ASSURANCES ET MANAGEMENT DES RISQUES / SANTE, SOCIAL ET MEDICO-SOCIAL Proposition d assurance Professionnels libéraux
Questionnaire de déclaration d activité professionnelle Tous les proposants, quelle que soit leur spécialité, rempliront le questionnaire de déclaration d activité professionnelle. Les anesthésistes, les chirurgiens, les gynécologues obstétriciens et les échographistes rempliront en supplément le questionnaire correspondant à la spécialité exercée. Les sages-femmes rempliront également le questionnaire complémentaire obstétrique. A REMPLIR OBLIGATOIREMENT Renseignements relatifs au proposant Nom :...................................... Prénom :..................................... Nom Marital :.............................................................................. Date de Naissance :................... Lieu de naissance :.................................. Adresse, numéro et rue :.................................................................... Code Postal....................... Commune :............................................. Téléphone Privé :............................ Téléphone Professionnel :..................... Téléphone Portable :......................... Fax :......................................... E-mail :.................................................................................... Renseignements relatifs a l activité professionnelle Date de Thèse :...................... Pays d Obtention du Diplôme :........................ N et Date d Inscription à l Ordre des Médecins :.............................................. Spécialité exercée :......................................................................... Secteur de conventionnement : o Secteur 1 o Secteur 2 o Autre :........................... Etes-vous accrédité(e)? o OUI o NON I. Modalités d exercice libéral de l activité Date de première installation :............................................................ Modalité d exercice de votre activité : o Libéral en SCP o Libéral autre Employez-vous des salariés exerçant une activité médicale? o OUI o NON Si oui, combien?......................................................................... Précisez l (les) activité(s) concernée(s) :..................................................... Exercez-vous : o En secteur privé d un EPS (adresse) :..................................................... o En cabinet (adresse) :.................................................................. o En clinique (adresse) :.................................................................. o Autre (adresse) :....................................................................... 2
Si vous exercez en clinique : Exercez-vous de manière exclusive votre activité libérale dans cette clinique? o OUI o NON - Si oui : avec contrat d exclusivité? o OUI o NON - Si non : Décrivez impérativement dans le tableau suivant vos modalités précises d exercice par lieux, types, volumes et temps d activité : 1 2 3 Etablissements ou sites Type d activités Nombre d actes Durée moyenne d activité d exercice des activités exercées effectués par an hebdomadaire Si plus de trois sites concernés joindre un document détaillé Exercez-vous des vacations à l hôpital public? o OUI o NON Si oui, - Quel est votre statut? o vacataire / attaché o autre......................................... - Combien de vacations effectuez-vous en moyenne chaque mois? :....... - Noms et adresses des établissements dans lesquels vous exercez :............................................................................................................................................................................................................................................................................................ II. Renseignements professionnels complémentaires Quel est votre planning type d activité hebdomadaire? Lundi Matin................................ Après-midi............................... Mardi Matin................................ Après-midi............................... Mercredi Matin................................ Après-midi............................... Jeudi Matin................................ Après-midi............................... Vendredi Matin................................ Après-midi............................... Week-end Matin................................ Après-midi............................... Envisagez-vous de modifier ces modalités d exercice dans un proche avenir? o OUI o NON Si oui, lesquelles?....................................................................... Et sous quel délai?...................................................................... Avez-vous d autres projets de modifications d activités? o OUI o NON Si oui, lesquels?......................................................................... Connaissez-vous la date à laquelle vous aurez la possibilité de prendre votre retraite ou de cesser vos activités professionnelles? o OUI o NON Si oui, indiquez cette date : 3
