MANUEL QUALITE ET GESTION DES RISQUES DU CHU

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1 Version 1 Date de diffusion : 1 er avril 2015 Rédaction : Catherine RAYNAUD DQGRDU Ousmane TRAORE CGRAS MANUEL QUALITE ET GESTION DES RISQUES DU CHU Relecture : Conseil de cabinet 16/02/15 CCQSGR 19/02/15 Validation : Directoire 19/02/15 CME 23/02/15 CSIRMT 31/03/15 Présentation : CTE 10/03/15 Approbation : Direction Qualité Gestion des Risques Droits des Usagers Le : 1 er avril 2015 DQGRDU-MQ Nbre de pages : 54 SOMMAIRE INTRODUCTION 3 I. PRESENTATION DU CHU DE CLERMONT-FERRAND 4 II. POLITIQUE QUALITE ET GESTION DES RISQUES 7 II.1 L'ENGAGEMENT DE LA DIRECTION DANS LA QUALITE ET LA GESTION DES RISQUES 7 II.2 LES PRINCIPES DE LA QUALITE ET DE LA GESTION DES RISQUES DU CHU 9 II.3 LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES EN MATIERE D'AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE ET DE LA GESTION DES RISQUES 10 II.3.1 DROITS DU PATIENT, INFORMATION 10 II.3.2 SATISFACTION DES USAGERS ET CONTINUITÉ DE LA PRISE EN CHARGE 11 II.3.3 ORGANISER ET ÉVALUER LA GESTION DU DOSSIER DU PATIENT 11 II.3.4 SÉCURITÉ DES SOINS ET DE LA PRISE EN CHARGE 12 II.3.5 SÉCURITÉ DES PROCESSUS TRANSVERSAUX SUPPORTS DES ACTIVITÉS DE SOINS 13 II.3.6 LA POLITIQUE DE PRÉVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS ET D'AMÉLIORATION DES CONDITIONS DE TRAVAIL 14 II.4 LE PILOTAGE ET LA COORDINATION DE LA DEMARCHE QUALITE ET GESTION DES RISQUES 15 II.4.1 PILOTAGE DE LA DÉMARCHE QUALITÉ, GESTION DES RISQUES : LA DQGRDU 15 II.4.2 COORDINATION INSTITUTIONNELLE DE LA DÉMARCHE : LE CCQSGR 17 II.5 LES RELAIS OPÉRATIONNELS 19 II.5.1 MANAGEMENT STRATÉGIQUE, GOUVERNANCE 20 II Le Comité du développement durable 20 II Le groupe de réflexion éthique clermontois (GREC) 21 II.5.2 QUALITÉ DE VIE AU TRAVAIL 22 II Le Comité de pilotage du document unique d'évaluation des risques professionnels et la cellule de prévention des risques professionnels 22 II.5.3 MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES 22 II Le Comité de Revue des Evènements Indésirables (CREI) 23 II La Commission d'analyse des Pratiques Professionnelles (APP) 24 II La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge

2 (CRUQPEC) 24 II Le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins 25 II Le responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse (RSMQ-PECM) 25 II Le Comité de Sécurité Transfusionnel et d'hémovigilance (CSTH) et le correspondant local d'hémovigilance 26 II Les référents qualité des pôles 27 II.5.4 GESTION DU RISQUE INFECTIEUX 28 II Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales 28 II.5.5 PRISE EN CHARGE 28 II L'Autorité de gestion des identifications (AGI) 29 II La commission des admissions et des consultations non programmées (CACNP) 30 II La cellule de régulation des lits (CRL) 30 II Le Comité de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN) 31 II Le Comité de Lutte contre la douleur (CLUD) 32 II La Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS) 32 II La commission du dossier patient 33 II L'équipe qualité de la direction du laboratoire 34 II L'équipe qualité en imagerie médicale 34 II.5.6 FONCTIONS SUPPORT 35 II Les commissions DPC (DPC médical et DPC non médical) et la commission de formation (personnel non médical), 35 II Le comité de pilotage de la certification des comptes 37 II Le responsable de la sécurité du système d'information (RSSI) 38 II La commission des équipements non biomédicaux 38 II L'équipe qualité en restauration 39 II L'équipe qualité en blanchisserie 39 II Le pôle logistique intégrée (PLI) 40 II La commission circuit des déchets 40 II La commission des équipements biomédicaux (CEB) 41 II.6 LES OUTILS 41 II.6.1 LE PROGRAMME D'AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS (PAQSS) 42 II.6.2 LA GESTION DOCUMENTAIRE 42 II Objectifs 42 II Déploiement 43 II Formation des professionnels référents gestion documentaire 43 II.6.3 LA COMMUNICATION 43 III. EVALUATION 45 IV. GLOSSAIRE 51 2 CHU Clermont-Ferrand/Manuel QGR / Avril 2015

