CENTRE RESSOURCES AUTISME Région PACA Antenne de NICE-Fondation LENVAL Le 28/09/09 Troubles envahissants du développement Autisme et Scolarité Dr Sylvie Serret pédopsychiatre Service de psychiatrie Infanto-Juvénile Pr F. Askénazy Fondation LENVAL 57 ave de la Californie 06 000 NICE 04 92 03 04 39 cra@lenval.com
Qu est-ce que l autisme? Pathologie neuro-développementale La personne autiste se développe autrement L autisme est dans le champ du handicap D étiologie multifactorielle Génétique Biologique Environnementale 2
Quelle est sa fréquence? Épidémiologie Prévalence Autisme : 1,7 à 4 / 1000 Troubles envahissants du développement : 4 à 7/1000 Population du département INSEE Totale (2009) : 1 087 863/ 0-19 ans (1999) : 213 794 Extrapolation à partir de la prévalence de l autisme dans le département Population générale département -Autisme : 1850 à 4350 -TED : 4350 à 7610 Population 0-19 ans département -Autisme : 360 à 880 -TED : 880 à 1500 3 3
DEFINITION AUTISME CIM 10 Trois critères concernent la nature des anomalies du développement observées = des troubles qualitatifs du développement dans trois domaines majeurs : Trépied autistique Anomalies qualitatives dans le développement du langage et de la communication Anomalies qualitatives dans le développement des interactions sociales réciproques Comportements, activités et intérêts restreints répétitifs et stéréotypés. Le quatrième est un critère d'âge de début ou d'apparition des premiers symptômes (avant 3 ans) Le dernier est un critère d'exclusion fondé sur le diagnostic différentiel. 4
Définition du TED C est un trouble qui envahit tous les domaines du développement La forme typique : autisme infantile Les autres formes Autisme atypique Le syndrome d asperger. Introduction de la notion de spectre du trouble autistique Continuum entre différentes catégories nosographiques (troubles du langage, troubles obsessionnels ). 5
Particularités de la symptomatologie autistique L autisme est un handicap qui dure toute la vie Un diagnostic posé dans l enfance est fiable à l âge adulte. Les symptômes autistiques sont variables et évolutifs Ils dépendent : De l âge chronologique du sujet Du niveau de développement du sujet (du niveau intellectuel) De l intensité du trouble autistique Des signes associés La symptomatologie autistique progresse et se modifie de l enfance à l âge adulte 6
Différences inter individuelles Hétérogénéité clinique de la pathologie autistique : L âge au moment du diagnostic Niveau de développement du sujet Niveau intellectuel du sujet Niveau de langage du sujet Sous catégorie diagnostic Troubles associés 7
AXES DE PRISE EN CHARGE Autour des prises en charge classiques Développer une prise en charge spécifique Troubles de la communication Particularités cognitives Centres d intérêt Information des parents Troubles des interactions sociales réciproques Troubles Psychomoteur 8 Comorbidités
Comment se manifeste-t-il? ANOMALIES CLINIQUES TROIS TYPES D ANOMALIES An. qualitatives de la communication Comportements et activités restreints et stéréotypés An. Qualitatives des Interactions sociales réciproques 9
1er Tableau clinique : Autisme infantile 10
Tr. de la COMMUNICATION Tr. de la communication infra-verbale Tr. du langage Jeux Absence de pointage Absence de gestes conventionnels/instrumentaux Absence d attention conjointe Absence d attitude communicative Non compréhension des codes de communications Absence de langage/retard/ Anomalies qualitatives du langage Troubles de la compréhension Absence de réciprocité conversationnelle Ne répond pas à son prénom Question imitation? Absence de jeu de faire semblant Absence de jeu imaginatif Absence de jeu partagé Difficulté dans 11les jeux collectifs
Tr. des INTERACTIONS SOCIALES Moyens de régulation des interactions Relations avec Ses pairs Registre émotionnel Pas d intérêt pour les autres enfants Pas d échange avec les autres enfants Pas de jeu Expressions faciales Seul, isolé en retrait inappropriées Pas d échanges de regard Mauvaise gestion des émotions Pas de sourire réponse Pas d empathie Peu ou pas d expression faciale Désinhibition sociale Non compréhension des expressions faciales d autrui 12
Comportements/Activités REPETITIFS ET STEREOTYPES Jeux répétitifs Centres d intérêt restreint Résistance aux lieux nouveaux Fascination sensorielle Distorsion sensorielle Stéréotypies gestuelles Tr. ASSOCIES Insensibilité à la douleur/phobies bizarres Tr. de la marche/tr; moteur Crises clastiques/automutilations/tr. Comp. Tr. Alimentaire/Tr.sphinctérien 13
2ième Tableau clinique : Autisme de haut niveau de fonctionnement 14
Autisme haut niveau Aspect développemental 0-5 ans Triade symptomatique classique Environ de 5 ans Apparition du langage Modification de certains signes autistiques. Langage : Echolalies/stéréotypies verbales Inversions pronominales Absence de réciprocité Pics d habileté : Discrimination perceptivo-visuelle Mémoire Faiblesse: Graphisme Compréhension particulière Profil cognitif QIg normal avec une différence significativeqip > QIv Evolution 15 le tableau clinique est différent de celui du jeune enfant.
