RAPPORT D'ENQUÊTE. Identification du destinataire

EN003433 RAPPORT Identification du destinataire USINAGE BEAUPORT (2000) INC. 911, BOUL. ROCHETTE QUÉBEC (QUÉBEC) G1C 1C7 Numéro du destinataire : Identification du lieu de travail : Usinage Beauport (2000) inc. Numéro du lieu de travail : Adressé à : Date de l'intervention : Monsieur "B" 28 juillet 2003 à 14 h Monsieur Pierre Allen, inspecteur date : Usinage Beauport 2000 inc, 28 juillet 2003 à 14 h Page 1

Rapport distribué à : Monsieur "B", propriétaire Usinage Beauport (2000) inc. 9085228 Québec inc. Usinage Beauport 2000 inc., 28 juillet 2003 à 14 h Page 2

RAPPORT D'ACCIDENT Direction régionale de Québec Accident mortel survenu à un travailleur le 28 juillet 2003 vers 11 h 25 chez Usinage Beauport (2000) inc. Par : Monsieur Pierre Allen, inspecteur CSST Usinage Beauport 2000 inc., 28 juillet 2003 à 14 h Page 3

TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT p.6 2. ORGANISATION DU TRAVAIL p.7 2.1 Structure générale de l'établissement 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail 3. DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE p.8 3.1 Description du lieu de travail 3.1.1 Description de l'atelier mécanique 3.1.2 Description de la remorque 3.1.3 Description du chariot élévateur 3.2 Description de l'activité principale de l'établissement. 3.3 Description de l'activité lors de l'accident. 4. L'ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE p.9 4.1 Chronologie de l'accident 4.2 Constatations et informations recueillies 4.2.1 Données sur le travailleur 4.2.2 Données sur la dépanneuse, le treuil et le chariot élévateur de marque Hyster. 4.2.3 Témoignages de madame "C" et monsieur "D" 4.2.4 Reconstitution de l'accident au Centre de formation en transport de Charlesbourg. 4.3 Énoncés et analyse des causes 4.3.1 Il y a présence d'huile sur la plate-forme au tout début de la montée 4.3.2 Le moteur cale 4.3.3 La procédure utilisée pour monter le chariot élévateur met en danger le travailleur 4.3.4 Le travailleur n'a pas la formation et l'expérience requise 4.3.5 La plate-forme n'est pas pourvue de bordures latérales empêchant chariot élévateur de sortir facilement de celle-ci Usinage Beauport 2000 inc., 28 juillet 2003 à 14 h Page 4

5. CONCLUSION p.17 5.1 Causes de l'accident 5.2 Autres documents émis lors de l'enquête 5.3 Suivi de l'enquête ANNEXE A Accidenté p.18 ANNEXE B Photos p.20 ANNEXE C Conduite sécuritaire d'un chariot élévateur p.27 rédigé par le fabricant Yale ANNEXE D Conduite préventive des chariots élévateurs p.28 par le Centre de formation en transport de Charlesbourg ANNEXE E Les dépanneuses (Les publications du Québec) p.29 ANNEXE F Schéma sur le positionnement des différents éléments p.30 de l'accident ANNEXE G Prise de photos chez 9085228 Québec inc. p.32 ( Pouliot et Beaulieu 2000) ANNEXE H Reconstitution de l'accident au Centre de formation p.40 en transport de Charlesbourg (Commission scolaire des Premières Seigneuries) ANNEXE I Réparations effectuées sur le chariot élévateur p.44 de marque Hyster ANNEXE J Normes de sécurité concernant les chariots élévateur p.45 à petite levée et à grande levée ANNEXE K Immatriculation et permis de conduire p.46 ANNEXE L Techniques sécuritaires de remorquage p.49 ANNEXE M Liste des témoins et personnes rencontrées p.50 Usinage Beauport 2000 inc., 28 juillet 2003 à 14 h Page 5

1. RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident: L'accident mortel est survenu le 28 juillet 2003, vers 11 h 25, chez Usinage Beauport (2000) inc. lors de rembarquement d'un chariot élévateur sur une dépanneuse. Un jeune homme d'âge mineur, le fils du copropriétaire de l'entreprise, a été écrasé par le renversement du chariot élévateur qu'il conduisait au moment de son embarquement sur la dépanneuse d'un autre employeur 9085228 Québec inc. (Pouliot et Beaulieu 2000) pour effectuer un transport pour des réparations au moteur. Le jeune homme était un travailleur au sens de la Loi sur la santé et la sécurité du travail (LSST) (prévention-inspection) puisque au moment de l'accident et selon les témoignages recueillis, il exécutait un travail pour Usinage Beauport (2000) inc., et ce depuis trois semaines. Conséquences de l'accident : Le travailleur est écrasé sous le cadre de protection du chariot élévateur. Causes retenues : Il y a présence d'huile sur la plate-forme mobile au tout début de la montée ; Le moteur cale; La procédure utilisée pour monter le chariot élévateur met en danger le travailleur ; Il n'y a pas de procédure de travail pour monter ou descendre un chariot élévateur d'une plate-forme mobile ; Le travailleur n'a pas la formation et l'expérience requise ; La plate-forme n'est pas pourvue de bordures latérales empêchant le chariot élévateur de sortir facilement de celle-ci. Mesures correctives : Le transporteur devra rédiger une procédure de travail pour ses camionneurs et donner une formation adéquate ; Tout travailleur utilisant un chariot élévateur doit posséder une attestation de formation de cariste; Les plates-formes mobiles doivent être munies d'une butée d'arrêt chaque côté de la plate-forme mobile. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement l'ensemble du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. Usinage Beauport 2000 inc., 28 juillet 2003 à 14 h Page 6

2. ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale de l'établissement 2.1.1 Usinage Beauport (2000) inc. Fondée en octobre 2000, la compagnie Usinage Beauport 2000 inc. est la copropriété de MM. "E" et "B". M. "E" est responsable des travailleurs ainsi que de l'estimation et la facturation des contrats. Monsieur "B" pour sa part est responsable de l'administration, du financement et de la recherche de contrats. L'entreprise compte 6 employés à temps plein. Le travailleur, M. "A", fils de M. "B", travaille environ de 15 à 20 heures par semaine d'une façon sporadique. Il est à l'emploi de l'entreprise depuis environ 3 semaines. 2.1.2 9085228 Québec inc. (Pouliot et Beaulieu 2000) L'activité spécifique de l'entreprise consiste à effectuer du remorquage lourd et du transport spécialisé. Le siège social de celle-ci est à Montréal. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail 2.2.1 Usinage Beauport (2000) inc. Il n'y a pas de mécanisme de prise en charge tels que : comité de santé et sécurité, représentant à la prévention, plan d'action en santé et sécurité du travail. Il n'y a pas de mécanisme connu de gestion de la santé et sécurité au travail, soit : registre d'accident, inspection, enquête, ni aucune procédure de travail sécuritaire écrite. 2.2.2 9085228 Québec inc. (Pouliot et Beaulieu 2000) L'entreprise ne possède aucune structure en matière de santé et sécurité au travail. Aucune procédure de travail sécuritaire n'est écrite pour le remorquage d'un équipement. Usinage Beauport 2000 inc., 28 juillet 2003 à 14 h Page... 7

3. DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 Description de l'atelier d'usinage L'entreprise Usinage Beauport (2000) inc. est situé au 911, boul. Rochette à Beauport. L'édifice appartient à l'entreprise. Le terrain a une largeur de 18,2 mètres par 32,5 mètres de profondeur. Tout l'espace disponible à l'extérieur de l'édifice est asphalté. L'édifice mesure 9,1 mètres de largeur par 24,3 mètres de profondeur, (voir annexe F) Les murs sont en blocs de ciment et l'éclairage est naturel par les fenêtres et artificiel par des fluorescents. Le plancher est en béton et la hauteur de la bâtisse est de 4,8 mètres. L'édifice a été construit au début des années 1980. La température le 28 juillet 2003 est d'environ 20 C, c'est une journée ensoleillée, il n'y a aucun vent et l'asphalte est sec. 3.1.1 Description de la remorque impliquée lors de l'accident La dépanneuse impliquée dans l'accident est de marque Mack, modèle CL 613, année 1993. La masse est de 6 032 kg. La dépanneuse est équipée d'une plate-forme mobile qui peut être déplacée horizontalement vers l'arrière et pivotée de façon à ce que l'arrière appuie sur le sol. Sa largeur est de 2,59 mètres par une longueur de 7,39 mètres. La hauteur de celle-ci par rapport au sol est de 1,21 mètre. Les manettes contrôlant la plate-forme et le treuil sont à 1,20 mètre de la fin de la remorque, c'est-à-dire à l'opposé du treuil, lorsque celle-ci est en position horizontale. Lorsque la plate-forme est au sol, les manettes sont à 4,26 mètres de la fin de celle-ci. Il n'y a pas de butée de chaque côté de la plateforme, (voir annexe G, photos de la dépanneuse) Le point le plus élevé de la plate-forme, lorsque celle-ci est en position inclinée est de 1,82 mètre par rapport au sol. La pente de la plate-forme est de 14 degrés lorsque celle-ci est inclinée au sol. La plate-forme est équipée d'un treuil d'une capacité de 13 608 kg. Le numéro de série du treuil est: IM2AD0860PW001336, de marque Ramsey Wingh. Le câble a un diamètre de 15,8mm et une longueur de 45,7 mètres. La vitesse d'enroulement/déroulement du câble sur le treuil est d'environ 3 m/minute. Le fonctionnement du treuil est assuré par 5 manettes : (voir photo n 2, annexe G) Manette no.1 : enroulement/déroulement du câble du treuil Manette no.2 : déplacement horizontal de la plate-forme Manette no.3 : inclinaison de la plate-forme Manette no.4 : stabilisation de la remorque Manette no.5 : déplacement horizontal du lève-roues Usinage Beauport 2000 inc., 28 juillet 2003 à 14 h Page 8

3.1.2 Description du chariot élévateur Marque du chariot élévateur : Hyster Année de fabrication : Début des années 1960 Numéro de série : B3T1698 N Poids : 4 500 kg Puissance du moteur : 33,5 kw (45 C.V.) Alimentation : essence Embrayage : manuel Frein roue avant seulement : usure de 1,5 mm sur 6 mm d'épaisseur Pneus :.pneu arrière gauche à pneu plein (semelle dure),.pneu arrière droit gonflé Il n'y a pas de ceinture de sécurité sur le chariot élévateur et le revêtement du banc du conducteur est déchiré. Le chariot élévateur est remorqué pour être transporté chez un réparateur à cause d'une fuite d'huile au niveau du moteur, (voir annexe J) 3.2 Description de l'activité impliquée lors de l'accident Le travailleur est à son premier emploi. C'est un emploi d'été qui consiste à nettoyer : les toilettes, les vitres, les lumières et les planchers et la machinerie. Il assure le rangement de pièces de métal de toutes dimensions à l'extérieur avec un chariot élévateur. On estime à environ une heure d'utilisation l'expérience de conduite cumulée par le travailleur en trois semaines de travail. Au moment de l'accident, le travailleur conduisait le chariot élévateur et reculait celui-ci sur la plate-forme de la dépanneuse. 4. L'ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident Monsieur "B" et son fils M. "A" arrivent à l'atelier vers 8 h. Cette journée-là, sa tâche consiste à passer le balai, effectuer le ménage dans la salle de repos ainsi que classer le métal dans la cour. Le travailleur reçoit la permission de son père de replacer une feuille de métal dans le rayonnage à l'aide du chariot élévateur, (voir annexe B). La pièce de métal située dans la cour extérieure près du rayonnage, pèse environ 130 kg. Monsieur "B" lui explique de quelle façon il doit effectuer la tâche à l'aide du chariot élévateur. Le chariot élévateur n'est pas disponible à ce moment car un autre travailleur l'utilise. Lorsque le chariot élévateur est disponible, M. "A" retourne voir son père pour lui demander la permission de prendre le chariot élévateur afin d'accomplir sa tâche. La permission lui est accordée. Pendant ce temps, monsieur "D" de l'entreprise Pouliot et Usinage Beauport 2000 inc., 28 juillet 2003 à 14 h Page 9

