Conseils de nutrition chez le patient cancéreux

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 1/23 Conseils de nutrition chez le patient cancéreux

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 2/23 Sommaire Sommaire 2 Avant-propos 3 Evaluer le niveau de la dénutrition 4 Évaluation de l état nutritionnel par les paramètres anthropométriques : 4 Rappel des critères d évaluation de la perte de poids dans le temps : 4 Définition de l intensité de la dénutrition selon l âge du patient : 4 Arbre décisionnel général 5 Niveau 1 Nutrition orale 6 Alimentation enrichie en calories et en protéines 6 Les compléments nutritionnels oraux 7 Les recettes 9 Les comparaisons : enrichissement et complément alimentaire 9 Les cas particuliers 10 Niveau 2 : tube digestif fonctionnel Nutrition artificielle entérale 14 Définition de la SFNEP 14 Indications 14 Contre-indications 14 Les différents types de sondes 14 Complications 16 Liste des prestataires et leur rôle 16 Mise en place 17 Produits disponibles 17 Niveau 2 : tube digestif non fonctionnel Nutrition artificielle parentérale 19 Définition de la SFNEP 19 Indications 19 Choix de la voie d abord 19 Mise en place 20 Complications 21 Recommandations 22 Produits 22 Bibliographie 23

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 3/23 Avant-propos Ces conseils sont préconisés chez le patient atteint d'un cancer en dehors de la situation palliative terminale où il doit exister une discussion d'ordre éthique concernant l'indication de la nutrition. Ce document est à destination des malades, de leurs proches et des acteurs de santé. Ce document est le fruit du travail de près de 50 soignants, volontaires pour participer à une réflexion et un partage d expériences sur la prise en charge des soins de support, dans le cadre du Réseau Onco-Poitou-Charentes. Vous retrouverez tout au long de ce document des éléments visant à faciliter la lecture et la compréhension de tous : L objectif 1,2 à 1,5 g de protéines / Kg 30 à 40 Kcal / Kg Les éléments encadrés de deux lignes bleues permettent de mettre en avant des informations clés pour la compréhension du problème de la dénutrition chez le patient cancéreux. Astuces! Retrouvez toutes nos recettes sucrées et salées en annexe de ce document! Les Astuces! vous orienteront vers nos annexes, vous indiqueront où trouver les informations utiles à votre prise en charge. Remarques Tous se conservent à température ambiante. Une fois ouverts, il convient de les placer au réfrigérateur 24h maximum. Les Remarques vous apporteront des informations complémentaires Nota Bene Remboursement : Ils sont pris en charge Les Nota Bene apportent des informations pratiques, administratives Les exemples ci-dessus sont issus du document et donnés à titre d exemple.

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 4/23 Evaluer le niveau de la dénutrition Évaluation de l état nutritionnel par les paramètres anthropométriques Taille Poids actuel /poids habituel Indice de masse corporelle IMC = poids (kg) / taille 2 (m) Pourcentage de perte de poids Rappel des critères d évaluation de la perte de poids dans le temps Il y a dénutrition si Perte de poids de 10% en 6 mois Perte de poids de 5% en 1 mois Perte de poids de 2% en 15 jours Définition de l intensité de la dénutrition selon l âge du patient Patient entre 18 et 70 ans Niveau 1 : dénutrition modérée 16 < IMC < 18.5 Perte de poids : en 1 mois de 5 à 10 % en 6 mois de 10 à 15% Niveau 2 : dénutrition sévère IMC < 16 Perte de poids : en 1 mois > 10 % en 6 mois > 15 % Patient de plus de 70 ans Niveau 1 : dénutrition modérée IMC : 18-21 Perte de poids : en 1 mois 5 à 10 % en 6 mois 10 à 15% Niveau 2 : dénutrition sévère IMC <18 Perte de poids : en 1 mois > 10 % en 6 mois > 15 %

