BILAN DE LA DAJ EN QUALITE D AUTO-ASSUREUR SUR LES RECLAMATIONS INDEMNITAIRES. Marjorie OBADIA/DAJ/10 janvier 2012

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1 BILAN DE LA DAJ EN QUALITE D AUTO-ASSUREUR SUR LES RECLAMATIONS INDEMNITAIRES Marjorie OBADIA/DAJ/10 janvier 2012

2 Une place d auto-assureur unique en France : Rôle traditionnel de défense de l Institution (suivi direct des réclamations indemnitaires et des contentieux) et de «payeur» qui implique une démarche d analyse et de souci de maîtrise des coûts : en moyenne 15 millions d euros versés chaque année pour un nombre de dossiers suivis par année d environ 1000 dossiers. Une direction qui se positionne juridiquement au plus près des directions «qualité et relations avec les usagers» et des équipes médicales, par l intermédiaire de ses médecins conseils et ses liens avec les CRUA (double principe: transparence et objectivité). Rôle de conseil juridique auprès des équipes hospitalières pour la gestion des EIG et le dispositif d annonce aux patients d un EI liés aux soins. Rôle d appui pour informer juridiquement le patient après un «accident médical» dans ses démarches (via les CRUA, médiateurs médicaux): privilégier l information transparente et la médiation et faire connaître les recours possibles. 2

3 Principes d action de la DAJ : privilégier la voie amiable dans un souci de transparence, de dialogue et de respect de délais raisonnables - le patient peut saisir directement la DAJ: enquête médicale, rencontres patient/médecin conseil et patient/daj le cas échéant, questionnement sur mesures correctives, retour au patient (le cas échéant : courrier de reconnaissance de responsabilité, indemnisation selon référentiel ONIAM et jurisprudence administrative et transaction) - le patient peut aussi saisir la CRCI: si accident médical non fautif possible, si cas complexe (partage ONIAM/AP-HP), si infection nosocomiale, si nécessité «d externaliser» l enquête médicale par une expertise CRCI. 3

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6 Dossiers Contentieux / Amiables par disciplines médicales (2005 à décembre 2011) 2% 0% 6% chirurgie digestive et générale 6% ORL, maxillo 2% 2% 0% 23% médecine interne 7% neurochirurgie 7% anesthésie réa 8% chir thoracique cardiaque et vasculaire 19% chirurgie orthopédique et traumatologique 8% gynéco obstétrique 10% urgences Médecine Interne Urgences Chirugie thoracique, cardiaque et vasculaire Neurochirurgie Chirurgie ORL, maxillo-fac., stomato., plastique & esthétique Ophtalmologie Soins de suite Chirurgie orthopédique & traumatologique Gynécologie - obstétrique Anesthésie, réanimation Chirurgie digestive et générale Maladies Infectieuses Autres Cardiologie et angiologie 6

7 La DAJ porte un regard attentif aux montants d indemnisations les plus importants Dossiers contentieux indemnisés montant à dossiers indemnisés dossiers indemnisés dossiers indemnisés dont 2 dossiers supérieurs à 2 millions d et 2 dossiers supérieurs à 1 million d 7

8 La DAJ auto-assureur : un des acteurs de la démarche institutionnelle sur l amélioration de la qualité de la prise en charge : - restituer au patient (outre l indemnisation de son préjudice) l existence de mesures correctives (ex: retours d expérience, RMM, protocole nouveau ou action qualité) - restituer aux équipes hospitalières (administratives et médicales) une information utile sur les «coûts» des dossiers RM et sur les motifs de responsabilité hospitalière - réfléchir avec nos médecins conseils sur les «récurrences» de certains dommages et de certains types de «faute administrative» (exemples: surveillance post opératoire) - restituer avec nos médecins conseils auprès des équipes médicales) cette analyse pour favoriser le retour d expérience, améliorer la qualité et la méthode de gestion des risques (travail en concertation avec CME et ses sous commissions et la DPM) 8

9 Axes d amélioration 2012 : Réseau de médecins conseils étoffé (spécialités nouvelles : psychiatrie, ophtalmologie, samu-urgences, infections nosocomiales, pédiatrie et perspectives pour obstétrique). Projet de logiciel permettant de mieux mesurer les motifs de responsabilité hospitalière: par type de dommages, type de faute administrative, par type de professionnels de santé impliqués, par spécialité médicale, par pôles, par coûts (tranches de montants indemnisés) : pour : en attendant, mise en place d une fiche de travail partagé juristes/médecins conseils, pour permettre cette mesure statistique et analytique Nouveaux modèles de courriers de «retour DAJ» aux sites hospitaliers après clôture des dossiers ( fondement juridique et médico-légal de la responsabilité, montants indemnisés patients et montants organismes sociaux). Juin 2012: journée d analyse juridique et médicale, pour les équipes médicales, paramédicales et les direction Qualité, organisée par un médecin conseil neuro-chirurgien, sur les complications neurologiques graves en chirurgie du rachis 9