Beaulieu 2000 arrive avec sa dépanneuse et un chariot élévateur de remplacement de marque Yale 283 sur la dépanneuse. Le travailleur transfert sur les fourches du chariot élévateur de marque Yale 283 que monsieur "D" vient de livrer, la pièce de métal se trouvant sur le chariot élévateur Hyster. Par la suite, le travailleur accompagné de monsieur "D" entre dans le bureau où M. "E", demande au travailleur d'enlever les chaînes et les différents accessoires du chariot élévateur Hyster et de remiser le tout à l'intérieur de l'atelier. Monsieur "D" aide le travailleur à exécuter la tâche. Ensuite, monsieur "D" demande au travailleur de déplacer le chariot élévateur à l'arrière de la dépanneuse, parallèle et centré à la plate-forme et de le positionner de reculons. Le travailleur exécute les directives. Selon son témoignage, il demande au travailleur de laisser le chariot élévateur sur place car il va le tirer avec le câble du treuil. Le travailleur tente un premier essai afin de monter le chariot élévateur sur la plate-forme. Monsieur "D" croit qu'il applique les freins mais sans succès car le chariot élévateur redescend au sol. Monsieur "D" mentionne au travailleur de replacer le chariot élévateur dans la bonne position et qu'il va le tirer avec son câble. Le travailleur exécute la demande et tente à nouveau de monter à reculons sur la plate-forme. Le chariot élévateur monte en diagonale sur la plate-forme en se rapprochant du bord de celle-ci. Monsieur "D" s'éloigne de la plate-forme, il remarque que le travailleur braque les roues vers la gauche pour centrer le chariot élévateur sur la plate-forme. Le chariot élévateur se déplace néanmoins vers le bord. La roue arrière droite tombe à l'extérieur de la plate-forme. Le chariot élévateur s'incline et descend sur le rebord de la plate-forme. Lorsque le chariot élévateur touche le sol, celui-ci se renverse et écrase le travailleur. Monsieur "E" entend un bruit à l'extérieur de l'atelier. Il se dirige vers la cour et voit le travailleur sous le chariot élévateur. Il compose immédiatement le 9-1-1. À l'aide du Yale 283, monsieur "D" soulève le chariot élévateur renversé pour que les autres personnes puissent sortir la victime de sa position. Le travailleur est transporté d'urgence à l'hôpital de l'enfant-jésus. Quelques jours plus tard le travailleur décède. 4.2 Constatations et informations recueillies Les données du présent rapport proviennent de constats visuels sur les lieux de l'accident, de témoignages et d'une reconstitution de l'accident au Centre de formation en transport de Charlesbourg. Usinage Beauport 2000 inc., 28 juillet 2003 à 14 h Page...10