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 5/23 Arbre décisionnel général Repérage des besoins nutritionnels d un patient atteint d une maladie cancéreuse Indication d un traitement spécifique du cancer Diagnostique: première évaluation nutritionnelle Pas de dénutrition Peu dénutri = Niveau 1 Dénutrition sévère = Niveau 2 Surveillance nutritionnelle Consultation avec une diététicienne Les apports caloriques couvrentils les besoins? Les apports caloriques couvrentils les besoins? Existe-t-il des troubles digestifs? OUI NON OUI NON OUI NON LEGENDE Consultation Elément de décision Conseils diététiques Alimentation Orale Compléments alimentaires Nutrition Parentérale sur prescription médicale > à 2 mois Nutrition Entérale Durée Prévisible? < à 2 mois Prescription Gastrostomie Ou Jéjunostomie Sonde nasogastrique

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 6/23 Niveau 1 Nutrition orale Alimentation enrichie en calories et en protéines L intervention précoce est indispensable. Les menus seront diversifiés, les prises alimentaires fractionnées, proposant un choix varié et une présentation soignée selon les goûts du patient. L objectif 1,2 à 1,5 g de protéines / Kg 30 à 40 Kcal / Kg Enrichir l'alimentation en protéines Ajouter du lait en poudre au lait liquide, aux purées, aux potages, aux yaourts et fromages frais Ajouter des jaunes d'œufs aux purées, aux potages, à la béchamel. Mixer du jambon ou de la viande dans les potages, béchamel Ajouter du fromage râpé ou crème de gruyère aux purées, aux potages, aux légumes Ajouter un blanc d œuf battu en neige dans les compotes, mousses de fruits Enrichir l'alimentation en matières grasses Ajouter de l huile (les varier), du beurre, de la crème fraîche dans les purées, les potages, les sauces et de la crème fraîche sous forme de chantilly sur les compotes, les fruits aux sirops, les glaces Privilégier les produits laitiers au lait entier (selon tolérance digestive) Mayonnaise avec crudités Enrichir l'alimentation en sucre Sucre, miel, confiture, caramel sur les fromages frais, la brioche, le pain Astuces! Retrouvez toutes nos recettes sucrées et salées en annexe de ce document!

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 7/23 Les compléments nutritionnels oraux Vous avez des difficultés à vous alimenter suffisamment, Vous perdez du poids, Vous allez avoir un traitement ou une opération qui risque de diminuer votre appétit. Les compléments nutritionnels oraux peuvent vous aider dans ces situations. Définition Ils apportent, comme les aliments traditionnels, des protéines, du sucre et des graisses nécessaires pour : Eviter la fatigue Aider à cicatriser Reprendre ou garder des muscles Stabiliser ou reprendre du poids Leur utilisation Les compléments alimentaires «sucrés» Boissons lactées Boissons fruitées Crèmes Compotes Céréales en poudre goût biscuit Ils peuvent être consommés en collation (1h30 avant ou 1h30 après les repas) ou en dessert. Astuces! Ils peuvent être : Congelés : vous pouvez préparer des glaces ou des sorbets, Chauffés : veillez à ne pas les faire bouillir Dilués : dans du lait, de l eau, de la limonade, des jus de fruits

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 8/23 Les compléments alimentaires «salés» Potages : Ils peuvent être pris à la place du potage traditionnel ou en brique. Ils peuvent être mélangés avec du potage traditionnel ou en brique. Mixés à reconstituer ou prêt à l emploi : N hésitez pas à y ajouter des liquides : lait, bouillon, potage, eau. Vous pouvez y ajouter des matières grasses : beurre, crème, huile Vous pouvez compléter leur assaisonnement : sel, poivre, épices Pâtes et semoules : Elles peuvent être utilisées comme des pâtes ou semoules traditionnelles (temps de cuisson très court) : à la sauce tomate, au gratin Elles peuvent être rajoutées au potage traditionnel. Elles peuvent être utilisées pour préparer des desserts (semoule au lait par exemple). Les poudres de protéines Se rajoutent dans des préparations type compote, yaourt, potage, purée. Voir notice d utilisation. Remarques Tous se conservent à température ambiante. Une fois ouverts, il convient de les placer au réfrigérateur 24h maximum. Il faut varier les textures voire les marques pour éviter d être lassé. Il existe des boissons lactées au parfum neutre. Ce dernier peut être utilisé comme du lait dans différentes préparations telles que : purée, potage, béchamel café, thé, semoule, crème dessert, glace La liste des produits Retrouvez la liste des produits en annexe. Nota Bene Remboursement : Ils sont pris en charge pour le patient atteint d un cancer, sur prescription médicale, disponibles en pharmacie et chez les prestataires de service.

