Référentiel protocole infirmier proposé par le groupe interrégional ISTNF/DIRECCTE/SST B. QUESTIONNAIRE À REMPLIR PAR LE SALARIÉ EN SALLE D ATTENTE PROTOCOLE TRAVAIL DE NUIT (ENTRETIEN DE NUIT) ESTI = Entretien Santé Travail Infirmier : Entretien Santé Travail réalisé par un infirmier, sur délégation, sur prescription et sous la responsabilité d un médecin du travail. Date : Nom : Prénom : SITUATION FAMILIALE : SEUL COUPLE NOMBRE D ENFANTS VIVANT AU FOYER ANNEES DE NAISSANCE DES ENFANTS : HABITATION : TYPE : MAISON APPARTEMENT ENVIRONNEMENT CALME ENVIRONNEMENT BRUYANT MOYEN DE TRANSPORT POUR VENIR TRAVAILLER :... DISTANCE DU LIEU DE TRAVAIL : _ _ _ km TEMPS DU TRAJET :... CONDITIONS DE TRAVAIL : HORAIRE HABITUEL : FIXE VARIABLE Précisez vos horaires, et si variable, indiquez le rythme et le sens des changements : Depuis quand travaillez-vous de nuit : L ECLAIRAGE DE VOTRE POSTE DE TRAVAIL VOUS PARAIT : o Insuffisant Oui Non o Normal Oui Non o Excessif Oui Non 1
VIE SOCIALE : Estimez-vous, que le fait de travailler de nuit : Perturbe votre vie sociale : Oui Non Pouvez-vous coter sur cette échelle le niveau de difficulté lié à cette perturbation sociale 0(non) 10 (oui) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Perturbe votre vie avec : o Conjoint Oui Non o Enfants Oui Non o Amis Oui Non o Loisirs Oui Non Activités en dehors du travail : Commentaire : SANTE : TRAITEMENT EN COURS : o Pour la tension Oui Non o Pour le cholestérol Oui Non o Pour le diabète Oui Non o Pour la digestion Oui Non occasionnel o Pour les nerfs Oui Non occasionnel o Pour le sommeil Oui Non occasionnel o Autres Oui Non Si oui, pourquoi?...... 2
MODE DE VIE : VOS HABITUDES ET RYTHMES ALIMENTAIRES Indiquez à l aide d une croix les repas que vous prenez? PETIT DEJEUNER COLLATION Si vous êtes en horaire du matin Si vous êtes en horaire de l après midi Si vous êtes en horaire de nuit Si vous êtes en jour de repos DEJEUNER GOUTER REPAS COLLATION NUIT CONSOMMATION USUELLE CAFE Oui Non Nombre de tasses SODA CAFEINE Oui Non Nombre de verres _ _ par jour _ _ par jour SUBSTANCES D EVEIL Oui Non (Vit C, drogues) Lesquelles SOMMEIL : EN DEHORS DES SIESTES NOMBRE D HEURES DE SOMMEIL LES JOURS DE TRAVAIL : _ _ LES JOURS DE REPOS : _ _ SIESTE Oui Parfois Non SI OUI DUREE : INF 1 H 1 à 2 H SUP 2 H 3
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C. COMMENTAIRES NUIT Date : infirmier(ère) : COMMENTAIRE SUR : Votre situation familiale : Votre habitation : Vos conditions de travail : Votre vie sociale : SANTE Votre santé : POIDS Kg en plus ou en moins depuis que vous travaillez de nuit D après l infirmière, le salarié présente t il des signes d irritabilité? Oui Non 5 5
Votre mode de vie : SOMMEIL ECHELLE DE SOMNOLENCE D EPWORTH ECHELLE DE FATIGUE DE PICHOT (si EPWORTH > 10) QUESTIONNAIRE SPIEGEL 6
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QUALITE SOMMEIL : QUESTIONNAIRE SPIEGEL Le questionnaire de Spiegel est utile pour juger de la qualité du sommeil lors des deux périodes de repos qui précèdent la visite. Ce questionnaire est référencé : Spiegel R. Sleep and Sleepness in advanced age. In : Weitzman ED ed : Advances in sleep research, vol 5. Spectrum publications, MTP Press, Jamaica, 1981 : 272 p. Il permet de calculer des scores : Si le score est < 18 : le patient souffre de troubles du sommeil. Si le score est inférieur à 15, il s agit d un score d alerte sévère. (N1 = lors de votre dernière période de repos, N2 = lors de la période de repos il y a deux jours) 1 Délai d endormissement Combien de temps vous a-t-il fallu pour vous endormir? N1 N2 5 : très peu de temps 4 : peu de temps 3 : moyennement de temps 2 : longtemps 1 : très longtemps 2 Qualité du sommeil Avez-vous bien dormi? N1 N2 5 : oui, de façon parfaite (d un sommeil paisible sans réveil nocturne) 4 : oui, bien 3 : moyennement bien 2 : non, mal 1 : non, très mal (sommeil agité, réveils fréquents) 3 Durée du sommeil Combien de temps avez-vous dormi? N1 N2 5 : très longtemps (je ne me suis pas réveillé spontanément) 4 : longtemps 3 : moyennement longtemps 2 : peu de temps 1 : très peu de temps (je me suis réveillé beaucoup trop tôt) 4 Réveils nocturnes Vous êtes-vous réveillé au cours de la nuit? N1 N2 5 : jamais (j ai dormi d une seule traite) 4 : rarement 3 : relativement souvent 2 : souvent 1 : très souvent (réveils répétés) 5 Rêves Avez-vous fait des rêves? N1 N2 5 : aucun 4 : quelques uns seulement 3 : modérément 2 : beaucoup 1 : énormément et des rêves particulièrement marquants 6 Etat le matin Comment vous sentez-vous actuellement (le matin)? N1 N2 5 : en excellente forme 4 : en bonne forme 3 : moyennement en forme 2 : en mauvaise forme 1 : en très mauvaise forme (fatigué, abattu) 8
Votre sommeil : Information du salarié et conclusion de l entretien : Le salarié avait-il déjà reçu une information sur les risques du travail de nuit et les bonnes pratiques? Oui Non Remise d un document ou d une plaquette d information Oui Non Information du salarié sur ses résultats Oui Non CONCLUSION DE L INFIRMIER(E) 9
Information du salarié et conclusion de l entretien : - Le salarié avait-il déjà reçu une information sur les risques du travail de nuit et les bonnes pratiques? OUI NON - Remise d un document ou d une plaquette d information OUI NON - Information du salarié sur ses résultats OUI NON SUITE A DONNER AU PROTOCOLE A LA LECTURE PAR LE MEDECIN DU TRAVAIL : A REVOIR EN VISITE MEDICALE OUI NON ORIENTATION MEDECIN TRAITANT OUI NON PROCHAINE VISITE MEDICALE DANS _ _ MOIS DATE SIGNATURE SECRETARIAT : ENTRE DANS STETHO OUI NON MODIFICATION ACTE FUTUR OUI NON SAISIE 10