Nous avons aussi recueilli le témoignage de madame "C" se trouvant de l'autre côté du boulevard Rochette, face à la remorque. Ce témoignage apporte des données additionnelles. 4.2.1 Faits recueillis sur le travailleur, M. "A" - Le travailleur est d'âge mineur (moins de 18 ans) ; - Le travailleur possède environ une heure d'expérience sur la manipulation du chariot élévateur ; Le travailleur travaille une demi-journée par jour ; -.Il.reçoit ses directives de deux personnes soit monsieur "B" et le copropriétaire, monsieur "E" ; Monsieur "B" lui a donné une formation pratique sur la conduite du chariot élévateur ; Chaque activité effectuée par le travailleur à l'aide du chariot élévateur est approuvée par monsieur "B" afin de s'assurer que celles-ci soient exécutées d'une façon sécuritaire ; - L'activité prévue consiste à placer une feuille de métal pesant environ 130 kg dans le rayonnage. Cette feuille de métal est à proximité du rayonnage, soit au pied de celui-ci ; (voir annexe B, photo no. 1) - L'activité réalisée au moment de l'événement consiste à monter le chariot élévateur sur la plate-forme et elle n'a pas été demandée et approuvée par monsieur "B" ; - Les enseignants du travailleur au secondaire le considèrent comme un élève discipliné et obéissant aux directives de ses professeurs ; Le travailleur ne possède pas de permis de conduire de classe 5 pour opérer un chariot élévateur. 4.2.2 a) Principaux éléments du témoignage de monsieur "D" Expérience de monsieur "D" est de 15 ans ; - Le chariot élévateur de marque Yale 283 est descendu de la plateforme sans l'aide du treuil, après que le conducteur ait vérifié les freins du chariot élévateur ; - Compte tenu que le chariot élévateur de marque Yale 283 est en location, celui-ci est livré sans réservoir de propane, donc le conducteur a descendu le chariot élévateur sans l'aide du moteur ; - La seule réserve de propane disponible pour manipuler le chariot élévateur Yale 283 se situe dans la tuyauterie ; Il avise monsieur "E" que le Yale 283 est arrivé ; -.Il demande à M. "A" d'approcher le chariot élévateur près de la plate-forme mobile, de le positionner de telle façon qu'il puisse l'attacher ; -..Il déroule le câble du treuil à l'aide des manettes ; Il n'a pas le temps de dérouler le câble du treuil, que le travailleur effectue une première montée ; - Le travailleur applique les freins mais le chariot élévateur redescend ; Usinage Beauport 2000 inc., 28 juillet 2003 à 14 h Page 11

- À la demande du camionneur, le travailleur replace le chariot dans la bonne position afin qu'il puisse l'attacher avec le câble du treuil ; - Le travailleur avance le chariot élévateur de quelques mètres par rapport à la plate-forme mobile ; - Le moteur semble s'emballé car il tourne plus vite que normalement ; - Lorsqu'il entend le chariot élévateur, celui-ci est près des manettes de contrôle de la plate-forme mobile ; Le travailleur applique les freins mais ceux-ci n'on pas tenu ; Le travailleur tourne les roues du chariot élévateur vers la droite et la roue droite arrière tombe dans le vide ; Le chariot élévateur descend de la plate-forme mobile sur deux roues. Quand le contact se fait avec le sol, le chariot élévateur renverse sur le côté. b) Principaux éléments du témoignage de madame "C" Madame "C" est à l'extérieur de la maison, soit de l'autre côté de la rue lors des événements. Madame "C" voit directement les manœuvres de la dépanneuse et du chariot élévateur.; (voir schéma annexe F) Elle mentionne que le jeune homme sur le chariot élévateur est un adolescent ; Le camionneur est placé en avant des manettes lors des manœuvres de montée du chariot élévateur sur la plate-forme mobile ; Elle remarque que le camionneur donne des indications gestuelles à l'adolescent, sur la façon de placer le chariot élévateur par rapport à la plate-forme mobile ; - L' adolescent place le chariot élévateur de reculons et fait une première tentative ; - Le camionneur voit les manœuvres de l'adolescent lors de la première montée du chariot élévateur ; Le moteur force et le chariot élévateur redescend assez rapidement ; - Lors de la descente, le chariot élévateur est mal aligné par rapport à la plate-forme mobile ; Le camionneur lui fait à nouveau des gestes de la main pour replacer le chariot élévateur au centre de la plate-forme mobile ; - L'adolescent tente une deuxième montée ; Le chariot élévateur s'immobilise au même endroit ; - Le moteur force et redescend ; Lors de la deuxième descente, le chariot élévateur n'est pas bien positionné. L'adolescent doit replacer celui-ci dans la bonne position ; - Le camionneur tire sur le câble du treuil afin d'attacher le chariot élévateur pour la troisième montée ; - Le câble est tendu et elle observe que le chariot élévateur sautille d'arrière avant et qu'il se dirige vers le bord de la plate-forme mobile. Tous les essais effectués par l'adolescent se sont exécutés sous la Usinage Beauport 2000 inc., 28 juillet 2003 à 14 h Page...12

