Couverture Maladie Universelle, de base et complémentaire Aide à la Complémentaire Santé L essentiel à retenir

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1 Couverture Maladie Universelle, de base et complémentaire Aide à la Complémentaire Santé L essentiel à retenir Mai 2014 Présentation CCAS dans le cadre de la convention UDCCAS 21 /CPAM Côte d Or

2 Le droit à l assurance maladie Le droit s ouvre grâce au versement de cotisations 60 h de travail déclaré / mois ou 120 h de travail déclaré / trimestre Le droit de base est réactualisé chaque année. => IL FAUT METTRE A JOUR SA CARTE VITALE TOUS LES ANS

3 Le premier enjeu : dès 16 ans, déclarer son médecin traitant à la CPAM POURQUOI? LE ROLE DU MEDECIN TRAITANT : GARANTIR LA QUALITE DU PARCOURS DE SOINS (coordination) Informer et orienter le patient vers d autres professionnels de santé. Gérer le dossier médical et centraliser les informations. Conseiller les actes de prévention nécessaires à la santé (vaccination, dépistage, ) Préserver et consolider la qualité des soins. Participer à une meilleure gestion des dépenses de santé.!!! : PAS DE MEDECIN TRAITANT DECLARE = MOINS BIEN REMBOURSE

4 Tout le monde doit déclarer un médecin traitant à partir de 16 ans Vous n'êtes pas concerné par la déclaration du médecin traitant, ni par le parcours de soins coordonnés si vous êtes : mineur de moins de 16 ans à la date des soins ; étranger de passage sur le territoire français ; affilié à une caisse de sécurité sociale des territoires d'outre-mer (TOM) ; bénéficiaire de l'aide médicale de l'état (sauf si vous êtes bénéficiaire en maintien de droit à l'ame complémentaire).

5 Le premier enjeu : dès 16 ans, déclarer son médecin traitant à la CPAM Pas de médecin traitant déclaré = Moins bien remboursé - L absence de déclaration de Médecin traitant entraîne des pénalités de remboursement lors de vos consultations. - Remboursement de 5.90 au lieu de sur une consultation de 23. Exceptions : Possibilité de consulter certains spécialistes en accès direct : Gynécologue Ophtalmologiste Psychiatre ou neuro-psychiatre Les soins dentaires ne sont pas concernés En cas d absence de votre médecin traitant, urgence ou éloignement temporaire, il y a possibilité de consulter un autre médecin. Le taux de remboursement sera maintenu si le médecin consulté le précise sur la feuille de soins (MT remplacé)

6 Cas particuliers Vous pouvez consultez directement un médecin spécialiste, sans passer par votre médecin traitant, dans les situations suivantes : dans le cadre d'un protocole de soins établi pour une affection de longue durée ; si ce médecin spécialiste vous suit dans le cadre d'une maladie chronique ; pour une consultation de contrôle ; dans le cadre d'une séquence de soins en concertation avec votre médecin traitant. Vous serez remboursé normalement. À noter : les soins dentaires ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés. Vous pouvez consulter directement un chirurgien-dentiste, sans orientation de votre médecin traitant. Vous serez remboursé normalement.

7 Si votre médecin traitant n est pas disponible : Vous consultez le remplaçant de votre médecin traitant Si votre médecin traitant est indisponible, son remplaçant habituel utilisera ses feuilles de soins et vous serez remboursé normalement. Si votre médecin traitant exerce dans un cabinet ou un centre de santé, vous pourrez aussi avoir recours à un autre médecin du cabinet ou du centre. Celui-ci cochera alors la case «Médecin traitant remplacé» sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement. En cas de déplacement ou d'urgence Si vous êtes loin de chez vous, vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Ce médecin cochera alors la case «Hors résidence» sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement. En cas d'urgence, vous pouvez également consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Ce médecin cochera alors la case «Urgence» sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement.

