Tableau des garanties Contrats collectifs

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1 Assurances santé conformes à la Convention du travail maritime, 2006 Tableau des garanties Contrats collectifs Conformité à la Convention du travail maritime (MLC) 2006 La conformité avec la Convention du travail maritime (MLC) 2006 signifie que notre offre respecte les conditions de cette convention concernant l assurance santé sur la terre ferme. Ce tableau des garanties indique les garanties obligatoires et optionnelles des formules Hospitalisation et Médecine Courante. Vous pouvez ajouter des garanties optionnelles pour vos employés si vous le souhaitez. Veuillez noter que la formule Dentaire est optionnelle. Formule Hospitalisation Garanties Hospitalisation Plafond global en GBP ( ) Plafond global en EUR ( ) Plafond global en dollars US ($) $ Plafond global en francs suisses (CHF) CHF Garanties hospitalières¹ - voir la note 2 sur l entente préalable pour plus d informations Plafonds des garanties Obligatoire ou en Chambre d hôpital 1 Service général Obligatoire Soins intensifs % des frais réels Obligatoire Médicaments soumis à prescription médicale et matériel % des frais réels Obligatoire Frais chirurgicaux, dont frais d anesthésie et de bloc opératoire % des frais réels Obligatoire Médecin et thérapeute % des frais réels Obligatoire Appareillages chirurgicaux et prothèses % des frais réels Obligatoire Analyses médicales % des frais réels Obligatoire Greffe d'organe / / Obligatoire $/ CHF Psychiatrie et psychothérapie / / Obligatoire $/ CHF Frais de séjour d un parent accompagnant un enfant assuré de moins de 18 ans à l hôpital % des frais réels Option Soins dentaires d urgence avec hospitalisation 100 % des frais réels Obligatoire Suite au verso

2 Autres garanties - voir la note 2 sur l entente préalable pour plus d informations Plafonds des garanties Obligatoire ou en Hospitalisation de jour % des frais réels Obligatoire Dialyse rénale % des frais réels Obligatoire Chirurgie ambulatoire % des frais réels Obligatoire Soins à domicile ou dans un centre de convalescence / / Obligatoire (immédiatement après ou en remplacement d une hospitalisation) $/ CHF Rééducation / / Obligatoire (hospitalisation, soins de jour et médecine courante : doit commencer dans les 14 jours suivant la sortie d hôpital après la fin d un traitement $/ CHF médical/chirurgical pour une maladie aiguë) Transport local en ambulance 415 / 500 / Obligatoire 675 $/ 650 CHF Soins d urgence en dehors de la zone de couverture Jusqu'à / / Option (pour des déplacements d une durée maximum de six semaines) $/ CHF, 42 jours max. Evacuation médicale 2 Lorsque le traitement nécessaire n est pas disponible localement, nous évacuerons l affilié jusqu au centre médical adéquat le plus proche² 100 % des frais réels Lorsqu un traitement continu est requis, nous prendrons en charge les frais raisonnables d hébergement en hôtel² 100 % des frais réels Evacuation en cas d indisponibilité de sang testé de façon adéquate 100 % des frais réels Suite à la sortie d hôpital après des soins hospitaliers, si la nécessité médicale empêche le retour immédiat, nous prendrons en charge les 100 % des frais réels, frais raisonnables d hébergement en hôtel² 7 jours max. Obligatoire Frais d une personne accompagnant un assuré évacué / / Option $/ CHF Frais de transport des membres de la famille assurés en cas d évacuation / / Option $/ CHF par événement Rapatriement du corps / / Obligatoire $/ CHF Frais de transport des membres de la famille assurés en cas de rapatriement du corps / / Option $/ CHF par événement Scanographie et IRM 100 % des frais réels Obligatoire (hospitalisation et médecine courante) Tomographie 2 et scanographie-tomographie % des frais réels Obligatoire (hospitalisation et médecine courante) Oncologie % des frais réels Obligatoire (hospitalisation, soins de jour et médecine courante) Maternité / / Obligatoire (hospitalisation et médecine courante) $/ CHF par grossesse Complications de grossesse et à l accouchement % des frais réels Obligatoire Accouchement à domicile 830 / / Option $/ CHF Somme forfaitaire en cas d hospitalisation (par nuit) 125 / 150 / Option (en cas de gratuité du traitement) 205 $/ 195 CHF 25 nuits max. Soins d urgence sans hospitalisation 625 / 750 / Obligatoire (en cas de dépassement du plafond, les frais supplémentaires seront éventuellement pris en charge dans le cadre d une formule $/ 975 CHF Médecine Courante) Soins dentaires d urgence sans hospitalisation 625 / 750 / Obligatoire (en cas de dépassement du plafond, les frais supplémentaires seront éventuellement pris en charge dans le cadre d une formule $/ 975 CHF Dentaire) Soins palliatifs % des frais réels Obligatoire Soins de longue durée % des frais réels, Obligatoire 90 jours max. durant la vie de l assuré Capital décès accidentel / / Obligatoire (pour un assuré âgé de 18 à 70 ans) $/ CHF 1 Si l entente préalable n est pas accordée pour les garanties numérotées 1, nous nous réservons le droit de décliner la demande de remboursement. S il est prouvé par la suite que le traitement administré était médicalement nécessaire, nous ne paierons que 80 % des garanties pour lesquelles l assuré qualifie. 2 Si l entente préalable n est pas accordée pour les garanties numérotées 2, nous nous réservons le droit de décliner la demande de remboursement. S il est prouvé par la suite que le traitement administré était médicalement nécessaire, nous ne paierons que 50 % des garanties pour lesquelles l assuré qualifie.