surveillance du camionneur car celui-ci regarde en tout temps les manœuvres. - À cause du sautillement du chariot élévateur sur la plate-forme, celuici se déplace vers le camionneur ; - Le chariot élévateur devient en déséquilibre sur le bord de la plateforme mobile et s'ensuit la glissade de celui-ci. Par conséquent, l'adolescent est projeté du chariot élévateur et se retrouve sous celuici. 4.2.3 Reconstitution de l'accident au Centre de formation en transport de Charlesbourg Le 1 er novembre 2003, nous nous sommes rendus au Centre de formation en transport de Charlesbourg et nous avons effectué des essais avec le chariot élévateur et la dépanneuse impliqués dans l'accident. Des mesures spéciales ont été prévues pour sécuriser le travailleur lors de la reconstitution. L'essai complet se retrouve en annexe H et nous retenons les faits suivants : 1) Les freins sont en excellente condition ; 2) Le chariot élévateur monte facilement sur la plate-forme lorsque celle-ci est en bonne condition ; 3) En simulant les pertes d'huile du chariot élévateur sur la plate-forme, le chariot élévateur sautille fortement lors de la montée. 4) Lorsqu'on braque subitement les roues du chariot élévateur lors de la montée sur le plan incliné, le moteur cale. Suite à nos informations de l'entreprise Les chariots élévateurs du Québec inc., la pression hydraulique nécessaire d'un braquage brusque est de l'ordre de 116 kpa à 175 kpa (800 à 1200 lbs/po 2 ). Lorsque le moteur cale, le fonctionnement de la servodirection et du servofrein sont inopérants. 4.2.4 Autres informations Formation Selon la norme de sécurité concernant les chariots élévateur ASME B56.1 article 4.18 (annexe J), seules les personnes ayant reçu une formation et autorisées peuvent conduire un chariot de manutention motorisé. Immatriculation Selon les règlements sur l'immatriculation des véhicules routiers, article 14, (voir annexe K) un véhicule est exempt d'immatriculation si celui-ci travaille exclusivement à l'intérieur d'un bâtiment. Dans la situation qui nous concerne, le chariot élévateur opère autant à l'intérieur qu'à l'extérieur sur un terrain ouvert à la circulation publique. Le chariot élévateur doit être immatriculé selon la catégorie de plaque choisie par le propriétaire. Usinage Beauport 2000 inc., 28 juillet 2003 à 14 h Page...13