8 Encore trop d assurés n ont pas de médecin traitant

9 Les franchises et participations forfaitaires : des déductions automatiques décidées par la loi et souvent mal comprises Principe : C est une somme déduite des remboursements effectués par la Caisse d Assurance Maladie. - La participation forfaitaire sur les consultations. 1euros - Les franchises sur : Les médicaments 0.5 euros Les actes para médicaux 0.5 euros Les transports sanitaires. 2 euros

10 Les franchises et participations forfaitaires : des déductions automatiques décidées par la loi et souvent mal comprises Récupération : Les franchises sont déduites immédiatement des remboursements de l Assurance Maladie pour les actes et prestations concernés. En cas de tiers payant, elles seront récupérées sur les autres prestations versées par l Assurance Maladie (pension invalidité, IJ ). Comment se repérer : Une information claire dans Mon compte ameli Sur le décompte MEMO CPAM «Que reste-t-il à votre charge?»

11 Une Couverture Santé pour tous

12 La protection maladie. Couverture de base par les régimes obligatoires : Régime Général, MSA, RSI. ==Protection liée à une activité Couverture complémentaire par les organismes complémentaires : Adhésion facultative à une mutuelle ou une société d'assurance ou une institution de prévoyance = Protection liée à un versement de cotisations Soins non pris en charge : suppléments, soins NR Autofinancement = Protection liée aux capacités financières individuelles

13 4 dispositifs pour une couverture santé pour tous - la CMU (Couverture Maladie Universelle de base) - la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) - l ACS (Aide pour une Complémentaire Santé) - l AME (Aide Médicale de l Etat)

14 La C.M.U. Mise en place le 1 er janvier 2000 (loi du 27 juillet 1999) CMU de BASE : une protection maladie de base accordée sur critère de résidence à une personne qui n est couverte par aucun autre régime d'assurance Maladie. Lorsque ces conditions sont remplies, l affiliation à ce régime est obligatoire et une cotisation pourra être demandée si la personne dépasse un certain niveau de revenus. C.M.U. COMPLEMENTAIRE : une protection complémentaire qui est accordée sur critères de ressources. On peut avoir la CMUC sans avoir une CMUB, mais en ayant un droit de base ouvert à l assurance maladie de façon «classique».

15 La Couverture Maladie Universelle de base (C.M.U.) La Couverture Maladie Universelle Complémentaire (C.M.U.-C.) L Aide pour une Complémentaire Santé (ACS)

16 La C.M.U. de base La C.M.U. de base ou «régime de résidence» pose le principe d un droit aux soins immédiat pour toute personne : résidant de façon stable depuis plus de trois mois et régulière en France ET n ayant aucun droit ouvert à un régime obligatoire, comme assuré ou comme ayant-droit ou au titre du maintien de droit Remarque : Les bénéficiaires du RSA n ont pas à justifier de ce délai de résidence de 3 mois

17 La C.M.U. de base Renouvellement Les droits à la C.M.U. sont renouvelés chaque année au vu des éléments sur la condition de résidence (stabilité et régularité) après examen des ressources et en l absence de protection sociale à un autre titre C est la Caisse Primaire d Assurance Maladie qui adresse avant le 1er août de chaque année au bénéficiaire de la CMU un courrier accompagné d un imprimé à compléter et à retourner pour le 15 septembre au plus tard.

18 La C.M.U. de base Déposer une demande Pour déposer une demande de C.M.U., la personne doit remplir l imprimé intitulé «demande de protection de base» S 3710 c fournir un justificatif d identité fournir les justificatifs de ses ressources fournir un justificatif de résidence stable et régulière