3ième Tableau clinique : Le syndrome d Asperger 16
Syndrome d Asperger Aspect développemental Avant 3 ans Langage Développement psychomoteur Joue seul. Période primaire C est l âge d or+++ sur le plan cognitif. Majoration de l isolement Problème lors des expressions écrites Le lycée Majoration des troubles des apprentissages/isolement A l entrée en maternelle On admire leur langage précoce Hyperlexie - excellente mémoire Difficultés graphiques Isolement social Début des centres d intérêts restreints Le collège Majoration de l isolement social Début des persécutions scolaires+++ Début des difficultés d apprentissages Aspect immature /dépendant très éloigné des préoccupations des adolescents. Adulte Difficultés 17 professionnelles Relationnelles/sociales
Cas particulier du diagnostic précoce du syndrome d Asperger. Diagnostic posé en moyenne > 10 ans. Enfant sans retard mental Enfant sans retard de langage (langage qui apparaît traditionnellement avant la marche, et qui tout au long du développement de l enfant et même à l age adulte restera au-dessus de la normale). Eléments de répétition dans le langage. Jeux et activités de jeux répétitives Reconnaissance récente de ce syndrome Grande diversité interindividuelle Entrée en collectivité Isolement relationnel Décalage avec les autres enfants Ses particularités : Souvent est évoquée la précocité intellectuelle Maladresse motrice Hyperlexie Relations correctes avec l entourage proche/relations inappropriées avec ses pairs. 18
LA COMMUNICATION -1- LANGAGE 1- Développement 2- Sur le plan expressif Trouble de la prosodie (voix monotone sans modulation). Discours pédant, sophistiqué trop concret qui colle à la réalité (il parle comme dans un dictionnaire). Explication livresque des expressions et des proverbes Manque de souplesse vis-à-vis des situations socio-pragmatiques. Anomalies dans la réciprocité conversationnelle et des questions inappropriées. 3- Compréhension Littérale Difficulté à saisir l humour, les sarcasmes, les jeux de mots ou les allusions Saisir les éléments implicites du discours. 4- Réciprocité conversationnelle 19
LA COMMUNICATION -2- COMMUNICATION NON VERBALE 1- Mimiques faciales et gestuelles pauvres rendant peu compte des réactions émotionnelles. 2- Déficit dans la reconnaissance des expressions et des visages. 3- Contact visuel 4- Partage de jeu 20
ANOMALIES DES INTERACTIONS La perturbation des interactions est l élément central du syndrome d Asperger. Anomalies dans la régulation des interactions sociales Isolement relationnel Bouc émissaire et le développement d un vécu persécutif Méconnaissance des codes et des conventions sociales méconnaissance des règles sociales implicites Théorie de l esprit Partage émotionnel Manque de réciprocité sociale et émotionnelle Désinhibition sociale. Manque de compréhension des réactions émotionnelles et manque de sensibilité aux intérêts d autrui. Difficultés à prêter des pensées à autrui Difficultés à anticiper ce qu un autre pourrait penser d une action Difficultés à comprendre les motivations derrière une action Difficultés à comprendre les croyances erronées Manque de jeux de tromperie 21
Certains sujets sont très demandeurs de communication MAIS elle est souvent inappropriée (maladroite) et vouée à l échec. A l origine de réactions émotionnelles violentes, de manifestations d agressivité = = > FRUSTRATION +++ qui découle de la mauvaise compréhension des situations ou du vécu d échec lors de frustration. Relations sociales empreintes de vécu PERSECUTIF INTERPRETATIF et ERRONE 22
