous Publics / LTP» ou «Animation Sociale / AS» (barrer la mention inutile). Je m engage à prendre en charge dans leur totalité les frais de formation (nous contacter pour le devis). Je joindrai en début de formation un 1 er chèque d un représentant... en qualité de... autorise mon salarié... à suivre la formation BPJEPS «Loisirs Tous Publics» / «Animation Sociale» (barrer la mention inutile). La formation sera prise en charge par la structure ou par un OPCA. Dans l attente, je prends contact avec l APSJ 76 pour obtenir un devis à retourner avec la mention «Bon pour montant équivalent à 30% du coût total de la formation et le solde en un ou plusieurs chèques (dans la limite accord» accompagné du cachet de l employeur signature. et de sa de la date de fin de formation) à l ordre de l APSJ 76. Pas de prise en charge de l employeur, mais...... Fait... le / / Signature Fournir la totalité des chèques dès l entrée en formation Nom de l OPCA (AGEFOS, UNIFORMATION ) :...... N d adhésion :... Effectif :... Contact :... Fait à... le / / Signature Demande de prise en charge Région Demande de rémunération et/ou protection sociale joindre un RIB Joindre la copie de la carte Pôle Emploi et la fiche liaison Mission Locale pour les moins de 26 ans ou la fiche de prescription Pôle Emploi pour les plus de 25 ans. Je soussigné(e),... certifie être demandeur d emploi, inscrit à Pôle Emploi sous le numéro _ _ _ _ _ _ _ _ ou inscrit à la Mission Locale. Nom, Prénom du(de la) conseiller(ère) Pôle Emploi ou Mission locale, tél, mail :...... RESERVE APSJ 76 PIECES A JOINDRE A LA FICHE D INSCRIPTION * Dossier d expériences en animation (pour l entretien des EPEF) * 1 Lettre de motivation * 3 photos dont 1 collée dans le cadre réservé à cet effet (nom et prénom au dos) * 3 copies de la carte d identité recto/verso en cours de validité * 2 copies de l Attestation de recensement et du Certificat individuel de participation à la défense pour les moins de 25 ans * 2 copies du PSC1 * 2 copies de l attestation de la carte vitale * 1 attestation de votre responsabilité civile délivrée par votre assureur valide sur la durée de l action * Candidats LTP : copie du diplôme permettant d être allégé des Exigences Préalables à l Entrée en Formation * Candidat AS : copie du diplôme permettant d être allégé des 6 mois d expérience pour les EPEF * 1 photocopie de votre carte POLE EMPLOI (SI VOUS ETES DEMANDEUR D EMPLOI) récente * 1 copie de la notification de décision «Pôle emploi» (notification d indemnisation ou rejet) de moins de deux mois avant la date de début de formation (pourra être transmise après les tests si besoin) ATTENTION : Assurez-vous auprès de votre conseiller(ère) que votre indemnisation couvre la durée de la formation * Personne en situation de handicap : Copie du titre bénéficiaire loi du 25 février 2005 CDAPH (ancienne reconnaissance COTOREP), victimes d accident du travail ou maladie professionnelle, titulaires de la carte d invalidité, titulaires de la pension d invalidité, pensionnées de guerre, titulaires de l AAH. * 6 enveloppes ½ format A5 affranchies au tarif en vigueur pour un poids de 20g (ne rien indiquer) 2 / 6

PARCOURS DE FORMATION Parcours scolaire et diplôme : indiquer votre dernière année de scolarité et le dernier diplôme obtenu (exemple : dernière année suivie : Bac Professionnel Vente en 2014 / Dernier diplôme obtenu : BEP Négociation Relation Client) Pour les formations préparatoires (financement Région, Pôle Emploi, Agefiph, employeur ) : indiquer l intitulé de la formation (Bilan de Compétences, Construire son projet prof., CAQ, Bilan Jeune, CAP Projet Professionnel, ) Démarrer par la formation la plus récente et joindre le(s) diplôme(s) obtenu(s). Année scolaire Formation suivie / Intitulé Diplôme obtenu Année ex 06/1999 FORMATION JEUNESSE ET SPORTS Précisez l intitulé de la formation suivie (B.A.F.A. ; B.A.F.D. ; B.A.S.E. ; B.A.P.A.A.T. ; B.E.A.T.E.P. ; Formation commune ; B.E.E.S. ; D.E.F.A. ; D.E.D.P.A.D., ), l option et/ou la spécialité. Joindre le(les) diplôme optenu(s). Année de formation Formation suivie / Intitulé du diplôme Validée par un diplôme Diplôme obtenu Année ex 06/1999 FORMATION DE SECOURISME AFPS, PSC1, PSE1, PSE2, DSA, SB, BNSSA, SST, Joindre le(les) diplôme obtenu(s). Intitulé du diplôme Organisme et lieu de formation Diplôme obtenu Année ex 06/1999 Avez-vous bénéficié ou bénéficiez-vous actuellement d un Contrat OUI - NON d Apprentissage ou de Qualification ou de Professionnalisation? (barrer la mention inutile) secteur (ex : CAP boulanger)... Précisez l année de fin de contrat... Avez-vous bénéficié ou bénéficiez-vous actuellement d une prise en charge financière dans le cadre de la Formation Professionnelle Continue? OUI - NON (barrer la mention inutile) Type de prise en charge... Nom de l organisme financeur AGEFOS, UNIFORMATION, FONGECIF... Date de début / Date de fin (format date XX / XX / XXXX) du... au... 3 / 6