19 La C.M.U.B : précisions sur les justificatifs Justificatif de résidence stable : S il s agit d une première demande : toute pièce justifiant d une résidence en France depuis plus de 3 mois = quittance de loyer, factures EDF, bail S il s agit d un renouvellement des droits : toute pièce justifiant d un foyer permanent ou d un lieu de séjour principal en France = avis d imposition, facture de fournisseurs d énergie ou de téléphone fixe Les personnes sans domicile fixe ou vivant dans un habitat mobile doivent fournir une attestation de domiciliation établie par le Centre Communal d Action Sociale (C.C.A.S.) ou une association agréée. Cette procédure est gratuite. N ont pas à justifier de la résidence stable de plus de trois mois les personnes suivantes :. personne inscrite dans un établissement d'enseignement ou effectuant un stage en France dans le cadre d'accords de coopération culturelle, technique et scientifique ;. bénéficiaire du Revenu de Solidarité Active (RSA) ;. bénéficiaire de prestations familiales ;. bénéficiaire d'allocations aux personnes âgées (allocation de solidarité aux personnes âgées, etc.) ;. bénéficiaire d'une allocation de logement ou de l'aide personnalisée au logement (A.P.L.) ;. bénéficiaire de prestations d'aide sociale ;. demandeur d'asile.

20 Justificatif de résidence régulière pour les ressortissants de nationalité étrangère (hors UE/EEE/Suisse) : - Titre de séjour - Ou à défaut tout document attestant du dépôt d un dossier de demande de titre de séjour = récépissé en cours de validité, convocation, rendez-vous en préfecture Les pièces justificatives des conditions de stabilité et de régularité de la résidence ne concernent pas les ayants droits mineurs. Justificatif d'identité en cours de validité : pièce d'identité, passeport ou livret de famille mis à jour. si personnes à charge : livret de famille mis à jour, une attestation de la qualité d'ayant droit. Justificatifs de ressources : avis d'imposition ou déclaration d impôts, bulletins de paie, justificatifs d allocations revenus perçus à l'étranger ou versés par une organisation internationale, même s'ils ne sont pas imposables en France, etc. Justificatifs de l immatriculation : Tout document attestant d une inscription à un régime de sécurité sociale (carte Vitale, attestation de droits) Si vous n avez pas de numéro de sécurité sociale : copie ou extrait d acte de naissance, pièce établie par un consulat

21 La C.M.U. de base L assuré doit remplir et signer l imprimé S 3710 c «Demande de protection de base» Ne pas oublier de remplir la déclaration de revenus

22 La C.M.U. de base La cotisation Les bénéficiaires du R.S.A.*, de la CMU C et de l ACS n ont pas de cotisation à acquitter Les autres bénéficiaires de la C.M.U devront acquitter une cotisation si leur revenu fiscal de l année de référence dépasse un certain montant fixé annuellement par décret ou arrêté

23 La C.M.U.B. : exemples sur les cotisations Un droit gratuit pour : Les personnes dont le revenu fiscal de l année civile précédente ne dépasse pas un plafond annuel pour 2010 = Un droit soumis à cotisations pour : Les personnes dont les revenus fiscaux sont supérieurs au plafond. Cotisations = 8 % des revenus au dessus du plafond Exemple : Revenus fiscal de référence : Plafond Cotisations = = x 8% = soit par trimestre =

24 La C.M.U. de base Les prestations Les bénéficiaires de la C.M.U. obtiennent le remboursement de la part obligatoire sur l ensemble des prestations en nature de l Assurance Maladie et Maternité, ce qui comprend : les consultations les médicaments les hospitalisations les actes de laboratoire

25 La C.M.U. de base Les bénéficiaires Dans le cadre d une même demande, les personnes suivantes peuvent être bénéficiaires de la C.M.U. de base : le demandeur son conjoint (mariage, vie maritale, PACS) ses enfants, jusqu à 20 ans (s ils poursuivent des études) les autres personnes à sa charge (sous certaines conditions)

26 La Couverture Maladie Universelle de base (C.M.U.) La Couverture Maladie Universelle Complémentaire (C.M.U.-C.) L Aide pour une Complémentaire Santé (A.C.S.) L Aide Médicale de l Etat (AME)

27 La C.M.U.-C. La C.M.U.-C. est gratuite et destinée à toute personne ET résidant de manière stable et régulière en France dont les ressources ne dépassent pas un certain montant révisé le 1er juillet de chaque année