3 INTRODUCTION Le manuel qualité et gestion des risques du CHU de Clermont-Ferrand a pour objet de décrire le système qualité et sécurité mis en place afin d optimiser la qualité et la sécurité des prestations délivrées à ses usagers (patients, familles, visiteurs, professionnels). Il affirme l'engagement de la gouvernance du CHU dans la qualité et la gestion des risques et décline : - les principes de la politique qualité et gestion des risques du CHU, - les orientations stratégiques retenues pour la période Le manuel décrit l'organisation de la démarche retenue au CHU avec : - le pilotage par la Direction de la Qualité, de la Gestion des Risques et des Droits des Usagers (DQGRDU) en concertation avec le Comité de Coordination de la Qualité, de la Sécurité et de la Gestion des Risques (CCQSGR) et en liaison transversale avec la direction des soins, les directions de site et l'ensemble des directions fonctionnelles du CHU (cf. organigramme direction générale) - les relais opérationnels assurant sa mise en œuvre - les outils mis à disposition des acteurs. Une évaluation de la démarche qualité gestion des risques est également réalisée. Ce manuel s applique à tous les professionnels du CHU de Clermont-Ferrand et dans tous les secteurs d activité de l établissement, quel que soit le site : pôles d activité clinique, pôles d activité médico-technique, pôle administratif et logistique. L'ensemble des manuels qualité et gestion des risques existant au CHU sur des thématiques particulières (laboratoires, radiologie, endoscopie, risques professionnels etc...) sont une déclinaison de ce manuel et y font référence. Le présent manuel a été établi sur la base des documents suivants : - Norme NF EN ISO 9001 : 2000, systèmes de management de la qualité exigences - Norme NF EN ISO 9000 : 2005, systèmes de management de la qualité principes essentiels et vocabulaire - Le manuel de certification V2014 des établissements de santé publié par la Haute Autorité de Santé (HAS) - La maquette commentée du compte qualité V2014 de la HAS et les illustrations qui l'accompagnent. Le manuel qualité et gestion des risques a vocation à être diffusé en interne comme en externe : - Destinataires internes : Tous les services du CHU. Une version informatique est consultable par tous les professionnels via le logiciel de gestion documentaire QUAL'NET. - Destinataires externes : Le manuel est remis à différentes personnes externes afin de les informer sur le système qualité et sécurité mis en place au CHU de Clermont-Ferrand : - représentants d associations d usagers du CHU de Clermont- Ferrand - stagiaires - toute personne extérieure qui en fait la demande. Il est également consultable sur le site internet du CHU de Clermont-Ferrand. Il est mis à jour annuellement. 3 CHU Clermont-Ferrand/Manuel QGR / Avril 2015

4 I. PRESENTATION DU CHU DE CLERMONT-FERRAND Le statut du CHU au niveau régional correspond à un rôle d établissement de recours pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique : maternité de niveau 3, diagnostic prénatal, PMA, gynécologie, prise en charge de la douleur, cancérologie, transplantations et greffes d organes et cellules, chirurgie cardiaque, radiologie interventionnelle, neurochirurgie, polytraumatisés, unité neuro-vasculaire, obésité, génétique En matière de psychiatrie le CHU exerce un rôle de recours notamment pour la prise en charge de l addictologie et de l autisme. La vocation régionale du CHU s exerce en s appuyant sur son plateau technique spécialisé en imagerie et biologie médicale, de ses missions d intérêt général, notamment centres de références, centres de compétences et vigilances, équipe mobile gériatrique, de l éducation thérapeutique, de la médecine légale, du centre de ressources pour les intervenants auprès des auteurs de violences sexuelles (CRIAVS). Le CHU est le porteur de la Communauté Hospitalière de Territoire constituée en 2011 avec les Centres hospitaliers de RIOM, ISSOIRE, CLEMENTEL, LE MONT DORE, BILLOM. Le CHU de Clermont-Ferrand dispose d autorisations pour les 15 activités de soins suivantes (article R du code de la santé publique) : 1. Médecine Hospitalisation complète et hospitalisation de jour 2. Chirurgie en Hospitalisation complète et chirurgie ambulatoire 3. Gynécologie-obstétrique, néonatologie et réanimation néonatale 4. Psychiatrie 5. Soins de suite et de réadaptation 6. Soins de longue durée 7. Greffes d organes et greffes de cellules hématopoïétiques 8. Chirurgie cardiaque 9. Activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire en cardiologie 10. Neurochirurgie 11. Médecine d urgence 12. Réanimation 13. Traitement de l insuffisance rénale chronique par épuration extra-rénale 14. Activités cliniques et biologiques d assistance médicale à la procréation et activités de diagnostic prénatal 15. Traitement du cancer Et pour les équipements matériels lourds suivants (article R du code de la santé publique) : - Appareil d imagerie ou de spectrométrie par résonance magnétique nucléaire à utilisation clinique - Scanographe à utilisation médicale. Le CHU, établissement multi-sites, dispose au 31 décembre 2014 de lits et places répartis comme suit, sur 3 sites hospitaliers distincts : CHU Estaing CHU Gabriel CHU Hôpital Nord Total CHU Montpied CHU Clermont-Ferrand/Manuel QGR / Avril 2015

5 Il dispose d un effectif de agents : 4 Personnel médical : Personnel non médical : CHU Clermont-Ferrand/Manuel QGR / Avril 2015

