A.E.S. en laboratoires

A.E.S. en laboratoires S.Touche médecin du travail C.H.U. de Reims, commission laboratoire INRS - GERES Circonstances d exposition au risque d A.E.S. en laboratoires Réalisation des prélèvements - au laboratoire - ou par des personnels de laboratoires en établissement de soins ou à domicile Analyse technique des échantillons biologiques - étapes pré-analytique, analytique, élimination

Risque d exposition au sang des personnels de laboratoires d analyses médicales lors des prélèvements veineux Enquête en laboratoires privés (2005) Méthode 1. enquête auprès des fabricants de matériels de prélèvements - recueil des types et quantités de matériels commandées par les laboratoires privés en 2004 pour toute la France 2. enquête auprès de biologistes : Association Bio-Qualité - questionnaire mis en ligne sur le site internet de Bio-Qualité 3. enquête d observation sur place par les médecins du travail - recueil des données par questionnaires :. activité du laboratoire. observation des préleveurs et de leur environnement. observation de toutes les phases du geste de prélèvement. auto-questionnaire sur la perception du risque par les préleveurs

Méthode : les matériels Les systèmes sous vide sécurisés et non sécurisés Corps de pompe + tube Aiguilles de prélèvement sous vide Méthode : les matériels Les systèmes non sous vide et non sécurisés - aiguille par gravité - aiguille à plateau - seringue + aiguille - aiguille seule

Résultats (1) : enquête auprès des fabricants de matériels pour prélèvements veineux 6 fabricants de matériels ont été sollicités et 5 ont répondu 85.381.509 matériels de prélèvements veineux commandés Types de matériels % Sous vide 90.5% non sécurisé sécurisé 83% 7.5% Non sous vide non sécurisé 9.5% Résultats (2) : enquête auprès des adhérents à l association Bio-Qualité 348 laboratoires emploient 2 598 préleveurs - 1 660 techniciens de laboratoires - 692 biologistes - 239 IDE - autres : 5 médecins, 1 pharmacien réalisation des prélèvements - 80% au laboratoire - 12% à domicile - 8% en établissements de soins

Résultats (2) : enquête auprès des biologistes Bio-Qualité activité des laboratoires - faible activité < 12 500 prélèvements / an : 34% 4 prélèvements / jour / préleveur - activité moyenne [12 500 37 500] prélèvements / an : 53% 13 prélèvements / jour / préleveur - activité forte > 37 500 prélèvements / an : 13% 60 prélèvements / jour / préleveur réalisation des prélèvements - 90% systèmes de prélèvements sous vide, dont 6% sécurisés - 10% systèmes de prélèvements non sous vide - tubes en plastique (52%) et avec bouchon coiffants (83.5%) - collecteurs normalisés : 99% des laboratoires Résultats (2) : enquête auprès des biologistes Bio-Qualité 276 AES en un an - 188 AES au sein des laboratoires (68%) - 88 AES en dehors des laboratoires (32%) incidence estimée : 2 AES / 100 000 prélèvements 11 AES / 100 préleveurs / an principaux mécanismes - en manipulant une aiguille : 61% - en manipulant le collecteur de sécurité : 19% - en manipulant des objets piquants souillés : 7%

Résultats (3) : enquête par les médecins du travail 65 médecins du travail volontaires ont observé 91 laboratoires répartis en : - 21 de faible activité - 56 d activité moyenne - 14 de forte activité et représentant : - 230 salles de prélèvements - 282 préleveurs - 858 gestes de prélèvements Résultats (3) : enquête par les médecins du travail enquête auprès des préleveurs : 31 AES notifiés en un an - incidence estimée : 1.3 AES / 100 000 prélèvements 11 AES / 100 préleveurs / an - 19 techniciens, 10 biologistes, 2 IDE : - 23 piqûres - 5 coupures - 3 contacts sur peau lésée