28 La C.M.U.C en bref Une couverture complémentaire gratuite pour les personnes à faibles ressources : La dispense d'avance des frais de santé La prise en charge complète du ticket modérateur La prise en charge complète du Forfait Journalier Hospitalier La prise en charge de certains frais supplémentaires (prothèses dentaires, lunetteries ) Toujours attribuée pour 1 an à tous les membres du foyer, Respect des tarifs conventionnels obligatoires (ou tarif négociés ) Pas de suppléments d'honoraires

29 La C.M.U.-C. L attribution de la C.M.U.C. se fait sur demande de l intéressé (remplir l imprimé S 3711 d et l imprimé de choix de l organisme complémentaire S 3712 ou S 3713) sans examen des ressources pour les bénéficiaires du RSA. avec examen de ressources pour les autres personnes

30 La C.M.U.-C. Les conditions de résidence La personne doit résider de manière stable et régulière en France depuis plus de trois mois

31 La C.M.U.-C. : précisions sur les justificatifs Justificatif de résidence stable : S il s agit d une première demande : toute pièce justifiant d une résidence en France depuis plus de 3 mois = quittance de loyer, factures EDF, bail S il s agit d un renouvellement des droits : toute pièce justifiant d un foyer permanent ou d un lieu de séjour principal en France = avis d imposition, facture EDF Les personnes sans domicile fixe ou vivant dans un habitat mobile doivent fournir une attestation de domiciliation établie par le Centre Communal d Action Sociale (C.C.A.S.) ou une association agréée. Cette procédure est gratuite. Justificatif de résidence régulière pour les ressortissants de nationalité étrangère (hors UE/EEE/Suisse) : - Titre de séjour - Tout document attestant du dépôt d un dossier de demande de titre de séjour = - récépissé en cours de validité, convocation, rendez-vous en préfecture Les pièces justificatives des conditions de stabilité et de régularité de la résidence ne concernent pas les ayants droits mineurs.

32 N ont pas à justifier de la résidence stable de plus de trois mois, les personnes suivantes : personne inscrite dans un établissement d'enseignement ou effectuant un stage en France dans le cadre d'accords de coopération culturelle, technique et scientifique ; bénéficiaire du Revenu de Solidarité Active (R.S.A.) ; bénéficiaire de prestations familiales ; bénéficiaire d'un revenu de remplacement : allocations chômage UNEDIC, allocation d'insertion, allocation de solidarité spécifique, allocation spécifique d'attente, indemnisation des régimes particuliers affilié à un régime obligatoire de Sécurité sociale au titre d'une activité professionnelle sur le territoire pour une durée supérieure à trois mois ; inscrit à un stage de formation professionnelle pour une durée supérieure à trois mois ; bénéficiaire d'une aide à l'emploi pour la garde des jeunes enfants ; bénéficiaire d'allocations aux personnes âgées (allocation de solidarité aux personnes âgées, etc.) ; bénéficiaire d'une allocation de logement ou de l'aide personnalisée au logement (A.P.L.) ; bénéficiaire de prestations d'aide sociale ; demandeur d'asile

33 Les conditions de ressources La C.M.U.-C. Toutes les ressources (imposables et non imposables) perçues en France et à l étranger pendant les 12 derniers mois précédant la demande par les personnes suivantes sont prises en compte : le demandeur son conjoint (ou concubin ou partenaire dans le cadre d un PACS) les personnes à charge de moins de 25 ans

34 Justificatifs de ressources pour la CMUC : bulletins de paie, Revenus non salariés de l année précédente attestions Pôle emploi, avis d'imposition ou de non imposition, revenus perçus à l'étranger ou versés par une organisation internationale, même s'ils ne sont pas imposables en France, etc. Justificatif de versement ou de perception d une pension alimentaire Justificatifs de retraite

35 Précisions sur les ressources Il s agit des ressources quelle que soit leur nature, nettes de prélèvement sociaux obligatoires, de contribution sociale généralisée et de contribution pour le remboursement de la dette sociale. Elles comprennent également les avantages en nature et les revenus procurés par des biens mobiliers, immobiliers et par des capitaux (Art.R CSS).