6 1 Articles L et L du code de la santé publique 2 Article L du code de la santé publique 3 Source : direction des affaires financières, de la contractualisation et du système d'information chiffres clés 2013 édition Source : direction des affaires financières, de la contractualisation et du système d'information chiffres clés 2013 édition Source : Population et vieillissement des bassins de santé intermédiaires à l'horizon 2040 : des dynamiques contrastées Insee Omphale CHU Clermont-Ferrand/Manuel QGR / Avril 2015

7 II. POLITIQUE QUALITE ET GESTION DES RISQUES II.1 L'engagement de la direction dans la qualité et la gestion des risques L Organisation Mondiale de la Santé définissait en 1987 la qualité des soins comme «une démarche qui doit permettre de garantir, à chaque patient, l assortiment d actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l intérieur du système de soins». Le CHU a intégré cette notion de la qualité des soins en s engageant dans une démarche qualité depuis de nombreuses années. Avec le projet d établissement , la politique qualité et gestion des risques a été affichée comme un axe fort du projet médical et du projet de soins. L'avenant au projet médical réaffirme que cette politique s inscrit dans le respect de la personne, des règles de déontologie et des principes d éthique et de laïcité, et qu'elle est déclinée au niveau de chaque pôle, à travers un avenant qualité annuel au contrat de pôle. Depuis 2014, une enveloppe d'intéressement qualité des pôles de a été instaurée, en lien direct avec les résultats des objectifs annuels d'amélioration continue de la qualité. Il s'agit, par cette démarche, d'associer tous les acteurs de l'institution hospitalière pour améliorer leurs pratiques, leurs modes d organisation, la coordination entre les différents secteurs. Comme indiqué dans le guide de la HAS de mars 2012 "Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé", la démarche de gestion des risques a pour but d assurer la sécurité des patients, et en particulier de diminuer le risque de survenue d évènements indésirables associés aux soins. Cette démarche est guidée par une politique institutionnelle et un programme d actions évolutif, établi selon les risques spécifiques de l établissement et les priorités retenues. Trois grandes catégories de risques peuvent être identifiées : -la première directement associée aux soins (organisation et coordination des soins, actes médicaux, hygiène, utilisation d un produit de santé, gestion de l information, etc...), -la seconde liée aux activités dites de soutien sans lesquelles les soins ne pourraient être correctement mis en œuvre (effectif de personnel et gestion des compétences, équipements et leur maintenance, achats et logistique, système d information, etc.), -la troisième liée à la vie hospitalière et à l environnement (sécurité des personnes et des biens, etc...). Il est nécessaire de mettre en place une approche globale et coordonnée de la gestion des risques au sein du CHU. En effet, les analyses approfondies montrent qu un événement grave associé aux soins est systématiquement lié à la combinaison de causes variées, issues de la sphère du soin mais aussi de son environnement, immédiat ou plus lointain. Les professionnels du CHU agissent tous avec les mêmes objectifs : - la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient que ce soit en intervenant directement auprès du patient (pôles d activité clinique) ou indirectement (pôles d activité médico-technique, pôle d activité administrative et logistique), - la qualité des relations et la sécurité des autres usagers de l établissement (familles, visiteurs, professionnels). 7 CHU Clermont-Ferrand/Manuel QGR / Avril 2015

8 La démarche qualité et gestion des risques permet de pérenniser les pratiques, de les fiabiliser et de les faire évoluer pour qu elles soient toujours adaptées à l environnement et aux connaissances du moment. Nous nous engageons avec l ensemble des professionnels de l établissement dans cette démarche permanente d amélioration pour la satisfaction et la sécurité des patients et des autres usagers du CHU. Le Directeur Général, Le Président de la CME, Alain MEUNIER Pr Henri LAURICHESSE 8 CHU Clermont-Ferrand/Manuel QGR / Avril 2015