Résultats (3) : enquête par les médecins du travail observation des locaux: 230 salles de prélèvements ont été décrites - aménagement globalement satisfaisant : - espace et ergonomie satisfaisants dans 56% des cas - collecteurs présents dans 90% des cas -mais: - 9.7 % des collecteurs > limite de remplissage ou débordants - 61.2 % absence d affichage CAT en cas d AES - gants disponibles dans seulement 68 % des cas Résultats (3) : enquête par les médecins du travail observation des préleveurs : 858 actes de prélèvements ont été observés - 83 % des préleveurs portaient une blouse ou une tunique - 5.5 % des préleveurs ont mis une paire de gants - collecteur à portée de main dans 88 % des cas - matériels utilisés. 80 % sous vide dont 3 % sécurisé. 20 % non sous vide : aiguille + seringue, aiguille à plateau, aiguille queue de rat - tubes en plastique (67 %), avec bouchon coiffant (89.5 %)

Résultats (3) : enquête par les médecins du travail pratiques après le prélèvement - élimination immédiate. du matériel souillé dans un collecteur dans 98.5 % des cas -mais:. transvasement du sang dans des tubes observé dans 15 % des cas. désadaptation de l aiguille dans 86 % des cas, dont 10% à la main. recapuchonnage de l aiguile dans 1% des cas Discussion - Conclusion - Les laboratoires de ville sont majoritairement équipés de systèmes de prélèvement sous vide. Ce constat est le même pour les 3 volets de l enquête - Selon l activité des laboratoires, il n y a pas de différence importante concernant la dotation en matériels - Quand ils sont disponibles, les dispositifs de sécurité sont encore peu utilisés - Les précautions standard sont assez bien connues et respectées sauf le port de gants, malgré leur disponibilité - Les laboratoires observés sont majoritairement équipés en collecteurs et leur utilisation est en général conforme aux bonnes pratiques - L incidence estimée des AES est de 11 pour 100 préleveurs ce qui est plus élevé que l incidence des IDE - Les 5 AES survenus lors des observations auraient pu être évités par le respect des précautions standard

Risque d exposition au sang en pratique technique d analyses biologiques Commission laboratoires enquête INRS GERES : 26 laboratoires dans 5 hôpitaux A.E.S. déclarés 1996 1998 Nombre d A.E.S. documentés / effectif 37 / 788 16 / 408 Incidence annuelle moyenne / agent 0.05 0.04 audit manipulations (n=101) objets piquants objets tranchants oui (*) 20 dont 5 avec recapuchonnage d aiguille 13 non observé ou sans objet 81 88 verrerie 49 52 (*) dans tous les cas un conteneur spécifique était à disposition

Laboratoires : enquête INRS GERES Identification des situations à risque. manipulations manuelles directes tubes souillés, débouchage des tubes, étalements sur lames, coupes de pièces fraîches. effractions cutanées bris de verrerie, pipettes pasteur matériel piquant, tranchant. équipements anciens non ou incomplètement sécurisés centrifugeuses,. insuffisance des mesures collectives et individuelles décontamination des paillasses, port d EPI,lavage des mains, Évaluation des expositions Méthodologie proposée commission laboratoire INRS - GERES S. Touche ( CHU Reims), C. Berlie (CHI Alençon), H. Clermont (CRAMIF Paris), C. David (INRS Paris) M. Domart (AP-HP Paris), C. Fabin (ACMS Paris), C. Pochet (ENCPB Paris), A. Leprince (INRS, Paris) état des lieux général inventaire global des conditions matérielles et organisationnelles d activité approche ciblée par procédures de travail identification des dangers potentiels et des circonstances d exposition à chaque étape de l activité prévention des risques identifiés recommandations de bonnes pratiques mesures spécifiques aux risques objectivés

Pratiques de prélèvements au sein du laboratoire Équipement et organisation des postes de prélèvements - espace attribué, lave-main, fauteuil de prélèvement, siège du préleveur - plan de travail, disponibilité de gants, de conteneurs à aiguilles, Pratiques de prélèvements - prélèvements veineux sous vide, tubes utilisés, matériel sécurisé, Après le prélèvement - absence de transvasement, de désadaptation d aiguille - modes d élimination du matériel Procédures et conduites à tenir en cas d accident - rédigées, à disposition +/- affichage Acheminement des échantillons biologiques Conditionnement primaire : tubes, flacons, - résistance des matériaux (verre ou matériaux de substitution) - étanchéité des fermetures Conditionnement secondaire - emballages étanches permettant de visualise l état des tubes - bons d examens isolés des prélèvements Conditionnement tertiaire - conteneur rigide et fermé, aisément décontaminable - matériau capable d absorber la totalité du liquide en cas déversement Réception des échantillons biologiques - espace dédié avec poste lavage des mains, personnel formé à cette tâche - déconditionnement en secteur technique Procédures et conduites à tenir en cas d accident - rédigées, à disposition +/- affichage

