A retourner à la 7 ter cour des Petites Ecuries 75010 PARIS 1
1. VOTRE IDENTITÉ Mr Mme Mlle Nom Date de naissance Lieu de naissance Adresse Code postal Téléphone E-mail Situation professionnelle actuelle Si appartenance à la FFG : Numéro de licence Nom du club Numéro d affiliation du club Autre Fédération d appartenance Prénom Nationalité Situation familiale Ville Téléphone portable 2. VOTRE DEMANDE Votre dossier sera analysé regard de la ou des mention(s) et des blocs de compétence demandés. Porter donc une attention particulière à ce table Mentions demandées * UC demandées BC1 BC2 Activités Gymniques Acrobatiques BC3 BC4 BC5 BC1 BC2 Activités d Eveil Gymnique pour la Petite Enfance (2-6ans) BC3 BC4 BC5 BC1 BC2 Activités Gymniques d Expression BC3 BC4 BC5 Vous devez vous reporter x référentiels d activités et de certification Si vous souhaitez bénéficier de validation de blocs de compétences grâce à des certifications déjà acquises veuillez remplir la fiche suivante 2
Demande de validation d éléments issus d tres certifications ou qualifications A adresser à la par délégation de la CPNEF sport NOM : Prénom : Je soussigné M/Mme atteste : Etre titulaire d une attestation x premiers secours (PSC1 ou AFPS) Avoir validé les UC7, UC8 et UC9 du BPJEPS AGFF mention Activités gymniques acrobatiques Avoir validé les UC7, UC8 et UC9 du BPJEPS AGFF mention Activités gymniques d expression Avoir validé les UC7, UC8 et UC9 du BPJEPS AGFF mention Forme en cours collectifs Etre titulaire de l animateur des activités gymniques petite enfance Etre titulaire de l animateur et d un initiateur dans les activités gymniques acrobatiques Etre titulaire de l animateur et d un initiateur dans les activités gymniques d expression Joindre : - Une photocopie d une pièce d identité - Une photocopie du ou des diplômes coché(s) ci-dessus - Une photocopie des attestations de réussite x UC du BPJEPS A ce titre je souhaite bénéficier d'une reconnaissance de qualification CQP Animateur des Activités Gymniques Bloc(s) de compétences composant la certification Bloc de compétence 1 en lien avec l activité : «Accueil des publics enfants et parents avant et après la séance afin d'expliciter, d'informer sur les conditions de déroulement de l'activité en fonction de la mention» Bloc de compétence 2 en lien avec l activité : Encadrement de séances dans les activités d éveil gymnique pour les enfants de 2 à 6 ans en s appuyant sur les références fédérales et en respectant la sécurité des pratiquants et des tiers Bloc de compétence 2 en lien avec l activité : Encadrement de séances dans les activités gymniques acrobatiques en s appuyant sur les références fédérales et en respectant la sécurité des pratiquants et des tiers Bloc de compétence 2 en lien avec l activité : Encadrement de séances dans les activités gymniques d expression en s appuyant sur les références fédérales et en respectant la sécurité des pratiquants et des tiers Bloc de compétence 3 en lien avec l activité : «Dynamisation dans et tour de l activité» Bloc de compétence 4 en lien avec l activité «Intégration de l activité de l animateur dans le fonctionnement de la structure» Bloc de compétence 5 en lien avec l activité «Protection des personnes en situation d'incident ou d'accident» Date et signature Je demande la validation 3
Motivation de la demande * Vous disposez de cette page pour expliquer les raisons de votre démarche en lien avec vos projets personnels ou professionnels. 4
3. RECEVABILITÉ DU DOSSIER : DOCUMENTS INDISPENSABLES 1 - AFPS ou PSC1 2 - Attestation de pratique de 100H pour les mentions activités gymniques acrobatiques et activités gymniques d expression 3 - Certificat médical 4 Attestation de 550 heures d expérience professionnelle ou bénévole sur les 5 dernières années en lien avec les activités de la mention. (Cf. attestation type) 5 Photocopie de la carte d identité recto et verso 6- Frais de dossier (30.00 chèque à l ordre de l INF) 4. VOTRE FORMATION Vous avez suivi une scolarité jusqu en 3ème 2nde 1 ère Terminale Diplôme scolaire le plus ht obtenu Année d obtention Vous avez suivi des études universitaires? oui non Si oui, lesquelles? Diplôme universitaire le plus ht obtenu Année d obtention Vous avez suivi des formations professionnelles? oui non Si oui, lesquelles? Diplôme professionnel le plus ht obtenu Formation(s) fédérale(s) suivie(s) Année d obtention Formation(s) Dispensée(s) par 5
