Questionnaire d Assurance RC Professionnelle Beazley Pro Diagnostiqueur Immobilier Expert Immobilier Méthodologie Merci de répondre à l ensemble des questions de manière expresse. Pour les questions qui ne s appliquent pas à votre cas, merci de faire figurer la mention non applicable. Si l espace pour répondre est insuffisant, merci de nous fournir le détail de votre réponse sur papier à en-tête en y faisant référence au sein du questionnaire d assurance. Les réponses apportées au présent questionnaire d assurance serviront de base à l établissement d un éventuel contrat, objet de la présente demande. Merci de bien vouloir conserver dans vos archives une copie du présent questionnaire d assurance. TOUT QUESTIONNAIRE EST A RETOURNER COMPLETE/DATE/SIGNE A CAPRELE SAS A L ADRESSE INDIQUEE CI-DESSOUS.
Questionnaire Section Générale TYPE D ACTIVITE GARANTIE SOLLICITEE A) Diagnostic Immobilier B) Expertise Immobilière Description Générale du Risque 1. Le proposant : Personne «physique ou morale» exerçant l activité dont il est demandé la garantie ci-après dénommé. Nom(s) du «proposant» : Adresse : Code postal : Ville : Tel : Fax : Nom et Prénom du/ des dirigeant(s) : Date de Création : Email : Site web: N SIREN /RCS : Forme juridique : SA SARL SAS EURL Autre 2. Avez vous des filiales /succursales Si oui, précisez en «annexe» 3. Exercez vous dans d autres pays de la communauté européenne sous le régime de la libre prestation de service (LPS)? Si oui précisez en «annexe» 4. Appartenez-vous à une organisation professionnelle Si oui, merci de préciser
5. Possédez-vous un label et/ou une certification Si oui, merci de préciser 6. Etes vous adhérent à une association signataire de la charte de l expertise en évaluation immobilière telle qu adoptée en 1990. 7. Veuillez indiquer le nombre de personnes impliquées dans l activité : a) Effectif total b) Nombre de Diagnostiqueurs c) Nombre d Experts Nom / prénom Formation (organisme) Durée de la formation Date Domaine de compétence Années d expérience Apte (O/N) * Merci si besoin de compléter votre liste sur papier à en tête Chiffre d affaires / Répartition Clientèle 8. Montant du chiffre d affaires réalisé.en cas de démarrage d activité répondre de manière prévisionnelle : Activite existante : Creation d entreprise : Année de l exercice de référence (dernier exercice clos) Année du Prévisionnel de référence (création) CA réalisé sur N-1 CA prévisionnel 9. Répartition territoriale de la clientèle du «proposant»: en proportion du CA généré. Lieux Géographiques Activités en du CA France hors DOM TOM DOM TOM Union Européenne USA / Canada Autres (à préciser) 10. Répartition de la clientèle : Entreprise Particulier 11. Nombre de diagnostics effectués sur N-1
Activités 12. Veuillez indiquer les activités pratiquées et la répartition de vos honoraires sur N-1 ou de manière prévisionnelle en cas de création Activités Excercées Activités en du CA DIAGNOSTIQUEUR IMMOBILIER Diagnostic «Risque d exposition au plomb (CREP)» Diagnostic «Risque d intoxication par le plomb des peintures» Diagnostic «Etat relatif à la présence de termites» Diagnostic relatif à la présence/absence de matériaux produits contenant de l Amiante Diagnostic Amiante friable Dossier technique amiante (DTA) Diagnostic «Etat de l installation intérieure gaz» Diagnostic de performance énergétique Diagnostic «Etat de l installation intérieure de l électricité» Diagnostic «Etat des risques naturels et technologiques» Diagnostic «synthèse étude thermique» Diagnostic «contrôle des installations d assainissement non collectif» Etablissement du certificat dit «Loi Carrez» Diagnostic mesurage radon Diagnostic «vérification équipements et installations incendie» Diagnostic des installations d ascenseur Diagnostic «piscines» Diagnostic «vérification de la conformité du logement aux normes de décence» Diagnostic «vérification de l accessibilité du logement aux personnes handicapées» Diagnostic lié au «Prêt à taux zéro» Diagnostic «état descriptif des divisions de la copropriété» Diagnostic «état parasitaire» Diagnostic «état de l humidité du bâtiment» Diagnostic «Etat des lieux» Diagnostic «Etat descriptif du logement avant et après travaux (Loi «De Robien») Diagnostic légionellose Diagnostic «Etat de pollution des sols» Diagnostic «monoxyde de carbone» Diagnostic «vérification du respect des normes acoustiques» Autres (précisez) :
EXPERT IMMOBILIER Expertise en estimation de la valeur vénale d un bien Expertise en estimation de la valeur locative du bien Expertise en constat des désordres affectant un ouvrage 13. Pratiquez-vous les Diagnostics immobiliers / Expertises Immobilières suivants : Diagnostics Légionelle dans des établissements de santé ou scolaires et/ou parascolaires Diagnostics dans des établissements recevant du public de catégorie 1 et 2 Diagnostics dans des Immeubles de Grande Hauteur quand ces diagnostics concernent l ensemble de l immeuble Diagnostics dont les honoraires dépasseraient 30.000 pour un diagnostic Expertises dont les honoraires dépasseraient 30.000 pour un diagnostic du CA 14. Les rapports sont ils réalisés et saisis par les techniciens qui effectuent la mission? Si non, merci de préciser 15. Le rapport est il signé par le technicien qui effectue la mission? Si non, merci de préciser 16. Utilisez-vous un logiciel spécifique d aide à la rédaction des rapports? Consultants / Sous-traitants 17. Utilisez-vous les services de Consultants / Sous-traitants? Quelle partie de votre activité est sous-traitée? Merci de préciser Quels sont vos critères de sélection? Merci de préciser Effectuez-vous des contrôles des travaux effectués? Merci de préciser
