de mettre en évidence les processus de destruction ou de guérison.

INTERPRÉTATION RADIOLOGIQUE DES IMAGES PÉRI-RADICULAIRES Léonardo MATOSSIAN Yves BOUCHER Pierre MACHTOU MOTS CLEFS Diagnostic radiologique Parodontite apicale Index périapical KEY WORDS Radiographic diagnosis Apical periodontitis Periapical index L analyse des clichés radiologiques rétro-alvéolaires est une étape incontournable pour le diagnostic en endodontie. Les limites de ces clichés sont liées à la détection des lésions péri-apicales débutantes, leur interprétation et la distinction entre les différents stades pathologiques permettant de mettre en évidence les processus de destruction ou de guérison. L analyse des clichés rétro-alvéolaires suppose une connaissance des techniques radiologiques, de l anatomie apicale, des différentes pathologies et de leurs différents stades d évolution. Étroitement liés à l examen clinique, elle contribue à l établissement d un diagnostic positif, étiologique et différentiel. Le but de cet article est d analyser les données concernant l interprétation radiologique des images périradiculaires caractéristiques des parodontites apicales. CHOIX DE LA TECHNIQUE RADIOLOGIQUE Les radiographies rétro-alvéolaires sont considérées comme plus précises que les panoramiques pour REALITES CLINIQUES Vol. 12 n 2, 2001 pp. 163-170

1 4 2 1 3 Fig. 1 - Parodonte apical normal 1. L apex et le foramen apical 2. Le ligament parodontal ou desmodonte 3. La lamina dura 4. L os alvéolaire l étude du péri-apex. Ainsi, en 1992, Muhammed et Manson-Hing montrent que les clichés rétro-alvéolaires permettent une meilleure identification des lésions périapicales que les clichés panoramiques (7). La radiographie panoramique étant une tomographie, le risque de non-visualisation de certaines lésions, notamment au maxillaire, est augmenté et les différences d interprétation entre les observateurs sont plus grandes. Eriksen conseille l utilisation systématique d un examen panoramique de dépistage complété par des clichés rétroalvéolaires (3). La chaîne radiologique dans son ensemble ne sera pas décrite dans le cadre de cet article, mais le praticien doit en avoir la maîtrise technique. En toute circonstance la qualité des images produites est une condition sine qua non d une interprétation pertinente (4). L analyse des clichés est optimisée par l utilisation combinée d un négatoscope et de la visionneuse de Mattson (6). DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE D UN PARODONTE APICAL NORMAL Afin d établir une sémiologie radiologique, il est indispensable de déterminer les signes d un parodonte apical normal (fig. 1). Il existe dans la région périapicale des variations de morphologie, de texture et de densité des éléments anatomiques. Il devient alors très difficile de définir la normalité. Néanmoins, il existe une anatomie apicale témoignant d un parodonte apical normal comportant plusieurs éléments clés : l apex et le foramen apical : l anatomie apicale, l émergence du foramen apical sont totalement aléatoires et soumis à des variations tant intra que inter-individuelles ; le cément : entité histologique, invisible à la radiographie le ligament parodontal ou desmodonte : sa radioclarté donne du contraste aux structures environnantes malgré sa faible épaisseur ; la lamina dura : c est un terme purement radiologique décrivant l os cortical en contact direct avec le ligament parodontal. La lamina dura apparaît alors comme une structure continue ininterrompue et radio opaque autour de la racine ; l os cortical : enchâsse les racines et les apex des dents avec certains apex extra-corticaux, qui sont difficilement décelables radiologiquement ; l os alvéolaire : l organisation de l os alvéolaire varie en structure et densité selon le maxillaire concerné. Cette organisation est étroitement liée à la fonction. LES STRUCTURES ANATOMIQUES LOCALES Les images traduisant les structures physiologiques doivent être analysées et différenciées des altérations pathologiques. Les structures avoisinantes pouvant se superposer avec les apex tels : le foramen incisif, la cavité nasale, la fosse canine, le sinus maxillaire, l arcade zygomatique, le foramen mentonnier, le nerf alvéolaire inférieur et les tori (palatins et mandibulaires) (fig. 2). CRITÈRES DIAGNOSTIQUES D UNE PARODONTITE APICALE Les critères classiques du diagnostic radiologique des lésions apicales sont : l augmentation de volume de l espace radioclair desmodontal, communément désigné épaississement du desmodonte), l interruption de la lamina dura, 164 REALITES CLINIQUES Vol. 12 n 2, 2001