9 II.2 Les principes de la qualité et de la gestion des risques du CHU Les principes retenus sont ceux de la méthode de la roue de Deming ou PDCA (Plan (Planifier) Do (Mettre en œuvre) Check (Vérifier) Act (Réagir, améliorer) - qui sont déclinés selon des principes spécifiques au CHU. Ainsi, les professionnels du CHU s'attachent à appliquer les principes suivants : Se mobiliser et participer à la démarche : l amélioration de la qualité et de la sécurité repose sur la mobilisation de l ensemble du personnel autour des objectifs fixés. Cette mobilisation ne peut être obtenue que par une appropriation des objectifs via une participation réelle de ceux qui mettent en œuvre les processus au quotidien. Signaler : il ne s agit pas pour la direction et l encadrement de rechercher un coupable mais d instaurer une culture du signalement des événements indésirables et situations à risques pour mettre en place les actions correctives évitant la reproduction des mêmes évènements. La charte d'encouragement au signalement des EI du 29 janvier 2013 est le garant du principe d impunité du signalant. Simplifier la méthodologie et les outils en partenariat avec les acteurs de terrain : les méthodes et outils de la qualité sont utilisés tant qu ils constituent une aide dans la réalisation des objectifs ; ils sont à bannir s ils complexifient les tâches sans amélioration (exemples : Club utilisateurs de la FEI, Forum Informatique ) Chacun responsable : le rôle de chaque acteur est d égale importance dans tous les processus, qu il participe à la prise en charge de l usager, au fonctionnement ou au management de l établissement. Mesurer avec pragmatisme : la mesure permet d apprécier la qualité du service rendu et la satisfaction des usagers, tout en valorisant le travail accompli. La culture de la mesure permet de dépasser les opinions, les a priori, et de prendre les décisions à partir d éléments factuels. Toutefois les instruments de mesure doivent rester simples et efficaces, l essentiel est l amélioration et non pas la mesure. Donner l exemple : les orientations de la direction concilient les besoins des usagers et les intérêts des professionnels. Les responsables motivés coopèrent entre eux, s impliquent et font tout pour transformer les orientations en réalité. Faire participer les usagers : l effort culturel, qui consiste à accepter le regard du patient, permet de disposer d un facteur puissant de progrès. L implication des patients dans leur prise en charge est recherchée, le recueil de leur satisfaction est organisé, ils sont associés aux décisions stratégiques en les accueillant dans les instances consultatives et décisionnelles. Commencer sans attendre : les actions d amélioration simples, aux résultats rapides, avec les professionnels déjà impliqués sont privilégiées. Le nombre de projets est limité mais ils sont menés au bout jusqu à leur évaluation. L amélioration ne se fait que par étapes successives. Coopérer : les transversalités sont développées pour limiter les cloisonnements et rompre l isolement. Les compétences et les moyens sont partagés le plus possible au sein du CHU et des réseaux existants. Susciter la transparence : les dysfonctionnements doivent être signalés, déclarés de façon à être pris en compte, avec une approche positive et constructive. Les erreurs et les dysfonctionnements sont perçus comme des opportunités d amélioration et non comme des fautes dues à un coupable qu il convient de sanctionner (charte d'encouragement au signalement des EI). Développer la culture qualité : chaque professionnel a le souci de prendre en compte les attentes des usagers, à dire ce que l on va faire et à faire ce que l on dit, avec une volonté d amélioration continue. 9 CHU Clermont-Ferrand/Manuel QGR / Avril 2015

10 II.3 Les orientations stratégiques en matière d'amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques Les orientations stratégiques pour la période ont été définies sur la base : - du programme d amélioration de la qualité et de gestion des risques ; - du projet d établissement ; - du schéma régional d'organisation sanitaire de la région Auvergne ; - du CPOM signé entre l'ars Auvergne et le CHU, et notamment son annexe 3 Qualité ; - du contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations, signé entre le CHU et l'ars d'auvergne ; - du rapport d'inspection 2013 de la Société Hospitalière d'assurances Mutuelles, suite à la visite de risques du 5 juin 2013 ; - du rapport de certification de la HAS d'avril 2014 et des actions d'amélioration à mettre en place sur plusieurs critères ; - du manuel de certification V2010 qui introduit notamment la notion de pratiques exigibles prioritaires ; - du document "Politique qualité et gestion des risques du CHU de Clermont-Ferrand" de novembre 2009 ; - de l'avenant qualité au projet médical du projet d'établissement de juin 2012 ; - de l avenant qualité aux contrats de pôle de mai 2012; - de la politique de prévention des risques professionnels du CHU et d amélioration des conditions de travail de juillet Vingt orientations stratégiques en matière d'amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques ont été retenues dans le projet médical et le projet de soins , et déclinées dans - le document "Politique qualité et gestion des risques du CHU de Clermont-Ferrand" de novembre 2009, - le document sur "La politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins" de juin 2012, - le document sur "La politique de prévention des risques professionnels du CHU et d amélioration des conditions de travail" de juillet II.3.1 Droits du patient, information 3 orientations : Structurer et améliorer le dispositif d'information du patient à chaque étape de sa prise en charge Il s'agit de structurer et d améliorer le dispositif d information du patient à chaque étape de sa prise en charge. Améliorer le dispositif d accueil du patient et de son entourage On parle ici des deux notions complémentaires de prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance. Structurer la prise en charge des patients en fin de vie C'est un axe de la politique qualité dont l importance est confortée par son classement en «pratique exigible prioritaire» dans le manuel de certification V2010 de la HAS. 10 CHU Clermont-Ferrand/Manuel QGR / Avril 2015