PARCOURS PROFESSIONNEL Avez-vous une expérience professionnelle? (préciser les différents emplois occupés, la durée, l année) ATTENTION : COMPTER SUR LA BASE DE 151H POUR 1 MOIS TEMPS PLEIN Date de Qualification Durée Date de fin début ex. : Boulanger 9 mois du 01/01/2007 au 01/10/2007 AU TOTAL VOUS AVEZ TRAVAILLE (nombre de mois temps plein)... (APPELER MME RITE POUR FAIRE COMPLETER CE DOCUMENT SI VOUS RETRAVAILLEZ JUSQU A L ENTREE EN FORMATION) Précisez votre dernier jour travaillé (XX / XX / XXXX)... ORIENTATION VERS L ACTION Nom de l organisme qui vous a orienté sur la formation : Mission locale Cap Emploi UTAS Référent Pédagogique Unique CAQ Pôle Emploi PLIE autre :... Nom du conseiller :... Tél :... Courriel :... PARCOURS D ANIMATEUR SOCIAL / SOCIOCULTUREL Joindre obligatoirement des attestations ou bulletins de salaire indiquant : nom de la structure et coordonnées, missions, période de travail, le nombre TOTAL d heures sur chaque période. Bénévolat B Salarié(e) S Nombre de mois Fonction Activité(s) encadrée(s) STRUCTURE D ACCUEIL POTENTIELLE DURANT LA FORMATION NOM DE LA STRUCTURE Adresse complète TUTEUR Nom et Prénom Diplôme et année d obtention 4 / 6

EXIGENCES PRÉALABLES À L ENTRÉE EN FORMATION (EPEF) Les exigences préalables ont pour but de vérifier les capacités du candidat à suivre le cursus de formation et lui permettre d accéder à la spécialité «Loisirs Tous Publics» ou «Animation Sociale» du Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport. Les décisions de recevabilité sont exprimées à partir des deux critères suivants : - la capacité à expliciter ses expériences bénévoles ou professionnelles d animation ; - la capacité à analyser ses expériences bénévoles ou professionnelles d animation en lien avec le diplôme visé. CONSTITUTION DU DOSSIER POUR LES EPEF TOUS les candidats doivent produire un dossier récapitulant leurs expériences en animation bénévoles et/ou professionnelles à l occasion d un entretien mis en place par l organisme de formation. La forme du dossier n est pas imposée aux candidats. Cependant, pour chaque expérience présentée, les candidats devront indiquer : Le nom de la structure, le type de structure et le lieu La durée précise de l expérience Le public encadré : caractéristiques, besoins et envies Les animations réalisées par le candidat : thème, objectif, moyens, résultats. Le jury interrogera le candidat sur certaines de ses expériences en animation afin d évaluer : sa capacité à expliciter ses expériences bénévoles ou professionnelles d animation ; sa capacité à analyser ses expériences bénévoles ou professionnelles d animation en lien avec le diplôme visé. Proposition de structuration : 1/. Dans une première partie, le candidat liste de manière chronologique, sous forme de tableau, l ensemble de ses expériences bénévoles et/ou professionnelles d animation. Ce tableau indique : - la période d exercice : mois / année / heures ; - la structure dans laquelle le candidat a exercé ses fonctions d animateur ; - le public encadré ; - ses fonctions / missions. 2/. Dans une deuxième partie, le candidat reprend chacune de ses expériences et décrit : - le contexte : type de structure, situation et environnement géographique ; - le public : caractéristiques, besoins, envies ; - les actions animées : activités réalisées, fonctions. 3/. Pour conclure, le candidat présente en synthèse ses compétences développées dans le cadre de ses expériences et énonce ses motivations pour une entrée en BPJEPS. 5 / 6

Équivalences pour les Exigences Préalables à l Entrée en Formation (EPEF) ANNEXE III de l arrêté de création du 24 février 2003 : Équivalences EPEF pour la spécialité «LTP» : Les titulaires des qualifications suivantes satisfont EPEF : Spécialité Loisirs Tous Publics - le brevet d'aptitude à l'animation socio-éducative (BASE) ; - le brevet d'aptitude aux fonctions d'animation (BAFA) ; - le brevet d'aptitude aux fonctions de direction (BAFD) ; - le brevet d'aptitude professionnel d'assistant animateur technicien (BAPAAT) ; - tout diplôme attestant de compétences à animer un groupe quel que soit son champ d'intervention (dont le CQP Animateur Périscolaire) ; - tout diplôme de niveau IV ou supérieur (niveau Bac et plus) ; Spécialité Animation Sociale ANNEXE III de l arrêté du 13 décembre 2005 : le candidat à l entrée en formation doit posséder une expérience d une durée au moins égale à six mois dans le domaine de l animation. Equivalences quant aux six mois d expérience en animation : Les personnes titulaires d un diplôme d Etat suivant ne sont pas tenues de justifier d une expérience de six mois dans l animation pour entrer en formation : - le Brevet d Aptitude Professionnel d Assistant Animateur Technicien (BAPAAT) ; - le Diplôme d'etat d'auxiliaire de Vie Sociale (DEAVS) ; - le Diplôme Professionnel d'aide-soignant (DPAS) ; - le Diplôme d Aide Médico-psychologique (DEAMP) ; - le Certificat Aptitudes Professionnelles «Petite enfance» (CAP Petite Enfance) ; - le Brevet d Etudes Professionnelles «Carrières sanitaires et sociales» (BEP CSS) ; - le Brevet d Etudes Professionnelles agricoles «Services aux personnes» (BEPA). 6 / 6