36 Pension ou rente d invalidité o allocation supplémentaire du Fonds Solidarité vieillesse (ne pas prendre l'allocation du Fonds Solidarité vieillesse en faveur des anciens combattants d'afrique du Nord) o allocation supplémentaire du fonds spécial d'invalidité o allocation aux adultes handicapés (AAH) : il s agit du montant réellement perçu quand la personne est hospitalisée ou placée en MAS (maison d'accueil spécialisé) et que l AAH est de ce fait réduite ou s il s'agit de versement différentiel du fait de ressources personnelles ou de cumul avec une pension d'invalidité ou de vieillesse o allocation de veuvage Il s'agit toujours du montant perçu c'est à dire versé sur le compte de la personne même si une partie est ensuite prélevée pour les frais d'hébergement (ex: maison de retraite). Ne sont à considérer que les allocations réellement attribuées. L'existence d'un droit potentiel mais non sollicité ne remet pas en cause l'instruction d'un dossier. Là encore, il convient de prendre en compte la périodicité des versements.

37 Les autres ressources revenus de capitaux valeurs mobilières et immobilières revenus fonciers plus-values mobilières ou immobilières Il s'agit des gains procurés par ces différentes ressources qui sont à prendre en compte. Ainsi, par exemple, les revenus procurés par un loyer sont pris en compte dans le calcul des ressources (CE n du 23 avril 2007). Seuls sont déductibles du montant du loyer les charges supportées par le propriétaire (intérêts de l emprunt ayant permis l achat du logement), à l exception des remboursements du capital.

38 Biens non productifs Les ressources placées qui ne procurent pas de revenu au cours de la période de référence (ex : assurance vie) doivent être intégrées dans les ressources à hauteur de 3%. Pour ce qui concerne les biens immobiliers non loués, en dehors du logement occupé par le demandeur, l intégration dans les ressources s effectue en estimant le revenu annuel par rapport à la valeur locative, de la manière suivante : Pour les biens immobiliers «bâtis» : 50 % de la valeur locative Pour les terrains non «bâtis» : 80 % de la valeur locative Article R CSS, Lettre ministérielle n DSS/2A du 8 avril 2008 relative aux modalités d application des dispositions du décret n du 28 janvier 2008 intéressant la CMUC et l ACS

39 La C.M.U.-C. Les plafonds de ressources La C.M.U.-C. est accessible aux personnes dont les ressources imposables ou non imposables ne dépassent pas un certain seuil

40 La C.M.U.-C. Déposer une demande Pour déposer une demande de C.M.U.-C, la personne doit : compléter et signer l imprimé de demande fournir les justificatifs nécessaires choisir un organisme de protection complémentaire

41 Justificatif d'identité en cours de validité : pièce d'identité, passeport ou livret de famille mis à jour. si personnes à charge : livret de famille mis à jour, une attestation de la qualité d'ayant droit. déjà inscrit ou précédemment inscrit à la Sécurité sociale : tout document attestant d une inscription à la sécurité sociale (numéro d'immatriculation ), original ou copie lisible de l attestation de droits ou de la carte Vitale

42 La C.M.U.-C. L assuré doit remplir et signer l imprimé (S 3711d) «Demande de couverture maladie universelle complémentaire et demande d aide pour une complémentaire santé» sans oublier de remplir la page concernant les ressources sauf si la personne est bénéficiaire du RSA

43 La C.M.U.-C. Le choix de l organisme complémentaire L organisme complémentaire choisi peut être : - La caisse d Assurance Maladie qui gère pour le compte de l Etat - Un organisme privé agréé. La liste des organismes agréés est disponible sur le site du fonds CMU :