11 II.3.2 Satisfaction des usagers et continuité de la prise en charge 4 orientations : Enquêtes de satisfaction Depuis plusieurs années le CHU a mis en place une enquête annuelle permettant de mesurer la satisfaction des patients dans les types de prise en charge MCO et SSR (sauf services de réanimation et de pédiatrie). Ce dispositif doit être poursuivi et étendu aux autres types de prises en charge réalisées dans le CHU, et mieux s'articuler avec les actions d'amélioration issues des réclamations instruites par la CRUQPEC du CHU. Aujourd'hui, le CHU s'est également engagé dans l'enquête I-SATIS préconisée depuis 2014 par le Ministère de la Santé. Renforcer le dispositif de gestion des plaintes et des réclamations La HAS classe ce thème en «pratique exigible prioritaire» dans la troisième procédure de certification. L élaboration du programme d amélioration de la qualité de l accueil et de la prise en charge doit en conséquence inclure l exploitation quantitative et qualitative des plaintes et des réclamations et le suivi du délai de réponse au plaignant. Il convient également de mettre en lien le système de déclaration des évènements indésirables avec le dispositif institutionnel de gestion des plaintes et réclamations. Harmoniser et évaluer les pratiques lors de la sortie du patient Le CHU a engagé depuis plusieurs années une politique d évaluation en ce domaine, dans le cadre de l enquête permanente de satisfaction. Cette politique d évaluation doit être poursuivie. Priorités nationales Prise en charge de la douleur, dispositif d annonce dans le cadre du plan cancer, éducation thérapeutique, prise en charge des troubles nutritionnels, dons d organes et de tissus à visée thérapeutique sont des priorités nationales en matière de santé publique. C est à ce titre que ces thèmes ont été intégrés comme axes de la politique qualité du CHU, visant à l appropriation d une culture de l évaluation et de la mesure dans ces domaines et venant renforcer les actions préexistantes au sein du CHU. II.3.3 Organiser et évaluer la gestion du dossier du patient 2 orientations : L amélioration de la qualité de la gestion du dossier du patient Elle implique de définir une organisation et de mettre en place une traçabilité (informations délivrées au patient, recueil du consentement, soins mis en œuvre, traitements effectués, historique de la prise en charge). Le dossier patient est également la source d information pour de nombreux indicateurs et audits. Conformément aux exigences réglementaires, l amélioration de la qualité de la gestion du dossier du patient nécessite des réponses aux questions d informatisation, de disponibilité, de confidentialité, de fiabilité et de partage des informations. Cela passe par la généralisation du dossier informatisé du patient «CROSSWAY» dont le déploiement se poursuit sur le CHU. La loi du 4 mars 2002 pose le principe, pour le patient, de l accès direct à son dossier médical. La mise en œuvre de ce droit, dans sa dimension qualité, repose sur plusieurs points : 11 CHU Clermont-Ferrand/Manuel QGR / Avril 2015

12 organisation du droit d accès, évaluation de la qualité de l information donnée au patient, modalités d accès du patient à son dossier (pendant son séjour et après sa sortie), compatibilité des délais d accès avec les besoins du patient. Enfin, la CRUQPEC doit viser à l atteinte d un niveau de conformité institutionnel en ce domaine. L accès direct du patient à son dossier constitue également une «pratique exigible prioritaire» pour la HAS. II.3.4 Sécurité des soins et de la prise en charge 3 orientations : Coordonner différentes approches rétrospectives complémentaires Le signalement des événements indésirables, des événements indésirables graves (EIG), des évènements porteurs de risques médicaux (EPRM), les revues de morbidité mortalité (RMM) et le retour d expérience issu des plaintes, sont autant de recensements différents et complémentaires. Ces sources permettent d identifier les dysfonctionnements possibles au cours d une prise en charge, d analyser les faits afin d en comprendre les causes, d identifier éventuellement les conséquences pour les professionnels et l établissement, au- delà de celles constatées pour le patient et son entourage, et de mettre en place des actions d'amélioration, évaluées, afin d'éviter qu'ils ne se reproduisent. C est une priorité de l établissement au regard des exigences de la HAS issues du rapport de certification V2010 d avril Un club utilisateurs de la FEI informatisée a été mis en place en octobre 2014 dans le cadre de la politique de gestion des risques a posteriori et pour répondre à l'objectif de simplification de l'outil institutionnel de signalement des évènements indésirables et d'une meilleure adéquation aux besoins des utilisateurs. Ces différents circuits et sources de signalement, EI, EIG, EPRM, tout comme les RMM ou l analyse exploitée des plaintes, ne doivent plus rester parallèles, ni s additionner, mais être coordonnés. Le signalement de tous les évènements indésirables, quelle que soit leur gravité, doit contribuer à objectiver le choix des thématiques d amélioration des pratiques professionnelles. Classée en «pratique exigible prioritaire» par la HAS, la gestion des évènements indésirables oblige le CHU à l atteinte d un niveau de conformité. La Direction Qualité-Gestion des Risques, en concertation avec la commission APP, doit en conséquence veiller à la mise en œuvre par les pôles du signalement des évènements indésirables (graves ou non) et doit rendre compte de cette coordination au Comité de Coordination Qualité Sécurité Gestion des Risques (CCQSGR). Le Directeur Général et le Président de la CME ont signé le 29 janvier 2013 une "charte d'encouragement au signalement des EI" en s'engageant à ne pas entamer de procédure disciplinaire à l'encontre des agents ayant signalé un manquement aux règles de sécurité. De même, une «charte institutionnelle pour la promotion des analyses de morbi-mortalité au sein des secteurs de soins du CHU de Clermont-Ferrand» a été signée le 14 octobre 2014 par le Directeur Général et le Président de la CME et largement diffusée au sein de l établissement. Développer l approche prospective des risques Dans une démarche qualité, cette approche concourt à sécuriser le système étudié, en complémentarité avec la gestion des risques a posteriori. Elle le fait par une identification des causes possibles de survenue de risques (cartographie des risques a priori) et par l analyse de l efficacité des mesures de protection ou de prévention mises en place. C est une priorité de l établissement au regard des exigences de la HAS issues du rapport de certification V2010 d avril Ainsi, le développement de l'approche prospective des risques est à poursuivre, notamment pour les processus logistiques transversaux suivants : 12 CHU Clermont-Ferrand/Manuel QGR / Avril 2015

