Incitation financière par bons d'achat dans le sevrage tabagique de la femme enceinte fumeuse Ivan Berlin, Faculté de médecine Université P. & M. Curie, INSERM U 894 47 Noémi Berlin, Université d Edimbourg Léontine Goldzahl, Université Paris 1 Florence Jusot, Université Paris Dauphine 6 Novembre 14 Congrès de la Société française de tabacologie
Motivation Consommation de tabac pendant la grossesse : augmentation des risques pendant la grossesse, à la naissance et potentielles conséquences néfastes et durables pour l'enfant. Exemple de risques pour l enfant: augmentation des risques de comorbidité psychiatrique, d'obésité, asthme, de diabète de type 2, de rétinoblastome, tumeur cérébrale, leucémie, lymphome Solution pour faciliter l arrêt de la consommation tabagique : Traitements Substitutifs Nicotiniques (TSN) mais Deux études (Coleman et al. 12, Berlin et al. 14), et une méta-analyse (Coleman et al. 11) ont montré qu'ils sont inefficaces pour augmenter l'abstinence et le poids de naissance. Quelle autre solution pour favoriser l abstinence tabagique pendant la grossesse? Incitation financière conditionnelle à l arrêt du tabac : Quels résultats?
Revue de littérature (1) Ballard et Radley (09) : Ecosse (en cours): N=170 (peu de données et pour une région). Traitement : Incitation financière 12,50/semaine en bon d'achat+tsn+ suivi pendant la grossesse et après. Pas de groupe contrôle. Résultat: Estimation pour le moment d'un taux de succès, i.e. de cessation, de 50% Marteau et al. 12, 13 N= 615 // jusqu à 32 tests d abstinence et suivi jusqu à 6 mois post-partum. Contrôle et Traitement: kit NHS Stop-Smoking Services vs. kit + incitation financière par bon d achat de 8 puis augmentation de 1 à chaque test négatif (max cumulé 752). Résultat : la fin de la grossesse : 8% Trois mois post-partum: 4%
Revue de littérature (2) Higgins et al. (12) US: rapport sur les interventions financières Etude 1: N=2 Contrôle vs. Traitement : Kit d aide à la cessation vs. Kit d aide + Bon d'achat de $50 + ide personnalisée (avec aide soignant rémunéré $50 puis $25 à partir du second mois d abstinence). Résultat: 32% vs. 9% en fin de grossesse et 21% vs. 6% après 2 mois post-partum. Etude 2: N=170 Contrôle vs. Traitement : Kit d aide à la cessation vs. Bon d achat de $50. Résultat: 9% vs. 28% en fin de grossesse Etude 3: N=186 Contrôle vs. Traitement : (1) Kit d aide 5 vs. (2) Kit d aide 5 + incitation par bon d achat $25 vs. (3) Kit d aide 5 + incitation par bon d achat $25 + feedback sur le risque lié à leur niveau de monoxyde de carbone Résultat: 12% vs. 19% vs. 22% mais différence non significative
Revue de littérature (3) Tappin et al. (en cours), UK: The Cessation in Pregnancy Incentives Trial (CPIT) Phase I: enquête dans l opinion publique sur l acceptabilité Résultat: ccueil mitigé de la part du publique au Royaume - Uni. Phase II : expérience randomisée multicentriques N = 600 Contrôle vs. Traitement: Soins standard vs. soin standard +incitation financière (par bon d achat) qui évolue avec le nombre de semaines sans fumer (de 50 à 0). Résultat: groupe intervention: 23 %, groupe contrôle: 9 % au moment de l accouchement. Pas de différence sur le poids de naissance, ni sur les naissances prématurées. Résultats secondaires: sous échantillon où test sanguin pour la cotinine: identifier % environ de «tricheuse».