Leur imposez-vous de souscrire leur propre contrat de RC professionnelle? Si oui, quelle couverture minimum leur demandez-vous de souscrire? Tous les recours sont ils maintenus contre eux et leurs assureurs? Quelle est la part du Chiffre d Affaires qui se rapporte à du travail sous-traité? Assurance Précédente 18. Le proposant est-il actuellement assuré en Responsabilité Civile Professionnelle? Si oui, merci de compléter les demandes d information suivantes : Nom de l Assureur: Date d échéance du contrat: Montant de la couverture souscrite: Montant de la franchise: 19. Le proposant, concernant son assurance Responsabilité Civile Professionnelle, a-t-il déjà fait l objet d un refus de la part d un Assureur, ou a-t-il été accepté à des Conditions Spéciales? Si oui, merci de nous fournir tous les détails (si besoin compléter sur papier à en tête) : Antécédent sinistre 20. Une / des réclamation(s) a /ont-elle(s) été formulée(s) à l encontre du proposant ou de ses filiales au cours des six dernières années? Si oui, merci de nous fournir tous les détails (si besoin compléter sur papier à en tête) comprenant notamment les dates, les faits et l état de la procédure, le montant de la réclamation, de l indemnité éventuellement allouée ainsi que les mesures de prévention engagées à la suite de ce sinistre.
21. Avez-vous connaissance de circonstance(s), d erreur(s) ou omission(s), ou de fait(s) susceptible(s) de donner lieu à une/ des réclamation(s) à l encontre de du proposant ou de ses filiales? Si oui, merci de nous fournir tous les détails (si besoin compléter sur papier à en tête) comprenant notamment les dates, les faits et l état du dossier, le montant estimé du litige: Votre demande d assurance 22. Quelle limite d indemnité souhaitez-vous souscrire? 305K par sinistre /500K par année 3M par sinistre & par année 500K par sinistre & par année 750K par sinistre & par année 1,5M par sinistre & par année Autre demande Risk management» / prévention a) Seriez-vous ouvert à la mise en place de réunions d information en matière de prévention pour vous et vos salariés? Si non, pourquoi? b) Assurez-vous un suivi de formation des salariés? Si oui, précisez c) Avez-vous mis en place des procédures particulières au regard des obligations de conseil et d information? Si oui, lesquelles?
Important Je déclare/nous déclarons par la présente que les déclarations et indications susvisées sont exactes, qu il n y a de ma/notre part aucune réticence ou fausse déclaration d un fait matériel quelconque (ce sous peine de nullité du contrat). Conformément aux termes de l article L.113-2 al.2 du Code des Assurances, je conviens/nous convenons que le présent Questionnaire d assurance, le document " Annexe " complété ainsi que tous justificatifs joints serviront de base à l établissement d une éventuelle proposition d assurance et qu ils feront ensuite partie intégrante du contrat souscrit en responsabilité civile professionnelle auprès des syndicats Beazley au Lloyd's (souscripteurs du Lloyd s de Londres). Il est expressément rappelé que toute réticence ou déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte quant au risque à garantir ou quant à la modification du risque garanti entraîne l application, suivant les cas, des sanctions prévues par les dispositions des articles L. 113-8 et L. 113-9 du Code des Assurances. Déclaration Je, soussigné, déclare: Etre autorisé(e) à compléter le questionnaire pour le compte du proposant, Que mes réponses sont, à ma connaissance,, conformes à la vérité et que je n ai pas caché de circonstances quelconques qui auraient dû être communiquées à l Assureur. Nom de la personne ayant qualité pour engager le proposant : Fonction : Date / lieu Fait à : Le : CLAUSE DE CONFIDENTIALITE En remplissant ce questionnaire, certaines informations de nature confidentielle (ci-après dénommées «Informations») ont été communiquée à la société Beazley Solutions Limited. Beazley Solutions Limited s'engage à faire tout ce qui est en son pouvoir pour conserver aux Informations leur caractère secret et confidentiel. Notamment, il s'interdit de divulguer auprès de quiconque lesdites Informations, si ce n'est auprès de membres de son personnel auxquels la divulgation des Informations est nécessaire pour réaliser sa mission. Beazley Solutions Limited s'interdit d'effectuer toute publication faisant état de l'une quelconque de ces Informations.