POLITIQUE Hôpital Maisonneuve-Rosemont Programme de biologie médicale Identification des échantillons et des requêtes d analyses de laboratoire 1. Objectifs Statut : V Dans une optique de prestation sécuritaire de soins et de services, l objectif du présent document est de faire connaître aux utilisateurs des services de laboratoires les exigences du programme de biologie médicale concernant l identification des échantillons et des requêtes d analyses. Plus précisément, la politique a pour buts : D assurer l identification non équivoque de l usager lors du prélèvement et sur l ensemble des requêtes d analyses ou spécimens le concernant. D assurer que les requêtes d analyses comportent toute l information pertinente pour son traitement. 2. Définitions Spécimen ou échantillon : Tout matériel biologique qu il soit liquide ou sous forme d un morceau de tissu, obtenu par excrétion volontaire, par ponction, abrasion ou à l aide d un instrument pour en faire l exérèse. Dans le texte, le mot échantillon sera utilisé. Échantillon irremplaçable : Tout échantillon obtenu à la suite d une procédure hors de l ordinaire, laborieuse ou qui nécessite la compétence d un médecin (par exemple : LCR, liquide pleural, liquide d ascite, ponctions à l aiguille fine, biopsies). Pour une liste d échantillons irremplaçables, consulter l annexe I. 3. Cadre d application Cette politique s adresse à l ensemble du personnel de la biologie médicale et du personnel de l hôpital Maisonneuve-Rosemont qui effectue des prélèvements. Elle s applique également pour toutes les demandes d analyses en provenance de l extérieur. Elle est en lien avec la politique organisationnelle GR-004 Identification de l usager et répond à la pratique organisationnelle requise (POR) d Agrément Canada concernant l identification de l usager. 4. Politiques / procédures / formulaires / documents associés : GR-004 Identification de l usager BIO-PRO-00011 Acceptation ou rejet des échantillons destinés au département de biochimie HEM-BSANG-POL-00001 Critères de conformité des tubes en banque de sang Annexe OO1 Manuel de qualité PBM-DOC-00042 Aide-mémoire Identification des requêtes d analyses et des échantillons pour le programme de biologie médicale Page 1 de 5
5. Énoncés 5.1 Principes de base L identification exacte de l usager, de la requête d analyses et du spécimen est à la base de tout résultat d analyse fiable. Il s agit d une étape cruciale pour la prestation sécuritaire de soins et de services et elle fait l objet d une pratique organisationnelle requise (POR) d Agrément Canada. Pour toutes les informations concernant l identification conforme des usagers, consulter la politique organisationnelle GR-004 Identification de l usager. Toutes les demandes d analyses doivent faire l objet d une prescription médicale (ordonnance d un prescripteur autorisé). L identification et les coordonnées exactes du prescripteur et de la provenance sont essentielles. En plus de l identification exacte de l usager, le professionnel qui effectue le prélèvement a également la responsabilité de s assurer de la qualité de l échantillon prélevé et du respect des normes d acceptabilité relatives aux différentes analyses. Le professionnel du laboratoire, lors de la préparation d un échantillon secondaire, a la responsabilité de l identification adéquate de cet échantillon. Toutes les erreurs liées à l identification de l usager, du prescripteur ou des échantillons doivent être déclarées conformément aux procédures en vigueur. 5.2 Identification de la requête d analyse Les informations suivantes doivent apparaître de façon clairement lisible sur la requête d analyses, qu elle soit en format papier ou électronique : o L identification de l usager à l aide de 2 identificateurs uniques : o Le nom et le prénom complets lisibles de l usager ET o Un numéro d identification personnalisé (# dossier HMR, # RAMQ OU date de naissance et sexe) o L identification du prescripteur autorisé à l aide de 2 identificateurs uniques : o Le nom et le prénom complets lisibles ET o Numéro de permis d exercice o La provenance* de la demande : o L unité de soins o Clinique de l HMR : Nom clinique, téléphone, télécopieur o Clinique médicale ou autre établissement : Nom, adresse, téléphone, télécopieur. *Nous recommandons l utilisation d une étampe avec nom, prénom et numéro de pratique du prescripteur ainsi que les coordonnées pour recevoir les résultats. o L identification du préleveur : o Initiales du préleveur o Date et heure du prélèvement o Banque de sang : signature requise o Préleveur privé : numéro de téléphone Page 2 de 5
