La réforme de l'assurance maladie et ses impacts sur les complémentaires santé

La réforme de l'assurance maladie et ses impacts sur les complémentaires santé

L'axe majeur de la réforme de l'assurance maladie est le parcours de soins avec la place primordiale du médecin traitant qui conseille et oriente ses patients lorsqu'il s'agit de passer à un autre niveau de traitement ou de consultation. Le patient qui ne respecte pas le parcours de soins, par exemple en décidant de recourir à des professionnels de santé sans, au préalable, solliciter son médecin traitant, connaîtra une baisse de ses remboursements, ainsi qu'une augmentation du coût de ses consultations. Ce qui va changer pour l'assuré Le parcours de soins : mode d'emploi Le médecin traitant C'est un généraliste ou un spécialiste. Il coordonne l'information médicale du patient et l'oriente vers d'autres confrères si cela est nécessaire (médecins correspondants). Il participe également à la mise en place et à la gestion du dossier médical personnel, dont la mise en œuvre devrait s'achever en 2007. Comment respecter le parcours de soins Pour respecter le parcours de soins, le patient doit : avoir choisi et désigné un médecin traitant auprès de sa Caisse Primaire d Assurance Maladie (seules les personnes de 16 ans et plus sont concernées), consulter ce médecin traitant en première intention pour tout acte médical et prescription, en conséquence ne pas consulter directement un spécialiste (sauf pour les spécialités suivantes : Ophtalmologie, Gynécologie pour certains actes, Psychiatrie et neuro psychiatrie pour certains actes, Dentaire en dehors de la stomatologie), pour les personnes en ALD (Affection de Longue Durée), suivre le protocole de soins établi par le médecin traitant et le médecin correspondant, autoriser la consultation et la mise à jour de son dossier médical personnel par les médecins consultés, à partir de 2007. 2 Les différents types de consultations Le médecin traitant envoie son patient chez un médecin «correspondant», la plupart du temps un spécialiste (il peut aussi être un généraliste), pour deux types de consultations : L'avis ponctuel Il s'agit d'une consultation unique, qui n'entre pas dans le cadre d'un suivi régulier. Pour que la consultation soit considérée comme un avis ponctuel, le médecin correspondant ne devra pas avoir vu le patient dans les six mois précédant la consultation, et il ne devra pas le revoir dans les 6 mois qui suivent. Il ne donnera pas de soins continus au patient et laissera au médecin traitant la mission d'assurer le suivi médical du patient. Les soins itératifs Il s'agit de consultations consécutives, pour des soins répétés par le médecin correspondant vers lequel le médecin traitant a orienté son patient. Le médecin traitant et le médecin correspondant définissent ensemble un plan de soins en terme de contenu et de périodicité, ou un protocole d'ald. Dès l'établissement du plan de soins, le patient consulte directement le médecin correspondant dans le cadre du suivi régulier défini, sans passer par son médecin traitant.