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 9/23 Les recettes Astuces! Retrouvez nos boissons sucrées et lactées en annexe de ce document! Les comparaisons : enrichissement et complément alimentaire Les boissons hyper protéinées hypercaloriques 200 ml. Fortimel extra* = 300 Kcal. et 20 g. protides est égal à 1 bol chocolat lait enrichi de 250 ml. + 2 cuillérées à soupe de lait en poudre = 250 Kcal. et 16 g. protides Les crèmes hyper protéinées Floridine* 125 gr = 150 Kcal. et 11 gr. protides est égal à Fromage blanc enrichi avec 1 cuillérée à soupe de lait en poudre + confiture ou sucre ou miel = 190 Kcal. et 12g. de protides Les potages hyper protéinéss Clinutren 1.5 soup* 200 ml.= 300 Kcal. et 11,2 g. protides est égal à Potage maison enrichi + 2 cuillérées à soupe lait en poudre + 2 crèmes de gruyère + beurre = 340 Kcal. + 12 g. protides

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 10/23 Les cas particuliers La dysphagie ou L irritation buccale Soins de bouche fréquents 6 minimum / jour (bicarbonate, «coca») Aliment gras dans la bouche en début de repas qui a une fonction de lubrifiant (1 cuillère avant le repas crème fraîche, mayonnaise, huile) Aliment mixé, crémeux, onctueux, mouillé avec du bouillon, de la sauce ou de la crème fraîche Eviter les aliments durs (croûtes de pain ), qui peuvent vous blesser, les aliments acides et épicés (salade, vinaigrette, jus de fruits) qui agressent la muqueuse Mâcher de l ananas ou sucer des cubes de glace d ananas ou jus d ananas Si vous avez la bouche sèche, activez la salivation à l aide de bonbons acidulés ou chewinggum sans sucre Remarques Le Clinutren protect* (complément nutritionnel oral sur prescription médicale) peut être utilisé en préventif et en curatif des mucites (Voir notice d utilisation) Les fausses routes aux liquides Utilisation d'eau gélifiée: non remboursée, efficacité? Epaissir les liquides avec épaississant type: Nutilis, Gelodiet, Thicken Up (Vendus en pharmacie) Risque amoindri de fausses routes avec l eau gazeuse (sous surveillance) Les fausses routes aux solides Alimentation mixée enrichie et fractionnée (la viande sera mieux mixée avec un hachoir électrique) +/- Utilisation des compléments nutritionnels oraux enrichis en protéines.

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 11/23 Les nausées, vomissements Eloigner les repas des séances de traitement Fractionner les repas, manger en petites quantités et lentement Tenir compte des facteurs déclenchant les vomissements : odeur ou vue (si possible manger dans une autre pièce que la cuisine) Préconiser les repas froids sans odeur et proscrire les aliments à goût fort Supprimer les aliments acides tels que jus d orange, vinaigrette, les aliments gras, les grandes quantités Essayer de boire des boissons fraîches, gazeuses et sucrées (type coca cola ) en petites quantités et de façon fréquente Sucer des bonbons à la menthe Se mettre au repos après chaque prise alimentaire L altération du goût Les conseils sont orientés en fonction des troubles observés (trouble global ou partiel) : Mauvais goût dans la bouche : bain de bouche avant chaque prise alimentaire (bicarbonate ou coca-cola) Fadeur des aliments : rechercher les aliments à goût prononcé (fromages fermentés) et assaisonner avec des fines herbes Goût amer : éviter les aliments riches en purines (viandes rouges, cacao) Trop salé : limiter le sel de cuisson et les aliments riches en sel Goût métallique : préférer les poissons, les œufs, quiches, féculents et laitages