COMPORTEMENTS ET ACTIVITES RESTREINTS REPETITIFS ET STEREOTYPES Les centres d intérêts. Intérêt très soutenu pour un ou deux sujets évolutif avec l âge Il y consacre toute son intelligence Ce sont des sujets pointus Le sujet accumule des connaissances sans finalité et sans partage. Résistance aux changements Adhésion à des rituels non fonctionnels et des routines. Certaines stéréotypies gestuelles (mains) Hypersensibilité sensorielle +++ 23
TROUBLES PSYCHOMOTEURS 80% Maladresse motrice Mauvaise coordination des mouvements et de la posture Difficultés de graphisme +++ Dans les jeux de ballon TROUBLES ASSOCIES Tr. Du comportement Troubles alimentaires Troubles du sommeil Phobies «bizarres» 24
Dépistage en milieu scolaire Le trouble du développement : l enfant jeune Langage (Expressif/réceptif) Moteur Jeu et relationnel Le trouble du comportement : à tout âge Agitation/instabilité/agressivité Difficultés d intégration au groupe Comportements désadaptés (peurs non compréhensibles, attitudes inappropriées ). Non respect des consignes/enfants décalés par rapport au groupe classe Difficultés d adaptation qui perdurent 25
Dépistage en milieu scolaire Troubles de la socialisation : à tout âge Isolement relationnel (enfant «dans la lune, dans son monde»/social dans la cour avec ses pairs ( mais bonne relation avec les adultes) MAIS Troubles du développement du langage (évolution favorable) Excellent niveau de langage Excellente mémoire Hyperlexie Difficultés à suivre correctement le programme scolaire Difficultés à s adapter à l enseignement scolaire académique Difficultés motrices (graphisme/ jeux sportifs collectifs) Enfants qui développe des intérêts particuliers En grandissant cet enfant devient le bouc émissaire de ses pairs/multiples conflits relationnels. Enfant maladroit dans les rapports sociaux (mauvaise connaissance des codes et des conventions sociales). 26
DEMARCHE FACE AU DEPISTAGE D UN TED 1 DEMARCHE AU SEIN DE L INSTITUTION SCOLAIRE Utilisation des ressources scolaires PEDIATRE 2 DEMARCHE SUR L EXTERIEUR PEDOPSYCHIATRE Approche globale +++ CAMSP/CMP 27 CRA
Conduite à tenir? DEPISTER OBSERVER : Évaluer sa symptomatologie Observation au sein de la classe/cours/sport Rechercher des signes complémentaires RENCONTRER: Psychologue scolaire Médecin scolaire Parents ADRESSER: Première intention en consultation de pédopsychiatrie < 6 ans = = > CAMSP > 6 ans = = > CMP CONSEIL/ADRESSER en deuxième intention au CRA 28
PRESENTATION DU CENTRE RESSOURCES AUTISME
GENERALITES Loi du 11 Février 2005 Circulaire de Mars 2005 Un CRA par région Ils sont créés dans la plupart des régions Leur rôle et leurs missions sont définis au préalable. 30 30
DIAGNOSTIC EVALUATION COORDINATION COLLABORATION FORMATION CENTRE RESSOURCES AUTISME INFORMATION CONSEIL RECHERCHE 31
EVALUER CLINIQUE COMPETENCES COGNITIVES PICS D HABILETES DEFICITS 32
Collaboration étroite Éducation Nationale/Professionnels de la PEC/Famille Importance de la collaboration avec équipe de soin Importance de la mise en place de PPS Compréhension de la symptomatologie autistique Prise en compte des particularités d un enfant Importance de considérer qu un enfant autiste est en intégration scolaire 33
Profils intellectuels retrouvés Ce qui apparait caractéristique des troubles du spectre autistique c est l existence de profil intellectuel hétérogène rendant les chiffres globaux des sujets souvent peu exploitables. Il est alors possible de dégager des profils de fonctionnement Des fonctions préservées Des déficits (fonctions exécutives, l intentionnalité, le langage, la mémoire de travail, graphisme). Lenteur de réalisation Particularités au niveau de l organisation temporo-spatiale Des sur-fonctionnements (au niveau perceptif) 34
Modalités de fonctionnement du sujet autiste Vers quels aménagements pédagogiques? Importance du rôle joué par l AVSi 35