Conséquences du non-respect du parcours de soins Le patient qui ne respecte pas le parcours de soins s'expose à des sanctions : majoration des honoraires par les spécialistes augmentation du ticket modérateur par la Sécurité sociale. Les honoraires dans le parcours de soins Consultation du généraliste en secteur 1 : base de remboursement (BR) = 20 a. Chez un spécialiste du secteur 1 : Avis ponctuel : BR = 40 a Soins itératifs : le coût de chaque consultation est de : 27 a en 2005 (BR = 25 a + 2 a de majoration de coordination) 28 a à partir de 2006 (BR = 25 a + 3 a de majoration de coordination). La majoration de coordination s'applique également pour les spécialités à accès direct. Certains spécialistes sont en secteur 2 et pratiquent des dépassements. Les médecins généralistes et spécialistes du secteur 2 continueront à appliquer leur tarif habituel. Les remboursements dans le parcours de soins La consultation sera remboursée au taux actuel de 70 % par la Sécurité sociale, dans la limite de la base de remboursement. Majoration des honoraires hors du parcours de soins Les spécialistes du secteur 1 consultés directement (excepté certaines spécialités) seront autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires : dépassement maximum autorisé de 7 a en secteur 1, ce qui porte le tarif de la consultation à 32 a (avec une base de remboursement du Régime Obligatoire minorée à 25 a) au lieu de 27 a (28 a à partir de 2006) dans le parcours de soins. Un dépassement d'honoraires sera également possible pour les actes techniques : dépassement maximum autorisé de 17,5 % de la base de remboursement. Les médecins et spécialistes du secteur 2 continueront à pouvoir appliquer des dépassements plus élevés. Augmentation du ticket modérateur (TM) hors du parcours de soins Hors parcours de soins, la Sécurité sociale diminue les taux de remboursement des consultations, laissant ainsi un TM majoré à la charge de l'assuré. L'augmentation du ticket modérateur devrait se situer entre 7,5 et 12,5 points. Un décret non encore paru à ce jour doit préciser le montant exact. Une participation forfaitaire d'un euro (dans et hors parcours de soins) 3 Elle est déduite automatiquement des remboursements de l'assuré depuis le 1 er janvier 2005. Elle concerne les consultations de généralistes ou spécialistes et les examens de radiologie ou biologie. Cette participation est limitée à 50 a par an et par personne et ne concerne pas les personnes âgées de moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de 6 mois, les bénéficiaires de la CMU complémentaire et les bénéficiaires de l'aide médicale de l'etat.

Quelles implications sur les produits en complémentaire santé? A partir du 1 er janvier 2006, pour pouvoir bénéficier ou conserver certains avantages fiscaux et sociaux, les contrats de complémentaire santé doivent répondre à certaines exigences : ces contrats sont dits «responsables». Les critères d'admission au titre de contrat «responsable» sont les suivants (loi du 13 août 2004 + décret du 29 septembre 2005) : 1. Ne pas rembourser la contribution forfaitaire de 1 a par acte médical : déjà en vigueur depuis janvier 2005. 2. Ne pas rembourser la majoration du ticket modérateur sanctionnant le non respect du parcours de soins : absence de choix ou de recours au médecin traitant en priorité... 3. Ne pas rembourser la majoration de ticket modérateur sanctionnant le refus de donner accès à son dossier médical personnel (à partir de 2007). 4. Ne pas prendre en charge à hauteur de 7 a, le dépassement d'honoraires des spécialistes lors de consultations hors parcours de soins coordonné. 5. Respecter les taux de remboursement suivants pour les consultations et prescriptions du médecin traitant et du médecin correspondant : 100 % (y compris remboursement de la Sécurité sociale) pour les consultations, minimum 95 % pour les médicaments remboursés à 65 % (pas d'obligation pour les médicaments remboursés à 35 % et 15 %), pour les prescriptions d'analyses, minimum 95 %. 6. Prendre en charge au moins deux actes de prévention parmi une liste d'actes prioritaires à définir par la Haute Autorité, liste non publiée à ce jour. Avantages fiscaux et sociaux accordés aux contrats «responsables» Exonération de charges sociales pour les cotisations versées par les employeurs dans le cadre de la souscription de contrats collectifs à adhésion obligatoire de l'entreprise au titre de l'article L 242-1 du code la Sécurité sociale, sous réserve de remplir les autres conditions d exonération précisées par la circulaire de la Direction de la Sécurité sociale du 25 août 2005. Exonération de la taxe de 7 % sur les conventions d'assurance. Exonérations fiscales pour les complémentaires santé des contrats collectifs obligatoires (articles 39 et 83 du Code Général des Impôts) et ceux des travailleurs indépendants (contrats «Madelin»), sous réserve de remplir les autres conditions d exonération qui seront précisées par une circulaire fiscale, non encore parue à ce jour. Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé individuelle depuis le 1 er janvier 2005, pour les personnes dont les revenus sont inférieurs à un seuil CMUC + 15 %. 4

Trois exemples de remboursements dans le cadre d'une formule complémentaire santé «responsable» 125 % En l absence de parution des décrets, nous prenons comme hypothèse de majoration de TM hors parcours de soins, un taux de 10 %. Médecin généraliste - Tarif de la consultation : 20 a Spécialiste du secteur 1 Sécurité sociale Complémentaire Santé Participation forfaitaire Reste à charge assuré BR : Base de Remboursement pour la Sécurité sociale (*) Hypothèse d une majoration de TM de 10 % - décret non défini à ce jour. 5