13 - la sécurité des biens et des personnes - la démarche qualité en restauration - le processus de gestion du linge - la fonction transport des patients - la gestion de l'eau, de l'air et de l'énergie. Coordonner les vigilances, la veille sanitaire et la gestion de crise La coordination institutionnelle des vigilances réglementées et assimilées et la veille sanitaire constituent un fondement de la sécurité des soins. Les vigilances sont comprises dans l application et le suivi des obligations réglementaires, et intégrées à la gestion globale des risques. Le CHU s engage à considérer le critère de la coordination des vigilances comme étant placé de facto au niveau d une «pratique exigible prioritaire», bien qu il ne soit pas formellement classé comme tel par la HAS. Le lien entre le CCQSGR et le Comité de Revue des Evènements Indésirables (CREI), qui englobe les vigilances dans sa composition élargie, doit être renforcé. L identitovigilance est un critère considéré par la HAS comme une «pratique exigible prioritaire». Elle doit être développée à toutes les étapes de la prise en charge des patients. Le Département d Information Médicale doit veiller au développement de l identitovigilance, en concertation avec la Direction du Système d Information et le responsable de la sécurité du système d'information (RSSI). Il doit en rendre compte au CCQSGR. C est une priorité de l établissement au regard des exigences de la HAS issues du rapport de certification V2010 d avril La mise en place, fin 2014, de l Autorité de Gestion des Identifications (AGI) en est directement issue. De par la nature de ses activités, le CHU est exposé à diverses situations de crise ou alertes. La Direction de la Qualité, de la Gestion des Risques et des Droits des usagers, en concertation avec le CCQSGR, coordonne leur gestion, dans ses aspects politique, opérationnel et de communication, pour le compte du Directoire. II.3.5 Sécurité des processus transversaux supports des activités de soins 7 orientations : Renforcer la démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse C est une priorité de l établissement au regard des exigences de la HAS issues du rapport de certification V2010 d avril De nombreuses actions sont engagées et visent à renforcer toujours davantage la sécurité de cette prise en charge. Un responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse (RSMQ-PECM) a été désigné au CHU et sa fiche de missions formalisée. Renforcer la lutte contre les infections associées aux soins et le bon usage des anti-infectieux La prise en charge de la lutte contre les IN est assurée par le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales assisté de l Equipe Opérationnelle d Hygiène, le bon usage des anti-infectieux est coordonné par la COMEDIMS. Le programme d actions annuel de lutte contre les infections nosocomiales est défini avec le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et constitue un volet du programme d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS). Le suivi de la réalisation du programme de lutte contre les IN et du bon usage des anti-infectieux repose sur des indicateurs nationaux ou propres à l établissement dont certains sont déclinés à l échelle des pôles ou des services. Renforcer la lutte contre la douleur La lutte contre la douleur reste une priorité de l établissement. Au CHU, les équipes soignantes 13 CHU Clermont-Ferrand/Manuel QGR / Avril 2015

14 s engagent à prendre en charge la douleur des patients au cours de leur hospitalisation et à leur donner toutes informations utiles sur le sujet. Le CHU a généralisé la mesure d indicateurs d évaluation de la douleur, à partir de ceux contenus dans IPAQSS, à l ensemble des pôles cliniques. Le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) est la cheville ouvrière de l'amélioration de la prise en charge de la douleur, il définit au sein de l établissement la politique en la matière Il veille à la promotion et à la mise en œuvre des actions des améliorations. Il travaille notamment en collaboration avec la COMEDIMS. Promouvoir la lutte contre la dénutrition, politique d'alimentation du CHU Le CHU de Clermont-Ferrand, sous l impulsion du Comité de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN), s est engagé depuis les années 2000 dans une politique d amélioration de la prise en charge nutritionnelle des malades, et s'est attaché à la qualité de l'ensemble de la prestation alimentationnutrition, dans l objectif d assurer une prise en charge adaptée et utile à tous les patients. La préoccupation constante du CHU est la prise en charge de la dénutrition, avec le dépistage des patients à risque dans un but de prévention, et le dépistage des patients dénutris dans un but thérapeutique. Cet axe transversal englobe la démarche HACCP (cf. voir infra dans les relais opérationnels, l'équipe qualité en restauration). Poursuivre la démarche qualité en laboratoire en vue d une certification COFRAC Depuis plusieurs années, une démarche qualité est mise en place dans les laboratoires du CHU. Cette démarche doit être poursuivie dans l objectif d étendre le périmètre de l'accréditation COFRAC, en réponse à l'obligation réglementaire existante. Pérenniser la démarche qualité en service d imagerie médicale Comme pour tout processus transversal, une attention particulière doit être portée à la prescription, à la réalisation des examens et au rendu des résultats. Les directives européennes, ainsi que les recommandations de la HAS, incitent ce secteur d activité à s engager dans une démarche qualité «certifiant». Le CHU a mis en place une démarche qualité en imagerie depuis plusieurs années. La pérennisation de cette démarche rentre dans le cadre de la politique qualité du CHU. Améliorer le système d information et de gestion de la sécurité des structures et des équipements Le CHU devra se doter d une base de données centralisée recensant les différents contrôles par site, les remarques formulées, les réponses (réalisées ou en cours) et leurs échéanciers. Cette base de données pourrait coordonner ces contrôles avec d autres éléments de sécurité obligatoires (contrôles par des organismes agrées) ou non obligatoires (rapports d audit, rapports de maintenance). Un responsable de la sécurité du système d information, rattaché à la DQGRDU, a été nommé depuis plusieurs années et a rédigé la politique de sécurité du SI, dont le plan d actions est à formaliser. II.3.6 La politique de prévention des risques professionnels et d'amélioration des conditions de travail En lien avec le projet social du projet d'établissement , la politique de prévention des risques professionnels et d amélioration des conditions de travail du CHU est à la fois : - anticipatrice (de par la refonte du document unique pour une meilleure évaluation et prévention des risques a priori), - réactive (avec une prise en compte plus large des indicateurs santé/sécurité rétroactifs pour la mise en place d actions correctives), - protectrice (actions en faveur des agents en situation de handicap) et évolutive. 14 CHU Clermont-Ferrand/Manuel QGR / Avril 2015

