Guide Assurance Santé

Transcription

1 Guide Assurance Santé

2 Etudes, permis de conduire, logement, assurance la vie étudiante comporte bien des questionnements. L assurance santé ne doit ainsi pas être prise à la légère car les frais de santé peuvent être importants. S assurer ne s improvise pas. Jusqu à 20 ans, l étudiant est rattaché au régime d assurance maladie de ses parents et ne paie donc pas de cotisation. Passé cet âge, l inscription à la sécurité sociale étudiante est obligatoire. Il existe deux régimes : le régime obligatoire de la sécurité sociale qui prend en charge une partie des frais de santé ; et la complémentaire santé, ou mutuelle. L affiliation d un étudiant à la sécurité sociale se fait via l adhésion à une mutuelle étudiante nationale telle que la LMDE, la SMERRA La complémentaire cependant, peut provenir de nombreux organismes. Il n est en aucun cas obligatoire de la souscrire auprès de la mutuelle étudiante. Attention donc aux «packs» proposés à la sortie des inscriptions. Quelle complémentaire santé? Comment optimiser vos remboursements? Afin d être bien remboursé, la sécurité sociale ne suffit pas à la consultation de certains médecins pratiquant le dépassement d honoraires ou au financement de certains soins couteux tels que le traitement d une carie ou l achat d une paire de lunettes. C est pour cette raison que le choix de la bonne complémentaire santé, adaptée à vos besoins, est très important. Pour cela, posez-vous les bonnes questions Médecine courante et pharmacie Consultez-vous des médecins pratiquant le dépassement d honoraires (ophtalmos, gynécos, dermatos ) ou de médecine alternative (ostéopathe, homéopathe )? Certains spécialistes pratiquent le dépassement d honoraires. Ceux-ci n appliquent pas le tarif conventionnel fixé par la sécurité sociale et servant de base de remboursement. La complémentaire santé permet dans ce cas, le remboursement du ticket modérateur, c est-àdire de l écart entre le montant de la consultation et le montant du remboursement par la sécurité sociale. La médecine alternative est quant à elle très peu voire pas remboursée. Hôpital Souhaitez-vous une chambre individuelle en cas d hospitalisation, le téléphone ou la télévision? Les mutuelles assurent le remboursement des frais de séjour cependant, certaines options peuvent améliorer la qualité du séjour.

3 Dentaire et optique Les frais dentaires spécifiques sont très peu remboursés par la sécurité sociale et souvent très couteux comme l orthodontie ou le traitement de caries. C est également le cas des lunettes et lentilles dont la prise en charge est très faible voire inexistante. La souscription d une complémentaire permettra également de bénéficier de certaines options spécifiques sur les verres telles que le traitement antireflets ou des verres amincis. UFC que choisir a ainsi procédé à la comparaison d assurances complémentaires dans les différents cas évoqués ci-dessus. Trois profils sont à distinguer : Entrée de gamme, médian et haut-de-gamme. A chacun ainsi de faire son choix en fonction de ses besoins. Petit précis : Mutuelle ou complémentaire Sur le plan des remboursements, il n y a pas de différence entre mutuelle et complémentaire. Toutes deux ont le même but : rembourser une partie ou la totalité des frais médicaux non couverts par la sécurité sociale. Seuls leurs statuts changent. La mutuelle est une société à but non lucratif dont le fonctionnement est régit par le Code de la Mutualité et repose sur une mutualisation des ressources. La complémentaire santé est quant à elle commercialisée par une société d assurance. Une société dont le but est de faire des bénéfices au profit d actionnaires et non des abonnés. Pour approfondir :

4

5

6

7 Comment optimiser ses remboursements? La carte vitale La carte santé vitale c est la feuille de soins électronique. Elle contient toutes les données relatives à l'assuré (nom, numéro de sécurité sociale...). Elle permet, grâce à la télétransmission des données concernant vos soins à votre caisse de sécurité sociale, de simplifier vos remboursements. Attention, la carte vitale doit être régulièrement mise à jour sur une borne vitale en pharmacie ou en caisse de sécurité sociale. En cas d oubli, le médecin ou l établissement de santé consulté édite une feuille de soin qui devra être renvoyée à votre caisse de sécurité sociale. La carte vitale à jour permet de bénéficier du Tiers-payant, c est-à-dire que vous n avez pas à avancer les frais en pharmacie par exemple. Si vous n avez pas de carte vitale, prenez contact avec votre caisse de sécurité sociale. Elle lancera la procédure de création de carte et vous fournira une attestation de sécurité sociale afin de justifier de votre affiliation. Le parcours de soins Le parcours de soins coordonné est le circuit afin d être remboursé normalement. Il implique d avoir choisi un médecin traitant qui orientera le patient vers les spécialistes traitant l affection en question. Toutefois les gynécologues, les ophtalmologues, les psychiatres ainsi qu un certain nombre de spécialistes peuvent être consultés directement. Ce parcours n est bien sur pas obligatoire cependant, si vous n'avez pas de médecin traitant ou que vous consultez des spécialistes sans être passé par lui, vous ne serez pas aussi bien remboursé. Le montant de vos remboursements, hors parcours de soins ne sera que de 30% du Tarif Conventionnel (au lieu de 70%). Le choix du médecin Le choix de votre médecin est important d un point de vue social bien sûr, mais aussi économique car tous les médecins ne pratiquent pas les mêmes tarifs. Attention aux tarifs pratiqués car les dépassements d honoraires peuvent être du simple au triple. Pour cela, comparez les médecins et établissements de santé sur