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 12/23 La diarrhée Boire suffisamment pour compenser l eau et les sels minéraux perdus durant les épisodes de diarrhées (eau gazeuse salée, eau nature, aromatisée, coca-cola, tisane, bouillon de légumes, potage ) Remarques boisson gazeuse salée + miel + jus de citron Pour votre confort digestif Eviter Préférer Légumes crus, secs, flatulents (choux, épinards, oignons...) Fruits crus, fruits secs et oléagineux Céréales complètes et dérivés : son, farine complète, pain complet... Boissons très fraîches, excitantes (thé et café fort), jus de fruit (pomme, pruneaux) Glaces, sorbets Pâtes, riz, semoule, tapioca... Pommes de terre, carottes cuites Purées de légumes ou légumes peu fibreux (pointes d asperges, betteraves rouges, tomates et courgettes épluchées épépinées, salades, endives, blancs de poireaux, haricots verts fins, potirons, blettes) Banane, pomme et poire cuite, compote (pomme, pomme-banane, pomme- coing, poirecoing), gelée de coing. Tous les fromages, produits laitiers (yaourt, fromage blanc, crème dessert ) Remarques Lait suivant tolérance personnelle

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 13/23 La constipation Boire au minimum 2 litres par jour Eau Infusions Thé et café légers Jus de fruits Bouillon de légumes Avoir une alimentation variée et riche en fibres : consommer à chaque repas des légumes verts et des fruits bien mûrs. Consommer au minimum 1 crudité par repas (légumes verts ou fruits crus) 1 plat de légumes verts cuits par jour Astuces! Consommez 4 à 5 pruneaux à l un des repas, Mangez 1 kiwi à jeun le matin, Prenez un grand verre d eau fraîche, de jus d orange ou de pruneaux à jeun, Buvez tous les jours 1 à 3 verres d eau d Hépar* Remplacez éventuellement le pain blanc par du pain complet ou du pain aux céréales Pensez aux céréales riches en fibres (type All Bran ) pour votre petit déjeuner

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 14/23 Niveau 2 : tube digestif fonctionnel Nutrition artificielle entérale Définition de la SFNEP La nutrition entérale consiste à apporter une solution nutritive équilibrée et adaptée (glucides, lipides, protéines, minéraux, vitamines et oligo-éléments) directement dans le tube digestif par l intermédiaire d une sonde. Indications Quand la voie orale est impossible ou insuffisante, lorsque le tube digestif est viable et qu il n y a ni occlusion, ni limitation des capacités d absorption. Contre-indications La nutrition entérale est contre-indiquée en cas de tube digestif non fonctionnel ou inaccessible, d obstruction digestive, de diarrhée sévère, d hémorragie digestive active ou de refus du patient. Les différents types de sondes Sonde naso-gastrique le plus souvent, sonde naso-jéjunale plus rarement Stomie gastrique, posée par voie endoscopique (Gastrostomie Percutanée Endoscopique ou GPE), par voie radiologique (Gastrostomie Percutanée Radiologique ou GPR), ou chirurgicalement Stomie jéjunale (jejunostomie), posée chirurgicalement en général

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 15/23 Les différents types de sondes : La sonde dans l estomac Sonde naso-gastrique Sonde de gastrostomie (ou bouton) Elle passe dans le nez pour descendre jusqu à l estomac. Sa pose ne nécessite pas d anesthésie. C est un abouchement au niveau de l abdomen et relié à l estomac. La pose peut se faire sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale. La sonde dans l intestin Sonde de jéjunostomie C est un abouchement au niveau de l abdomen et relié à l intestin. La pose est en général chirurgicale.

SIGNES DIGESTIFS TROUBLES DU TRANSIT LOCALEMENT Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 16/23 Complications Rarement graves, ces «accidents» de parcours peuvent être évités par des attitudes de prévention simples. Lorsqu ils surviennent, une solution est toujours possible, nécessitant parfois un avis médical. Attitudes de Prévention COMPLICATIONS Solutions possibles Rinçage : eau tiède, gazeuse Masser la sonde Laisser sa sonde en place Mobilisation de la collerette 1fois/jour Nettoyage sous la collerette à l eau savonneuse Sonde qui se bouche «coca- cola» Sonde arrachée ou déplacée Sonde qui s abîme Embout connecteur qui s abîme Abcès Fuites Bourgeonnement Stopper alimentation, urgence médicale (GPE, Jéjunostomie) La changer (avis médical) Le changer Stomathérapeute Nitrate d argent Respecter les notions d hygiène Débit adapté Respecter la température ambiante du produit surveillance hydratation suivi de protocole hydratation jus de fruits (pruneaux) Diarrhée Constipation Eau de riz; Réduire le débit Eau d Hépar* ; jus de fruits (pruneaux) Respecter la position semi- assise; Suivi du protocole pour le débit Reflux Nausée Vomissement ballonnement Réduire le débit ou allonger le temps de passage de la poche; Fractionner les prises Liste des prestataires et leur rôle Ils assurent la livraison à domicile des mélanges nutritifs, des accessoires et le suivi nutritionnel par une diététicienne ou une infirmière. Astuces! Retrouvez la liste des prestataires en annexe.