4 3 2 6 5 7 1 2 et la présence d une image radioclaire. Ces critères permettent de diagnostiquer des lésions déjà existantes, comme une parodontite apicale chronique installée. En revanche, ils ne permettent pas de distinguer les lésions débutantes ou les processus de cicatrisation dans leurs phases terminales. En effet, il est impossible sur une image radiographique de faire la différence entre une déminéralisation ou une reminéralisation en cours. Seule la comparaison à distance de clichés superposables réalisés à distance dans le temps permet d indiquer qu il s agit d un processus en régression ou en extension. Les difficultés de diagnostic surviennent lorsque les signes radiologiques sont peu nombreux ou discrets, soit parce que la lésion est naissante, soit parce qu elle est masquée par les structures anatomiques. L épaississement du ligament parodontal est généralement considéré comme le premier signe pathologique reflétant une parodontite apicale débutante : il existe souvent une faible transition d accroissement de l épaisseur du ligament de la région coronaire vers la région apicale. La destruction de la lamina dura, lorsqu elle est visible, est un signe radiologique d une bonne spécificité (capacité à détecter une lésion). Mais ce critère est d une faible sensibilité (capacité à identifier correctement l absence de lésion) puisqu il varie selon les individus, en épaisseur, en fonction du nombre de canaux et selon essentiellement l angle de prise du cliché radiographique. Toutefois, si l on cherche à comparer deux radiographies prises à un intervalle de temps différent dans des condtions similaires, avec un angulateur, l épaisseur du desmodonte et de la lamina dura peut apporter une aide au diagnostic. Un autre signe inconstant est la modification de la texture osseuse : la Fig. 2 - Structures anatomiques normales 1. Foramen incisif 2. Cavité nasale 3. Fosse canine 4. Sinus maxillaire 5. Trou mentionner 6. Nerf alvéolaire inférieur L. MATOSSIAN et coll. 165

texture de l os normal répond à une charge fonctionnelle, généralement avec des trabécules osseuses irradiantes à partir de l apex, en rayon de roue. Les premiers signes de parodontite apicale entraînent une désorganisation de cette architecture : on parle de changement structural de la matrice osseuse correspondant à un remaniement réactionnel de l os périapical. Une image radioclaire bien individualisée indique une destruction osseuse évidente. EXISTE-T-IL UNE CORRÉLATION ENTRE HISTOLOGIE ET RADIOLOGIE? Seule l analyse histologique d un tissu peut décrire les caractéristiques d une pathologie présente. La validité et la pertinence d une technique radiologique est étroitement liée à sa concordance histologique. Plusieurs études (1, 2) ont cherché à établir une relation entre l histologie et l image radiologique du parodonte apical, et quelques généralisations ont pu être tirées : l apparence radiographique d une lésion périapicale chronique est toujours moins importante que sa traduction histologique ; l absence de signes radiologiques n est pas suffisante pour infirmer un diagnostic de lésion apicale chronique ; la présence d une image radioclaire est en général un signe pathognomonique. la radiographie ne permet en aucun cas de faire la distinction entre granulome et kyste. La présence d épithélium que l on retrouve dans toutes les lésions n est pas synonyme de kyste. Les kystes vrais ne sont pas en relation directe avec le foramen apical, ce sont des lésions purement osseuses même si on les appelle "kystes apicaux" (8). Brynolf (2) a mis en évidence l existence d une corrélation entre les stades histo-pathologiques et les signes radiographiques. L auteur conclut qu avec l utilisation de critères radiologiques classiques, il n est pas possible de détecter le tiers, voire la moitié des lésions périapicales naissantes ou de petit volume. La structure osseuse constitue le signe radiologique le plus important : sont concernées en premier lieu les trabécules osseuses dans l environnement immédiat de l apex : l aspect, l épaisseur, la densité, leur proximité et leur orientation générale sont des considérations qui doivent être prises en compte. Il est important de comparer ces caractéristiques à une zone osseuse différente chez le même patient ; viennent en deuxième position la forme et l épaisseur du ligament parodontal et l existence éventuelle d une zone radio-opaque périapicale, correspondant à un dépassement de l obturation canalaire ; l aspect de la lamina dura contrairement aux idées reçues, n arrive qu en troisième position ; elle peut être légèrement irrégulière, indistincte ou dentelée ; on sait surtout que son aspect varie selon l incidence de la radiographie et selon la forme de la racine. EXISTE-T-IL UNE CLASSIFICATION RADIOLOGIQUE DE L ETAT PÉRIAPICAL? La classification permet à différents praticiens de comparer facilement et de manière reproductible une situation. En 1983, Reit et Gröndhal (13) ont classé l état péri apical selon 5 situations (tableau I). En utilisant cette classification, Reit obtient des résul- 166 REALITES CLINIQUES Vol. 12 n 2, 2001