8 Visite médicale gratuite La plupart des universités sont dotées d une infirmerie et proposent une visite médicale gratuite. Renseignez-vous auprès de votre établissement.

9 Lexique Santé Ayant-droit L'ayant-droit est la personne qui bénéficie de l accès aux prestations de sécurité sociale, de mutuelle ou de complémentaire santé du fait de son lien avec une personne assuré. Les étudiants sont ayant-droits de leurs parents jusqu à leurs 20 ans, au-delà, l affiliation à la sécurité sociale est obligatoire mais le droit à la mutuelle ou à la complémentaire santé peut demeurer. Attestation de Sécurité Sociale L'Attestation de Sécurité Sociale est un document produit par la sécurité sociale, en complément de la Carte Vitale et attestant de votre affiliation à la sécurité sociale. Base de remboursement La base de remboursement correspond à la base de calcul du remboursement de chaque acte médical ou prescription. Borne Vitale Appareil disposé dans les caisses de sécurité sociale et dans certaines pharmacies afin de mettre à jour votre carte vitale. Carte Vitale La carte vitale est une carte à puce contenant des données relatives à l'assuré (nom, numéro de sécurité sociale...). Celle-ci permet, via le système de télétransmission, une simplification des échanges d informations dans le but d assurer les remboursements de frais médicaux. Cotisation La cotisation est le montant à verser à votre mutuelle ou complémentaire afin de bénéficier des services et remboursements de frais médicaux. Dépassement d'honoraires Il s agit des honoraires dépassant le montant conventionnel défini par la sécurité sociale. Cette somme pourra être prise en charge en partie ou totalité par votre mutuelle ou complémentaire ou bien demeurer à votre charge.

10 Feuille de soins La feuille de soin est un document papier qui vous est remis en cas d oubli de votre carte vitale. Celle-ci devra être remplie et retournée dans un délai de deux ans à votre caisse de sécurité sociale pour pouvoir être remboursé. Frais de séjour Les frais de séjour sont les frais des établissements de santé (hôpitaux, cliniques...) comprenant l ensemble des frais médicaux, d accueil et d hébergement. Médecin traitant Le médecin généraliste est déclaré par le patient auprès de la sécurité sociale comme médecin référent, s inscrivant dans le parcours de soins et ouvrant le droit aux remboursements les plus élevés. Médecin de Secteur 1, 2 et 3 Il existe trois secteurs, trois conventions : Les médecins de secteur 1 sont dits conventionnés, c est-à-dire que ses honoraires sont fixes et dépendent de la convention de la sécurité sociale. Les médecins de secteur 2 sont dits conventionnés à honoraires libres, c est-à-dire qu il fixe ses honoraires dont le montant pourra excéder les bases de remboursement de la sécurité sociale. Les médecins de secteur 3 sont dits hors conventions car ils fixent librement leurs honoraires avec une prise en charge souvent nulle. Recherchez un médecin ou un établissement de santé sur Parcours de soins coordonnés Le parcours de soins coordonné est le circuit afin d être remboursé normalement. Il implique d avoir choisi un médecin traitant qui orientera le patient vers les spécialistes traitant l affection en question. Toutefois les gynécologues, les ophtalmologues, les psychiatres ainsi qu un certain nombre de spécialistes peuvent être consultés directement. Taux de remboursement Le taux de remboursement est la part des frais médicaux engagés qui sera remboursée par la sécurité sociale.

11 Ticket modérateur Le ticket modérateur est la partie des frais de santé restant à votre charge après le remboursement de la sécurité sociale. Son taux varie en fonction de la nature des actes médicaux, du respect ou non du parcours de soins Votre complémentaire santé ou votre mutuelle peut prendre en charge tout ou partie de ce montant. Tiers-payant Il s'agit du système de paiement qui, sur présentation de la carte vitale avec la prescription, dispense du paiement de certains frais médicaux par avance de fonds. Plus d informations sur Le COP vous accompagne et vous conseille Centre d Orientation Privé contact@cop-lyon.fr