Ateliers Santé Ville de Marseille

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1 Ateliers Santé Ville de Marseille QUESTIONS-REPONSES SUR LES DROITS A LA COUVERTURE MALADIE Dernière mise à jour : 30 janvier 2008 Ce document est destiné aux professionnels concernés par les questions d accès aux droits de santé. Il a été élaboré par les Ateliers Santé Ville de Marseille, sous la supervision du Pôle Social de la CPCAM 13. Il a pour but de poser par écrit les réponses à des questions fréquemment posées par les participants à la dynamique de travail en réseau initiée depuis 2005 par les Ateliers Santé Ville de Marseille sur le thème de l Accès aux Soins. Remarques préliminaires : - L étude de l accès aux droits d une personne est bien entendu toujours un cas individuel. Les questions-réponses qui suivent ne remplacent donc pas une analyse individuelle des demandes, par les centres de la CPAM, et si besoin par le Pôle Social de la CPCAM (voir coordonnées en dernière page). - Par ailleurs, la réglementation évoluant assez vite, il est nécessaire de se renseigner régulièrement sur les modifications auprès de l Assurance Maladie. THEME QUESTION REPONSE CMU «de base» d'obtention de la CMU? 1. La CMU «de base» : a/ Critères d éligibilité - Ne pas avoir de droits à l assurance maladie à un autre titre (activité professionnelle ) - Résider en France de manière stable et régulière depuis 3 mois b/ Droits : - Affiliation au régime général d'assurance Maladie - Garantie d'accès aux soins et au remboursement des prestations et médicaments, au même taux que les autres assurés sociaux (couverture de base). CMU-C d'obtention de la CMU-C et quels droits offre la CMU- C? 2. Contrairement à la CMU de base, La CMU complémentaire ou CMU-C est soumise à une condition de ressource. Les ressources sont évaluées sur la moyenne mensuelle de tous les revenus des 12 derniers mois ; seuil = 606 * pour une personne seule). Avantages : dispense de toute avance des frais, prise en charge à 100 % dans la limite du tarif sécurité sociale, prise en charge du forfait journalier, panier de biens et services (optique, prothèses dentaires et auditives à un tarif supérieur au tarif sécurité sociale)valable 1 an renouvelable). * Seuil valable du 01/07/2007 au 30/06/2008 Ateliers Santé Ville de Marseille 30 janvier 2008 Accès aux droits de santé / 1

2 3. l aide à la complémentaire santé seuil : 727,25 * (= seuil CMU-C + 20%) Modalités : Selon l âge, une déduction annuelle est accordée pour payer la cotisation à une couverture maladie complémentaire (à partir de 2006, elle s élève à 100 annuel forfaitaire pour un jeune de moins de 25 ans, 200 pour les ans et 400 pour les personnes de plus de 60 ans). Nouveauté : Depuis le 02/01/08, un chèque santé est envoyé au bénéficiaire que celui-ci transmet directement à la complémentaire santé de son choix. Protection complément aire Que proposer à une personne dont les revenus dépassent juste le seuil d éligibilité à la CMU- C? 4. la supplémentaire santé Le bénéficiaire de l aide à la complémentaire santé peut prétendre également à une aide financière supplémentaire dite «supplémentaire santé» pour financer sa mutuelle. Cette aide, par personne, peut varier de 100 à 200 selon l âge. Elle est versée directement à l organisme complémentaire choisi par le bénéficiaire. Cette demande est à adresser auprès de la CPAM dans les 3 mois suivant la date d attribution du droit à l aide à la complémentaire santé. Cette aide supplémentaire pourra être renouvelée, après examen de la situation du bénéficiaire et/ou de nouvelles règles d attribution. 5. les prestations sociales exceptionnelles seuil supérieur à celui de l'aide à la complémentaire santé (voir ci-dessous) -> se renseigner directement auprès de la CPAM. Prévoir un certain délai pour l ouverture des droits. exemples de besoins auxquels peuvent répondre ces prestations exceptionnelles : prothèses dentaires, paires de lunettes, audioprothèses, pansements, couches, patch tabac. * revenu mensuel pour une personne seule calculé sur les 12 derniers mois seuil valable depuis le 01/07/2007 Ateliers Santé Ville de Marseille 30 janvier 2008 Accès aux droits de santé / 2