Permis de conduire Sur un terrain privé ouvert à la circulation publique et sur la route, il est exigé de posséder un permis de conduire de classe 5 afin de conduire un véhicule-outil. Cet énoncé se retrouve à l'article 65 du Code de sécurité routière. 4.3 Énoncés et analyses des causes L'analyse des informations recueillis, nous amène à formuler cinq causes pour expliquer la chute du chariot élévateur. 4.3.1 Il y a présence d'huile sur la plate-forme au tout début de la montée Dans sa déclaration, madame "C" mentionne qu'au troisième essai, le chariot élévateur commence un mouvement de sautillement arrière-avant. Lors de la reconstitution de l'accident plus le chariot élévateur monte sur la plate-forme plus le mouvement devient prononcé. À chaque secousse le chariot élévateur se déplace vers le bord de la plate-forme. La présence d'huile provoque le sautillement du chariot élévateur et induit un mouvement erratique. Compte tenu que le cariste se fait secouer dans le chariot élévateur, la conduite devient plus difficile. Cette cause est retenue. 4.3.2 Le moteur cale Lors de la reconstitution de l'accident, au deuxième test (voir annexe H), nous avons reproduit sur la plate-forme le tracé que le chariot élévateur a suivi lors de sa montée. Nous avons demandé au cariste de se rapprocher du bord de la plate-forme pour ensuite braquer les roues vers la gauche avec un angle très prononcé. Lorsqu'il veut s'éloigner du bord de la plate-forme en braquant fortement les roues vers la gauche, le moteur force. Après s'être éloigné de moins d'un mètre du bord de la plate-forme, le moteur cale, annulant de ce fait le fonctionnement du servofrein et de la servodirection. Le cariste expérimenté qui effectuait l'essai n'a pas eu le temps de réagir à la réaction du chariot élévateur. Selon les renseignements fournis par l'entreprise «Les chariots élévateurs du Québec inc.», la pression hydraulique nécessaire lors d'un braquage brusque est élevée et exerce une demande de puissance importante au moteur. Le moteur du chariot élévateur impliqué étant usé, il ne peut suffire à la demande de puissance de deux actions simultanément soit la montée du chariot élévateur sur la plate-forme et le braquage des roues. Cette cause est retenue. Usinage Beauport 2000 inc., 28 juillet 2003 à 14 h Page...14

4.3.3 La méthode utilisée pour monter le chariot élévateur met en danger le travailleur La plate-forme de la dépanneuse a une longueur de 7,39 m et forme un angle de 14 degrés avec le sol. Un travailleur qui tente de monter un véhicule sur ce court plan incliné en utilisant la puissance motrice de ce véhicule doit exécuter plusieurs manœuvres en séquence. En effet, la puissance utilisée doit être suffisante pour gravir le plan incliné sans être trop élevée pour ne pas perdre l'adhérence entre les pneus et la plate-forme. De plus, ce chariot a un embrayage manuel. Ceci exige que le travailleur doit peser sur l'embrayage tout en appliquant le frein lorsque le chariot élévateur sera à l'endroit désiré sur la plate-forme. Cette synchronisation est essentielle au maintien du chariot sur le plan incliné. Ces manœuvres s'effectuent en marche arrière. Ceci exige que le travailleur doit peser sur l'embrayage tout en appliquant le frein lorsque le chariot élévateur sera à l'endroit désiré sur la plate-forme. Ces manœuvres s'effectuent en marche arrière. Ceci a pour effet d'augmenter le degré de difficulté et réduit d'autant les chances de réussite. De plus, l'espace transversal est restreint (2,59 m) pour effectuer l'ensemble de ces manœuvres. Le moindre retard dans le freinage peut occasionner un impact en bout de plate-forme (extrémité la plus élevée). Le moindre écart de direction fait en en sorte que le chariot élévateur se retrouve en bordure du vide. Dans ces deux cas, cette méthode met en danger le conducteur du chariot élévateur et même les personnes se trouvant près du plan incliné (renversement du chariot élévateur, danger d'éjection du conducteur). Cette méthode improvisée est donc dangereuse. Or, cette dépanneuse possède un treuil. L'utilisation de ce treuil permet de monter le chariot élévateur en gardant le plein contrôle de la position du chariot élévateur sur ce plan incliné. Les essais effectués au Centre de formation en transport de Charlesbourg démontrent (annexe H, quatrième test) ce contrôle. Cependant l'entreprise Pouliot et Beaulieu 2000 ne possède aucune procédure de travail pour ses camionneurs lors des manœuvres de montée ou descente d'un équipement sur la dépanneuse. Chaque camionneur procède à sa manière pour monter ou descendre un équipement sur la dépanneuse. Selon sa méthode, monsieur "D" demande l'aide d'un travailleur pour conduire le chariot élévateur sur la plate-forme. Un autre conducteur suit le chariot élévateur lors de sa montée en plaçant une main sur le volant du chariot élévateur afin de le guider lors de sa montée. Dans un document obtenu du CAA-Québec sur les techniques sécuritaires de remorquage, (voir annexe L) on y fait mention que : Usinage Beauport 2000 inc., 28 juillet 2003 à 14 h Page...15