44 La C.M.U.-C. Remplir l imprimé de choix de l organisme complémentaire (S 3712) pour le demandeur ou (S 3713) si un membre du foyer désire choisir un autre organisme Ne pas oublier de cocher sur la seconde page le choix de l organisme complémentaire qui gérera la CMUC

45 La C.M.U.-C. Les délais d attribution La décision d attribution de la C.M.U.-C. est prise dans un délai de 2 mois maximum après réception du dossier complet Au-delà de ce délai, l absence de réponse vaut acceptation

46 La C.M.U.-C. La décision Si elle est accordée, la C.M.U.C. prend effet à compter du 1 er jour du mois suivant la décision de la caisse. (sauf cas d urgence et d hospitalisation) Attention : le renouvellement ne sera pas automatique! Courrier adressé 3 mois avant l échéance, mais démarche à faire Elle est attribuée pour 12 mois Dans les cas d urgence et quand la demande de RSA est déposée, la décision prend effet au 1er jour du mois de la demande pour une durée initiale de 3 mois dans l attente de vérification des conditions d admission.

47 La C.M.U.-C. La décision Si la C.M.U.-C. est refusée : l assuré peut contester et déposer un recours gracieux et/ou un recours contentieux dans les deux mois qui suivent la notification ses droits à l A.C.S. sont étudiés automatiquement, sans démarche supplémentaire

48 La C.M.U.-C. La prise en charge des dépenses Prise en charge intégrale du ticket modérateur et du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée Au-delà du ticket modérateur, prise en charge de certains dépassements : - d optique - de prothèses dentaires et de traitements d orthodontie - d audioprothèses - de certains dispositifs médicaux

49 Les garanties Dispense d avance de frais La C.M.U.-C. Respect des tarifs opposables par les professionnels de santé (sauf exigence particulière du patient) Maintien pour un an du droit au tiers-payant en cas de sortie du dispositif sur la partie des frais de santé prise en charge par l Assurance-Maladie

50 Avantages pour l accès aux soins Exonération de la participation forfaitaire Exonération des franchises La C.M.U.-C. Bénéfice d un tarif préférentiel pendant un an après la sortie du dispositif si l adhésion avait été souscrite auprès d un organisme complémentaire privé Bénéfice du tiers payant pendant un an après la sortie du dispositif sur la partie des frais de santé prise en charge par l Assurance Maladie

51 La C.M.U.-C. Le parcours de soins coordonnés Comme les autres assurés, les bénéficiaires de la C.M.U.-C. sont tenus de respecter le parcours de soins coordonnés ils doivent donc faire le choix et la déclaration d un médecin traitant

52 La C.M.U.-C. TARIFS SOCIAUX DE L ENERGIE Les bénéficiaires de la CMUC ont droit aux tarifs sociaux de l énergie (gaz, électricité), sans démarche supplémentaire. Les organismes d assurance maladie adressent chaque mois aux fournisseurs d énergie les coordonnées des nouveaux bénéficiaires de la CMUC Le fournisseur adresse aux bénéficiaires une attestation d ouverture de droit aux tarifs spéciaux. Le bénéficiaire dispose de 15 jours pour refuser. A défaut, le tarif réduit s applique pour un an. Il est renouvelé si le droit à la CMUC est prolongé.

53 L attestation de droits à la CMUC Pour bénéficier de la CMUC chez les professionnels de santé, l assuré doit présenter sa carte Vitale à jour de ses droits ou l attestation de droits

54 La Couverture Maladie Universelle de base (C.M.U.) La Couverture Maladie Universelle Complémentaire (C.M.U.-C.) L Aide pour une Complémentaire Santé (A.C.S.) L Aide Médicale de l Etat (AME)

55 L A.C.S. L'aide pour une complémentaire santé ouvre droit : à une déduction sur la cotisation à régler auprès d un organisme de protection complémentaire au bénéfice du tiers payant social aux tarifs médicaux sans dépassements d honoraires Elle concerne les personnes dont les ressources sont faibles mais légèrement supérieures au plafond de la C.M.U. Complémentaire