Exercez-vous des activités professionnelles en dehors du territoire français? o OUI o NON Si oui, donnez le détail de ces activités (actes réalisés, pays concernés, temps annuel consacré, modalités d intervention, type d établissement, statut d exercice, etc ) :............................. Pratiquez-vous des actes à visée purement esthétique? o OUI o NON Si oui, listez ces actes :.................................................................... Pratiquez-vous des échographies liées à la grossesse? o OUI o NON Si oui, nombre moyen d échographies réalisées par semaine :................................ Date de première mise en service de votre matériel :........................................ En cas d exercice de l ostéopathie, répondez-vous au décret du 25 mars 2007? o OUI o NON Si vous êtes Docteur en Chirurgie Dentaire, pratiquez-vous : - la chirurgie implantaire? o OUI o NON - la pose de prothèses sur implants? o OUI o NON - les surélévations et comblements de sinus? o OUI o NON - si vous pratiquez les surélévations et comblements de sinus, réalisez-vous ces actes : en cabinet libéral? o OUI o NON en établissement de santé? o OUI o NON III. Activités antérieures Par le passé, avez-vous exercé à titre libéral des activités autres que celles déclarées sur la présente demande d assurance? o OUI o NON Si oui, remplissez le tableau suivant : Spécialité exercée Statut d exercice Date de (salarié, libéral, mixte) début Date de fin Assureur IV. Antécédents de sinistralité Durant les 10 dernières années, avez-vous été titulaire d un contrat d assurance responsabilité civile professionnelle? o OUI o NON Si oui, remplissez le tableau suivant : Nom de Période N de police Motif de Nombre de Activité Mode d exercice l assureur d assurance résiliation sinistres assurée (salarié, libéral ) 4
Avez-vous eu recours à la procédure de saisine du Bureau Central de Tarification compétent en matière de responsabilité civile médicale obligatoire, pour la désignation d un assureur? o OUI o NON Si oui, dans quelles circonstances et à quelles dates? : Avez-vous connaissance de sinistres survenus au cours des 10 dernières années au titre desquels vous avez été mis en cause ou concerné à quelque titre que ce soit? o OUI o NON (on entend par sinistre : toute réclamation formulée auprès du professionnel de santé ou de son assureur (qu il y ait ou non règlement) et/ou toute réclamation formulée auprès du professionnel de santé de nature à engager ultérieurement sa responsabilité) Si oui, remplissez le tableau suivant : Date de : Précisions concernant la Etat de la Montant des Responsabilité (en %) l incident la réclamation nature de la réclamation procédure* dommages Praticien Etablissement.................................................. * en cours / close / sans suite Avertissement : La présente déclaration engage votre responsabilité. Nous vous informons que les réponses contenues dans le présent document et les annexes ajoutées par le proposant constituent des éléments d appréciation du risque dont il est tenu compte pour l appréciation des garanties et pour la fixation de la cotisation. En conséquence, toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude, peut entraîner les sanctions prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités ou résiliation du contrat) du Code des Assurances. Les informations contenues dans le présent document ne sont destinées qu aux fichiers de la Société. Le proposant peut demander communication des documents le concernant et les faire rectifier conformément aux dispositions de la loi du 06 janvier 1978. Je soussigné........................................ certifie l exactitude des indications données dans la présente proposition et ses annexes. Fait à..................................., le............................... 5
Questionnaire Complémentaire Gynécologie Obstétrique (en cas d activité sur plusieurs sites, indiquez en fin de document les éventuelles différences ou particularités de fonctionnement par situation) A retourner complété et signé en même temps et en complément du questionnaire de déclaration d activité professionnelle par : - les gynécologues médicaux, obstétriciens ou chirurgiens gynécologues avec ou sans pratique de l échographie obstétricale, - les sages-femmes. I. Accouchements et complications Pratiquez-vous des accouchements? o OUI o NON Si oui, indiquez le nombre annuel total d accouchements pratiqués :........................ et si vous effectuez des accouchements : - Par césarienne? o OUI o NON Nombre moyen par an :............... - De prématurés? o OUI o NON Nombre moyen par an :............... - A domicile? o OUI o NON Nombre moyen par an :............... Certaines de vos patientes et/ou leurs nouveaux nés ont-ils présenté des complications au cours de ces deux dernières années? o OUI o NON Si oui, précisez lesquelles : - Crise d éclampsie? o OUI o NON - Traumatisme périnéal grave? o OUI o NON - Infection nosocomiale? o OUI o NON - Hémorragie avec transfusion? o OUI o NON - Complication périnatale et maternelle? o OUI o NON - Souffrance fœtale aigüe? o OUI o NON - Dystocie des épaules? o OUI o NON II. Autres Pratiquez-vous des actes de chirurgie gynécologique? o OUI o NON Pratiquez-vous des amniocentèses? o OUI o NON Exercez-vous une activité d assistance médicale à la procréation? o OUI o NON Si oui, quelle technique utilisez-vous?.................................................... 6
