photo MINISTERE DES SPORTS, DE LA JEUNESSE, DE L EDUCATION POPULAIRE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE PROCESSUS formation DOSSIER D INSCRIPTION DO Versio n 2 01/01/2 011 PSE1 Premiers secours en équipe de Niveau 1 Du 22 au 26 Juin 2015 NOM : PRENOM : SEXE : M - F AGE :... TELEPHONE: NOM DE JEUNE FILLE :... SITUATION DE FAMILLE :... DATE ET LIEU DE NAISSANCE :... NATIONALITE :... ADRESSE :......... COURRIEL (bien écrire) :...@... N de sécurité sociale : La formation au Premiers secours en Equipe de Niveau 1 permet de devenir "opérationnel" sur un poste de secours. QUI EST CONCERNE : toute personne désirant intégrer une équipe de secours (dans le cadre d'un poste de secours ou Dispositif de Premiers Secours) ou se préparant à certains métiers (sapeur pompier, ambulancier ) ou diplômes (BNSSA, Maitre Nageur Sauveteur, BP Surf ). * OBJECTIF GENERAL : à la fin de la formation, le stagiaire doit être capable de prévenir les risques, d assurer sa propre sécurité et celle des autres, et de mettre en œuvre une conduite à tenir appropriée face à une situation d accident et/ou à une détresse physique, avec ou sans matériel de premiers secours, seul ou au sein d une équipe appelée à participer aux secours organisés, sous le contrôle des autorités publiques. * PRE-REQUIS : être âgé de 16 ans minimum. * DUREE : 35 heures * NOMBRE DE PARTICIPANTS : 12 participants maximum * PROGRAMME DE LA FORMATION 1- Le secouriste 2- La chaîne des secours 3- La sécurité 4- L alerte 5- L obstruction brutale des voies aériennes 6- Les hémorragies externes 7- L inconscience 8- L arrêt Cardio-Respiratoire 9- La défibrillation automatisée externe 10- Les détresses vitales 11- Les malaises et la maladie 12- Les accidents de la peau 13- Les traumatismes des os et des articulations 14- La noyade 15- La surveillance et l aide au déplacement 16- Synthèse * ÉVALUATION : Evaluation continue tout au long de la formation * RECYCLAGE : 6 heures annuelles obligatoires * CADRE LEGISLATIF : L unité d enseignement «PSE1» rentre dans le cadre de la formation professionnelle et dans le droit individuel à la formation (DIF). 1
Le CREPS organise une session de formation : Public : Participation financière: Frais d'inscription et de dossier : Nombre de places : Durée de la formation : Date des tests de sélection : Tout public 16 ans à régler le premier jour de la formation 390 euros (non remboursable) dont 50 euros de frais d inscription 6 (Minimum) et 12 (maximum) 35 heures en centre Néant Pré requis : Etre pré inscrit sur une formation au CREPS (nous contacter) La date limite de dépôt des dossiers d'inscription à la formation est fixée au 19/06/2015 Tout dossier incomplet ou hors délai sera refusé. 2
FORMATIONS ET DIPLOMES (joindre les attestations Titres ou diplômes scolaires et universitaires : Diplômes jeunesse et sports (cocher la case) : BAFA BEATEP BAPAAT TC BAFD DEFA CQP (précisez) BEES (option) BASE DEDPAD BP Brevet Fédéraux non diplômant Autres formations non diplômantes : SITUATION PROFESSIONNELLE VOUS ETES SALARIE : Nom et adresse de votre employeur :..... Nom du responsable de la structure : Téléphone :. VOUS ETES DEMANDEUR D EMPLOI (joindre attestation de moins de trois ans) Etes-vous inscrit au Pôle emploi : OUI NON Date d'inscription :.../.../... N identifiant :. RSA : OUI NON ETES-VOUS CONSIDERE COMME INACTIF (ni Pôle Emploi, ni travail) OUI NON AUTRE STATUT :. 3
EXPERIENCE ACTIVITES DE PRATIQUANT DISCIPLINE(S) PRATIQUEE(S) ASSOCIATION(S) COMPETITION OU LOISIR NIVEAU (1) (1) départemental, régional, national, sportif haut niveau..., joindre photocopie de licence ou attestation du Président ACTIVITES D ENCADREMENT DISCIPLINE(S) ASSOCIATION(S) /STRUCTURES PUBLIC (enfants, adultes...) DUREE EN ANNEES FINANCEMENT DE LA FORMATION PRISE EN CHARGE FINANCIERE : : perso :Pôle emploi :Conseil Régional (aide individuelle) :OPCA (aide individuelle de formation) : FONGECIF(aide individuelle de formation) : autre LIEU DE STAGE (éventuel) :CREPS 4
PIECES OBLIGATOIRES A JOINDRE Une copie de la pièce d identité nationale (en recto verso), une enveloppes timbrée A4 libellée à vos nom et adresse affranchie Un chèque de 340,00 euros à l ordre de l agent comptable du CREPS Et Frais de dossier 50 euros Une photocopie du PSC1 ou de l AFPS ou équivalent, Attestation d'assurance en responsabilité civile (à demander à votre assurance) Les copies de l attestation de recensement et du certificat individuel de participation à l appel de préparation à la défense pour les français de moins de vingt-cinq ans. Diplômes scolaires Diplômes fédéraux Diplôme secourisme Pièces complémentaires non obligatoires : Tout document annexe apportant des informations au jury. Ou avez-vous plus particulièrement obtenu l information concernant cette formation?(une case seulement) Site Internet du Creps Autre Site Internet Forum Rencontre avec un formateur de l établissement, Accueil du CREPS ; DDJS; Lettre du CREPS Presse Radio Télévision Bouche à oreilles, Salon, Tout dossier ne comprenant pas les pièces obligatoires sera refusé Je certifie sur l'honneur, l'exactitude des renseignements fournis Fait à. le SIGNATURE SOUS RESERVE D HABILITATION DU DOSSIER PAR LA DJSCSCE DOCUMENT NE CONSTITUE PAS UN ENGAGEMENT CONTRACTUEl 5