L ARRET CARDIAQUE Dr MAITRE Département de médecine d urgence CESU 45
INTRODUCTION On ne peut pas faire face à une situation que l on n a pas correctement évaluée L approche du malade en situation d urgence est toujours la même ce qui change ce sont les moyens mis en œuvre pour y faire face Nécessité d un bilan précis
BILAN EN SITUATION D URGENCE Nécessité d un bilan de la situation Bilan circonstanciel Bilan des fonctions vitales Bilan lésionnel
Bilan circonstanciel Evaluation des risques pour les victimes, les témoins et le secouristes Evaluation des circonstances de l accident cinétiques présence d éléments aggravants Evaluation du nombre de victimes et des dominantes lésionnelles PERMET L ETABLISSEMENT D UN BILAN D AMBIANCE
BILAN VITAL L ordre d exploration est toujours le même et correspond à une logique physiologique. On ne trouve jamais de patient en arrêt cardio-respiratoire qui soit conscient. De même un patient en arrêt circulatoire ne ventile jamais. Y a-t-il une hémorragie externe? La conscience La ventilation La circulation
BILAN LESIONNEL Il doit être complet et systématique Il recherche des signes fonctionnels, des signes d inspection de palpation et d auscultation Le faire toujours dans le même ordre pour éviter les oublis
Le diagnostic d arrêt cardiaque est donc toujours clinique et est la conclusion du bilan initial Le malade est inconscient Il ne ventile pas On constate une absence de pouls carotidien ou fémoral chez l adulte, ou huméral chez l enfant
le pronostic de l ACR dépend de la durée de l hypoxie cérébrale En effet les différents organes n ont pas la même sensibilité à l hypoxie ni la même capacité de régénération La mort des cellules cérébrales débutent dès les 2 premières minutes d hypoxie et s accélèrent rapidement Après 4 minutes plus de 50% des cellules cérébrales sont mortes entraînant des séquelles graves et irréversibles Après 8 à 9 minutes la totalité des cellules cérébrales sont mortes
IL EST DONC IMPERATIF D AGIR AU PLUS VITE POUR OXYGENER LES ORGANES NOBLES ET SURTOUT LE CERVEAU IL FAUT DEBUTER UNE REANIMATION CARDIO- RESPIRATOIRE SI POSSIBLE DANS LES 2 PREMIERES MINUTES CETTE RCP COMPRENDRA UNE VENTILATION ARTIFICIELLE ET UN MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE
Le secouriste seul Après le constat de l inconscience le secouriste appelle à l aide (Régulateur du SAMU ou à l hôpital le régulateur de garde). Puis il bascule prudemment la tête en arrière et on regarde dans la bouche afin de pouvoir enlever un éventuel corps étranger avec les doigts en crochet ou en pince
Le secouriste s assure ensuite de l absence de ventilation pendant 10 secondes Puis il s enquiert de la présence à proximité d un DEA Enfin il contrôle l absence de pouls carotidien chez l adulte ou huméral chez l enfant. Alors il débute immédiatement les compressions thoraciques alternées avec la ventilation sur un rythme de 30/2 en commençant par les compressions. Chez l enfant, ou chez le nourrisson les causes respiratoires sont prédominantes dans l ACR et imposent une réoxygénation rapide. Il faudra donc réaliser 5 insufflations avant de commencer les compressions thoraciques sur un rythme de 30/2 seul ou 15/2 à deux sauveteurs
A deux sauveteurs La procédure est la même Etre à deux permet d échanger les rôles tous les 5 cycles (au moment ou on contrôle le pouls carotidien) pour éviter la fatigue et donc la perte de performance. On peut utiliser un insufflateur manuel pour la ventilation
Si on est en possession d un défibrillateur semi-automatique L attitude va dépendre de l ancienneté de l ACR Soit le patient est en arrêt depuis moins de 5 minutes ou un secouriste a débuté une RCP en moins de 5 minutes Mettre en œuvre immédiatement le DAE tout en commençant la RCP Soit la victime est en arrêt depuis plus de 5 minutes Faire 5 cycles de RCP chez l adulte ou 10 cycles chez l enfant avant de mettre en œuvre le DAE
Une fois le DAE posé une analyse du rythme cardiaque est effectuée. Soit un choc est recommandé et / ou effectué Après le premier choc reprendre la RCP pendant deux minutes sauf en cas de signe manifeste de vie Soit aucun choc n est recommandé Continuer la RCP jusqu à l arrivée d un médecin Dans tous les cas le DAE continue de surveiller le patient et il faut donc impérativement se conformer au indications de l appareil qui relancera des analyses du rythme cardiaque régulièrement et proposera des chocs si nécessaire
On continue cette RCP jusqu à une reprise de l activité cardiaque spontanée et/ou respiratoire ou bien jusqu à ce qu un médecin ne prenne le relais Pendant la RCP on contrôlera toutes les 2 minutes (soit environ 5 cycles) le pouls et la ventilation
DANS UN SERVICE HOSPITALIER? L urgence de l oxygénation cérébrale impose la même attitude. La pose d un abord veineux par exemple ne doit pas primer et ne sera réalisé que lors de la venue de renforts médicaux ou de collègues Par contre l utilisation de l oxygène doit être la plus rapide possible (BAVU et obus d O2 amenés au plus vite) Pour les services équipés, le DSA est également une priorité
La DEFIBRILLATION : Sur les 60 000 ACR annuels en France 80 % sont des fibrillations ventriculaires Plus on intervient rapidement plus on a de chances de réduire la fibrillation ventriculaire et donc de resynchroniser les cellules myocardiques
LA DEFIBRILLATION L arrêt cardiaque Lors d un ACR on observe 3 types d activités électriques : Une activité désordonnée : La FIBRILLATION VENTRICULAIRE Une absence d activité électrique : l ASYSTOLIE Une activité électrique quasi normale : DISSOCIATION ELECTRO-MECANIQUE