3 Médecine Courante Garanties et franchises Les franchises indiquées ci-dessous sont applicables à la formule Médecine Courante et s appliquent par personne et par année d assurance. Pour réduire votre cotisation à la formule Médecine Courante, sélectionnez une franchise dans la liste ci-après et reportez-vous à la colonne de droite pour connaître la remise sur prime correspondante. Nos primes sont indiquées en nombres entiers (c est-à-dire sans centimes, etc.), et les pourcentages peuvent être légèrement supérieurs ou inférieurs à ceux communiqués. Franchises facultatives Remise Aucune franchise 0 % de remise sur la prime 83 / 100 / 135 $/ 130 CHF 10 % de remise sur la prime 165 / 200 / 270 $/ 260 CHF 20 % de remise sur la prime 415 / 500 / 675 $/ 650 CHF 45 % de remise sur la prime 830 / / $/ CHF 70 % de remise sur la prime La formule Médecine Courante suivante peut être achetée avec la formule Hospitalisation. Elle ne peut être achetée séparément. Garanties de la formule Médecine Courante Plafond global / / $/ CHF Plafonds des garanties Obligatoire ou en Médecins généralistes et médicaments soumis à prescription médicale 830 / / Obligatoire $/ CHF Médecins spécialistes 100 % des frais réels Obligatoire Analyses médicales 100 % des frais réels Obligatoire Vaccinations 100 % des frais réels Obligatoire Chiropraxie, ostéopathie, homéopathie, médecine traditionnelle chinoise et acuponcture 415 / 500 / Obligatoire (12 séances max. par pathologie pour la chiropraxie et 12 séances max. par pathologie pour l ostéopathie, dans la limite du plafond de garantie) 675 $/ 650 CHF Kinésithérapie prescrite 415 / 500 / Obligatoire (initialement limitée à 12 séances max. par pathologie. Cette limite s applique également lorsque les séances prescrites et non-prescrites sont 675 $/ 650 CHF combinées) - Kinésithérapie non prescrite 5 visites Option Séances prescrites d orthophonie, d orthoptie et d ergothérapie / 500 / Obligatoire 675 $/ 650 CHF Bilan de santé et bien-être, y compris les examens de dépistage de maladies. 498 / 600 / Obligatoire Ces bilans se limitent aux examens suivants: 810 $/ 780 CHF Examen physique Prise de sang (formule sanguine complète, analyse biochimique, bilan lipidique, fonction thyroïdienne, fonction hépatique, fonction rénale) Examen cardio-vasculaire (examen physique, électrocardiogramme, tension artérielle) Examen neurologique (examen physique) Dépistage de cancer - Frottis cervico-utérin annuel - Mammographie (tous les deux ans pour les femmes de plus de 45 ans, ou moins si antécédents familiaux) - Dépistage du cancer de la prostate (tous les ans pour les hommes de plus de 50 ans, ou moins si antécédents familiaux) - Coloscopie (tous les cinq ans pour les assurés de plus de 50 ans, ou de plus de 50 ans en cas d antécédents familiaux) - Test annuel de recherche de sang occulte dans les selles Ostéodensitométrie (tous les cinq ans pour les femmes de plus de 50 ans) Bilan de santé pour enfant (pour un enfant dont l âge n excède pas six ans et limité à 15 visites pour la vie) Traitement de la stérilité / / Option (délai de carence de 18 mois) $/ CHF durant la vie de l assuré Psychiatrie et psychothérapie 20 visites Obligatoire (délai de carence de 18 mois) Equipement médical prescrit / / Obligatoire $/ CHF Lunettes et lentilles de contact prescrites, y compris les examens des yeux 149 / 180 / Option 245 $/ 234 CHF Diététicien 4 visites Option Médicaments prescrits 42 / 50 / 70$/ Obligatoire (doivent être prescrits par un médecin, bien qu une ordonnance ne soit pas légalement nécessaire pour l achat) 65 CHF