56 - Chèque délivré par la Caisse d Assurance Maladie. - Pour 1 an - A utiliser dans les 6 mois L A.C.S. en bref - Déduction appliquée selon une périodicité choisie par l organisme complémentaire (mensuelle, trimestrielle, semestrielle ou annuelle). - Chaque membre du foyer de plus de 16 ans dispose de sa propre attestation chèque et peut choisir individuellement son organisme complémentaire. - Libre choix de l organisme complémentaire : Les conditions d ouverture de droits sont identiques à celles de la CMUC Ressources jusqu à 35% au dessus des plafonds CMUC

57 L A.C.S. en bref Le montant de l aide varie selon le nombre et l âge des bénéficiaires composant le foyer. 100 pour les moins de 16 ans. 200 pour les personnes de 16 à 49 ans 350 pour les personnes de 50 à 59 ans. 550 pour les personnes de 60 ans et plus.

58 Tarifs sociaux de l énergie L A.C.S. Les bénéficiaires de l ACS ont droit aux tarifs sociaux de l énergie (gaz, électricité), sans démarche supplémentaire. Les organismes d assurance maladie adressent chaque mois aux fournisseurs d énergie les coordonnées des nouveaux bénéficiaires de l ACS

59 L A.C.S. Conditions pour en bénéficier résider de manière stable en France depuis plus de trois mois être en situation régulière percevoir des ressources comprises entre le plafond d attribution de la CMU- C et ce même plafond + 35 %

60 L A.C.S. Les démarches Le demandeur doit remplir le formulaire S 3711 qui permet de déclencher à la fois la demande de CMU-C. et la demande d A.C.S. en cas de dépassement du plafond de la CMUC-C, OU le formulaire S 3715 pour une demande d A.C.S. uniquement et fournir les justificatifs nécessaires

61 L A.C.S. Imprimé S3715a «L Aide pour une Complémentaire Santé» s il n a pas fait auparavant une demande conjointe avec la demande de C.M.U.-C. (imprimé S 3711e )

62 L A.C.S. Le principe Si les conditions d'accès à l'aide pour une complémentaire santé sont remplies, l assuré reçoit : un chèque à utiliser dans les 6 mois pour régler une partie de la cotisation de la complémentaire santé une attestation de tiers payant social valable 18 mois Chaque membre du foyer âgé de plus de 16 ans, bénéficiaire de l'aide, reçoit un chèque à son nom.

63 L A.C.S. Le montant de l aide Sur remise du chèque, l organisme de protection complémentaire santé déduit de la prime ou de la cotisation annuelle une somme forfaitaire par personne, calculée en fonction de l âge 100 pour les moins de 16 ans 200 pour les personnes de 16 à 49 ans 350 pour les personnes de 50 à 59 ans 550 pour les personnes de 60 ans et plus

64 Exemple pour une famille : Concrètement, pour une famille avec deux enfants à charge, le montant total de l'aide versée sera de : 200 euros pour la mère de 45 ans ; 350 euros pour le père de 50 ans ; 200 euros pour le premier enfant de 17 ans qui recevra son propre chèque 100 euros pour le deuxième enfant de 12 ans. Ce montant sera inclus dans le chèque du demandeur Soit 850 euros de réduction totale sur une complémentaire santé familiale pour un an. L âge des personnes est apprécié au 1er janvier de l année.

65 Le tiers payant social permet L A.C.S. sur présentation de l attestation de tiers payant social au professionnel de santé qu il consulte, de bénéficier pendant 18 mois : de la dispense d avance de frais sur la part obligatoire remboursable par la sécurité sociale, à condition de déclarer un médecin traitant et de respecter le parcours de soins. des tarifs médicaux sans dépassements d honoraires Cette dispense est effective même si l assuré décide de ne pas utiliser l attestation-chèque.