Activité(s) sportive(s) pratiquée(s) Activité(s) sportive(s) Pratiques Si compétitif finalité Départemental /régional Loisir Interrégional / national compétitif International EXPERIENCES D ENCADREMENT DANS LE MILIEU ASSOCIATIF * Loisir compétitif Loisir compétitif Loisir compétitif Départemental /régional Interrégional / national International Départemental /régional Interrégional / national International Départemental /régional Interrégional / national International Fonction(s) Structure Nom Ville Période rée en H Pour chaque expérience, précisez la durée et les dates entre lesquelles elles se sont déroulées. Le classement des expériences est libre, vous pouvez les présenter de manière chronologique ou hiérarchique. Les attestations signées par le responsable de chaque structure précisant les périodes sont à annexer présent dossier. 6
DESCRIPTION D ACTIVITÉS * Les expériences citées font l objet d une analyse ci-dessous. Attention cette partie est la plus importante et doit faire l objet d un traitement minutieux et permettre jury d évaluer vos compétences regard de celles attendues d un CQP 7
PIECES ANNEXES * Le candidat à la validation d acquis de l expérience doit, chaque fois que cela est possible fournir des justificatifs visant à éclairer les informations apportées dossier. Exemples de pièces justificatives : copie de diplômes et de certificats, attestation d organismes, ou à déft, attestations sur l honneur de personnes dignes de foi (dirigeants, formateurs, moniteurs diplômés, ). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Je soussigné, atteste sur l honneur la véracité des renseignements portés à votre connaissance et détaillés dans ce dossier, et sollicite l équivalence de tout ou partie du cursus correspondant en vue de l obtention du certificat de qualification d animateur des activités gymniques acrobatiques. Fait à : Le: Signature de l intéressé(e) précédée de la mention manuscrite «tous renseignements attestés sur l honneur» (*) 8
Attestation de fonction bénévole (actuelle ou passée) Cette attestation doit être établie sur papier à en-tête et signée par deux responsables de l association ayant pouvoir de signature dans laquelle vous avez exercé. Je soussigné(e) : NOM et Prénom Certifie que NOM Prénom Né(e) le Date de naissance À Lieu de naissance Demeurant Adresse Commune Code Postal Qualité Est bénévole dans l association : Nature des fonctions exercées Précisez ici les fonctions Depuis le : Date Volume horaire hebdomadaire : Nombre d'heures par semaine Nombre totale d heures effectuées : Nombre total d'h (Jusqu à la délivrance de l attestation) A été bénévole dans l association : Nature des fonctions exercées Précisez ici les fonctions : jour- mois-année Au : jour-mois-année Volume horaire hebdomadaire : Nombre d'heures par semaine Nombre totale d heures effectuées : Nombre total d'heures Structure dans laquelle s est déroulé le bénévolat Nom et adresse Commune. Code Postal J atteste sur l honneur l exactitude des renseignements fournis dans cette attestation. Fait à Lieu Le Date Cachet de l association et signature du responsable : 2ème responsable : Nom Prénom Qualité Fait à Lieu Le Date Cachet de l association et signature du 2ème responsable Attention, vous engagez votre responsabilité pour toutes les informations communiquées dans cette attestation. Le fx et l'usage de fx sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 d'amende. Constitue un fx toute altération frduleuse de la vérité, de nature à cser un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout tre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. (Code pénal, article 441-1). 9