LA DEFIBRILLATION L arrêt cardiaque Seule la fibrillation ventriculaire est une indication de défibrillation par choc électrique externe Le choc électrique ramenant toutes les cellules myocardiques en phase réfractaire essaye de les resynchroniser L asystolie et la dissociation électro-mécanique ne sont pas des indications de choc électrique externe mais doivent bénéficier d une RCP de base
LA DEFIBRILLATION Elle peut être soit manuelle et donc médicale soit semiautomatique et mise en œuvre par des personnels non médicaux Elle doit être mise en œuvre dès le constat de l ACR, ou en tout cas dès que possible
LA DEFIBRILLATION Dans le cadre de la prise en charge de l ACR la DSA va se mettre en place en fonction de l ancienneté de l arrêt et de l existence ou non d une RCP en cours Pendant que 2 sauveteurs prennent en charge une RCP de base, le sauveteur responsable du DSA le met en place en l allumant et en collant les électrodes
LA DEFIBRILLATION L équipe suit ensuite les directives du DSA en suivant les consignes de sécurité dont le sauveteur responsable DSA est le garant
PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE SMUR : Le médecin se place à la tête du patient et réalise le bilan des fonctions vitales. Il assure ensuite la ventilation au BAVU pendant que l infirmière placée à la droite du patient prépare le matériel d intubation (lunettes de protection, sonde d intubation vérifiée, seringue vide pour gonfler le ballonnet, laryngoscope équipé d une lame moyenne, sparadrap pour fixer la sonde)
PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE SMUR : L IDE prépare également une seringue avec 3 mg d adrénaline dans 10 cc de sérum salé à 0,9 % pour administration endo-trachéale Dans le même temps l ambulancier se place à gauche du patient et appose sur le thorax de celui-ci les palettes du défibrillateur permettant au médecin d analyser le tracé électrique du patient et prendre la décision de défibrillation C est l ambulancier qui délivre le choc sur l ordre du médecin
PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE SMUR : Le médecin intube le patient en posant une sonde oro-trachéale et injecte les 3 mg d adrénaline préparés par l IDE dès que possible Pendant l intubation l ambulancier pose les électrodes du scope de monitoring cardiaque et l infirmière prépare et pose un abord veineux périphérique avec du sérum salé 0,9 %
PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE SMUR : Pendant la prise en charge le patient bénéficiera d un monitoring de son tracé ECG, de sa tension artérielle, de sa saturation capillaire en O2, et de l ETCO ou mesure du CO2 expiratoire. L ETCO est le reflet du métabolisme cellulaire. Pour que le patient expire du CO2 il faut que ses cellules en produisent et que par conséquent elles conservent un métabolisme actif
PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE SMUR : Le soluté de la voie veineuse sera du sérum salé à 0,9 % pour éviter des variations de glycémies induites par la perfusion de sérum glucosé et qui seraient délétères pour le tissu cérébral déjà en souffrance La place du bicarbonate : Le bicarbonate n est plus utilisé de manière systématique du fait de l acidose intracellulaire qu il induit. Il sera donc utilisé après une réanimation de longue durée pour contrer l acidose intravasculaire responsable d une hyperkaliémie. Il sera également utilisé en cas d hyperkaliémie connue ou d acidose sévère. La dose sera de 1 mmol/kg
PRISE EN CHARGE PAR UNE EQUIPE SMUR : En cas d arrêt sur un choc hémorragique un soluté de remplissage et des produits sanguins labiles pourront être utilisés
LES MEDICAMENTS : Asystolie : Adrénaline 1 mg IV puis 1 mg IV toutes les 2 mn En intra trachéal il faut multiplier les doses par 3 et les préparer dans 10 cc de sérum physiologique
LES MEDICAMENTS : Fibrillation ventriculaire Choc électrique externe à 200 joules 2 fois de suite puis à 360 joules autant de fois que nécessaire Adrénaline 1 mg IV suivi de 2 mn de RCP suivi d un CEE et ainsi de suite Xylocaïne 1mg / kg ou cordarone 2 ampoules IV en 20 mn à la seringue électrique pour éviter la récidive
LES MEDICAMENTS : Dissociation électromécanique : Traitement de la cause (pneumothorax, tamponnade ) Intubation idem Adrénaline idem Calcium si hyperkaliémie ou si hypocalcémie bicarbonate si plus de 20 mn d arrêt sans RCP
LES MEDICAMENTS : Après reprise d une activité cardiaque spontanée la tension artérielle sera soutenue par de l adrénaline à la seringue électrique ou par de la noradrénaline ou par de la dopamine ou de la dobutamine
CONCLUSION : Actuellement, en France les chances de survie sans séquelle à un ACR sont inférieures à 2 % L amélioration de ces chiffres se fera qu en renforçant le premier maillon de la chaîne de survie qui s installe autour du patient.
CONCLUSION : L arrêt cardiaque Le premier maillon de la chaîne de survie progressera : En augmentant la formation du public et du personnel soignant à la RCP de base (exemple la formation apprendre à porter secours à l école et la formation des étudiants en soins infirmiers aux gestes de premiers secours) En augmentant le nombre des personnels non médicaux formés à l utilisation du DSA et en multipliant le nombre de machine opérationnelles (services hospitaliers non médicalisés 24 h / 24, postes de secours des associations de secourisme, lieux publics )
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