4 Formule Dentaire La formule Dentaire suivante peut être achetée avec la formule Hospitalisation. Elle ne peut être achetée séparément. Garanties dentaires Plafond global / / $/ CHF Plafonds des garanties Obligatoire ou en Soins dentaires 80% des frais réels Option Chirurgie dentaire 80% des frais réels Option Périodontie 80% des frais réels Option Soins d orthodontie et prothèses dentaires 50% des frais réels Option Formule Rapatriement La formule Rapatriement suivante peut être achetée avec la formule Hospitalisation. Elle ne peut être achetée séparément. Garanties Rapatriement Plafonds des garanties Obligatoire ou en Rapatriement sanitaire 2 Lorsque le traitement nécessaire n est pas disponible localement, l assuré pourra choisir d être rapatrié dans son pays d origine au lieu du 100 % des frais réels centre médical adéquat le plus proche² Lorsqu un traitement continu est requis, nous prendrons en charge les frais raisonnables d hébergement en hôtel² 100 % des frais réels Rapatriement en cas d indisponibilité de sang testé de façon adéquate² 100 % des frais réels Suite à la sortie d hôpital après des soins hospitaliers, si la nécessité médicale empêche le retour immédiat, nous prendrons en charge les 100 % des frais réels, frais raisonnables d hébergement en hôtel² 7 jours max. Obligatoire Frais d une personne accompagnant un assuré rapatrié / / Option $/ CHF Frais de transport des membres de la famille assurés en cas de rapatriement / / Option $/ CHF par événement Frais de transport des assurés pour se rendre auprès d un membre de la famille qui est en danger de mort ou décédé / / Option $/ CHF pour toute la vie Frais funéraires 830 / / Option 350 $/ CHF