Objectifs de notre recherche 1. Évaluer l'efficacité des incitations monétaires sur le taux d'abstinence des femmes enceintes grâce à une étude randomisée, en France. 2. nalyser l'hétérogénéité de l'efficacité de ces incitations selon les caractéristiques individuelles (statut social, de l'origine sociale, des traits de personnalité, des préférences dans le temps et pour le risque et du parcours tabagique). 3. Fournir une analyse coût-bénéfice basée sur le coût de prise en charge d'un nouveau-né et enfant sans complication péri-post-natale versus avec complication péri-post-natale
Protocole Critère d'inclusion: Femmes enceintes ( 18 ans) fumant au moins 5 cigarettes par jour et ayant un score d'au moins 5 sur l échelle de motivation d arrêt du tabac. Doivent être affiliée à la sécurité sociale. vant fin 1 er trimestre. Essai randomisé avec un groupe traitement «incitation monétaire» et un groupe contrôle. Contrôle biologique d abstinence: monoxyde de carbone, dosage urinaire de cotinine et de l anabasine (distinction nicotine/tabac) Nombre de visite: 4 Suivi post-partum: suivi de l'arrêt tabagique des participantes 6 mois après la naissance.
Intervention Incitations financières par bon d'achat (de type Cadhoc) par visite. Groupe Contrôle, n=100: Les participantes recevront un bon d'achat de à la fin de chaque visite à la maternité Groupe Traitement, n=0: Les participantes recevront un bon d'achat de à la fin de chaque visite + une incitation supplémentaire conditionnel à l abstinence à la visite (déclaration + CO air expiré + dosage urinaire) Le montant des incitations est conditionnel à la durée d'abstinence. Le montant maximum que peut gagner une participante dans ce groupe est de 300.
Incitations financières 1 ère visite: détermination du groupe d appartenance de la patiente si elle accepte de participer au programme. 2 ère visite 3 ème visite 4 ème visite Gain total Groupe Contrôle 60 Groupe Traitement +40 +80 +40 +1 +80 +80 +40 300 180 180 100 180 100 100 60 : bstinence : Non-abstinence
Variables dépendantes Principale: bstinence continue depuis la randomisation Secondaires: Participantes: bstinence auto-déclarée, nombre de cigarettes fumées durant les 7 derniers jours, envie de fumer, symptômes de sevrage, poids. De l'enfant: Poids de naissance, circonférence de la tête, taille, Score d'pgar à 5 minutes, croissance intra-utérine, âge gestationnel à la naissance, z-score de poids/normes française, tout accidents ou conditions à l'accouchement.
Variables explicatives Un questionnaire détaillé avec caractéristiques sociodémographiques à remplir avant randomisation. Les femmes ne désirant pas participer à l'étude devront aussi remplir ce questionnaire: ge, revenu du ménage, éducation, niveau de précarité (enfance et adulte), comportement tabagique (individuel et dans le ménage), nombre d enfants Mesures comportementales et psychologiques: Préférence dans le temps : mesure psychologique d orientation dans le temps (CFC) et mesure de préférence temporelle basée sur des arbitrages entre des gratifications. Préférence pour le risque : mesure psychologique de goût du risque Personnalité (BB5): test visant à identifier instabilité émotionnelle, caractère consciencieux, agréabilité, ouverture et l extraversion L Echelle d Impulsivité de Barratt, version 10 (BIS-10) Mesure confiance en soi du locus de contrôle (ou «self-efficacy»): mesure de la tendance à considérer qu on a une prise sur les évènements. Echelle de Rotter.
Résultats espérés Effet direct: les incitations monétaires vont augmenter significativement le taux d'abstinence, par rapport au groupe contrôle. Effets indirects: les nouveau-nés provenant du groupe traité auront un poids de naissance supérieur et de meilleures conditions de naissance que ceux du groupe contrôle. nalyse détaillée des effets directs et indirects: Quelle efficacité pour quel groupe socioéconomique? H1: ssociation positive entre être tournée vers l'avenir, la cohérence temporelle et l'abstinence. H2: ssociation positive entre le niveau d aversion au risque et l abstinence. H3: ssociation négative entre l impulsivité, un faible niveau de confiance en soi locus de contrôle et l abstinence.