Traitement des échantillons en phase analytique Types d échantillons manipulés - activité de microbiologie? cultures d agents pathogènes? Procédures et organisation du travail - procédures rédigées pour chaque technique, incluant les mesures de protection - encombrement minimal, protection éventuelle et nettoyage régulier des paillasses Déconditionnement des échantillons de leur emballage de transport - en zone dédiée, par des personnels formés à cette tâche - tubes et flacons habituellement propres et en bon état - conduite à tenir connue et appliquée en cas de bris ou souillure Appareillages et techniques - automatisation totale ou partielle des techniques - nécessité d ouverture des flacons? manuellement? bouchons coiffants à vis? - transvasement? Si oui, par pipette automatique? avec protection? - centrifugeuses sécurisées, régulièrement entretenues Hygiène - postes de lavage des mains, tenues de travail, Risques de contamination par voie cutanéo-muqueuse Types d échantillons biologiques manipulés - sang, sécrétions sexuelles, LBA, autres contenant du sang? - diagnostics +/- culture d agents transmissibles par voie sanguine? Modes d analyse et technologie permettant de limiter les contacts / échantillons - automatisation partielle/totale des techniques: sur tubes primaires? sans ouverture? Mesures pour éviter le bris de tubes en centrifugeuses : équilibrage, Choix du petit matériel prenant en compte les risques de piqûres, coupures, - petit matériel à usage unique, pipettes et tubes en matériau peu ou non cassable, matériel sécurisé, lames à bords rodés, tubes et flacons adaptés aux automates - conteneurs adaptés aux matériels à évacuer, disponibles à portée de main Mesures de protection individuelle - port de gants pour les gestes à risques et en cas de lésion des mains - port de lunettes de sécurité en cas de risques de projection

Désinfection et maintenance Modalités d entretien des locaux - procédures écrites incluant les fréquences d entretien, les produits à utiliser Personnels en charge de l entretien - en cas de société prestataire : procédure décrivant les zones d intervention, les modalités d entretien, les mesures de prévention à appliquer, les conduites à tenir en cas d accidents Maintenance des appareillages - registre de maintenance - décontamination des appareils avant toute opération de maintenance ou réparation, et remise d un document en attestant aux intervenants extérieurs Élimination des déchets Tri des déchets - en fonction des risques : biologiques, chimiques, assimilés ménagers, - tri des déchets à risques infectieux (DASRI) dès leur production : piquants/coupants, solides, liquides - conditionnement immédiat en emballages adaptés, conformes à la réglementation - sans dépassement de la limite de remplissage Local spécifique à l entreposage Élimination - en interne ou par prestataire extérieur - avec pré-traitement? par incinération? Fréquence d enlèvement - respectant durée maximale réglementaire d entreposage

Évaluation des expositions inventaire des conditions globales de l activité approche ciblée par procédures de travail identification des dangers potentiels et des circonstances d exposition à chaque étape de l activité - transport et réception des échantillons biologiques - centrifugation - décantation - étalements sanguins sur lames - examen cyto-bactériologique des urines - identification et culture de bacilles tuberculeux - coproculture Centrifugation modes opératoires dangers risques identifiés prévention mise en place des tubes dans la centrifugeuse tubes en verre bris AES utiliser des tubes incassables ou résistants vérifier l intégrité des tubes tubes préalablement souillés de produits biologiques contacts cutanés contamination manuportée, AES porter des gants décontaminer l extérieur des tubes préalablement souillés (eau javel 1,2 Cl) ouverture manuelle des tubes avant chargement bris et/ ou projections AES, aérosols privilégier le débouchage par automate si débouchage manuel : tubes à bouchons coiffants, de préférence vissés et de taille adaptée pour les centrifuger re-fermés taille des tubes non adaptée aux nacelles bris AES choix de nacelles de différentes tailles mauvais équilibrage du chargement des nacelles bris AES répartition correcte des charges balance pour équilibrer les nacelles