3 Protection complémen taire Comment déposer les dossiers de CMU-C? d aide à la complémentaire santé? de prestations supplémentaires? A Quel organisme s'adresser? Dans tous les cas, s adresser à l Unité de Gestion de la CPAM à laquelle on est rattaché. - Pour l aide à la complémentaire santé ( 3), une fois l accord obtenu, on présente l autorisation de déduction à tout organisme complémentaire (caisse d assurance maladie habituelle, mutuelle, institution de prévoyance). L'aide financière accordée est identique, quel que soit le choix de l organisme. Prévoir un certain délai. - Pour les prestations sociales exceptionnelles ( 4), la CPAM transmet la demande à l Action sanitaire et sociale. Prévoir également un certain délai. CMU Que faire pour les personnes qui demeurent avec un numéro provisoire, car elles n ont pas d extrait d acte de naissance (cas de nombreux demandeurs d asile)? L extrait d acte de naissance peut être demandé à un demandeur d asile pour l instruction de son dossier d ouverture de droits CMU. Mais son absence n est pas un obstacle à l ouverture de ces droits. En revanche, des demandeurs d asile qui ne peuvent fournir cet extrait d acte de naissance ne recevront pas de carte vitale, qui n est qu un outil mais ne crée pas de droit. C est l attestation papier CMU et CMU-C qui atteste des droits et ces personnes la recevront si leur dossier est accepté. ALD A quoi donnent droit les ALD (Affections de longue durée)? Elles ouvrent droit au remboursement à 100% des frais de santé liés à cette maladie. Une fois son ALD reconnue, le patient a tout intérêt à conserver sa mutuelle qui rembourse le ticket modérateur des soins liés aux autres pathologies. Ateliers Santé Ville de Marseille 30 janvier 2008 Accès aux droits de santé / 3

4 d obtention de l? L Aide Médicale de l Etat () a pour but d étendre la couverture maladie à des personnes en situation irrégulière sous conditions de ressource et de présence sur le territoire. La présence continue depuis 3 mois est imposée depuis le 1er Janvier Qui doit apporter la preuve des conditions exigées pour l obtention de l? La preuve d'une présence supérieure à 3 mois sur le territoire français incombe au demandeur de l'. d'obtention de l humanitaire? L humanitaire vise les étrangers de passage dont le visa est en cours de validité, et qui ont vocation à retourner dans leur pays d origine. En effet, une personne dont le visa de tourisme (court séjour) est encore valide est supposée être en «séjour occasionnel» et avoir un système de protection de santé dans son pays d origine. Les dossiers d humanitaire sont constitués à l hôpital par les assistantes sociales (notamment les PASS) et transmis directement au Ministère, sans passer par l Assurance Maladie. d'obtention de l «urgence-vitale»? Différente de l humanitaire (voir ci-dessus), L «urgence-vitale» s applique à des personnes qui résident depuis moins de 3 mois sur le territoire français et qui ont vocation à y demeurer, mais pour lesquels l'absence de soins mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l état de santé de la personne ou d un enfant à naître. La circulaire DHOS/DSS/DGAS n 141 du 16 mars 2005 dite «sur les soins urgents» précise les conditions de cette prise en charge. Refus de soins Titulaires de la CMU, des personnes n arrivent pas à prendre rendez-vous chez certains médecins libéraux, notamment dans certaines spécialités médicales. Comment faire reconnaître ses droits? Des comportements non déontologiques existent. Une partie des raisons invoquées par les praticiens sont économiques. Par exemple, dans le cas des chirurgiens dentistes, les tarifs des soins dentaires sont encadrés, alors que les prothèses font l'objet d'honoraires libres. Cette situation explique largement les réticences à l'égard des titulaires de la CMU C pour des soins prothétiques. Légalement, la circulaire du 12/02/01 qualifie d infraction le refus de soins à un titulaire de la CMU-C. Le refus de soins est donc théoriquement passible de sanction. Un patient a le droit de signaler le refus d un médecin auprès de sa caisse. Toute personne, usager victime d un refus de soins, ou professionnel, peut faire remonter l incident à sa caisse en mettant par écrit les faits accompagnés de la date, du lieu et du praticien en cause. Ateliers Santé Ville de Marseille 30 janvier 2008 Accès aux droits de santé / 4