15 Il en résulte la rédaction de plusieurs plans d actions découlant des différents niveaux de prévention (primaire, secondaire et tertiaire) qui constituent le programme annuel de prévention des risques professionnels et d'amélioration des conditions de travail. Le CHU souhaite ainsi donner une nouvelle impulsion dans la gestion de la santé et de la sécurité au travail pour progresser durablement en la matière, en recherchant une implication indispensable de tous les niveaux d encadrement ainsi que la participation la plus large possible des agents. Il s agit là - d améliorer la culture de prévention au sein du CHU, - d exploiter au mieux toutes les ressources disponibles, - de prendre en compte les situations réelles de travail pour une meilleure prévention. Les moyens conséquents déployés (techniques, humains et organisationnels) pour la mise en œuvre d une telle politique de prévention des risques professionnels témoignent de l importance accordée par le CHU sur le sujet tant les enjeux sont nombreux et majeurs : - protéger la santé et de la sécurité des agents (responsabilité sociétale de l établissement), - satisfaire aux obligations légales de prévention et de certification de la structure, - favoriser le dialogue social, - améliorer la qualité de vie au travail, - contribuer à la performance de l établissement (amélioration de l efficience au travail, de la qualité et de la sécurité des soins) et ainsi renforcer son attractivité. Dans ce cadre, le CHU s est orienté vers une refonte complète en 2013 du support de son document unique d évaluation des risques professionnels, tant au niveau de l organisation de la démarche que sur la méthodologie ainsi que sur les outils utilisés pour l évaluation et la hiérarchisation des risques. En effet, ce nouveau document unique se donne pour ambition d être à la fois plus complet, pragmatique et durable. Le document unique contribue à l élaboration du programme annuel de prévention des risques professionnels. Les certifications V2010 et V2014 de la HAS fixent également des attentes en termes d évaluation des risques professionnels et d amélioration des conditions de travail. Dans la V 2014, la bientraitance des patients et la qualité de vie au travail font partie des enjeux définis pour l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. II.4 Le pilotage et la coordination de la démarche qualité et gestion des risques Après concertation avec le Directoire, le Directeur Général décide, conjointement avec le Président de la CME (PCME), de la politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d accueil et de prise en charge des usagers. Dans ce cadre, le Directeur de la Qualité, de la Gestion des Risques et des Droits des Usagers (DQGRDU), pilote la démarche et en assure un reporting régulier auprès du Directoire. Elle est coordonnée par le Comité de Coordination de la Qualité, Sécurité et Gestion des Risques (CCQSGR). II.4.1 Pilotage de la démarche qualité, gestion des risques : la DQGRDU La démarche qualité et gestion des risques est pilotée par la Direction de la Qualité, de la Gestion des Risques et des Droits des Usagers (DQGRDU), en partenariat avec le CCQSGR et le service de santé 15 CHU Clermont-Ferrand/Manuel QGR / Avril 2015

16 publique pour la gestion des questionnaires de satisfaction des patients, et en liaison transversale avec la direction des soins, les directions de site et l'ensemble des directions fonctionnelles, qui sont les directions référentes pour la mise en œuvre opérationnelle de la politique qualité et gestion des risques institutionnelle. L'organigramme de la DQGRDU est le suivant : 16 CHU Clermont-Ferrand/Manuel QGR / Avril 2015