La durée de votre trajet domicile-salle d accouchement de la clinique est-elle inférieure à 15 minutes? o OUI o NON Si non, précisez la durée :................................................................ La salle d accouchement et le bloc opératoire sont-ils au même niveau dans la clinique? o OUI o NON Y a-t-il une garde obstétricale sur place? o OUI o NON Avez-vous d autres précisions à donner pour une complète description de votre activité ou avez-vous des interrogations ou suggestions à formuler? Le présent questionnaire est soumis aux mêmes dispositions du Code des Assurances que le questionnaire de déclaration d activité professionnelle auquel il est annexé. Fait à.................................., le............................ Le Proposant 7
Questionnaire Complémentaire Chirurgie (en cas d activité sur plusieurs sites, indiquez en fin de document les éventuelles différences ou particularités de fonctionnement par situation) A retourner complété et signé en même temps et en complément du questionnaire de déclaration d activité professionnelle par : - les chirurgiens généralistes ou spécialistes. I. Activité Assurez-vous seul le suivi de vos patients? o OUI o NON Si non, qui l assure (niveau de compétence)?.............................................. Qui assure la visite les jours de semaine, les jours fériés, le dimanche, la contre-visite? Etes-vous amené à assurer des gardes dans d autres spécialités? o OUI o NON Si oui lesquelles? - Chirurgie d urgence : o OUI o NON - Chirurgie générale : o OUI o NON - Autres spécialités :..................................................................... Quelle est la part d actes exercés en chirurgie programmée dans votre activité (en %)? 8
Si vous exercez plusieurs activités, précisez les en indiquant, pour chacune, le nombre d actes effectués chaque année. Activité Dominante Secondaire Accessoire Chirurgie Générale Digestive Orthopédique Ophtalmologique Du rachis Urologique Esthétique Vasculaire Neurochirurgie ORL Gynécologique Maxillo-faciale Cardiaque Autres.................................. Pratiquez-vous la vidéo chirurgie (célioscopie, arthroscopie.)? o OUI o NON Quelle est la proportion d interventions effectuées sous vidéo-chirurgie? :.................% Pratiquez-vous des actes de chirurgie sous Circulation Extra-Corporelle? o OUI o NON Quelle est la proportion d interventions effectuées sous CEC? :...........................% Pratiquez-vous des actes de chirurgie d ophtalmologie réfractive? o OUI o NON II. Autres Avez-vous d autres précisions à donner pour une complète description de votre activité ou avez-vous des interrogations ou suggestions à formuler?........................................................................................................................................................................................................................... Le présent questionnaire est soumis aux mêmes dispositions du Code des Assurances que le questionnaire de déclaration d activité professionnelle auquel il est annexé. Fait à.................................., le............................ Le Proposant 9
Questionnaire Complémentaire Anesthésie (en cas d activité sur plusieurs sites, indiquez en fin de document les éventuelles différences ou particularités de fonctionnement par situation) A retourner complété et signé en même temps et en complément du questionnaire de déclaration d activité professionnelle par : - les anesthésistes Travaillez-vous seul ou en pool avec les autres médecins anesthésistes réanimateurs? - Seul? o OUI o NON - En pool? o OUI o NON Travaillez-vous exclusivement avec vos salariés? o OUI o NON Ou travaillez-vous avec des infirmier(e)s anesthésistes de l établissement? o OUI o NON Travaillez-vous toujours avec la même équipe paramédicale au bloc opératoire? o OUI o NON Existe-t-il une garde d anesthésie réanimation sur place? o OUI o NON Exercez-vous : - dans plusieurs salles d anesthésie à la fois? o OUI o NON - sur un site unique dans votre établissement? o OUI o NON Pratiquez-vous des anesthésies simultanées hors le cadre de l urgence? o OUI o NON - Si oui, combien? en moyenne :............... au maximum :.............. Pratiquez-vous l analgésie péridurale pour l accouchement? o OUI o NON Pratiquez-vous la rachis-anesthésie pour d autres interventions? o OUI o NON Pratiquez-vous l anesthésie loco-régionale? o OUI o NON 10
Avez-vous d autres précisions à donner pour une complète description de votre activité ou avez-vous des interrogations ou suggestions à formuler? Le présent questionnaire est soumis aux mêmes dispositions du Code des Assurances que le questionnaire de déclaration d activité professionnelle auquel il est annexé. Fait à.................................., le............................ Le Proposant 11
P - RCP - 2010A Document à retourner complété à : Sham Souscription vie des contrats 18 rue Edouard Rochet 69372 Lyon cedex 08 Pour tous renseignements : www.sham.fr ou Sham, l assureur spécialiste du secteur et des acteurs de la santé, du social et du médico-social. Sham accompagne les acteurs de la santé, du social et du médico-social depuis plus de 80 ans. Par son approche globale, Sham offre à ses sociétaires des solutions d assurance et de management des risques adaptées à leurs besoins et spécificités. Sham 18 rue Édouard Rochet - 69372 LYON Cedex 08 Tél : +33 (0)4 72 75 50 25 - Fax : +33 (0)4 72 74 22 32 www.sham.fr Crédit photos : Romain ETIENNE / itemcorporate - Conception - création : - 11/2011 - Imprimé sur du papier issu de forêts durablement gérées Sham est certifiée ISO 9001 pour ses prestations (assurance, formation, gestion des risques) délivrées aux acteurs de la santé, du social et du médico-social Entreprise régie par le Code des Assurances