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 17/23 Mise en place Modalités d administration Les modalités d administration doivent faire l objet d une prescription écrite détaillée, faisant référence, de préférence, à un protocole propre à l équipe soignante ou à l établissement. Le patient est formé aux soins et informé par la diététicienne ou l infirmière de la conduite à tenir en cas d incident. Administration en continu ou discontinu En continu : les poches passent les unes après les autres sans temps de pause En discontinu : les poches sont séparées par des temps de pause Administration par gravité ou par pompe Par gravité : le débit est réglé manuellement avec la molette de la tubulure Utilisation de la pompe (ou régulateur de débit) : utile lorsqu un débit lent et régulier est nécessaire Techniques de mise en œuvre Les poches d alimentation doivent être prises en position assise ou semi assise Changer les tubulures une fois par jour Ne pas mélanger de médicaments dans les produits de nutrition L hydratation doit être prescrite en tenant compte du volume d eau installé pour le passage des médicaments et les rinçages de la sonde pour éviter les risques de surcharge Produits disponibles Indications Les nutriments proposés sont fonction du patient : âge, dénutrition, maladie, Ils sont parfaitement équilibrés et renferment des nutriments de qualité. Ces produits ont su se développer pour répondre le plus largement possible aux pathologies spécifiques à chaque patient (adulte et enfant).

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 18/23 Aujourd hui, la gamme proposée est la suivante Formules standard avec ou sans fibres Préconisées en cas de situation normo-catabolique ou en vue de la reprise progressive de l alimentation suite à une opération digestive le plus souvent. Formules hyperprotidiques avec ou sans fibres : dénutrition protéique Elles sont prescrites dans le but de corriger une dénutrition ou de faciliter les problèmes d infection, de mauvaises cicatrisations. Formules hypercaloriques et hyperprotidiques avec ou sans fibres Dénutrition protéino-énergétique Préconisées dans les cas de dénutrition, de carence avec un haut besoin énergétique ou pour la reprise progressive de l alimentation suite à une opération. Formules spécifiques Malabsorption, diarrhée, régulateur de glycémie Remarques La diminution ou l arrêt de l alimentation entérale doivent être évaluées dans le cadre d une consultation effectuée par un spécialiste (médecin ORL, phoniatre, diététicienne, etc.)

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 19/23 Niveau 2 : tube digestif non fonctionnel Nutrition artificielle parentérale Définition de la SFNEP La nutrition parentérale, par perfusion intraveineuse, consiste en l administration de nutriments appartenant aux 4 grandes familles : Glucides : les sucres (glucose) Lipides : les graisses (acides gras) Protides : les protéines (solutions d acides aminés) L ensemble «eau-électrolytes-micronutriments» (oligoéléments, vitamines ) Indications Lorsque l alimentation orale et la nutrition entérale sont impossibles, insuffisantes ou contre indiquées. Lors d une intervention chirurgicale lourde chez un patient dénutri et/ou avec un jeûne prévisible supérieur ou égal à 7 jours. Choix de la voie d abord Les principaux vaisseaux utilisés pour la perfusion sont : Les veines périphériques (principalement les veines du bras) : pour la perfusion à court terme Les plus utilisées sont les suivantes : Veines du dos de la main Veines de l avant-bras ou du bras La voie périphérique peut être utilisée pour quelques jours (moins de 14 jours). Les veines centrales (veine sous-clavière, jugulaire interne, veine fémorale) : pour la perfusion à long terme La voie centrale est la seule utilisée pour une durée longue (plus de 14 jours).