17 La DQGRDU est en charge de : - Impulser une culture institutionnelle de la qualité et de la gestion des risques - Piloter, coordonner, centraliser toutes les informations nécessaires à la définition de la politique qualité-gestion des risques par le CCQSGR et le Directoire - Elaborer, piloter et suivre le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) de l établissement en lien avec le compte qualité préconisé par la HAS - Recenser et suivre annuellement les indicateurs qualité sécurité des soins définis dans le cadre de la contractualisation interne avec les pôles - Piloter, mettre en œuvre et suivre le déploiement de la gestion documentaire institutionnelle - Piloter et suivre la démarche de certification HAS du CHU - Suivre les démarches complémentaires de certification (ISO et JACIE) et d'accréditation de certains secteurs du CHU - Piloter, mettre en œuvre, en concertation avec le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, la cartographie des risques - à partir des évaluations des risques a posteriori et a priori - dans l'ensemble des secteurs du CHU, et en priorité dans les secteurs à risques - Mettre en place la gestion des signalements (dont les évènements indésirables) et impulser avec l'aide du coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, la mise en place d'analyses de morbi-mortalité et d'actions d'amélioration intégrées au PAQSS du CHU - Mettre en place et coordonner la gestion de crise et les plans y afférant - Gérer les plaintes et réclamations des usagers en coordination avec la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise En Charge (CRUQPEC) - Coordonner les relations avec les usagers et les associations d usagers - Gérer les différentes procédures contentieuses et amiables en lien avec le contrat d assurance responsabilité civile hospitalière du CHU. II.4.2 Coordination institutionnelle de la démarche : le CCQSGR Un Comité de Coordination de la Qualité, Sécurité et Gestion des Risques (CCQSGR) est mis en place. Missions Il a pour missions de : - Mettre en place une coordination institutionnelle des différents comités, commissions et secteurs impliqués dans des démarches relatives à la qualité, la sécurité et la gestion des risques dont les vigilances et les sous commissions de la CME. Pour cela, le CCQSGR est destinataire de tous les ordres du jour, comptes rendus, bilans et programmes d actions annuels des commissions, comités, etc... - Superviser le suivi des différentes certifications engagées dans l établissement - Proposer au Président de la CME et au Directeur Général, un programme pluriannuel d amélioration de la qualité, sécurité des soins et gestion des risques, programme qui sera révisé annuellement - Définir les indicateurs de suivi et ceux opposables aux pôles, après validation, dans le cadre de la contractualisation interne - Assurer le suivi du plan d actions institutionnelles en rapport avec la qualité, la sécurité des soins et la gestion des risques. Le CCQSGR est présidé par la vice-présidente de la CME. Il est composé d un représentant de la CME et du CSIRMT, du Directeur Qualité Gestion des Risques, vice-présidents, de représentants des usagers, de référents qualité et gestion des risques des différents domaines d activité du CHU. 17 CHU Clermont-Ferrand/Manuel QGR / Avril 2015

18 Organigramme CCQSGR 18 CHU Clermont-Ferrand/Manuel QGR / Avril 2015

19 II.5 Les relais opérationnels Les relais opérationnels impliqués dans la qualité et la gestion des risques sont classés en référence à la liste des 20 thématiques du manuel HAS V2014. Management stratégique, gouvernance Il existe deux relais opérationnels à ce niveau : - le comité du développement durable, - le groupe de réflexion éthique clermontois. - Qualité de vie au travail Il existe un relai opérationnel à ce niveau : - le Comité de pilotage sur le document unique et la cellule de prévention des risques. Management de la qualité et des risques : Il existe sept relais opérationnels à ce niveau : - Le Comité de Revue des Evènements Indésirables, - La Commission d'analyse des Pratiques Professionnelles (APP), - La Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPEC), - Le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, - Le responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse (RSMQ-PECM), - Le Comité de Sécurité Transfusionnel et d'hémovigilance (CSTH) et le correspondant local d'hémovigilance - Les référents qualité de pôles. Gestion du risque infectieux Il existe un relai opérationnel à ce niveau : - le Comité de lutte contre les infections nosocomiales et prévention de la résistance aux antiinfectieux. Prise en charge Il existe neuf relais opérationnels à ce niveau : - l'autorité de Gestion des Identifications (AGI) et la Cellule d'identito Vigilance (CIV), - la Commission des Admissions et des Consultations Non Programmées (CACNP) - la Cellule de Régulation des lits (CRL) - le Comité de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN) - le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) - la Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS), - la commission du dossier patient, - l'équipe qualité de la direction du laboratoire, - l'équipe qualité de l'imagerie médicale. Fonctions support Il existe neuf relais opérationnels à ce niveau : - la commission DPC (personnel médical) et la commission de formation (personnel non médical), - le comité de pilotage de la certification des comptes, - le responsable de la sécurité du système d'information, 19 CHU Clermont-Ferrand/Manuel QGR / Avril 2015

20 - la commission des équipements hôteliers - l'équipe qualité de la restauration, - l'équipe qualité de la blanchisserie, - le pôle logistique intégrée, - la commission circuit des déchets, - la commission des équipements biomédicaux. II.5.1 Management stratégique, gouvernance Il existe deux relais opérationnels. II Le Comité du développement durable Faire du développement durable à l'hôpital, c'est : - améliorer le cadre de vie des patients, - améliorer les conditions de travail du personnel, - être exemplaire, limiter son empreinte écologique et la contribution à l'effet de serre. Le développement durable concerne de nombreuses fonctions et compétences réparties dans l'établissement. Ces compétences doivent être réunies et s'additionner dans le cadre d'une démarche participative et collaborative. C'est pourquoi il a été décidé de créer au CHU un Comité de Pilotage (COPIL) de la démarche développement durable (DD), garantie d un management vertueux et pérenne. La mission du Comité de Pilotage du développement durable est d impulser, coordonner, promouvoir, assurer le suivi de la politique du CHU sur ce sujet, et notamment : - établir un bilan de la démarche développement durable de l'etablissement (points forts ; 20 CHU Clermont-Ferrand/Manuel QGR / Avril 2015