tats montrant une grande disparité inter et intra-individuelle, et donc une très faible reproductibilité. Il constate également que la plus grande différence se situe au niveau de l augmentation de l espace desmodontal. En 1987, il propose une autre classification basée sur la probabilité de la présence ou de l absence de destruction osseuse : le PRI pour probability index (tableau II). Cette deuxième étude lui a permis d établir un modèle de décision clinique, proposant que "toute décision est le résultat d un processus cognitif d interaction de trois différents niveaux", scientifique, psychologique et sociologique. La prise de décision clinique repose donc davantage sur des facteurs subjectifs que sur les facteurs objectifs qui, normalement, devraient être seuls pris en compte. Enfin plus récemment, Ørstavik et coll. (13) ont proposé une classification des états péri apicaux incorporant un support visuel : l index péri apical ou PAI. Pour cela, ils ont superposé une image radiographique type à chaque stade histologique décrit par Brynolf (tableau III). Ørstavik en 1986, compare le PAI au PRI (12) et obtient des résultats largement en faveur du PAI. Il conclut qu une référence visuelle lors de la lecture des clichés est indispensable, et surpasse le jugement basé sur des critères théoriques. A ce jour, l index périapical d Ørstavik semble être la seule classification disponible permettant une bonne lecture et une bonne distinction des différents états pathologiques du péri-apex (tableau IV). DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL L. MATOSSIAN et coll. Tandis que les lésions apicales aiguës présentent systématiquement des signes cliniques pathognomoniques, les lésions apicales chroniques sont souvent, et parfois uniquement, diagnostiquées radiologiquement. Communément, il existe une destruction osseuse mais, en cas d inflammation chronique de la pulpe évoluant à bas bruit, la réaction osseuse est inverse et aboutit à une parodontite apicale condensante. Cette situation se rencontre lorsqu une lésion carieuse ou un défaut d étanchéité d une restauration n entraîne pas une nécrose immédiate de la pulpe et une infection complète du système canalaire. TABLEAU I - CLASSIFICATION DE L ÉTAT PÉRIAPICAL selon Reit et Gröndhal (13) 0 = Périapex normal 1 = augmentation de l espace desmodontal mais lamina dura continue 2 = augmentation de l espace desmodontal mais lamina dura diffuse 3 = Image périapicale radioclaire? = Difficulté de lire la radiographie TABLEAU II - LE PRI, selon Reit (14) 1 : destruction osseuse périapicale presque certainement absente 2 : destruction osseuse périapicale probablement absente 3 : incertitude 4 : destruction osseuse périapicale probablement présente 5 : destruction osseuse périapicale presque certainement présente TABLEAU III - L INDEX PÉRIAPICAL PAI Brynolf (2) in Ørstavik et coll. (10) 1 stade N : normalité 2 stade 1 et 1x : inflammation faible, bénigne et chronique dans la majorité des cas. 3 stade 2 : inflammation moyenne, à bas bruit, qui agit comme un stimulus au niveau osseux. 4 stade 3 : inflammation sévère, pathologie avérée 5 stade 4 : inflammation sévère avec des pointes d exacerbation. 167