66 L attestation-chèque L A.C.S. L assuré reçoit un chèque du montant de l aide valable 6 mois Si l assuré a déjà une complémentaire santé, il doit contacter son organisme pour lui adresser le chèque Si l assuré n a pas de complémentaire santé, il doit choisir un contrat qui correspond le mieux à sa situation auprès d un organisme complémentaire auquel il adressera le chèque L attestation-chèque n est pas utilisable pour les contrats collectifs obligatoires (contrat employeur)

67 Le choix de la complémentaire santé L A.C.S. Pour bien choisir une complémentaire santé, l assuré doit : définir ses besoins en tenant compte de sa situation familiale, des besoin en santé de sa famille et de ses ressources demander au moins 3 devis pour comparer les contrats proposés comparer les prestations dans les contrats proposés choisir l organisme répondant le mieux aux besoins En cas de difficultés pour obtenir ou lire les devis, le Service Social de l Assurance maladie pourra accompagner l assuré Un guide «Bien comprendre et bien choisir sa complémentaire santé» et un dépliant «3 clés pour bien choisir» réalisés par l Union Nationale des Organismes d Assurance Maladie Complémentaire (UNOCAM) sont disponibles sur le site : unocam.fr rubrique complémentaire santé

68 L A.C.S. Aide financière supplémentaire La plupart des caisses primaires versent, au titre de leur action sanitaire et sociale, une aide complémentaire à l ACS pour réduire le montant de la cotisation restant à la charge de l assuré après utilisation du «chèque». Ce dispositif est décidé localement par chaque organisme, les modalités et conditions d accès sont donc variables

69 Plafonds CMUC/ACS à jour sur ameli.fr Plafonds de ressources CMUC au 01/07/13 1 personne personnes personnes personnes par pers supplémentaire Plafonds de ressources ACS au 01/07/13 1 personne personnes personnes personnes par pers supplémentaire

70 La Couverture Maladie Universelle de base (C.M.U.) La Couverture Maladie Universelle Complémentaire (C.M.U.-C.) L Aide pour une Complémentaire Santé (A.C.S.) Et aussi : L Aide Médicale de l Etat (A.M.E.)

71 L A.M.E. L Aide Médicale de l Etat est destinée à permettre l accès aux soins, sous conditions de ressources, des personnes en situation irrégulière qui ne disposent d aucune couverture sociale

72 L A.M.E. Les conditions d attribution La personne doit résider de manière stable en France depuis plus de trois mois La personne doit avoir des ressources inférieures à un plafond fixé selon la composition du foyer (plafond révisable chaque année) Idem conditions CMUC

73 L A.M.E. Déposer une demande Pour déposer une demande d AME la personne doit remplir l imprimé intitulé «Demande d aide médicale de l Etat» S 3720 b fournir des justificatifs relatifs à - l identité, - la stabilité de la résidence - les ressources - une photo d identité récente ainsi que celle des personnes à charge âgées de plus de 16 ans

74 L assuré doit remplir et signer l imprimé S3720d «Demande d aide médicale de l Etat» L A.M.E.

75 La décision Si elle est accordée, L A.M.E. : prend effet à compter de la date de dépôt du dossier elle est attribuée pour 1 an L A.M.E. elle peut être reconduite chaque année tant que les conditions sont remplies (une nouvelle demande doit être remplie)

76 L A.M.E. Les bénéficiaires Dans le cadre d une même demande, les personnes suivantes peuvent être bénéficiaires de l AME : le demandeur son conjoint (mariage, vie maritale, PACS) ses enfants à charge sans activité les autres personnes à sa charge (sous certaines conditions)

77 L A.M.E. Les prestations Prise en charge à 100 % de tous les frais médicaux et hospitaliers en cas de maladie ou de maternité délivrés en ville ou dans les établissements de santé (consultations, médicaments, hospitalisations ) dans la limite des tarifs de responsabilité Dispense d avance frais A noter : - Pas de délivrance de carte Vitale (sauf pour AME complémentaire) - Pas d application du dispositif du médecin traitant

78 Titre d admission à présenter pour bénéficier de la prise en charge des soins L A.M.E.