SELON LA CLINIQUE 36
Communication Verbale Langage présent (+/- bon) Toujours des troubles de la communication Troubles de la compréhension -Aspects pragmatique du langage -Littérale /Concrète/Contextuelle -Difficultés questions ouvertes -Difficultés consignes générales Paradoxalement Compréhension logique performante Aspect technique, scientifique Composante physique de l environnement En difficulté pour traiter les composantes affectives et relationnelles Communication Infra Verbale Améliorer la communication - Reformuler les questions - Privilégier les questions fermées - Expliciter le discours - Traduction du sens - Simplifier le discours - Inciter l élève à prendre la parole Aménagements - Soutien visuel - Individualiser 37
nteractions sociales réciproques Aménagements Isolement/absence de regard Conflits relationnels/bouc émissaire Méconnaissance des codes et conventions sociales Désinhibition sociale Naïveté sociale Améliorer les interactions sociales Soutien actif des adultes à l intégration Proposer un tutorat par un autre élève Expliciter les règles de vie en collectivité Accompagner l élève dans les amorces relationnelles L encourager à participer aux activités collectives Proposer une place particulière en proposant certaines tâches à l enfant Rester prudent sur l interprétation des comportements inappropriés 38
Comportements/activités/intérêts répétitifs et stéréotypés Centres d intérêts Stéréotypies Distorsions sensorielles +++ Résistance aux changements mineurs de l environnement Rituels non fonctionnels Aménagements Importance d expliquer à la classe certaines choses concernant l enfant autiste Prévisibilité de l environnement et des évènements Valoriser et parler en classe des centres d intérêts Repérer les situations sources d anxiété et réfléchir à l établissement d aménagement Ritualisation du rythme 39
Sur le plan cognitif 40
Troubles des fonctions exécutives Pb de planification Hiérarchisation Trie de l information Synthèse Prédominance du Détail>global Délivrer progressivement une information Hiérarchiser les informations/consignes Structurer les informations Séquencer les informations Aider à prioriser les informations Aménagements Pb motricité fine Lenteur Photocopie Ordinateur QCM Tiers temps 41
Sur le plan des signes associés Distorsions sensorielles Troubles alimentaires Peurs «bizarres» Troubles de la motricité fine plus + globale 42
Quels sont leurs points forts? Discrimination perceptivo-visuelle Mémoire (mémorisation plus facile de listes) Compréhension logique Pensée contextuelle Compréhension et un traitement correct de l information concrète 43
Attention les enfants asperger avec un bon niveau de langage on pense que la compréhension suit (oui pour tout ce qui est logique et explicite, non pour tout ce qui est pragmatique, émotionnel et implicite). Attention la notion de pré-requis est souvent inadaptée à l enfant autiste. Ne pas limiter les apprentissages de la lecture sous prétexte qu il ne sait pas dessiner un bonhomme ou tout simplement car il a des difficultés graphiques, ne pas limiter les apprentissages en mathématique sous prétexte qu il ne sait pas mathématique sous prétexte qu il ne 44sait pas
CONCLUSION Les aménagements doivent : Être individualisés et adaptés au besoin de l enfant Permettre une compensation de certains déficits Permettre à l enfant d exploiter ses compétences Permettre de favoriser son intégration sociale Se décliner selon les possibilités de l établissement De la classe De l enseignant Les objectifs d une intégration scolaire sont fonction de l intensité du trouble autistique, des compétences langagières et cognitives du sujet. 45