TABLEAU IV - SIGNES RADIOLOGIQUES ASSOCIÉS À L INDEX PÉRIAPICAL Stade N La zone osseuse est uniforme, avec des trabécules courtes orientées obliquement vers la zone radioclaire étroite et uniforme du ligament parodontal. La lamina dura est régulière. Stade 1 et 1x La structure osseuse a un aspect floconneux avec une augmentation caractéristique de la radio-opacité plus ou moins à distance de l apex. On peut également observer une légère augmentation de l épaisseur du ligament parodontal au niveau du foramen et la lamina dura est moins visible. Stade 2 Image caractéristique d un mur osseux plus ou moins épais ou en forme de coquille. Extension des trabécules osseuses vers la zone radioclaire. Epaississement ligamentaire variable, surtout présent en cas de dépassement de pâte. La lamina dura n est pas caractéristique, elle semble cependant repoussée. Stade 3 L image radiologique de la structure osseuse est en forme de mailles de filet plus ou moins déployées. Les trabécules osseuses ne s étendent pas vers la zone radioclaire. Il existe un épaississement du ligament parodontal en forme de ballon. La lamina dura n est pas caractéristique. Stade 4 Augmentation de la radio-opacité en forme de collier, coronairement à la zone radioclaire apicale. Destruction de la structure précédente avec une irrégularité des trabécules osseuses autour et dans la zone radioclaire. Augmentation prononcée du ligament parodontal. La lamina dura n est pas caractéristique. 168 REALITES CLINIQUES Vol. 12 n 2, 2001

La pulpe est en état inflammatoire et l extirpation pulpaire et le traitement endodontique sont indiqués. La santé apicale fait suite au traitement et l os périapical retrouve un aspect normal et aéré. Le diagnostic différentiel des lésions périapicales peut être posé avec les lésions suivantes : Parodontite d origine marginale Les parodontites d origine gingivale et d origine pulpaire peuvent mimer des caractéristiques cliniques et radiologiques identiques. Le tissu de granulation issu de la poche parodontale peut s étendre jusqu à la région apicale. Une lésion endo-parodontale vraie impose une double intervention parodontale et endodontique, car les deux lésions ont conflué. Cette situation doit être distinguée de la lésion endodontique vraie qui se draine par voie parodontale (fistule desmodontale). La fistule se tarit, l attache se reconstitue après le traitement endodontique. Fractures verticales Les fractures radiculaires verticales présentent un problème de diagnostic. Dans ces situations, l examen clinique et un sondage caractéristique symétrique sont déterminants. Ostéomyélite L ostéomyélite fait en général suite à une parodontite apicale avec participation de l os alvéolaire. Apparemment, l infection n est plus localisée au niveau de la dent elle-même mais intéresse l os. L image radiographique est très variable, avec des zones sclérotiques et ostéolytiques. Une variante connue sous le nom d ostéomyélite de Garré est caractérisée par une expansion de la corticale osseuse et de faibles signes cliniques. Le kyste parodontal Ce kyste est généralement localisé entre les racines des canines et prémolaires mandibulaires et a pour origine des cellules ou un tissu résiduel de la lame dentaire du ligament parodontal de la dent concernée. L aspect intact de la lamina dura, et les tests de vitalité positifs sur les dents concernées permettent de faire le diagnostic. L excision chirurgicale est de règle. CONCLUSION L analyse du succès ou de l échec d un traitement endodontique est étroitement liée à l éradication complète de l infection du système canalaire. L évaluation clinique est fondée sur la non-apparition ou la disparition des symptômes, mais elle doit être contrôlée à long terme. Cela devient alors possible en comparant les clichés pré- opératoires avec des clichés post-opératoires tant immédiats que pris lors du contrôles successifs. Les critères radiologiques du succès endodontique sont classiquement une épaisseur et un contour du ligament parodontal normaux. En présence d un dépassement toléré, l existence d une légère zone radioclaire autour du ciment d obturation extrusé est considérée comme normale et cliniquement acceptable. Un échec est diagnostiqué par une radio clarté apicale inchangée, nouvelle ou augmentée. Selon Ørstavik (9), la majorité des parodontites apicales guérissent en un an ; cet intervalle de temps est donc considéré comme un bon indicateur de prévision de la guérison du périapex. L. MATOSSIAN et coll. 169

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