Spécialiste du secteur 2 : honoraires libres Tarif de la consultation : 50 a Sécurité sociale Un exemple de remboursement dans le cadre d'une complémentaire santé «responsable» 300 % Spécialiste du secteur 2 : honoraires libres Tarif : 50 a Complémentaire Santé Participation forfaitaire Reste à charge assuré BR : Base de Remboursement pour la Sécurité sociale (*) Hypothèse d une majoration de TM de 10 % - décret non défini à ce jour. 6

Implication sur l'offre produits De nouvelles gammes de produits, tant en individuel qu'en collectif, seront commercialisées dès janvier 2006, avec intégration des nouvelles dispositions réglementaires, dont les décrets seront parus. En individuel : Offre d'une nouvelle gamme «responsable». Pour certaines formules, possibilité de choisir une option «garanties parcours de soins libre» qui couvrira notamment les majorations de TM (selon décret) et les dépassements d'honoraires autorisés chez les spécialistes, ceci dans le cadre d'un contrat «non responsable» (hors Madelin, intégration dans le tarif de la taxe de 7 %). En collectif : Offre d'une gamme frais de santé «responsable», afin de permettre aux salariés et aux entreprises de bénéficier des avantages fiscaux (art.39 du C.G.I. pour l'entreprise et 83 pour le salarié) et sociaux (art. L242-1 du code de la Sécurité sociale), si les autres conditions afférentes sont remplies. Quelles implications sur les contrats en portefeuille? Transformation des contrats en portefeuille - santé individuelle Deux actions de transformation sont envisagées selon la catégorie de contrats et les avantages fiscaux liés. Les contrats bénéficiant d'au moins un avantage fiscal : exonération de taxe d assurance (contrats solidaires souscrits sans questionnaire de santé), déduction Madelin, contrats «aidés» : Principe : adaptation par lettre avenant des contrats pour les rendre «responsables», afin de permettre au souscripteur de conserver le(s) avantages fiscaux dont le contrat permet de bénéficier. Période : novembre 2005. En cas de refus : proposition d'un contrat «non responsable» dans la nouvelle gamme de produits avec cotisation totale augmentée de la taxe d assurance à 7 %, en plus des impacts tarifaires de l option parcours de soins libre. Une information détaillée ainsi que la liste des contrats concernés vous parviendra prochainement. Les contrats ne bénéficiant d'aucun avantage - contrats taxés : Principe étudié : pour la majorité des contrats, proposition de transformation en contrat «responsable» avec action de «solidarisation» pour permettre de bénéficier de l'exonération de taxe de 7 % ; par action de solidarisation, il faut comprendre, opération de ressouscription de contrat sans questionnaire de santé, dans la dernière génération de produit - gamme affaires nouvelles 01-2006. Période envisagée : déroulement sur 1 an, à partir du mois d'avril à l'occasion de l'application de la politique tarifaire 2006, à chaque échéance anniversaire du contrat. En cas de refus : maintien des garanties du client qui deviennent de fait «non responsables», d'où remboursement des majorations de TM en cas de non respect du parcours de soins et des dépassements autorisés en secteur 1, avec en contrepartie les ajustements tarifaires nécessaires : cotisation totale augmentée de la taxe d assurance à 7 % en plus des impacts tarifaires de l option «garanties parcours de soins libre». Transformation des contrats en portefeuille - santé collective La transformation des contrats sera adaptée à la nature des contrats et aux avantages fiscaux dont ils bénéficient. Principe : les contrats collectifs, qu'ils soient à adhésion obligatoire ou facultative, bénéficient d'au moins un avantage fiscal (article 39 du C.G.I. permettant la déductibilité des cotisations en tant que dépenses de personnel pour l'entreprise) : transformation en contrats responsables, par avenant avec retour signé impératif du client. Période : dernier trimestre 2005. Une information détaillée ainsi que la liste des contrats concernés vous parviendra prochainement. 7

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