o Les analyses demandées o Toutes les informations de nature à optimiser le traitement de l analyse et l interprétation du résultat, si applicable. Par exemple : o Poids, taille o Anticoagulothérapie, heure de prise de médicament o Renseignements cliniques pertinents. Pour certains secteurs, le diagnostic est obligatoire. o Exigences spécifiques à certains secteurs, en plus des éléments précédents : o Pathologie et cytologie : Source anatomique o Microbiologie : Nature et site de prélèvement (sauf pour la sérologie) 5.3 Identification des spécimens L identification adéquate du spécimen est une étape pré-analytique cruciale. Chaque spécimen doit être identifié individuellement, immédiatement après le prélèvement et en présence de l usager. Les éléments suivants doivent apparaître: o L identification de l usager à l aide de 2 identificateurs uniques : o Le nom et le prénom complets de l usager ET o Un numéro d identification personnalisé (# dossier HMR, # RAMQ) OU date de naissance et sexe o Banque de sang, en plus des éléments précédents : o Les initiales de la personne qui a prélevé l échantillon et vérifié l identité de l usager ET o Date et heure de prélèvement o Pathologie et cytologie, en plus des éléments précédents : o Source anatomique sur chaque échantillon même s il s agit d échantillons multiples pour un même usager o Lorsque requis, la date et l heure du prélèvement (ex. : Épreuves fonctionnelles) 5.4 Acceptation ou rejet des échantillons destinés au programme de biologie médicale Le laboratoire se réserve le droit de rejeter tout spécimen jugé inacceptable. Dans un tel cas, le demandeur sera avisé et une non-conformité sera déclarée. 5.4.1 Échantillon irremplaçable Un échantillon jugé irremplaçable ne sera pas rejeté d emblée même s il ne respecte pas les critères d acceptabilité. Dans ces cas exceptionnels, si l échantillon est traitable, le rapport d analyse fera état de la non-conformité de l échantillon. Le nom de toute personne venant clarifier une non-conformité ainsi que le détail de l événement seront documentés et apparaîtront sur le rapport final. Pour une liste d échantillons irremplaçables, consulter l annexe I. Page 3 de 5
5.4.2 Liste des critères généraux de rejet des échantillons La liste suivante n est pas exhaustive. En plus de ces critères généraux, des critères spécifiques peuvent être précisés dans les procédures des laboratoires justifiant un rejet d échantillons. Absence d identification de l usager sur l échantillon ou sur la requête. Identification incomplète de l échantillon ou de la requête. Discordance entre l identification de l usager sur l échantillon et sur la requête. Absence de requête accompagnant un spécimen (si non enregistré). Absence de prescripteur autorisé sur la requête. Aucune analyse cochée sur la requête. Délai ou condition de transport non respectés. Quantité insuffisante de l échantillon. Spécimen inadéquat pour l analyse (coagulé, hémolysé, lactescent, mauvais milieu de transport ). 5.5 Références 1. Ordre professionnel des technologistes médicaux du Québec. La qualité dans les laboratoires de biologie médicale : Règles de pratique, deuxième édition 2009. 2. Ordre professionnel des technologistes médicaux du Québec. Prélèvement de sang par ponction veineuse pour fins de diagnostic : Règles normatives, 6 e édition, 2006. 3. ISO, Organisation internationale de normalisation. Laboratoire d'analyses de biologie médicale -Exigences particulières concernant la qualité et la compétence, Norme internationale, ISO 15189 :2012(F), Genève (Suisse), troisième édition version corrigée 2013-03-01. 4. Association canadienne de normalisation. Sang et produits sanguins labiles, Norme nationale du Canada, CAN/CSA-Z902-10, février 2010. 5. Association canadienne de normalisation. Établissements effectuant la collecte d échantillons primaires et laboratoires d analyses de biologie médicale Sécurité du patient et qualité des soins Exigences pour la collecte, le transport et la conservation des échantillons CAN-CSA Z316.7-12, Mars 2014 6. Diffusion Omni-Assistant- PBM Manuel qualité Pré-analytique Page 4 de 5
Annexe I Liste non exhaustive des échantillons irremplaçables Bile (sauf si par drain) Biopsie Brossage et lavage par endoscopie Cathéter Cornée Dialysat Ganglion Gaz artériel Hémoculture Kyste LCR (Liquide céphalo-rachidien) Liquide abdominal (ascite) Liquide amniotique Lavage broncho-alvéolaire (LBA) / Lavage bronches Liquide de conservation d un greffon rénal Liquide dialyse péritonéale (Dialysat) Liquide péricardique Liquide péritonéal Liquide pleural Liquide synovial / liquide articulaire Lithiase urinaire Moelle osseuse Ponction d organes Ponction à l aiguille fine Produits de la thérapie cellulaire pour épreuve de stérilité Tissus Urine par néphrostomie, prise directe ou par cathétérisme pour enfant de moins de 18 ans Page 5 de 5