5 Médecin traitant Quelle adresse de médecin traitant conseiller à une personne actuellement hébergée en CHRS mais qui doit bientôt en sortir et vivre dans un autre quartier? Il n est pas difficile, suite à un changement de domicile, de changer son médecin traitant, simplement en demandant au nouveau médecin de le mentionner dans la feuille de soins. Consulter un autre praticien que son médecin traitant n entraîne pas une majoration du ticket modérateur en cas d urgence, ou si le médecin est indisponible ou encore si le patient est en déplacement. Pour rappel : recourir à un médecin traitant n est pas obligatoire pour un jeune de moins de 16 ans. Maintien des droits Qu'entraîne la rupture d'un mariage, d'un certificat de vie commune ou de concubinage? À la fin d'un concubinage, les droits sont maintenus pendant 1 an. La simple séparation d'un couple marié n'entraîne pas la surpression de la qualité d'ayant droit. Seul le divorce y met un terme à l'issue d'un maintien de droit pendant 1 an. Quels sont les droits des jeunes errants ()? Ils peuvent obtenir la CMU et la CMU-C au nom de la rupture de vie familiale. Par ailleurs, La circulaire DHOS/DSS/DGAS n 141 du 16 mars 2005 concernant les soins à l hôpital stipule que sont réputés urgents tous les soins pour une personne mineure. Un jeune de moins de 25 ans peut-il demander l autonomie dans ses droits à l assurance maladie? Selon l art. L du Code de la Sécurité Sociale, l ayant-droit de plus de 16 ans qui le demande, peut devenir ayant droit autonome. De façon générale, toute personne de plus de 16 ans, même si elle vit au sein du foyer familial, peut obtenir sans justification la constitution d'un dossier individuel. De quel avantage bénéficie un mineur devenu ayant-droit autonome? La qualité d ayant droit autonome permet de garantir la confidentialité pour les remboursements d'actes de soins. La CPAM utilise en effet un relevé d'identité bancaire et une adresse différente des ceux des parents. Ateliers Santé Ville de Marseille 30 janvier 2008 Accès aux droits de santé / 5

6 THEME QUESTION REPONSE De quel statut peut bénéficier un mineur qui ne vit plus au sein du foyer familial? Dans le cas particulier d une rupture de vie familiale, le mineur peut bénéficier à titre personnel, de la CMU et de la CMU-C (il n est donc plus ayant-droit et un numéro personnel de sécurité sociale lui est donc attribué). Le jeune ne peut pas se voir opposer la condition des 3 mois de résidence. Quels sont les droits pour des enfants dont les parents étrangers résident depuis moins de trois mois sur le territoire français? Quels sont les droits pour des enfants dont les parents étrangers sont en demande de régularisation? Un enfant étranger (mineur) recueilli /adopté par une famille peut-il devenir ayant droit de cette famille? Quels sont les droits des en ordonnance de placement provisoire (OPP) suivis par exemple par l ASE * ou la PJJ **? Les dont les parents étrangers ne bénéficient pas de l peuvent bénéficier, eux, de tous types de soins, car ceux-ci seront réputés d urgence vitale (voir supra, «urgence vitale») En tant qu ayant droit, l enfant bénéficie des mêmes avantages que le parent. Donc la demande de régularisation d une famille permet l'ouverture de droit CMU et CMU-C, y compris pour les enfants. Oui, si l'enfant n est pas hébergé de manière occasionnelle. Même sans lien de parenté, la famille d'accueil peut faire bénéficier l'enfant de ses droits : une attestation sur l'honneur doit être rédigée par la famille d'accueil précisant l'hébergement. Un certificat de scolarité sera également demandé. Pour les en OPP, les statuts type ASE ou PJJ ouvrent des droits à la CMU et CMU-C. * Aide Sociale à l'enfance ** Protection Judiciaire de la se majeurs majeurs majeurs contact Un jeune de moins de 25 ans peut-il bénéficier de la CMU à titre personnel? Un jeune de moins de 25 ans qui vit chez ses parents peut-il bénéficier de la CMU-C à titre personnel? Quels sont les droits spécifiques aux étudiants étrangers? Comment faire appel au Pôle Social de la CPCAM? Oui, un jeune majeur peut faire la demande de CMU à titre personnel avec les trois conditions suivantes : 1) en s engageant à déclarer ses revenus personnels dès l année qui vient ; 2) en déclarant résider hors du foyer familial ; 3) en attestant ne pas percevoir de pension alimentaire. Non Pour exemple, la poursuite d'étude qui entraîne une résidence hors du foyer familial peut ouvrir droit à une CMU - C. CMU et CMU-C peuvent être obtenus par un étudiant étranger, dès lors qu il ne relève pas du régime étudiant, notamment s il a passé l âge de 28 ans révolus. Documents à fournir : copie du visa d étude et attestation d inscription. En cas d urgence : M. LEMONNIER, Pôle Social CPCAM fax : tél : tél : Mail : daniel.lemonnier@cpam-marseille.cnamts.fr Consulter également le site de l'assurance Maladie, qui permet de télécharger les principaux formulaires : Ateliers Santé Ville de Marseille 30 janvier 2008 Accès aux droits de santé / 6