Questions destinées à l enquêteur NUMERO DU QUESTIONNAIRE :. Contact No.. Date JJ/MM. Jour de la semaine. Heure En h. Mode de contact = visite personnelle = téléphone = visite personnelle, mais seulement l interphone = info par le CEPS/INSTEAD. Est-ce que le répondant à été contacté avec succès? 0 = Non = Oui. RESULTATS des contacts = enquête ( Partielle ou Complète) = contact avec le répondant, mais PAS d enquête (y compris refus) = contact avec autre membre = Pas de contact = l adresse n est pas valide (bâtiment inoccupé, démoli, collectivité ) / : / : / : / : / : / : Si Passez à Si Passez à 0 Si Passez à 0 Si Passez à Si Passez à RESULTAT DE L ENQUETE. L enquête est réalisée (ou terminée) à la visite numéro SEULEMENT SI L ENQUETE A COMMENCE VISITE.. VISITE.. VISITE... RESULTAT DE L ENQUETE enquête complète N enquête interrompue ou incomplète, à compléter a I'enquête interrompue ou incomplète, mais PAS à compléter a a. Pourquoi l enquête est-elle interrompue ou incomplète? Passez à N
RESULTAT DE L ENQUETE SEULEMENT EN CAS DE CONTACT SANS ENQUETE 0. RESULTATS: VISITE VISITE VISITE VISITE VISITE VISITE Rendez-vous N Refus de répondre Refus par quelqu un d autre que le répondant sélectionné Le répondant est temporairement indisponible, mais disponible pour l enquête plus tard (vacances, maladie) N Le répondant est mentalement ou physiquement incapable de coopérer N Le répondant est indisponible à cause d autres raisons N 0 Barrière de la langue 0 0 0 0 0 0. N. Quelle(s) langue(s) parle le répondant?.
SI REFUS à la question 0. Lors de la visite le répondant a refusé VISITE.. VISITE.. VISITE.. RAISON du REFUS? (plusieurs réponses possibles) Mauvais moment (maladie, enfants, ), autre occupation (visite) Trop occupé Pas d intérêt Trop difficile à répondre Perte de temps Perte d argent Le répondant ne donne jamais d informations personnelles Le répondant ne répond jamais aux enquêtes Le répondant est trop souvent enquêté 0 Le répondant ne fait pas confiance aux enquêtes 0 0 0 Le répondant a eu des mauvaises expériences avec des enquêtes précédentes Le répondant a des soucis concernant le sujet Le répondant refuse, parce qu un autre membre du ménage n est pas d accord Autres:... Ne sait pas. Quel âge a le répondant? Inférieur à 0 ans 0 à ans 0 à ans 0 ans et plus Ne sait pas. Le répondant est masculin féminin Ne sait pas Passez à N PASSEZ A N
RESULTATS DE NON-CONTACT VISITE. RAISON POUR NON-CONTACT: VISITE SEULEMENT EN CAS DE NON-CONTACT VISITE VISITE VISITE VISITE Personne n est à la maison N Annulation du rendezvous N La personne est à la maison, mais n ouvre pas la porte N Pas d accès au logement N Le répondant ou le ménage a déménagé Autres: N Autres: Autres: Autres: Autres: Autres: Autres: RESULTATS POUR L ADRESSE NE REPONDANT PAS AUX CRITERES DE L ENQUETE SEULEMENT SI L ADRESSE EST INTROUVABLE. SITUATION La maison est abandonnée ou démolie La maison n est pas encore construite ou pas encore prête pour être occupée Adresse introuvable ou incomplète L adresse n est pas privée (adresse commerciale ou industrielle) L adresse n est pas privée : logement dans une institution (maison de retraite, hôpital, immeuble militaire, monastère, ) L adresse n est pas occupée (logement vide, maison secondaire, ) Autres (préciser) : FIN
QUESTIONS SUR L ENVIRONNEMENT N. Dans quel type de logement vit le répondant? Une ferme Une maison individuelle, séparée des autres Une maison jumelée Une maison en mitoyenneté Le seul logement dans un immeuble commercial Immeuble à appartements Communauté d étudiants Autres: Ne sait pas N. Dans quel état sont les immeubles de ce quartier? très bon bon satisfaisant mauvais très mauvais Ne sait pas N. Dans quel état est le logement visité en comparaison des autres immeubles de ce quartier? beaucoup mieux mieux identique mauvais plus mauvais Ne sait pas N. Y a-t-il des ordures (papiers, canettes, ) sur le trottoir de ce quartier? beaucoup assez bien peu pas du tout Ne sait pas N. Y a-t-il des actes de vandalisme, des dégâts ou des graffitis dans ce quartier? beaucoup assez bien peu pas du tout Ne sait pas Si refus FIN