Lors de l'arrimage d'un véhicule sur une plate-forme, personne ne doit monter sur la plate-forme ; Toujours utiliser le treuil pour monter ou descendre une charge. Selon la Loi sur la santé et la sécurité du travail, l'employeur doit élaborer des procédures sécuritaires de travail. L'employeur doit assurer la formation, l'entraînement et la supervision appropriés afin de faire en sorte que le travailleur ait l'habilité et les connaissances requises pour accomplir de façon sécuritaire le travail qui lui est confié. Lors de la prise de photos de la dépanneuse, monsieur "D" a effectué deux manœuvres très dangereuses afin de monter le chariot élévateur sur la dépanneuse. Cette cause est retenue. 4.3.4 Le travailleur n'a pas de formation et l'expérience requise Le travailleur n'a reçu aucune formation structurée sur la conduite de chariot élévateur. Toutefois, chaque manœuvre que le travailleur effectue est expliqué par monsieur "B" au travailleur. Le travailleur a seulement une heure d'expérience sur la conduite de chariot élévateur. Monsieur "B" n'est pas au courant des manœuvres que le travailleur s'apprête à effectuer. Le travailleur n'a jamais expérimenté la conduite du chariot élévateur dans une montée. Étant donné que plusieurs manœuvres sont nécessaires, tel que démontré dans le point précédent. Cette cause est retenue. 4.3.5 La plate-forme n'est pas pourvue de bordures latérales empêchant le chariot élévateur de sortir facilement. En examinant la brochure «Les dépanneuses» fait en collaboration avec la Société de l'assurance automobile du Québec, CAA-Québec et l'association des professionnelles de dépannage du Québec ainsi que le ministère des Transports, on observe que les plates-formes sont munies de bordures latérales empêchant les roues de sortir de la plate-forme limitant ainsi le risque de renversement, (voir annexe E) Dans la situation qui nous concerne, la plate-forme mobile n'est pas pourvue de bordures latérales sur les côtés de la remorque. Cette cause est retenue. Usinage Beauport 2000 inc., 28 juillet 2003 à 14 h Page 16

5. CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident : L'analyse et l'enquête de l'accident permettent d'établir cinq causes à l'origine de la chute du chariot élévateur : 1. Il y a présence d'huile sur la plate-forme au tout début de la montée. 2. Le moteur cale. 3. La procédure utilisée pour monter le chariot élévateur met en danger le travailleur. 4. Le travailleur n'a pas de formation et l'expérience requise. 5. La plate-forme n'est pas pourvue de bordures latérales empêchant le chariot élévateur de sortir facilement de celle-ci. 5.2 Autres documents émis lors de l'enquête Le rapport RAP9012948 émis le 2 février 2004 à Pouliot et Beaulieu 2000 inc. exige que l'employeur doit établir une procédure de travail sécuritaire pour effectuer ses manœuvres en toute sécurité. Pour l'entreprise Usinage Beauport 2000 inc. l'employeur doit s'assurer que tous les travailleurs autorisés à conduire un chariot élévateur possèdent une formation de cariste. 5.3 Suivi à l'enquête La CSST présentera les conclusions de cette enquête au comité de révision du Règlement sur la santé et la sécurité du travail. Ceci permettra au comité d'examiner l'âge minimal ainsi que la formation que devrait avoir un conducteur d'un équipement motorisé de manutention tel un chariot élévateur. Usinage Beauport 2000 inc., 28 juillet 2003 à 14 h Page...17