Centrifugation (suite) modes opératoires dangers risques identifiés prévention fermeture du (es) couvercle(s), nacelles sans couvercles projections aérosols, AES nacelles étanches réglage, mise en route et arrêt de la centrifugeuse contraintes mécaniques excessives sur les tubes bris AES augmenter progressivement la vitesse : en cas de réglage non automatique ouverture de la centrifugeuse et sortie des tubes effets de la force centrifugeuse : - si récipients ouverts projections aérosols, AES attendre l arrêt complet de la centrifugeuse pour l ouvrir (blocage de sécurité ++) - si tubes cassables bris AES LAVAGE OU DESINFECTION DES MAINS porter des gants pour le retrait des tubes disposer les tubes sur un portoir adapté entretien du matériel risque présence de débris de verre et de souillures de liquides biologiques coupures, piqûres, contacts cutanés AES, contamination manuportée nettoyage, décontamination - immédiatement si bris tube - périodique systématique - avant toute intervention de réparation ou maintenance Obligation de centrifugeuses sécurisées en laboratoires de microbiologie : Arrêté du 26 novembre 1999 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale (GBEA) Étalements sanguins sur lames modes opératoires manuels dangers risques identifiés prévention installation du plan de travail, des tubes à prélever et des lames tubes préalablement souillés contact souillure AES port de gants : à changer chaque fois que souillés et à éliminer en conteneur à DASRI tubes en verre + fragilisés ou fissurés préalablement bris AES protection plan travail par matériau absorbant tubes peu ou non cassables prélèvement d une goutte de sang débouchage puis prélèvement à la pipette OU bris, projections AES contact, projections AES bouchons vissés ou à clips pipette automatique à embout jetable adapté au volume prélevé prélèvement au travers du bouchon matériel piquant AES utilisation de dispositifs à aiguille mousse «distributeur de goutte»

Étalements sanguins sur lames (suite) modes opératoires dangers risques identifiés prévention étalement de la goutte de sang déposée étalement sur la lame au moyen d une autre lame contacts cutanés AES + protection plan de travail par matériau absorbant port de gants coupures AES lames à bords rodés évacuation lames non étalées en conteneurs adaptés identification de la lame par gravure sur bord dépoli contacts cutanés AES manipulation avec des gants, après séchage de l étalement -disposition en porte-lames coloration manuelle ou automatique des lames - - - nettoyage et entretien du poste de travail souillure de la paillasse + petits matériels résiduels et bris de verre contacts cutanés, piquants / coupants AES LAVAGE OU DESINFECTION DES MAINS élimination, le cas échéant, du matériau recouvrant la paillasse application de la procédure de nettoyage désinfection : - immédiatement en cas de souillure - systématiquement en fin de manipulation lecture au microscope - - - évaluation des risques maîtrise des risques niveaux de confinement : arrêté du 16 juillet 2007 règles générales de bonnes pratiques mesures spécifiques aux situations d exposition

Maîtrise des risques bonnes pratiques et conduites à tenir en cas d accident - organisation fonctionnelle du laboratoire - transport des prélèvements au sein du laboratoire - tenue de travail - gants - masques de protection respiratoire - lunettes et écrans faciaux - travail sous poste de sécurité microbiologique - hygiène des mains - nettoyage entretien des postes de travail - élimination des déchets à risques infectieux - plan de prévention à l usage des intervenants extérieurs - C.A.T. en cas d A.E.S. et en cas de souillure et bris de tube ou de flacon Référentiels laboratoires 1. réglementaires - GBEA : novembre 1999 - mesures de confinement : arrêté juillet 2007 - actualisation des précautions standard : circulaire 13 mars 2008 2. documents dédiés - conception des laboratoires : INRS, ED 999 - évaluation et prévention des risques infectieux en laboratoires : INRS, ED 6048 - prévention des risques infectieux en laboratoires : SFHH