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 20/23 Mise en place Les perfusions se font par le biais : d un cathéter à embouts externes ou d un cathéter avec dispositifs veineux implantables. Le cathéter à embouts externes C est un petit tuyau très fin et très souple. La veine est ponctionnée à la base du cou ou sous la clavicule. Le cathéter est alors introduit dans la veine, puis son extrémité est glissée sous la peau pour sortir quelques centimètres plus loin sur la paroi du thorax. Les incidents Les déplacements Le retrait accidentel du cathéter L obstruction L infection : le cathéter est un corps étranger, il peut être source d une infection Les avantages Possibilité de le garder plusieurs années Les inconvénients Tuyau visible à la surface de la peau Nécessité de mettre des protections pour se baigner Pansement en permanence pour protéger la sortie cutanée

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 21/23 Le cathéter avec dispositifs veineux implantables C est un boîtier (une «chambre») qui est implanté sous la peau. La veine centrale sera ponctionnée à la base du cou ou sous la clavicule. La chambre sera placée sous la peau du thorax, au dessus du sein. La mise en place de la chambre nécessite une courte incision de 3 à 4 cm, sous anesthésie locale. Les incidents Obstruction de la veine où pénètre le cathéter Infection : le cathéter est un corps étranger, il peut être source d une infection Les avantages Peu visible sous la peau Dès la cicatrisation, on peut pratiquer tous les sports Possibilité de prendre des bains et des douches Les inconvénients Les infections se soignent moins facilement qu avec le cathéter Changement 2 à 5 ans Se bouche assez facilement Il ne faut pas avoir peur des piqûres car il en faut une à chaque perfusion Complications Signes d alerte locaux Rougeurs autour de la perfusion et augmentation de la chaleur locale +/- douleur +/- Cordon veineux visible +/- Œdème Absence d écoulement de la perfusion et présence de sang dans la tubulure Chute ou arrachage du cathéter

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 22/23 Signes d alerte généraux Fièvre Nausées Tremblements Malaises Ces signes doivent vous inciter à prévenir un soignant. Recommandations Les manipulations du cathéter et de la ligne de perfusion doivent être réalisées par le personnel infirmier en respectant les protocoles validés. Les règles d asepsie et d hygiène au moment de la pose et lors des branchements ultérieurs permettent de réduire nettement les risques de complications. En cas de perfusion de médicaments, se renseigner sur leur compatibilité avec le mélange nutritif. Lors d une nutrition parentérale, contrôler le bilan hépatique, la glycémie, les triglycérides, le cholestérol, le ionogramme sanguin. Produits La nutrition parentérale nécessite l utilisation de nombreux produits dénommés : «pré-mélanges» ou «mélanges nutritifs» ou «poches nutritives» : Primaires Glucides (glucose en solution dans l eau) Protéines (mélange d acides aminés en solution dans l eau) Lipides (émulsion «huile dans l eau» à 200g ou 300g/L) Mélanges binaires Glucose + solution d acides aminés Mélanges ternaires Glucose + solution d acides aminés + émulsion lipidique Mélanges quaternaires Il rassemble dans un même conditionnement le glucose, les acides aminés, les lipides et les électrolytes. Les mélanges nutritifs sont contenus dans des poches industrialisées. Ils sont adaptés aux besoins et à la pathologie du patient lors de la prescription médicale.

Conseils de nutrition chez le patient cancéreux p. 23/23 Bibliographie Comité Educationnel et de Pratique Clinique de la SFNEP, Questions de nutrition clinique de l adulte : à l usage de l interne et du praticien, édition 2006. D MEDICA : Livret remis au patient lors de l installation d une nutrition entérale. Equipe Nutritionnelle Pluridisciplinaire (ENP) du Centre Hospitalier Universitaire de Liège, Guide de nutrition artificielle de l Adulte, deuxième édition, mai 2006. HAS : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/j_5/accueil Journal de la Société Francophone nutrition clinique et métabolique, Nutrition clinique et métabolisme, Elsevier Masson, mars 2009, vol.23 Ŕ N 1, p. 1-46. Réseau ONCOLOR : http://www.oncolor.org/ SFNEP, Guide de bonnes pratiques de nutrition artificielle à domicile, Editions K noe, 2005.