5 Notes 1. Zone de couverture Allianz Worldwide Care offre le choix parmi différentes options concernant la couverture géographique. La zone de couverture choisie sera spécifiée sur le certificat d assurance. 2. Entente préalable Un formulaire d entente préalable doit nous être soumis avant certains traitements et coûts. La prise en charge de ces traitements ou coûts est confirmée lorsqu ils sont approuvés par Allianz Worldwide Care. Les garanties qui requièrent notre accord préalable sont indiquées par un 1 ou un 2 dans le tableau des garanties. Elles sont également listées ci-dessous, ainsi que d importants détails : Ensemble des garanties hospitalières répertoriées¹ Hospitalisation de jour² Dialyse rénale² Chirurgie ambulatoire² IRM (imagerie par résonance magnétique). Pour un règlement direct au prestataire médical, une entente préalable peut être requise pour ces examens Tomographie² (par émission de positons) et scanographie-tomographie² Soins à domicile ou dans un centre de convalescence² Maternité², et complications de grossesse et à l accouchement² (hospitalisation uniquement) Oncologie² Ergothérapie² (médecine courante uniquement) Rééducation² Evacuation médicale² (ou rapatriement si couvert) Frais de transport des membres de la famille assurés en cas d évacuation/rapatriement² Rapatriement du corps² Frais de transport des membres de la famille assurés en cas de rapatriement du corps² Frais d une personne accompagnant l assuré évacué ou rapatrié² Soins palliatifs² Soins de longue durée² Nous devons être informés au moins cinq jours ouvrés avant le traitement afin d assurer qu il n y aura pas de délai lors de l admission. Cela permet à l'assuré de pouvoir être hospitalisé sans avancer de frais, dans la mesure du possible. Par ailleurs, cela permet également à nos professionnels médicaux de superviser le traitement. En cas d urgence, nous devons être informés dans les 48 heures suivant l incident afin de nous assurer qu aucune pénalité ne sera appliquée à la demande de remboursement. 3. Plafonds des garanties Deux types de plafonds de garantie sont indiqués dans le tableau des garanties. Le plafond global de la formule, applicable à certaines d entre elles, est le montant maximum que nous paierons pour l ensemble des garanties, par affilié, par année d assurance, et sous cette formule en particulier. Certaines garanties ont également un plafond propre, par exemple «Soins à domicile ou dans un centre de convalescence». Ces plafonds de garantie peuvent être appliqués soit «par année d assurance», «pour toute la vie» ou «par événement», comme par voyage, par visite ou par grossesse. Nous paierons parfois un pourcentage des coûts pour certaines garanties, par exemple «65% des frais réels, jusqu à / / $/ CHF». Lorsque le plafond de garantie s applique ou lorsque le terme «100 % des frais réels» est indiqué pour certaines garanties, le remboursement sera sujet au plafond global de la formule, si celle-ci en a un. Tous les plafonds s appliquent par affilié et par année d assurance, sauf indication contraire dans le tableau des garanties. 4. Conditions générales de la police Veuillez noter que la couverture pour les petits groupes est soumise à souscription médicale : les pathologies préexistantes peuvent être exclues ou bien un montant de prime plus élevé peut être appliqué pour refléter un risque plus grand dû à ces pathologies préexistantes ou à des facteurs de risque supplémentaires. La couverture est sujette à l acceptation de votre affiliation, qui sera confirmée par l envoi du certificat d assurance. Ce tableau des garanties résume les prestations que nous fournissons pour chaque formule. La couverture est soumise aux conditions générales pour contrats collectifs, telles qu elles sont détaillées dans le guide remis aux affiliés lors de la prise d'effet de leur police. Les conditions générales peuvent également être téléchargées depuis notre site Internet ¹Si l entente préalable n est pas accordée pour les garanties numérotées 1, nous nous réservons le droit de décliner la demande de remboursement. S il est prouvé par la suite que le traitement administré était médicalement nécessaire, nous ne paierons que 80 % des garanties pour lesquelles l assuré qualifie. ²Si l entente préalable n est pas accordée pour les garanties numérotées 2, nous nous réservons le droit de décliner la demande de remboursement. S il est prouvé par la suite que le traitement administré était médicalement nécessaire, nous ne paierons que 50 % des garanties pour lesquelles l assuré qualifie.

6 N hésitez pas à nous contacter si vous avez des questions : Allianz Worldwide Care 18B Beckett Way Park West Business Campus Nangor Road Dublin 12 Irlande Service téléphonique Français : Anglais : Allemand : Espagnol : Italien : Portugais : Fax : Ce document est une traduction française de «Maritime Labour Convention 2006 Compliant Healthcare Plan, Table of Benefits, Corporate Group Schemes» en anglais. La version en anglais de ce document est la version originale et officielle. Si des différences existent entre cette traduction et la version anglaise, veuillez noter que la version anglaise est la version légalement engageante et officielle. Allianz Worldwide Care Limited est régie par la Banque Centrale d Irlande. Enregistrée en Irlande : No Siège social : 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlande. DOC-MLC-TOB-FR-0214 Les détails de la notation la plus récente sont disponibles sur ou auprès de Standard & Poor s au + 44 (0) La notation représente l avis de Standard & Poor s sur la solidité financière d un assureur, il ne s agit pas d une recommandation sur ses produits.

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